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Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379–400

Infecciones del tracto urinario pediátrico

Steven L. Chang, MD, Linda D. Shortliffe, MDt

Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, 300 Pasteur Drive, S-287,
Stanford, CA 94305-2200, EE. UU.

El tracto urinario es un sitio común de infección en la población pediátrica. A diferencia

del curso generalmente benigno de la infección del tracto urinario (ITU) en la población
adulta, la ITU en la población pediátrica está bien reconocida como una causa de morbilidad
aguda y afecciones médicas crónicas, como hipertensión e insuficiencia renal en la edad
adulta. Como resultado, es crucial tener una comprensión clara de la patogénesis de la ITU,
los factores de riesgo, las indicaciones de las pruebas de diagnóstico y los usos apropiados
de los agentes antimicrobianos en el tratamiento de niños con ITU.

Clasificación

Una ITU se define como la colonización de un patógeno que ocurre en cualquier

parte del tracto urinario: riñón, uréter, vejiga y uretra. Tradicionalmente, las ITU se
han clasificado según el sitio de la infección (es decir, pielonefritis [riñón], cistitis
[vejiga], uretra [uretritis]) y por gravedad (es decir, complicadas versus no
complicadas). Una ITU complicada describe infecciones en el tracto urinario con
anomalías estructurales o funcionales o la presencia de objetos extraños, como un
catéter uretral permanente. Sin embargo, este modelo no refleja necesariamente el
manejo clínico. En los niños, un enfoque más simple y práctico es clasificar la ITU
como una primera infección versus una infección recurrente. Las infecciones
recurrentes se pueden subdividir en (1) bacteriuria no resuelta, (2) persistencia
bacteriana y (3) reinfección (Figura 1).
La ITU inicial documentada mediante un urocultivo adecuado es la primera infección. Las infecciones
del tracto urinario generalmente se resuelven con un tratamiento adecuado en la mayoría de los casos.

tAutor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:lindashortliffe@stanford.edu (LD Shortliffe).

0031-3955/06/$ – ver portadaD2006 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.pcl.2006.02.011 pediatría.theclinics.com
380 chang&vida corta

Figura 1. Clasificación funcional de las ITU.

niños. Sin embargo, en recién nacidos y lactantes se supone que son complicados
debido a la alta asociación entre malformaciones del tracto urinario y bacteriemia
concurrente, que predispone a los niños a morbilidad aguda e insuficiencia renal a
largo plazo.[1,2].
La recurrencia de una ITU puede deberse a varias razones. La bacteriuria no resuelta
suele deberse a un tratamiento antimicrobiano inadecuado. Los niveles subterapéuticos de
los agentes antimicrobianos pueden ser el resultado de incumplimiento, malabsorción,
metabolismo subóptimo del fármaco y uropatógenos resistentes que no responden al
intento de tratamiento.[3]. En estos casos, la infección generalmente se resuelve después
de alterar la terapia de acuerdo con la sensibilidad antimicrobiana determinada por un
urocultivo adecuado.
La persistencia bacteriana y la reinfección ocurren después de que se ha documentado
la esterilización de la orina. En caso de persistencia bacteriana, el foco de infección en el
tracto urinario no se erradica. Es característico que se documente el mismo patógeno en
urocultivos durante episodios posteriores de ITU a pesar de que los cultivos sean negativos
después del tratamiento. El uropatógeno frecuentemente reside en un lugar que está
protegido del tratamiento antimicrobiano. Estos sitios protegidos suelen ser anomalías
anatómicas, incluidos cálculos urinarios infectados.[4], papilo necrótico[5]u objetos
extraños, como un stent ureteral permanente[6,7]o catéteres uretrales
[8], que una vez infectados no podrán ser esterilizados. La identificación de la anomalía
anatómica es esencial porque puede ser necesaria una intervención quirúrgica (extirpación)
para erradicar la fuente de infección (Caja 1).
A diferencia de la persistencia bacteriana, la reinfección se caracteriza por diferentes
patógenos documentados en urocultivos adecuados con cada nueva ITU. La ITU ocurre más
comúnmente por colonización periuretral.[9]y por vía fecal-perinealuretral[10]. En raras
ocasiones, una fístula entre el tracto urinario y el tracto gastrointestinal sirve como fuente
de reinfección.[11]. Es importante observar que Escherichia coliocurre en muchos serotipos
diferentes, y la documentación de lo que parece ser recurrenteE. coliDe hecho, la ITU puede
representar una reinfección más que una persistencia bacteriana[12]. Serotipo (o examen
cuidadoso de los antimicrobianos).
 infecciones del tracto urinario pediátrico 381

Cuadro 1. Causas de infección recurrente corregibles quirúrgicamente

Piedras de infección
Segmentos renales no funcionales infectados
Muñones ureterales infectados después de
nefrectomía Fístulas vesicointestinales o
uretrorectales Fístulas vesicovaginales
Papilas necróticas infectadas Riñón en
esponja medular unilateral Quiste de
uraco infectado
Divertículo uretral infectado o glándulas periuretrales

Datos deShortlife LD. Infección del tracto urinario en lactantes y

niños. En: Walsh P, Retik AB, Vaughn Ed, et al, editores. Urología de
Campbell. 8thedición. Filadelfia: WB Saunders; 2002. pág. 1846–84.

perfil de sensibilidad) en última instancia puede establecer un diagnóstico de reinfección en

situaciones equívocas. A medida que se comprende mejor la patogénesis de la ITU, parece que
algún elemento de persistencia bacteriana es más común de lo que se pensaba anteriormente.
[13]. De manera similar a la persistencia bacteriana en condiciones anormales con reinfección,
como fístulas, puede ser necesaria una cirugía para corregir la fuente de infección (Caja 1).

