1403

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

PAREDES LASCANO PATRICIA

ESPARZA WENDY

RESUMEN

La ITU es una entidad clínica producida por la invasión, colonización y multiplicación

microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del
huésped. El agente etiológico más frecuente es E. coli. El riesgo de ITU durante la primera
década de la vida es del 1% para varones y 3% para las mujeres. Después de la segunda
década de la vida sigue predominando en las mujeres con una relación de 4:1. El diagnóstico y
tratamiento precoz de la IVU ha demostrado ser determinante en evitar la aparición de
cicatrices renales, siendo importante identificar en la historia y en el examen físico factores de
riesgo y elementos clínicos que sugieran una anormalidad de la vía urinaria que favorezca la
primoinfección y la recurrencia de ITU. Existen dos vías de acceso hacia el tracto urinario, la
vía ascendente y la vía hematógena. La ascendente es la ruta más usual de infección. Los
síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la infección. Las ITU
sintomáticas se clasifican en aquellas que afectan al parénquima renal, con fiebre como
síntoma principal, y en las infecciones limitadas a la vejiga, con sintomatología miccional.

CIE 10: N390

DEFINICIÓN

La ITU se define como una entidad clínica inducida por la invasión, colonización y
multiplicación microbiana (bacterias, virus, parásitos, hongos u otros microorganismos) del
aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped,
siendo expresión de probables alteraciones morfológicas o funcionales y una respuesta
inmunológica no siempre evidenciable. Todos los órganos y estructuras del aparato urinario,
1,4
desde el meato uretral hasta la corteza renal, son susceptibles de ser afectados.

DENOMINACIONES

Cistitis aguda: Infección urinaria baja que se acompaña de sintomatología miccional con
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia, orina turbia y escasos síntomas generales.

Pielonefritis aguda (ITU alta): clínica sugestiva de afectación parenquimatosa renal con
sintomatología sistémica, fiebre elevada, dolor lumbar, vómitos y valores altos de reactantes de
fase aguda y alteraciones transitorias de la función renal.

Infección urinaria recurrente: Presencia de tres o más episodios de infección urinaria

durante un período de un año, con una función renal y estudio de imagen normal, si la infección
es por el mismo germen se denomina recidivante y si un nuevo gérmen la ocasiona hablamos
de reinfección.

Bacteriuria asintomática: Infección urinaria diagnosticada mediante estudios de población

aparentemente sana, que suele cursar de forma recurrente y afectar fundamentalmente a las
1,4
niñas en edad escolar.
 1404

EPIDEMIOLOGÍA

En pediatría la ITU es una causa común de consulta y hospitalización. La frecuencia depende

de la edad y sexo. La ITU sintomática se observa en 1 de cada 1000 recién nacidos y menores
de un mes, especialmente en varones. Luego es más frecuentes en mujeres, con una
29
prevalencia de 1 a 2 %.

El 1% de ITU se presenta en la primera década de la vida en varones y 3% en mujeres. A

partir de la segunda década de la vida la ITU predomina en las niñas con una relación de 4:1,
3,29
la OMS estima que la enfermedad se diagnostica en 1% en niños y 3-8% en niñas.

Estudios revelan que el 5% de las niñas y hasta el 0,5% de los niños sufren al menos un
episodio de ITU durante su vida escolar. La incidencia de bacteriuria asintomática es 0,7 a 3,4
% en los recién nacidos 0,7 a 1,3 % en los lactantes menores de 3 meses de edad y entre el
0,2% y el 0,8 % en los niños y niñas en edad preescolar, respectivamente. La incidencia de
bacteriuria sintomática es de 0,14 % en los recién nacidos, con un incremento adicional de 0.7
% en los varones y 2,8 % en las niñas menores de 6 meses. Diferentes estudios han
encontrado que el género, la raza blanca, estado de la circuncisión, y los factores clínicos
predicen la presencia de ITU. Trávez y cols en un estudio realizado en el hospital José
Carrasco Arteaga en 826 niños evidenciaron que el sexo femenino es el más afectado, el grupo
etareo entre 1 y 5 años predominó y el 82.3% tuvieron infección alta del tracto urinario, el
2,3,49
germen aislado fue la Escherichia Coli en el 90.6% de los casos.

Paredes y Cols en un serie de 231 niños hospitalizados en el servicio de pediatría del hospital
General IESS Ambato en el 2015, la ITU predomino en el sexo femenino con el 82,7% y el
grupo etario de 1 a 5 años con el 42,7 %, siendo la bacteiruria en el 90%, piuria en el 83,2 %,
las manifestaciones más comunes encontradas en el examen microscópico y elemental de
50
orina.

FACTORES DE RIESGO

Un diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz de la ITU demuestran ser un factor importante

para evitar la formación de cicatrices renales, por tanto es fundamental realizar la historia y
examen físico correcto para determinar factores de riesgo y elementos clínicos sugestivos de
4
anormalidad de la vía urinaria que favorezca la primo infección y la recurrencia.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo En los primeros 3 meses el riesgo de ITU es mayor en varones; al aumentar la
edad, y en especial luego del primer año, es mayor en mujeres
Circuncisión Hay evidencia que sugiere que la circuncisión reduce el riesgo de ITU,
especialmente en menores de un año, no así en niños con fimosis o prepucio
redundante.
Alteraciones Incluyen reflujo vésico ureteral, enfermedad renal, obstrucciones anatómicas o
anatómicas o funcionales del tracto urinario, vaciado vesical infrecuente, constipación o
funcionales en el encopresis, disfunción miccional, globo vesical, vejiga inestable.
tracto urinario
Diagnóstico antenatal Hidronefrosis congénita, riñón poliquístico, riñón en herradura, ectopia ureteral
de anomalía renal
Masa abdominal Quiste mesentérico, tumores de ovario, infiltraciones tumorales
Lesión espinal Mieloneningocele, vejiga neurógena
Mal desarrollo La prevalencia en ITU es de 8-35% en niños con desnutrición
pondoestatural
Uso de pañal Los lactantes que permanecen en contacto con heces fecales tienen mayor
riesgo de desarrollar ITU así como aquellos niños/as con oxiuriasis.
 1405