Epidemiología

La verdadera incidencia de la ITU pediátrica es difícil de determinar porque existen

diversas presentaciones que van desde la ausencia de síntomas urinarios específicos hasta
la urosepsis fulminante. Sin embargo, los datos del proyecto Urologic Disease in America
sugieren que las ITU pediátricas constituyen una carga sanitaria importante para el público
estadounidense. El estudio reveló que las infecciones del tracto urinario afectan entre el
2,4% y el 2,8% de los niños cada año y representan más de 1,1 millones de visitas al
consultorio al año. Los costos hospitalarios para niños con pielonefritis suman más de $180
millones por año en los Estados Unidos.[14].
La epidemiología de la ITU pediátrica varía según la edad y el sexo (tabla 1). Durante el
primer año de vida, los niños tienen una mayor incidencia de ITU; en todos los demás
grupos de edad, las niñas son más propensas a desarrollar ITU. Durante el primer año de
vida, la incidencia de ITU en las niñas es del 0,7% frente al 2,7% en los niños[15]. Durante los
primeros 6 meses, los niños no circuncidados tienen un riesgo de 10 a 12 veces mayor de
desarrollar ITU[9,16]. En niños de 1 a 5 años, la incidencia anual de ITU es del 0,9% al 1,4%
para las niñas y del 0,1% al 0,2% para los niños.[17]. La incidencia de una ITU se mantiene
prácticamente sin cambios entre los 6 y los 16 años, con una incidencia anual
382 chang&vida corta

tabla 1
Incidencia de infección del tracto urinario pediátrico por grupo de edad y sexo

Edad (años) Femenino (%) Masculino (%)

b1 0,7 2.7
1–5 0,9–1,4 0,1–0,2
6-16 0,7–2,3 0,04–0,2
18–24 10.8 0,83

del 0,7% al 2,3% para las niñas y del 0,04% al 0,2% para los niños[18]. Durante la edad adulta
temprana (18 a 24 años), la incidencia anual de ITU en hombres sigue siendo relativamente baja,
del 0,83%.[19]; sin embargo, aumenta sustancialmente en las mujeres hasta el 10,8%.[20].

Uropatógenos

Aunque la ITU puede ser causada por cualquier patógeno que colonice el tracto
urinario (p. ej., hongos, parásitos y virus), la mayoría de los agentes causales son
bacterias de origen entérico.Cuadro 2). El agente causal varía según la edad y las
comorbilidades asociadas.E. colies el uropatógeno documentado más frecuente. Entre
los recién nacidos, la ITU secundaria a estreptococos del grupo B es más común que
en las poblaciones de mayor edad.[21]. En niños inmunocomprometidos y niños con
catéteres permanentes,cándidapuede aislarse de la orina[22]. Las infecciones
nosocomiales suelen ser más difíciles de tratar y son causadas por diversos
organismos, incluidosE. coli, Candida, Enterococcus, Enterobacter,yPseudomonas[23].

Patogénesis

Los estudios clonales bacterianos respaldan firmemente la entrada al tracto

urinario por vía fecal-perineal-uretral con el posterior ascenso retrógrado a la vejiga.
[10]. Debido a las diferencias en la anatomía, las niñas tienen un mayor riesgo de sufrir una
ITU que los niños más allá del primer año de vida. En las niñas, las áreas húmedas
periuretral y vaginal promueven el crecimiento de uropatógenos. La longitud uretral más
corta aumenta la posibilidad de que la infección ascienda al tracto urinario. Una vez que el
uropatógeno llega a la vejiga, puede ascender a los uréteres y luego a los riñones mediante
algún mecanismo aún no definido. Otras vías de infección incluyen infección nosocomial a
través de instrumentación, siembra hematógena en el contexto de una infección sistémica
o un sistema inmunológico comprometido y extensión directa causada por la presencia de
fístulas del intestino o la vagina.
El tracto urinario (es decir, riñón, uréter, vejiga y uretra) es un espacio cerrado,
normalmente estéril, revestido de mucosa compuesta de epitelio conocido como células de
transición. El principal mecanismo de defensa contra las ITU es el flujo anterógrado
constante de orina desde los riñones a la vejiga con un vaciado completo intermitente de la
vejiga a través de la uretra. Este efecto de lavado del flujo urinario generalmente elimina la
 infecciones del tracto urinario pediátrico 383

Cuadro 2. Patógenos urinarios

bacilos gramnegativos

E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiellaspp
citrobacterspp
Enterobacter cloacae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Serratíaspp

cocos gramnegativos

Neisseria gonorrea

cocos grampositivos

enterococospp
Estreptococo grupo B
Estafilococo aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Estreptococo grupo D
Estreptococo faecalis

Otros patógenos

cándidaspp
Chlamydia trachomatis
Adenovirus

Datos deChon C, Lai F, Shortliffe LM. Infecciones del tracto urinario

pediátrico. Pediatr Clin N Am 2001;48(6):1443.

tracto urinario de patógenos[24]. La orina en sí también tiene características

antimicrobianas específicas, que incluyen un pH urinario bajo, células polimorfonucleares y
glicoproteína de Tamm-Horsfall, que inhibe la adherencia bacteriana a la pared mucosa de
la vejiga.[25].
La ITU ocurre cuando la introducción de patógenos en este espacio se asocia con
adherencia a la mucosa del tracto urinario. Si se eliminan los uropatógenos
384 chang&vida corta

inadecuadamente por el efecto de lavado de la micción, entonces potencialmente se desarrolla

una colonización microbiana. La colonización puede ir seguida de una multiplicación microbiana y
una respuesta inflamatoria asociada.
Las bacterias que causan ITU en huéspedes sanos a menudo exhiben propiedades
distintivas, conocidas como factores de virulencia, para superar las defensas normales del
sistema urinario.[26-28]. En serotipos deE. coliFrecuentemente aislada en la ITU, la
adherencia bacteriana al uroepitelio se ve reforzada por adhesinas, a menudo fimbrias (pili),
que se unen a receptores específicos del uroepitelio.[27-29]. La interacción de las fimbrias
con el receptor de la mucosa desencadena la internalización de la bacteria en la célula
epitelial, lo que conduce a apoptosis, hiperinfección e invasión de las células epiteliales
circundantes o al establecimiento de un foco bacteriano para la ITU recurrente.[28,30].
Cepas uropatógenas deE. coliSe ha reconocido que liberan toxinas, incluida la toxina
distendida citoletal, la alfa hemolisina, el factor 1 necrotizante citotóxico, la toxina
autotransportadora secretada que causa lisis celular, detiene el ciclo celular y promueve
cambios en la morfología y función celular. [31–33]. Para promover la supervivencia, varios
uropatógenos poseen sistemas sideróforos capaces de adquirir hierro, un micronutriente
bacteriano esencial, del hemo.
[34]. Cepas uropatógenas deE. coliTienen un mecanismo defensivo que consiste en
una cápsula de polisacárido glicosilado que interfiere con la fagocitosis y la
destrucción mediada por el complemento.[35].

Factores de riesgo

Aunque todos los individuos son susceptibles a las ITU, la mayoría permanece libre de
infecciones durante la niñez debido a la capacidad innata antes mencionada de resistir la
adhesión de uropatógenos. Sin embargo, existen subpoblaciones específicas con una
mayor susceptibilidad a las ITU (Cuadro 3).

Cuadro 3. Factores de riesgo de infecciones del tracto urinario pediátricos

Recién nacido/bebé
Género
Prepucio
Colonización fecal y perineal
Anomalías del tracto urinario
Anomalías funcionales Estados
inmunocomprometidos
Actividad sexual

Datos deChon C, Lai F, Shortliffe LM. Infecciones del tracto urinario

pediátrico. Pediatr Clin N Am 2001;48(6):1445.
 infecciones del tracto urinario pediátrico 385

Recién nacidos y lactantes

Los recién nacidos y los bebés en sus primeros meses de vida tienen un mayor riesgo de sufrir
ITU. Esta susceptibilidad se ha atribuido a un sistema inmunológico no completamente
desarrollado.[36]. La lactancia materna se ha propuesto como un medio para complementar el
sistema inmunológico neonatal inmaduro mediante el paso de IgA materna al niño.[37],
proporcionando la presencia de lactoferrina[38], y proporcionando el efecto de los oligosacáridos
antiadhesivos.[39]. Varios estudios recientes han demostrado el efecto protector de la lactancia
materna frente a las ITU en los primeros 7 meses de vida[37,40].

Niños varones no circuncidados

Desde la década de 1980, los estudios han demostrado una mayor frecuencia de ITU en
niños no circuncidados durante el primer año de vida.[9,41–43]. Se ha demostrado que los
niños con prepucio albergan concentraciones significativamente más altas de microbios
uropatógenos que potencialmente pueden ascender al tracto urinario y provocar ITU.[9,16].
La bacteriuria es de 10 a 12 veces más común durante los primeros 6 meses de vida en los
niños no circuncidados[9,16]. Aunque los datos disponibles asocian un beneficio médico y
un beneficio económico[9]En relación con la circuncisión neonatal, los estudios clínicos
realizados anteriormente han sido criticados por posibles sesgos de selección y muestreo.
[44]. Como resultado, el Grupo de Trabajo sobre Circuncisión de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP) informa que la evidencia científica existente no respalda
una recomendación para la circuncisión neonatal de rutina en este momento.[45].

Colonización fecal y perineal.

Debido a que la mayoría de las ITU son el resultado del ascenso retrógrado fecal-
perineal-uretral de uropatógenos, la flora fecal y perineal son factores importantes en el
desarrollo de una ITU.[10]. La flora del colon y la región urogenital es el resultado de la
inmunidad nativa del huésped, la ecología microbiana existente y la presencia de fármacos
y alimentos que alteran los microbios. Una investigación reciente de Schlager y colegas[12]
apoyó la teoría de que un subconjunto de la microflora del colon que expresa factores de
virulencia particulares tiene más probabilidades de infectar el tracto urinario. La selección
de microbios resistentes a los agentes antimicrobianos es bien reconocida. Como resultado,
el uso inadecuado de antibióticos en el tratamiento de infecciones no urinarias activas y en
el entorno profiláctico puede colocar a los niños en mayor riesgo de desarrollar cepas de
microbios uropatógenos que pueden convertirse en ITU sintomática. [46,47].

anomalías anatómicas

Las anomalías anatómicas del tracto urinario predisponen a los niños a sufrir ITU debido
a una eliminación inadecuada de los uropatógenos. Las infecciones asociadas a
malformaciones del tracto urinario generalmente aparecen en niños menores de 5 años. Es
esencial identificar estas anomalías tempranamente porque si no se corrigen,
386 chang&vida corta

pueden servir como reservorio para la persistencia bacteriana y provocar ITU recurrente. Es
posible que se requiera una intervención quirúrgica para corregir la anomalía anatómica
(verCaja 1). Por el contrario, las anomalías anatómicas congénitas, como las válvulas
uretrales posteriores y el reflujo vesicoureteral (RVU), no predisponen a los niños a la
colonización, pero quizás aumentan la probabilidad de un lavado inadecuado en las formas
habituales. Estas malformaciones del tracto urinario aumentan la probabilidad de que las
infecciones del tracto urinario inferior (es decir, vejiga y uretra) asciendan a los tractos
superiores con posible pielonefritis y posible deterioro renal.[48]. Es importante destacar
que los niños con malformaciones urinarias conocidas pueden recibir profilaxis
antimicrobiana crónica. En consecuencia, esta población de pacientes se asocia con una
mayor incidencia de uropatógenos multirresistentes.[49]y no–E. coliuropatógenos,
particularmentePseudomonas[50]yenterococo[51].