Cruz J. Manejo de la infección urinaria en niños entre dos meses y cinco años. Nefrología Mex. 2004

ETIOLOGÍA

Las entero bacterias son los agentes bacterianos más comúnmente involucrados en este
padecimiento, y de estos, el E. coli, es el más frecuente. De acuerdo con varios estudios, su
prevalencia es del 75% al 90%. Se conoce que solo unos pocos sero grupos (01, 02, 04, 06,
07, 075, 0150) causan una proporción alta de ITU, esto lleva a la conclusion de clones o linajes
uro patógenos de E. coli. Ciertos serotipos OKH, también se relacionan con la gravedad clínica
6
sobre todo de pielonefritis. Además el estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en
recién nacidos e inmunodeprimidos y estafilococo saprófito en mujeres jóvenes y
5,7,11
adolescentes.

La exposición previa a antibióticos, el antecedente de hospitalización, pacientes

inmunocomprometidos, vejiga neurogénica, instrumentación urológica o la existencia de
anomalías urinarias incrementan la probabilidad de que otros microorganismos, como Proteus
5
mirabilis, klebsiella spp. o pseudomonas aeruginosa, sean los agentes responsables de la ITU.
Se ha identificado también en el niño pequeño como agente causal Enterococcus faecalis en
1.2%. Otros microorganismos poco frecuentes son los siguientes: Enterobacter cloacae 1.2%,
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp., Serratia marcescens, Morganella morganii,
9,10
Citrobacter spp. y Acinetobacter spp.

En un estudio longitudinal y retrospectivo de todos los menores de 14 años diagnosticados de

ITU, se encontró que las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron: Escherichia
11
coli (80%) Proteus mirabillis (9,7%) y Klebsiella pneumoniae (4,2%).

En el estudio realizado por Paredes y cols en una serie de 231 niños con ITU se aisló mediante
urocultivo a E Coli en el 44,1% y 3 % E Coli productora de betalactamasa de espectro
50
extendido, lo que evidencia el crecimiento vertiginosos de este tipo de sepas de difícil manejo

TABLA 2. PRINCIPALES PATÓGENOS QUE PRODUCEN IVU EN NIÑOS

PATOGENOS %

Escherichia Coli 60-90

Proteus Mirabilis 9.7

Klebsiella Pneumoniae 4.2

Enterococcus Fecalis 1.2

Enterobacter Cloacae 1.2

Collantes L. Infecciones del tracto urinario: sensibilidad antimicrobiana

y seguimiento clínico. Anales de Pediatría. España. 2012

FISIOPATOLOGÍA

Existen dos vías de acceso hacia el tracto urinario, la vía ascendente y la vía hematógena,
menos habitual es la llegada por extensión directa en el caso de las fístulas genitales o
12,13
rectales.

La ascendente es la ruta más usual de infección, ya que la colonización de la región perineal

15
por bacterias con potencial patogénico a nivel del tracto urinario es habitual. En niñas, pueden
acceder y ascender patógenos más fácilmente al tracto urinario debido a la relativa cercanía
3
del orificio uretral con el ano y a la menor longitud de la uretra.
 1406

Existen diversos mecanismos de defensa, entre ellos tenemos: mecánicos que hacen
referencia al arrastre de los microorganismos a través de la micción, evita que asciendan
desde el periné o desde el glande. Estrógenos permiten un ambiente apto para el crecimiento
de lactobacilos, bacterias que protegen contra gérmenes patógenos. Osmolaridad y pH ácido,
la acidez y osmolaridad de la orina hacen de la vejiga un ambiente hostil para el crecimiento de
16
bacterias.

El sistema inmunológico mediante la producción de células y de sustancias que destruyen los

microorganismos es una importante línea de defensa, de ahí que los neonatos tienen mayor
14
predisposición a IVU por la inmadurez de su sistema inmunológico.

Cuando por alguna razón, se alteran los mecanismos de defensa, las bacterias aprovechan la
situación y llegan hasta las vías urinarias; la forma más frecuente de hacerlo es ascender
desde el periné femenino o desde el prepucio en los varones, de ahí la importancia de las
16
normas adecuadas de aseo en estas áreas.

La E. coli, es el germen más frecuente en la etiología de la infección del tracto urinario. Unos
pocos serogrupos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una alta proporción del total
47
de las infecciones.

La adhesión a las células uroepiteliales se consigue gracias a unas estructuras filamentosas

especializadas que se localizan en la capsula de las bacterias y que se denominan Pili o
46
fimbrias. El 91% de las cepas de E. coli que producen pielonefritis tienen fimbrias contra 19%
17
en las que producen cistitis, 14% en las obtenidas en bacteriuria asintomática.

Existen varios tipos de fimbrias:

Fimbrias tipo 1 o manosa sensibles: Se encuentran en las cepas bacterianas que están más
presentes en los cuadros de cistitis y de bacteriuria asintomática (34%), y apenas se
encuentran en la pielonefritis aguda (5%). Recientemente se ha referido que este tipo de
46,48
fimbrias no contribuyen a la respuesta inflamatoria de la mucosa uroepitelial en la ITU.

Producen hemaglutinación mediada por manosa, y por lo tanto se conocen con el nombre de
hemaglutinación sensible a la manosa. El moco urinario es rico en residuos de manosa, y por
47
tanto las E. coli que poseen adhesinas manosa sensible se adhieren ávidamente a éste.

Fimbrias resistentes a la manosa: Están presentes en los pacientes con cuadros de PNA
(76-94%) que en los pacientes con cistitis (19-23%), en aquellos con bacteriuria asintomática
46
(14-18%) o en las heces de los individuos sanos (7-16%).

Recientemente se ha demostrado que las fimbrias P son codificadas por un grupo de 11 genes
(PAP GENE CLUSTER) y son portadoras de una adhesina específica, la GAL (Α1-4) GAL
ESPECIFIC PAP G ADHESIN. Dicha adhesina es esencial en la patogenia de la infección
renal y se adhiere a unos receptores específicos, los glucoesfingolipidos de las células
46,48
epiteliales de la mucosa del tracto.

En estudios genéticos ultra estructurales se ha demostrado que las fimbrias P son estructuras
heteropoliméricas compuestas por un tronco rígido que contiene proteínas unidas a éste por
una fibrilla flexible formada por cuatro proteínas más pequeñas, con PAP G, (LA ADHESINA
47
DE UNIÓN AL RECEPTOR), al final de la fimbria.
Las tres clases de proteínas G son:
 Clase I (no asociada a enfermedad en el hombre)
 1407

 Clase II (asociada a pielonefritis)

 Clase III (asociada a cistitis
Cuando los gérmenes uropatógenos invaden el tracto urinario se produce una respuesta
inmune a nivel de las células uro epiteliales. En los últimos años se han descubierto una familia
de receptores denominados Toll like receptors (TRL) que se expresan en las células uro
epiteliales y que, actuando como centinelas, tienen la capacidad de reconocer ciertas
moléculas asociadas a los gérmenes uropatógenos. Hasta la fecha se han identificado 11 TRL,
de los cuales los TRL 2, 4 y 11 son los que tienen mayor importancia dentro de la patogenia de
46
la ITU.

El TRL2 identifica las lipoproteínas de las bacterias Gram positivas y el TRL4 las endotoxinas
(lipopolisacaridos) de las bacterias uropatógenas, como el E. coli. El TRL11 también reconoce
otros gérmenes uropatógenos. En condiciones normales, las fimbrias del E. coli se unen a los
receptores específicos ya mencionados, reclutando los TRL4 y liberándose una señalización
transmembrana que desencadena la producción de diferentes mediadores inflamatorios, como
citoquinas dentro de las cuales las más importante en manifestase son la IL6 y IL8 además de
defensinas, proteínas del sistema del complemento, dando lugar a una respuesta inflamatoria
a nivel del tejido y a la llegada desde los capilares de células inmunes, como los neutrófilos.
Por todos los mecanismos descritos E.coli uropatógena es capaz de formar una comunidad
bacteriana intracelular (IBC) que permite la replicación de la bacteria protegiéndola de la
respuesta inmune del huésped, para ello es necesaria la presencia de galactosa mediada por
un gen (lacZ) y de un gen (yeaR) involucrado en la resistencia de la bacteria al stress
51
oxidativo; esto determina el crecimiento de la bacteria dentro de esta comunidad.

Los efectos del proceso inflamatorio, además de conseguir la erradicación de las bacterias,
pueden dar lugar a un proceso destructivo para el propio huésped, con la formación de un
tejido cicatricial en el lugar de la inflamación; es decir, la formación de una cicatriz es más una
consecuencia del proceso Inflamatorio que de algún efecto directo de la propia bacteria.
Las bacterias son capaces de activar el sistema del complemento, induciendo a la
opsonización de las mismas. Sin embargo además del aclaramiento bacteriano, la activación
46.
del complemento puede dar lugar a un daño tisular en el huésped. Gráfico 1.

TABLA 3. FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

1. Expresión de la Virulencia Bacteriana

2. Polisacárido capsular
3. Lipopolisacárido (endotoxina)
4. Adherencia por fimbrias
5. Resistencia a la acción bactericida del suero
6. Producción de hemolisinas
7. Secuestro de hierro
8. Formación de “biofilm” (16)
9. Antígeno K presente en su cápsula

10. Aerobactina
11. Factor necrotizante
Narváez I. Infección de vías urinarias en niños. 2005

La orina tiene algunas características que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son pH
ácido, alta osmolalidad y alta concentración de urea, la orina puede tener un pH entre 4.5 y 7.5
como un promedio de 5.0 a 6.0 como el pH ideal.
 1408

15,16
La Pseudomonas spp., Proteus spp, entre otras pueden producir un pH alcalino en la orina.

GRAFICO 1. FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO POR

ESCHERICHA COLI

FACTORES GENÉTICOS

En cuanto a los factores genéticos con mayor frecuencia los niños con ITU recurrentes tienen
en su epitelio urinario receptores, glucolípidos antígenos del grupo sanguíneo P, que facilitan la
17
adhesión de las fimbrias o pili de E. coli.
 1409

Los mecanismos de susceptibilidad genética asociados con pielonefritis han sido detectados en
los loci 3, 4, 5, obteniéndose evidencia que la detección de un sólo gen en el receptor murino
homólogo de la citocina IL-8 (mIL-8Rh) precipita el síndrome completo de pielonefritis aguda y
cicatrices renales.