Anomalías funcionales

Los niños con una anomalía funcional del tracto urinario también tienen un mayor
riesgo de desarrollar una ITU. La incapacidad para vaciar la vejiga, como en el caso de las
vejigas neurogénicas, frecuentemente resulta en retención urinaria, estasis urinaria y
eliminación subóptima de bacterias del tracto urinario. El cateterismo intermitente limpio es
útil para vaciar la vejiga neurogénica, pero el cateterismo en sí puede introducir bacterias
en este espacio normalmente estéril. La presión vesical crónicamente elevada secundaria a
un vaciado deficiente también puede causar RVU secundario, en el que la presión elevada
aumenta el daño renal potencial de la pielonefritis.

Actividad sexual

La actividad sexual ha sido reconocida como un factor de riesgo para el desarrollo de

ITU en mujeres jóvenes[52–54]. No se ha demostrado un riesgo similar en los hombres.
Hooton y colegas[55]informaron una alta asociación entre la ITU y las relaciones sexuales
recientes y el uso de un diafragma con espermicida. Prácticamente todas las mujeres
desarrollan bacteriuria después de las relaciones sexuales.[56]. Cepas uropatógenas de E.
coliTambién es más probable que se compartan durante las relaciones sexuales que los
comensales. E. coli[57]. Aunque actualmente no está clara la relación exacta entre la
actividad sexual y las ITU en mujeres jóvenes, el mecanismo propuesto es la transferencia
directa de bacterias desde el intestino o la vagina al meato uretral durante las relaciones
sexuales.[58]. La colonización urogenital y la selección de microbios uropatógenos
secundaria al uso de espermicidas también son factores de riesgo sospechosos de ITU y
actualmente están bajo investigación.[52]. Algunos investigadores han sugerido que las ITU
en adolescentes se consideren un marcador de actividad sexual.[54].

Presentación clínica

Los niños que tienen ITU a menudo no necesariamente presentan los signos y
síntomas característicos que se observan en la población adulta. El examen físico es
 infecciones del tracto urinario pediátrico 387

También suele tener un valor limitado porque el ángulo costovertebral y la

sensibilidad suprapúbica no son signos fiables en la población pediátrica. Existen
varias presentaciones clínicas para niños con ITU según la edad. Los bebés menores
de 60 a 90 días pueden presentar síntomas vagos e inespecíficos de enfermedad que
son difíciles de interpretar, como retraso del crecimiento, diarrea, irritabilidad,
letargo, orina maloliente, fiebre, ictericia asintomática y oliguria o poliuria.[59–61]. De
hecho, se ha recomendado que las pruebas de ITU formen parte de la evaluación de
la ictericia asintomática en bebés menores de 8 semanas.[61].
En niños mayores menores de 2 años, los síntomas más comunes incluyen fiebre,
vómitos, anorexia y retraso del crecimiento.[60]. El dolor abdominal y la fiebre fueron
los síntomas de presentación más comunes en niños de entre 2 y 5 años de edad.[62].
Después de 5 años, los síntomas clásicos del tracto urinario inferior, que incluyen
disuria, urgencia, frecuencia urinaria y sensibilidad en el ángulo costovertebral, son
más comunes.[62].
Independientemente de la edad, a todos los niños se les debe examinar la región sacra
en busca de hoyuelos, hoyos o una almohadilla de grasa sacra, porque la presencia de estos
signos se asocia con una vejiga neurogénica. En todos los niños, se debe realizar un
examen escrotal para evaluar si hay epididimitis u epididimoorquitis. Los signos y síntomas
compatibles con infecciones gastrointestinales y respiratorias suelen estar presentes en
niños con ITU.[63]. Como resultado, se debe considerar la posibilidad de ITU en todos los
niños con enfermedades graves, incluso si hay pruebas sólidas de infección fuera del
sistema urinario.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de una ITU requiere el aislamiento de al menos un uropatógeno

a partir de un urocultivo.[64,65]. La orina, que debe obtenerse antes del inicio de la terapia
antimicrobiana, puede recolectarse mediante varios métodos. El método más simple y
menos traumático es mediante una muestra en bolsa, que consiste en colocar una bolsa de
plástico en el perineo. Sin embargo, se desaconseja a los médicos obtener una muestra de
orina de esta manera porque existe una tasa inaceptablemente alta de falsos positivos del
85% o más.[60]. La muestra en bolsa es útil para descartar una ITU, pero tiene poca utilidad
para documentarla con precisión. Los niños mayores pueden proporcionar una muestra de
orina limpia a mitad de mi chorro. Desafortunadamente, este tipo de muestra a menudo
está contaminada con organismos periuretrales y prepuciales, lo que dificulta la
interpretación de un urocultivo positivo; en los niños más susceptibles a las ITU, la
colonización periuretral es mayor.
La técnica más utilizada en niños pequeños es el cateterismo uretral. La muestra
cateterizada se considera confiable siempre que se descarte la porción inicial de orina
que pueda estar contaminada por organismos periuretrales. La desventaja del
cateterismo uretral es que es invasivo y pueden introducirse organismos periuretrales
en un tracto urinario que de otro modo sería estéril. La aspiración suprapúbica se
considera el estándar de oro para identificar con precisión las bacterias dentro de la
vejiga. Aunque la probabilidad de una verdadera infección con un resultado positivo
388 chang&vida corta