Además los hallazgos de variabilidad genética en el gen receptor de la citocina humana

(CXCR1) contribuyen a la mayor incidencia de susceptibilidad individual para la pielonefritis
15
aguda

Los genes de los distintos factores de urovirulencia de los patógenos urinarios a menudo se
duplican y con frecuencia también se encuentran unidos en segmentos cromosómicos grandes
de varios genes, llamados islas de patogenicidad y están ausentes en la flora coliforme fecal
16,17
normal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la infección. En

lactantes los síntomas son inespecíficos: fiebre, hiporexia, nicturia, palidez, irritabilidad, vomito.
En niños preescolares y escolares y en la adolescencia los síntomas son generalmente de
18
localización en el aparato urinario.

Las ITU sintomáticas pueden clasificarse en aquellas que afectan al parénquima renal
(pielonefritis aguda), con fiebre como síntoma principal, y en las infecciones limitadas a la
18,19
vejiga (cistitis), con sintomatología miccional como dato fundamental.

TABLA 4. MANIFESTACIONES CLINICAS DE ITU SEGÚN GRUPO ETARIO

Período neonatal Lactantes y niños menores de 2 En preescolares, escolares y
años adolescentes
Cuadro séptico con mal aspecto Fiebre mayor a 40 grado Disuria
Inestabilidad térmica Vómito Polaquiuria
Irritabilidad Alteración del ritmo deposicional Micción imperiosa
Letargo Estancamiento ponderal Tenesmo vesical
Rechazo del alimento Anorexia Orina fétida y turbia
Distensión abdominal Orina mal oliente Hematuria.
Vómitos Hematuria Fiebre elevada
Ictericia Dolor abdominal Escalofríos
Estancamiento ponderal Irritabilidad Dolor lumbar
Anorexia Náusea
Fiebre aislada Vómito.
Mendoza J. Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. 2012
DIAGNÓSTICO CLINICO

Es importante tomar en cuenta que en el 30% de niños con anomalías del tracto urinario, la
infección del tracto urinario puede ser el primer signo, de ahí que se confeccionará una
Historia clínica completa que incluya número y momento de posibles infecciones previas,
presencia de síntomas y signos asociados, especialmente de fiebre. Debe investigarse los
hábitos miccionales e intestinales, incluidos incontinencia diurna y nocturna, estreñimiento y
encopresis. Además determinar los antecedentes familiares de ITU, reflujo vésico-ureteral
5,52
(RVU), HTA e insuficiencia renal.

Exploración física completa: toma de TA y palpación abdominal en busca de masas,

presencia anormal de heces o distensión vesical. Examinar el área genital para detectar la
presencia de fimosis o vulvovaginitis, que pueden condicionar la recogida de la muestra de
orina y su interpretación. Observar el resto del perineo, la zona anal y sacra en busca de signos
 1410

sugestivos de espina bífida oculta (hemangioma central, mechón de pelos, fosita lumbosacra,
lipoma o cordón dérmico). En la primera valoración se debe explorar la presencia de debilidad
en los miembros inferiores o de cualquier falta de coordinación que nos orienten hacia la
20
existencia de un trastorno neurológico.

Fiebre mayor a 38 grados precedida de escalofrío, síntomas sistémicos, bacteriuria y dolor

lumbar sugiere pielonefritis, mientras que la presencia de síntomas urinarios como disuria,
5
asociada a bacteriuria sugiere cistitis.

DAGNÓSTICO POR LABORATORIO

El examen general de orina tiene una sensibilidad de 75% a 90% y una especificidad de 70% a
18
82%.

Para el diagnostico de ITU se necesita una muestra de orina correctamente tomada. La

calidad de la muestra depende del método de recogida, de su almacenado y transporte para
poder interpretar los resultados. En la práctica clínica se utiliza diferentes técnicas de cribado
(tira reactiva, análisis del sedimento y tinción de Gram) sin embargo el urocultivo es la única
21
prueba que confirma el diagnóstico.

Toma de muestra de la orina: cuatro métodos

1. Por micción espontánea con bolsa recolectora de orina: Es la menos traumática,

requiere una limpieza exhaustiva del área perineal antes de tomar la muestra y la bolsa no
puede permanecer más de 30 minutos colocada para disminuir la posibilidad de contaminación.
Los falsos positivos son muy altos, entre el 85 al 99%. Se descartar ITU si el urocultivo es
negativo, pero no se confirma si es positivo.

2. Toma de muestra por micción espontánea de la mitad del chorro urinario: por su
facilidad es de elección en niños mayores que controlen esfínteres, sin embargo puede existir
contaminación bacteriana periuretral en niñas y prepucial en niños.

3. Toma por cateterización vesical: es una técnica invasiva y puede introducir gérmenes en
una orina de otro modo estéril. Comparada con la muestra por punción suprapúbica tiene una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que la convierte en una buena alternativa
para la punción en niños pequeños.

4. Toma de muestra por punción suprapúbica: es de elección en lactantes y niños pequeños

sin control de esfínteres. Es el Gold estándar en la toma de urocultivo por la ausencia de
22,17
contaminación en la toma de la orina.

PRUEBAS DE AYUDA DIAGNÓSTICA

En espera de los resultados del urocultivo, la orina recolectada en buenas condiciones puede
analizarse mediante tiras reactivas (reacciones químicas con cambio de color) y examen
microscópico. Una prueba de nitritos positiva indica que hay bacteriuria con elevada
especificidad (98%) y moderada sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucocitaria es
bastante específica (80%) y sensible (85%) para la detección de leucocituria. El estudio
21
microscópico de la orina también es útil para buscar leucocitos y bacterias.