El cultivo obtenido mediante aspiración suprapúbica es aproximadamente del 99 %, este

método es el más desafiante desde el punto de vista técnico y se asocia con la tasa más baja
de éxito (23 %-99 %).[60]. La AAP recomienda la aspiración suprapúbica o el cateterismo
uretral para establecer un diagnóstico de ITU en recién nacidos y niños pequeños.[60]. Se
puede obtener una muestra limpia de niños mayores y adultos jóvenes.
Según la AAP, se establece un diagnóstico de ITU cuando un cultivo cuantitativo de
orina obtenido mediante cateterismo o aspiración suprapúbica demuestra 105 ufc
(unidades formadoras de colonias)/ml de un solo uropatógeno.[60]. No está claro qué
resultado del urocultivo define realmente una ITU significativa. La técnica mediante la
cual se obtiene la muestra de orina altera el valor criterio para establecer una ITU. La
presencia de bacterias en la orina puede no demostrar necesariamente una ITU, sino
que podría representar simplemente una bacteriuria benigna. La información del
cultivo debe interpretarse en el contexto del escenario clínico al determinar la terapia
adecuada.
Dado que el urocultivo suele requerir al menos 24 horas de incubación, a menudo
se utilizan análisis de orina y microscopía de orina para guiar el tratamiento empírico
inicial. Bajo un aumento de alta potencia, la presencia de bacterias representa
aproximadamente 3 - 104bacterias/mL[48]. Sin embargo, la microscopía de orina no
puede distinguir un uropatógeno de una bacteria contaminante. Hoberman y Wald
[66]informaron que el valor predictivo positivo de la piuria (10 glóbulos blancos/mm3)
y la bacteriuria llega al 84,6%. Debido a la baja sensibilidad, una microscopía de orina
negativa no descarta una ITU.
Aunque no es tan sensible como la microscopía de orina, la detección química de
marcadores de infección en el análisis de orina se puede utilizar para proporcionar
evidencia adicional de una ITU. Ciertas bacterias, particularmente las gramnegativas,
reducen los nitratos a nitritos. Esta prueba puede producir resultados falsos negativos si no
contiene la primera muestra evacuada, las bacterias son organismos grampositivos o no ha
habido tiempo suficiente para que el metabolismo bacteriano produzca nitritos. La esterasa
leucocitaria es producida por leucocitos activados. Sin embargo, esta sustancia química
depende de los glóbulos blancos, que pueden no siempre estar presentes durante una ITU.
La presencia de nitritos y esterasa leucocitaria sirve como evidencia indirecta de una ITU,
aunque no reemplaza el urocultivo. Aunque el análisis de orina puede ayudar a dirigir el
tratamiento, se advierte a los médicos que no deben establecer o descartar un diagnóstico
de ITU sin un urocultivo.
Si el cuadro clínico y el análisis de orina son equívocos, pruebas adicionales, como un
hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, pueden
ayudar a determinar la presencia de una ITU y si se debe iniciar un tratamiento presuntivo.
Se pueden obtener otras pruebas de laboratorio, como un panel metabólico básico, para
evaluar la salud general de un niño.

Estudios de diagnóstico por la imagen

En el contexto agudo de una ITU, las pruebas de diagnóstico por imágenes generalmente no
están indicadas a menos que el diagnóstico de ITU sea equívoco. Recientemente, Hoberman y
 infecciones del tracto urinario pediátrico 389

colegas[67]demostraron que una ecografía de la vejiga renal y una gammagrafía renal obtenidas
dentro de las 72 horas posteriores a la ITU febril en niños pequeños tienen un valor limitado. Los
autores argumentaron que el uso de la ecografía para identificar una malformación del tracto
urinario es mínimo dada la prevalencia de la ecografía prenatal en los Estados Unidos. Sin
embargo, si los signos y síntomas de la ITU continúan persistiendo después de 2 días a pesar de la
terapia antimicrobiana adecuada, entonces se puede utilizar una ecografía o una tomografía
computarizada para descartar estados patológicos que puedan requerir terapia invasiva, incluidos
un absceso renal, pionefrosis, cálculos urinarios. o anomalías anatómicas corregibles
quirúrgicamente[60,68].
Por lo general, se pueden realizar estudios de imágenes después de la resolución de la
infección aguda porque el tratamiento inmediato generalmente se basa en los signos y
síntomas clínicos. Los bebés y niños pequeños que han respondido adecuadamente a la
terapia antimicrobiana después de su ITU febril inicial deben ser evaluados lo antes posible
con una ecografía de la vejiga renal y estudios de reflujo, incluida la cistouretrografía
miccional, para descartar anomalías del tracto urinario.[60]. La evaluación de la cicatrización
renal se puede realizar con99mGammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc
[69]. Alternativamente, cada vez hay más pruebas de que la resonancia magnética es un
estudio rápido y preciso de las cicatrices renales que no utiliza radiación ionizante.[70,71].

En niños con un diagnóstico inicial de ITU, los investigadores revelaron anomalías

ecográficas en el 12% de la población del estudio.[67]. El RVU se diagnostica en
aproximadamente el 50% de los niños con ITU menores de 1 año.[60]. Aunque todos los
niños con ITU pueden desarrollar pielonefritis, los niños con reflujo tienen un mayor riesgo
de infección del tracto superior y cicatrización renal. El riesgo de daño renal aumenta con la
gravedad del RVU[72,73]. Los niños con RVU de alto grado tienen un riesgo de cuatro a seis
veces mayor de sufrir cicatrices renales en comparación con los niños con RVU de bajo
grado y un riesgo de ocho a diez veces mayor que los niños sin evidencia de RVU[60].