DIAGNÓSTICO SEGÚN UROCULTIVO

La interpretación del urocultivo está condicionada al grado de sospecha diagnóstica, al tiempo

transcurrido entre la micción previa y el momento de la toma de muestra, a la densidad de la
 1411

orina emitida y a la rigurosidad de la recolección y procesamiento de la muestra. Las muestras

de orina recogidas en una “bolsa estéril” son inadecuadas para cultivo y no se utiliza para
establecer el diagnóstico de ITU. La tasa de contaminación es elevada y sólo puede aceptarse
como válido un resultado de cultivo negativo; con una prevalencia de 5%, el 85% de los cultivos
23.24
positivos serían en realidad resultados falsos positivos.

TABLA 5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL UROCULTIVO SEGÚN EL

MÉTODO DE TOMA DE MUESTRA DE ORINA
Método recolección de Recuento colonias Probabilidad de
orina infección
Punción suprapúbica > 100 ufc/ml Muy probable (> 99%)
Cateterismo vesical > 50.000 ufc/ml Muy probable (95%)
> 10.000 ufc/ml Probable
1.000-10.000 ufc/ml Posible
< 1.000 ufc/ml Improbable
Micción voluntaria
> 10.000 ufc/ml Probable
Niño < 10.000 ufc/ml Improbable
> 100.000 ufc/ml Probable (80%)
Niña 10.000-100.000 ufc/ml Posible
< 10.000 ufc/ml Improbable
Gonzalo R. Infección urinaria. AEP. Barcelona. accesado 1 Abril 2014

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

El manejo actual de la ITU incluye pruebas de imagen que sugieran anomalías del tracto
urinario, que predispone al paciente a la aparición de nuevas infecciones o complicaciones. Las
pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de
dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar
25
defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA).

ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS

26
Sensibilidad del 77-80% y especificidad del 97-99%. La ecografía renal se puede realizar en
fase aguda teniendo en cuenta su accesibilidad, inocuidad y posibilidad de identificar
anomalías estructurales preexistentes (principalmente hidronefrosis, obstrucciones y
27
duplicidades renales) que pueden contribuir al posterior tratamiento del paciente. La ecografía
renal no es útil para hacer el diagnóstico del compromiso renal por infección de vías urinarias
28
altas.
GRAFICO 2. ECOGRAFÍA RENAL

En la ecografía se aprecia una leve dilatación de la pelvis renal en

una paciente de 8 años. Revista de Urología Peruana. 2014
 1412

GAMMAGRAFÍA DMSA
Se considerada el patrón de referencia para el diagnóstico de defectos del parénquima renal.
Sin embargo es importante destacar que no todos los defectos que se identifiquen
corresponderán a cicatrices adquiridas secundarias a pielonefritis aguda, ya que también
pueden ser debidos a displasias congénitas preexistentes. Al comparar la validez con otras
pruebas de imagen (ecografía, UIV, RM) se concluye que ninguna es capaz de detectar más
34
cicatrices renales que la gammagrafía DMSA.

GRAFICO 3. GAMMAGRAFÍA RENAL

Parénquima adelgazado pero funcionante, con sospecha

de lesión ocupante de espacio.
Actas Urológicas Españolas.2014

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL
La CUMS es considerada patrón de referencia para el diagnóstico de Reflujo Vesico Ureteral.
La prevalencia de RVU en niños que han tenido una ITU se sitúa entre el 30-40%, las pruebas
ideales son la cistouretrografía miccional convencional con contraste y la cistouretrografía
radioisotópica. La primera permite demostrar y clasificar el RVU, y establecer la presencia de
uretroceles, divertículos vesicales o valvas de la uretra posterior, por lo que es de elección para
33, 34
el estudio inicial del síndrome de eliminación disfuncional (SED).

GRAFICO 4. CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL

 1413

1. Normal. 2,3,4 RVU primario, diferentes grados, 5, 6 RVU con divertículo de Hutch. 7, 8 RVU
secundario a válvulas de uretra posterior. Archivos Españoles de Urología Pediátrica. 2013
TOMOGRAFÍA RENAL COMPUTARIZADA CON CONTRASTE

Es sensible en el diagnóstico de pielonefritis; sin embargo, debido a su radiación (mayor RRL),

se debe realizar de forma selectiva en los casos en los que se sospecha de complicaciones
29
como absceso renal o pielonefritis xantogranulomatosa.

GRAFICO 5. TOMOGRAFÍA RENAL COMPUTARIZADA CON CONTRASTE

Revista Chilena de Pediatría. 2014

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

En los últimos años ha despertado gran interés la RMN con contraste de gadolinio. Valora
mejor que la ecografía y la CUMS convencional la anatomía del aparato urinario, sobre todo en
recién nacidos y lactantes. Estudios comparativos con el DMSA para la detección de cicatrices
renales, ha mostrado una sensibilidad de 91% y una especificidad del 89%. Aunque no se
 1414

encontraron diferencias significativas entre ambos métodos, la RM se mostró superior para la

detección de cicatrices renales en estadios iniciales. No obstante el uso de la RM está
restringido en la actualidad debido a su alto coste, prolongado tiempo de exploración, falta de
disponibilidad en un gran número de centros, requerimiento de sedación en niños de corta
edad y escasa experiencia. A pesar de ello probablemente acabará desplazando en el futuro a
30
las técnicas tradicionales, ya que no utiliza radiaciones ionizantes.

GRAFICO 6. CORTE CORONAL CON ADMINISTRACIÓN DE GADOLINIO

EN EL QUE SE APRECIA DILATACIÓN PIELOCALICIAL

Actas Urológicas Españolas. 2013

URODINAMIA

En los niños debe ser diferenciada de esta técnica en los adultos ya que existen importantes
diferencias conceptuales y metodológicas, así como de interpretación de los resultados y
manejo del paciente. En general los niños son menos colaboradores, prestan menos atención y
toleran peor las incomodidades de las pruebas. Algunos autores consideran imprescindible la
colaboración del niño para la realización de los estudios urodinámicos por lo que no los
consideran indicados en los menores de 4 años; sin embargo, otros autores proponen la
realización de estas pruebas incluso en neonatos en los que se quiere valorar por ejemplo la
funcionalidad vesical (existe poca experiencia en este grupo de edad).

Con la valoración urodinámica pretendemos reproducir durante el estudio los síntomas

referidos por el niño, sin interferir su patrón miccional habitual. Estos estudios urodinámicos
están indicados para valorar la funcionalidad del tracto urinario inferior tanto durante la fase de
llenado como durante la micción.

Indicaciones de Urodinamia:

 Sospecha de obstrucción urinaria de las vías inferiores

 Reflujo vesicoureteral
 Disfunción neurógena vesicoureteral
 Incontinencia urinaria diurna en niños mayores de 4 años; enuresis nocturna en
mayores de 6 años.
 Síntomas urinarios irritativos: disuria persistente sin bacteriuria, urgencia miccional.
 Bacteriuria recurrente y persistente

TABLA 6. DIAGNÓSTICO DE ITU POR IMAGEN

 1415

Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU si se cumple
cualquiera de los siguientes criterios
 ITU febril
 Paciente que no controla la micción y que no tiene una ECO prenatal o postnatal normal
 Signos de disfunción del tracto urinaria
 Masa abdominal o vesical
 ITU por microorganismo distinto de E. coli
C Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en edad pediátrica
de presente ITU recurrente
C Se recomienda el empleo, en función de su disponibilidad, de técnicas de potenciación del estudio
ecográfico de las vías urinarias
D No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU
Puede considerarse un uso selectivo dela DMSA difiera ( a partir de los 6 meses) tras una primera
ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
 Evolución atípica (persistencia de la fiebre mayor de 48 horas)
 Signos de disfunción del tracto urinario inferior
 Masa abdominal o vesical
 Niveles de creatinina elevados
 Septicemia
 ITU por un microorganismo distinto a E. coli
 Hallazgos patológicos en estudio de imagen previos (ECO, cistografías, DMSA)
Se puede considerar la realización de DMSA diferida, a partir de los 6 meses tras una primera ITU
febril, si se dispone de datos clínicos, analíticos, o radiológicos que indiquen una alta probabilidad
de que exista afectación renal.
C En los pacientes pediátricos que presentan ITU recurrentes febriles, se recomienda el uso de
gammagrafía DMSA
Guía de Práctica clínica sobre infección de tracto urinario en la población pediátrica. nstituto Aragonés de Ciencias de
la Salud. 2011

Antes de realizar las pruebas urodinámicas es imprescindible realizar una completa historia
clínica incluyendo los datos referentes al control de esfínteres, y deteniéndonos en una
detallada exploración neurológica.

Las técnicas urodinámicas específicas en los niños incluyen: la flujometría, la valoración del
residuo postmiccional, la cistomanometría, el test de presión del detrusor/flujo miccional, la
video cistografía, la electromiografía de los músculos del suelo pélvico y la medición de la
presión uretral.

Dependiendo de la orientación clínica no será necesario realizar todas ellas en todos los niños,
sino que seleccionaremos las más adecuadas a la patología que queremos estudiar. Algunas
de estas pruebas se realizan de modo simultáneo aunque la interpretación de los resultados
debe ser individualizada y correlacionada con la edad del niño, su sintomatología y los
31
hallazgos de la exploración física (neurológica) realizada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En niños menores de 3 meses de edad, descartar meningitis bacteriana aguda y sepsis inicial
6,7
por la clínica atípica en este grupo de edad.

TABLA 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cistitis Traumatismo uretral, vaginitis, uretritis por diversos gérmenes por N. Gonorreae C.
Trachomatis, Epididimitis, Torsión del cordón espermático.
 1416

Pielonefritis Obstrucción de vías urinarias, Infarto renal, Necrosis papilar, Absceso perirrenal y
pararrenal, Pionefrosis, Nefritis focal, Nefrolitiasis, Colecistitis aguda, Apendicitis aguda y
Trombosis de vena renal, Neumonía bacteriana, Tb genitourinaria.

Brusch J. Urinary Tract Infection in Males. Uptodate . 2014

TRATAMIENTO

El tratamiento etiológico de la ITU precisa del empleo de antibióticos. Su elección puede estar
guiada por el urocultivo y el antibiograma en los casos no urgentes, aunque en lactantes y
niños pequeños con ITU febril y en escolares con manifestaciones clínicas de PNA, debe
iniciarse de forma empírica atendiendo a la etiología más probable.

Pielonefritis aguda (PNA) / ITU febril: En niños que se hospitalizan se recomienda tratar la PNA
inicialmente con antibioterapia I.V con de ampicilina + aminoglucósido sólo o cefalosporina de
3ª generación, durante 3-5 días o al menos 72 h tras la desaparición de la fiebre, seguida de
tratamiento V.O, según el resultado del antibiograma, hasta completar 7-14 días.

En niños mayores de 3 meses con ITU febril que muestran un estado general conservado,
buena tolerancia oral y seguridad del cumplimiento por la familia se ha demostrado eficaz y
seguro el tratamiento por vía oral. En tal caso debe hacerse con cefixima, con una dosis inicial
de 16 mg/Kg seguida de una dosis diaria de 8 mg/Kg, o amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día
en 3 fracciones durante 10 días. El tratamiento con antibióticos por vía oral es tan eficaz como
32,33
el parenteral en el primer episodio de pielonefritis clínica en niños.