Gestión

Debido a que el tratamiento de una sospecha de ITU generalmente comienza cuando se

identifica el agente causal, el tratamiento empírico de la ITU se basa en el estado clínico del
niño, los uropatógenos predominantes para el grupo de edad del paciente, junto con la
sensibilidad a los antimicrobianos en la comunidad, y el cumplimiento y capacidad de
seguimiento.
Un niño pequeño generalmente sano con una ITU presuntamente no complicada que no es
tóxica, ingiere líquidos, tiene cuidadores confiables y puede realizar un seguimiento diario puede
ser tratado de forma ambulatoria con antibióticos orales.[48]. La terapia antimicrobiana debe
iniciarse inmediatamente después de obtener un urocultivo adecuado. En estos pacientes, se
recomienda un antibiótico de amplio espectro para la cobertura empírica (Tabla 2). Los agentes de
primera línea incluyen amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX), nitrofurantoína y
cefalosporinas (p. ej., cefixima). [74,75]. En niños pequeños mayores de 2 años, se recomienda un
tratamiento corto (es decir, de 3 a 5 días).
390 chang&vida corta

Tabla 2
Medicamentos antimicrobianos orales para la infección del tracto urinario pediátrico

Droga Dosis diaria (mg/kg/d) Frecuencia

Penicilina
ampicilina 50-100 q 6 horas

amoxicilina 20–40 q 8 horas

Augmentin 20–40 q 8 horas

Sulfonamida
Trimetoprim-sulfametoxazol 8a q 6 horas

Cefalosporina
Cefalexina 25–50 q 6 horas

cefaclor 20 q 8 horas

Cefixima 8 cada 12-24 h

cefadroxilo 30a cada 12-24 h
Fluoroquinolona
ciprofloxacina 20–40a q 12h
Ácido nalidíxico 55 mg/kg/día q 6 horas

Otro
nitrofurantoína 5–7 q 6 horas

aSe requiere ajuste de dosis en caso de azotemia.

adecuado porque no se ha demostrado que los ciclos más prolongados de antibióticos

orales sean más eficaces[76].E. colies el uropatógeno causante en la mayoría de los casos
de ITU en bebés y niños pequeños sin anomalías subyacentes del tracto urinario. Sin
embargo, en los últimos 20 años ha habido una resistencia creciente a la ampicilina,
augmentin y TMP-SMX entreE. coliasociado con ITU[77–79]. Es importante considerar los
patrones de resistencia a los antimicrobianos predominantes al seleccionar un fármaco
para el tratamiento de una presunta ITU.
Por el contrario, se supone que un niño con una enfermedad aguda, un paciente
inmunocomprometido o un lactante menor de 2 meses tiene pielonefritis aguda o una ITU
complicada. Estos pacientes deben ser tratados con ingreso hospitalario, rehidratación y
terapia antimicrobiana parenteral de amplio espectro inmediatamente después de la
obtención del urocultivo.Tabla 3). Es de destacar que los bebés menores de 60 a 90 días
tienen más probabilidades de que el curso de su enfermedad cambie rápidamente debido a
su fisiología y a su sistema inmunológico no completamente desarrollado.[36,80]. Tras la
evaluación se debe iniciar una evaluación de sepsis que incluya un aspirado suprapúbico y
hemocultivos. Cualquier paciente con cumplimiento cuestionable o dificultad con el
seguimiento debe considerarse para tratamiento hospitalario. En general, la combinación
de ampicilina o cefalosporina (p. ej., cefazolina) más un aminoglucósido (p. ej., gentamicina)
es una cobertura adecuada para la mayoría de los uropatógenos. Debido a los cambios en
los patrones de resistencia de los uropatógenos y a la preocupación por la nefrotoxicidad,
se utiliza cada vez más una única cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona o
ceftazidima) como régimen inicial alternativo.[50]. El arsenal antimicrobiano continúa
creciendo a medida que varios estudios recientes han demostrado la eficacia de las
cefalosporinas de cuarta generación (p. ej., cefepima) en el tratamiento parenteral de las
ITU pediátricas.[81,82].
 infecciones del tracto urinario pediátrico 391

Tabla 3
Fármacos antimicrobianos parenterales para la infección del tracto urinario pediátrico

Droga Dosis diaria (mg/kg/d) Frecuencia

Aminoglucósido
gentamicina 7.5a q 8 horas

tobramicina 7.5a q 8 horas

Penicilina
ampicilina 50-100 q 6 horas

ticarcilina 50–200 cada 4–8 h

Cefalosporina
cefazolina 25–50a cada 6 a 8 h

Cefotaxima 50–180a cada 4–6 h

Ceftriaxona 50–75 cada 12-24 h
cetriazidima 90–150a q 8–12 h
Cefepima 100 q 12h
Fluoroquinolona
ciprofloxacina 18–30a q 8 horas

aSe requiere ajuste de dosis en caso de azotemia.

La rapidez del tratamiento ante la sospecha de pielonefritis aguda es de suma

importancia, porque un retraso en el tratamiento se ha asociado con infecciones más
graves y peor daño renal.[75,83]. El tratamiento parenteral se mantiene hasta que el
paciente esté clínicamente estable y afebril, generalmente de 48 a 72 horas. En ese
momento, el régimen antimicrobiano puede cambiarse a un agente oral según la
sensibilidad del urocultivo. Para niños de 2 meses a 2 años, las pautas establecidas
por la AAP sugieren completar un curso de 7 a 14 días.
[60]. Para los niños mayores, la duración total óptima del tratamiento sigue siendo discutible. Sin
embargo, numerosos estudios publicados han demostrado la resolución de los síntomas y la
erradicación del agente causal con un tratamiento con antibióticos de 7 a 14 días. [53,75,84].