Infección urinaria baja (cistitis): El tratamiento antibiótico oral en el primer episodio es de dos a
cuatro días de duración y puede ser tan efectivo como el de 7 a 14 días para erradicar la ITU
34
baja en niños.

TABLA 8. PAUTA DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN NIÑOS CON ITU

Ampicilina + aminoglucósido
Pielonefritis aguda Aminoglucósido sólo
Antibiótico Amoxicilina clavulánico
Cefalosporina de 3ª (CFX, CFZ, CFTX, Cefixima)
Intravenosa 3-5 días ó 2-3 días sin fiebre
Vía Oral (cefixima o amoxicilina-clavulánico)

Duración 7-14 días

Cefixima
Tto. secuencial v.o. (antibiograma) Amoxicilina-clavulánico
TMP/SMX
Amoxicilina-clavulánico
Cefalosporina 1ª (Cefalexina, Cefaclor,
ITU baja. Cistitis aguda Cefadroxilo)
Antibiótico Fosfomicina
TMP-SMX
Vía Oral
Duración 4 a 7 días
Hernández R. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años). Asociación Española de Pediatría España 2008
CFX: cefotaxima. CFZ: ceftazidima. CFTX: ceftriaxona. TMP/SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

Antibiótico Dosis diaria Vía Fracciones

mg/kg
 1417

Ampicilina 100 I.V.,I.M 4

Amoxicilina-
TABLA 9. clavulánico 100 I.V. 3
Amoxicilina-
clavulánico 30-40 V.O 3
Cefotaxima 75-100 I.V., I.M. 3
Ceftazidima 75-100 I.V., I.M. 3
Ceftriaxona 50-75 I.V., I.M. 1-2
Cefepime 100-150 I.V., I.M. 3
Cefixima 8 V.O. 1-2
Cefalexina 25-50 V.O. 4
Cefaclor 20-40 V.O. 2-3
Cefadroxilo 30 V.O. 2
Amikacina 15 I.V., I.M. 1
Gentamicina 7 I.V., I.M. 1
Tobramicina 7 I.V., I.M. 1
Nitrofurantoína 5-7 V.O. 4
Fosfomicina 100 V.O. 4
TMP-SMX 8-12 TMP V.O. 2

TRATAMIENTO CON ANTIMICROBIANOS EN LA ITU DEL NIÑO

Hernández R. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años). Asociación Española de Pediatría. 2008
 1418

CASOS ESPECIALES DE ITU POR PSEUDOMONA

Pivmecilinam

Pro-fármaco de mecilinam, un antibiótico betalactámico con un nuevo sitio de acción y con la

actividad específica y alta frente a microorganismos Gram negativas tales como Escherichia
coli y otras enterobacterias. Desde su introducción, se ha utilizado ampliamente para el
tratamiento de infecciones agudas del tracto urinario inferior (ITU). En contraste con el aumento
de la resistencia de los patógenos urinarios a otras betalactámicos particularmente ampicilina /
amoxicilina y a otros antibióticos tales como trimetropim / sulfametoxazol (TMP / SMX), el nivel
de resistencia se ha mantenido en un nivel bajo, menos del 2% de los aislamientos de E. coli.
Un gran número de estudios realizados han demostrado la eficacia y seguridad clínica de
pivmecilinam para el tratamiento empírico de la cistitis aguda. Estudios más recientes
confirman el tratamiento con pivmecilinam a corto plazo con resultados en tasas de curación
clínica.

Mediante diversos estudios se ha comprobado que el tratamiento antibiótico oral de dos a

cuatro días de duración parece ser tan efectivo como el de siete a 14 días para erradicar la ITU
baja en niños.

Mediante un estudio randomizado y controlado se ha determinado que la dosificación de

gentamicina QD es seguro y efectivo para el tratamiento de la infección urinaria que requiere
35,36,37
tratamiento parenteral en niños de 1 mes a 12 años.

La Agencia Francesa de seguridad de medicamentos y de productos de la salud después de

llevar a cabo la reevaluación de la relación beneficio / riesgo de las especialidades a base de
nitrofurantoína informa que los datos de fármaco vigilancia han demostrado que el perfil de
seguridad varía a través de las modalidades de tratamiento, tales como la duración de la
administración. De hecho, las reacciones más severas (neumonía intersticial, citólisis, hepatitis
crónica activa, fibrosis, cirrosis) y con frecuencia se han observado durante períodos de un
tratamiento más prolongado. Entre los efectos observados en el hígado y pulmón, algunos han
sido de tipo inmunoalérgicos, los cuales no son predecibles y a veces, puede conducir a un
38
desenlace fatal.

PROFILAXIS

Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibiótica hasta descartar factores
predisponentes en los menores de 5 años. Si bien no es clara la efectividad de la misma por
la pobre calidad de los estudios realizados sobre este aspecto, debe prescribirse hasta que se
tengan los resultados de los estudios imagenológicos en busca de factores predisponentes. La
cefalexina tiene como única indicación la profilaxis en neonatos, en los cuales no se pueden
39
utilizar los otros antibióticos.

TABLA 10. ANTIBIÓTICOS USADOS EN PROFILAXIS DE ITU

Antimicrobiano Dosis (mg/Kg/día) Frecuencia Limitaciones en edad

Nitrofurantoína 2 Una vez al día Mayores de 1 mes
Acido nalidíxico 30 Dos veces al día
Trimetroprim sulfa 2 - 3 (trimetroprim) Una vez al día Mayores de 2
Meses

Cefalexina 20 Una vez al día

Narváez I. Infección de vías urinarias en niños. 2005
 1419

USO DE ARANDANOS

El Arándano (Proanto Cianidina) por su actividad antioxidante, antifúngica, mejora la fragilidad

capilar, posee la propiedad de inhibir la adhesión de las bacterias al urotelio, tras varios
estudios desde el año 1993 se demuestra que el arándano disminuye el pH combatiendo la
infección al acidificar la orina, estudios demuestran una reducción significativa de la bacteriuria
y leucocitos en orina. En una revisión sistemática se concluyó que el jugo de arándanos puede
reducir el número de infección del tracto urinario sintomática en un periodo de 12 meses, en
45
particular en mujeres con ITU recurrentes.

VACUNACIÓN

En las últimas décadas se ha venido investigando sobre protección del tracto urinario a través
de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunización subcutánea con
cepas de E. Coli, protege contra PNA transmitidas por vía endovenosa, pero muy poco contra
infección ascendente. Igualmente inmunización intraperitoneal e intravesical en ratas, protegen
contra la infección ascendente producida por bacterias homólogas.

Se ha confirmado que la inmunización instilando las bacterias directamente en la vejiga

disminuyen la adherencia bacteriana al urotelio en forma más efectiva que con la vía
subcutánea. No existe recomendación que avale el uso de vacunas con cepas uropatógenas
32
excepto en casos de infección urinaria recurrente.

Se ha postulado que la adherencia bacteriana al urotelio puede inhibirse in vitro por algunos
carbohidratos como la D manosa , que ayuda a promover el crecimiento de flora intestinal, lo
40
que hace que las bacterias sean incapaces de mantenerse en el tracto urinario.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE TRATAMIENTO

Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, específicamente del factor
de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda.
Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de
crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos.

Ciclofosfamida para disminuir agregación de neutrófilos, colchicina, inhibición de leucocitos,

alopurinol superóxido de dismutasa para bloquear liberación de radicales libres de oxígeno,
glicolípido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la
producción de mucina, lactobacilos vaginales y estimulación de la lactancia materna.

Si hay deterioro de la función renal en pacientes con nefropatía por reflujo e hipertensión
arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia
41
intrarrenal y preserva la función renal.

PRONÓSTICO

La ITU es generalmente benigna, pero en la primera infancia puede progresar a daño renal,
especialmente cuando se asocia con anomalías congénitas del tracto urinario, la mayoría de
los niños con ITU no presentan secuela a largo plazo. Entre un 8-40% en menores de 6 años
tienen reflujo besico ureteral. Otras anormalidades incluyen hidronefrosis y uropatia obstructiva
y doble sistema colector. De un 10-65% en niños menores de dos años presentaran cicatrices
renales que puede asociarse con el desarrollo de hipertensión y enfermedad renal terminal.
 1420

Diversos estudios epidemiológicos informan que, tras la primera manifestación de una

8,42
infección del tracto urinario (ITU), la aparición de recurrencias es habitual.

TABLA 11. MEDIDAS PARA PREVENIR LAS RECURRENCIAS

1. Corrección de las alteraciones de tipo estructural y funcional de las vías urinarias,
valoradas por los urólogos.
2. Corrección y educación de los hábitos urinarios e intestinales: orinar de forma
frecuente, adquirir una postura adecuada durante la micción, relajación. Adecuada
ingesta de líquidos. Combatir el estreñimiento mediante una dieta adecuada, uso de
laxantes o enemas de limpieza, según prescripción médica.
3. Estimular la lactancia materna en los primeros meses de vida
4. Valorar la corrección de la fimosis, por parte del profesional sanitario
5. Ensenar a las niñas a limpiarse de adelante hacia atrás después de usar el baño, de
modo tal que los gérmenes del recto no alcancen la vagina.
6. Cambio frecuente de pañales
7. También se aconseja usar ropa interior de algodón en lugar de usar ropa interior de
fibra sintética.
Guía de Práctica clínica sobre infección de tracto urinario en la población pediátrica. Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud; 2011

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Todos los menores de 3 meses requieren hospitalización.

 RN para investigar sepsis e inicio de tratamiento especifico
 Niños con ITU recurrente o estudios de imagen anormales
 Niños con retraso pondoestatural
 Resto del grupo etario, según clasificación de gravedad, necesidad de tratamiento
endovenoso, respuesta inadecuada al tratamiento pautado, antecedente de
inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (RVU de alto grado y/o alteración de la
43
función renal.
 1421

ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN DE LA ITU

AB: Antibiótico; ITU: Infección del tracto urinario; PSP: Punción suprapúbica; SV: Sonda vesical

Guía de Práctica clínica sobre infección de tracto urinario en la población pediátrica. Instituto Aragonés de Ciencias de
la Salud; 2011
 1422

ALGORTIMO 2. SEGUIMIENTO EN CASO DE NEFROPATÍA CICATRICIAL

IR: Insuficiencia renal; DMSA: Gammagrafía renal; PA: Presión arterial

(1) Seguimiento por especialista de nefrología pediátrica.

(2) Control de la función renal, dependiendo de los hallazgos iniciales.

Guía de Práctica clínica sobre infección de tracto urinario en la población pediátrica. Instituto Aragonés de Ciencias de
la Salud; 2011
 1423

ALGORITMO 3. RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LA

PRIMERA ITU

Evidence-based care for children 12 years of age or less with first urinary tract infection. Concinnati children´s hospital
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