Las opciones alternativas para el tratamiento ambulatorio incluyen la terapia parenteral

ambulatoria para pacientes con presentaciones clínicas compatibles con pielonefritis aguda.
Varios estudios han demostrado que la administración parenteral una vez al día de
gentamicina o ceftriaxona en un centro de tratamiento ambulatorio es segura, eficaz y
rentable en niños con ITU.[84–86]. Una vez que se aísla el uropatógeno en el urocultivo y se
finalizan las sensibilidades a los antimicrobianos, se puede cambiar a los niños a un agente
oral para completar un tratamiento de 10 días. Se ha demostrado que un ciclo de 14 días de
cefixima oral es una opción terapéutica eficaz y rentable en niños con ITU que pueden
tolerar líquidos.[75]. Se ha demostrado que las formulaciones intravenosas y orales de
fluoroquinolonas tienen una excelente cobertura de organismos gramnegativos y positivos
en el tracto urinario.[87]. Aunque las fluoroquinolonas se utilizan ampliamente en el
tratamiento de las ITU en adultos, históricamente se ha desaconsejado el uso de estos
fármacos en niños debido a la preocupación por la artrotoxicidad inducida por fármacos
que se muestra en modelos animales.[88]. Los datos científicos disponibles, sin embargo,
no logran demostrar una asociación inequívoca con la artropatía en la población pediátrica.
[89,90]. Se pueden considerar las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina, en el
tratamiento de la ITU pediátrica.
392 chang&vida corta

Manejo de las infecciones fúngicas del tracto urinario.

Aunque los hongos en el tracto urinario son raros entre los niños sanos, la incidencia de
ITU por hongos aumenta en los pacientes hospitalizados. En grandes unidades de cuidados
intensivos neonatales de atención terciaria, Bryant y colegas[91]encontraron que la
incidencia global de candiduria era del 0,5%, mientras que Phillips y Karlowicz[22]reportado
cándidasp en el 42% de los pacientes con ITU. Los factores de riesgo para el desarrollo de
funguria incluyen el tratamiento con antibióticos a largo plazo, el uso de catéteres de
drenaje urinario, la nutrición parenteral y la inmunosupresión.[92]. La inmensa mayoría de
las infecciones urinarias por hongos son causadas porcándidasp seguido deaspergillos
especies,criptococospp, yCoccidioidesspp[93]. La presentación clínica de los pacientes con
funguria varía desde la ausencia de síntomas hasta la sepsis fulminante. El tracto urinario
suele ser el principal punto de entrada, pero también puede representar el sitio de infección
diseminada. En consecuencia, el desafío para los médicos es determinar si la presencia de
hongos en el tracto urinario representa infección, colonización o contaminante.

Al igual que las infecciones bacterianas, lo ideal es diagnosticar una ITU por hongos
mediante aspiración suprapúbica o cateterismo vesical transuretral. Cultivos de orina con
más de 104Se han utilizado colonias/mL como criterio para el tratamiento.[94]. La presencia
de un resultado positivo del urocultivo exige una evaluación del tracto urinario superior con
ecografía renal para detectar focos adicionales de funguria. Se han identificado bolas de
hongos renales en el 35% de los pacientes con ITU por Candida en la población pediátrica
[22,91].
Las opciones terapéuticas para las ITU por hongos siguen siendo actualmente un tema de
controversia. Las investigaciones realizadas en poblaciones adultas han demostrado que el
tratamiento de las infecciones de la vejiga asintomáticas produce bajas tasas de erradicación a
largo plazo y esencialmente ningún beneficio clínico.[95,96]. No se ha demostrado que la
extracción de catéteres permanentes elimine las infecciones de manera confiable[48]. Los
pacientes sintomáticos pueden tratarse con irrigaciones vesicales con anfotericina B o fluconazol
oral. Aunque no existe consenso sobre la dosis o duración óptima del tratamiento, las irrigaciones
vesicales con anfotericina consisten en irrigaciones diarias de 50 mg/L durante 7 días.[97]o
irrigaciones continuas (42 mL/h) durante 72 horas[98].
Los bezoares de hongos en el sistema colector pueden causar obstrucción en los niños.
Los pacientes con estos focos de funguria en el tracto superior deben ser tratados con
terapia sistémica que consiste en anfotericina B o fluconazol. En casos de obstrucción, se
utiliza luego nefrostomía percutánea para drenaje y posible irrigación local. Puede ser
necesaria la extirpación quirúrgica si las bolas de hongos persisten.[48].

Profilaxis antimicrobiana

Debido a que se ha demostrado que el daño renal y las cicatrices ocurren sólo en
presencia de infección, el objetivo de la profilaxis antimicrobiana es esterilizar la orina.[99].
El agente antimicrobiano profiláctico ideal debe administrarse por vía oral y alcanzar un
nivel terapéutico del fármaco en la orina manteniendo concomitantemente concentraciones
bajas en heces.Tabla 4). Evitando altas concentraciones de fármaco.
 infecciones del tracto urinario pediátrico 393

Tabla 4
Antibióticos profilácticos

Droga Dosis diaria (mg/kg/d) Limitación de edad

Cefalexina 2–3 Ninguno

nitrofurantoína 1–2 norte1 mes

Trimetoprim-sulfametoxazol 1–2a norte2 meses

aSe requiere ajuste de dosis para la azotemia.

En el intestino se puede prevenir o limitar el desarrollo de cepas bacterianas resistentes en

la flora fecal. De manera similar a la selección de un antibiótico para el tratamiento, el
agente elegido para la profilaxis debe basarse en los patrones locales de resistencia a los
antimicrobianos.
Después del ciclo de tratamiento para una primera infección, a los bebés o recién
nacidos se les debe administrar un agente antimicrobiano diferente para la profilaxis hasta
que se complete una evaluación exhaustiva para detectar una anomalía anatómica del
tracto urinario.[74]. Se debe considerar la profilaxis en pacientes con antecedentes de RVU.
[100], inmunosupresión u obstrucción urinaria parcial[48]para disminuir el potencial de
desarrollar ITU. Una vez que se inician los antibióticos profilácticos, generalmente se
continúan hasta que se resuelve la predisposición subyacente a la ITU.
También se pueden considerar antibióticos profilácticos para niños con ITU
recurrente con función y anatomía urinarias normales.[101]. En pacientes con
antecedentes de dos ITU en 6 meses o tres ITU en 12 meses, los antibióticos
profilácticos han demostrado ser más efectivos que el placebo para disminuir el
número de recurrencias.[102-105]. Se han utilizado varios antibióticos para la
profilaxis en estos niños, incluidos nitrofurantoína, TMP-SMX, cefalosporinas y
fluoroquinolonas; sin embargo, ningún antibiótico ha demostrado ser superior
[106,107].

Bacteriuria asintomática

Las bacterias pueden estar presentes en el tracto urinario sin ningún síntoma
asociado. Esta situación puede existir sin anomalías anatómicas.[108,109]. Durante un
período de seis años, Wettergren y colegas[109]siguieron a 37 bebés que no
presentaban síntomas asociados con bacteriuria comprobada mediante urocultivo.
Estos niños no fueron tratados. Al final, hubo un episodio de pielonefritis y no hubo
evidencia de disminución de la función renal al final del estudio. De manera similar,
Schlager y colegas[110]informaron sobre bacteriuria asintomática en niños sometidos
a cateterismo limpio intermitente. Estos investigadores concluyeron que la bacteriuria
asintomática no está asociada con daño renal y la incidencia de síntomas reales es
baja. Si se descubre que un niño tiene bacteriuria asintomática sin una malformación
urinaria asociada, se recomienda que los médicos realicen un seguimiento periódico
de los pacientes sin tratamiento antimicrobiano concurrente.
394 chang&vida corta

Complicaciones

La interacción del huésped, el uropatógeno y el medio ambiente no se comprende

completamente no sólo en el desarrollo de infecciones del tracto urinario sino
también en la progresión de la ITU pediátrica. Como resultado, es difícil determinar si
un episodio de cistitis se resolverá sin incidentes o dará como resultado una infección
más grave que afecte al riñón. Se debe considerar la derivación a urología pediátrica
en niños con sospecha de secuelas graves de pielonefritis, incluida la formación de
abscesos renales, pionefrosis, pielonefritis o cistitis enfisematosa y pielonefritis
xantogranulomatosa.[74,111]. El reconocimiento y el tratamiento oportunos de la
infección del tracto superior son cruciales para prevenir un posible daño renal
irreversible.

Consecuencias a largo plazo de la infección del tracto urinario pediátrico

Los niños con ITU superior (es decir, pielonefritis) corren riesgo de sufrir daño irreversible del
parénquima renal evidenciado por cicatrices renales. Se observan cicatrices renales en entre el
10% y el 30% de los niños después de una ITU[112,113]. El método más utilizado para detectar
cicatrices renales es99Gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc
[69]. Aunque actualmente no están claros los mecanismos exactos responsables de la
cicatrización renal secundaria a una ITU.[114], los factores de riesgo incluyen RVU
subyacente o anomalías obstructivas del tracto urinario e ITU recurrente y un retraso en el
tratamiento de la ITU. Un estudio reciente de Orellana y colegas[115]encontró una
incidencia significativamente mayor de daño renal en niños con no-E. coliITU. Smellie y
colegas[1]encontraron cicatrices renales con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños y
con menos frecuencia en niños mayores y adultos jóvenes, lo que sugiere que los riñones
más jóvenes son más susceptibles al daño.
Estudios a largo plazo han establecido la relación causal entre el daño renal
después de una ITU pediátrica y el desarrollo posterior de hipertensión. [1.116.117].
La incidencia de hipertensión en la edad adulta después de una infección urinaria
oscila entre el 7% y el 17%.[1.116.118]. Sin embargo, la patogénesis aún no está clara,
aunque se han propuesto como mecanismos el sistema renina-angiotensina y el
péptido natriurético auricular. Hasta la fecha, no se ha establecido una relación
directa entre la gravedad de la hipertensión, el grado de cicatrización renal y la tasa
de filtración glomerular.
Aunque la incidencia de enfermedad renal terminal asociada con ITU pediátrica es poco
común[119,120], sigue siendo una causa reconocida de diálisis y trasplante renal en
determinadas partes del mundo[121,122]. Wennerstrom y colegas[120]demostró que la
tasa de filtración glomerular se redujo significativamente en riñones con cicatrices durante
un período de seguimiento de 20 años. En otro estudio realizado por Jacobson y colegas
[116], 30 niños con cicatrices renales focales no obstructivas fueron seguidos durante 27
años. Al final, 3 pacientes con riñones con cicatrices bilaterales desarrollaron enfermedad
renal terminal. Estos estudios longitudinales enfatizan la necesidad de un seguimiento a
largo plazo en pacientes con ITU pediátrica y cicatrización renal.
 infecciones del tracto urinario pediátrico 395

Resumen

Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las infecciones más comunes en
la población pediátrica. Si no se trata rápida y adecuadamente, la ITU pediátrica puede
provocar una morbilidad aguda significativa y daño renal irreversible. Los niños, sin
embargo, tienen una amplia variedad de presentaciones clínicas, que van desde la
presencia asintomática de bacterias en la orina hasta una infección del riñón
potencialmente mortal. Los principales objetivos del médico son el diagnóstico precoz, el
tratamiento antimicrobiano adecuado, la identificación de anomalías anatómicas y la
preservación de la función renal. El tratamiento debe basarse en el urocultivo. Los niños
que presentan cicatrices renales después de un episodio agudo de ITU deben ser objeto de
seguimiento a largo plazo para detectar signos de hipertensión e insuficiencia renal.

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