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21/8/2014 Imprimir Artculo
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EquipoFederal delTrabajo
Edicin N 88 - Seccin: Notas de ctedra universitaria
:::.. Infeccin Urinaria en lactantes, evaluacin clnico epidemiolgica. Judiet Gonzlez Daz et alii ..:::
Infeccin Urinaria en lactantes, evaluacin clnico epidemiolgica. Judiet Gonzlez Daz et alii
TTULO: Infeccin Urinaria en lactantes, evaluacin clnico epidemiolgica. Hospital Comandante Pinares,
Cuba 2011.
Autores: Dra. Judiet Gonzlez Daz.* Dr. Yoel Martnez Baos.** Dr. Juan Carlos Cruz Robaina.* Dr. Manuel
ngel Escalona Calles.* Dra. Marbelis Hernndez Daz.*** * Especialista de Primer Grado en Pediatra. Profesor
instructor. Mster en Atencin Integral al Nio. ** Especialista de Primer Grado en Anestesiologa y
Reanimacin. Profesor instructor de Farmacologa. Mster en Urgencias Mdicas. *** Especialista de Primer
Grado en Pediatra.
RESUMEN La Infeccin del Tracto Urinario (ITU) ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas ms
frecuentes en el nio, solo superada por las infecciones respiratorias altas. Con el objetivo de evaluar la
relacin clnico-epidemiolgica de la Infeccin del Tracto Urinario (ITU) en lactantes hospitalizados, se realiz un
estudio analtico, de corte transversal en el Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristbal,
provincia Pinar del Ro en el perodo comprendido entre enero del 2009 a diciembre 2010. El universo estuvo
formado por 217 lactantes que ingresaron con el diagnstico de Infeccin del Tracto Urinario en dicho centro y
la muestra fue 188 pacientes. Los datos se obtuvieron a travs de la revisin de las Historias Clnicas y la
aplicacin de una ficha de recoleccin de datos primarios a los padres, en lo que se encontr que la Infeccin
del Tracto Urinario fue ms frecuente en los lactantes menores de 6 meses del sexo masculino. Los factores
predisponentes orgnicos fueron los que ms influyeron y dentro de ellos el reflujo vesico-ureteral. Las
manifestaciones clnicas inespecficas predominaron. El germen que ms incidi fue la Escherichia coli. La ITU
produjo afectacin en el estado nutricional de los pacientes y provoca cicatrices renales cuando el diagnstico y
el tratamiento son tardos.
PALABRAS CLAVES: INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU), LACTANTES, FACTORES PREDISPONENTES.
INTRODUCCIN La Infeccin del Tracto Urinario (ITU) ocupa el segundo lugar entre las infecciones bacterianas
ms frecuentes en el nio, solo superada por las infecciones respiratorias altas y constituye el motivo de
consulta peditrica ms frecuente en relacin con el aparato urinario durante cualquier poca del ao y a
cualquier edad, representando un problema clnico de primer orden, no solo por su elevada frecuencia, sino por
la importancia que tiene su deteccin y tratamiento precoz. (1-3) La infeccin del parnquima renal supone un
potencial peligro vital para el paciente, existiendo adems una posible repercusin en el futuro crecimiento del
rgano que puede derivar en insuficiencia renal a largo plazo. (2,4). La ITU en reiteradas ocasiones puede
pasar inadvertida ya que los sntomas muchas veces son inespecficos o no existen y la frecuencia con la que se
indican antibiticos para un proceso febril puede resolver una Infeccin del Tracto Urinario no diagnosticada. (1,
5-7) Bajo el trmino de ITU, se agrupan distintas situaciones clnicas cuyo denominador comn es la presencia
de organismos patgenos en el tracto urinario, clsicamente se define como la invasin, multiplicacin y
colonizacin del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal, lo que debe
ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 1 por mililitros si la muestra es
tomada por puncin vesical, a 10 000 si es obtenida por sondeo vesical, o superior a 100 000 colonias por
mililitros si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la miccin (segundo chorro) en
un nio sintomtico. (1, 2,8) En una poca donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la
mayor atencin de la comunidad cientfica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y
su repercusin futura, las ITU se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta incidencia.
Estas constituyen uno de los principales problemas de salud a nivel mundial en nios menores de 5 aos por
ser una de las primeras causas de morbilidad. (9) Existen tres picos de frecuencia para las Infecciones del
Tracto Urinario en la poblacin. Una primera aparicin de casos agrupados se encuentra en lactantes y nios
pequeos, ya que todava no reciben tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario. Asimismo, en
este grupo de edad se vuelven frecuentes las infecciones con repeticin. El segundo pico de frecuencia se
encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor
susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor
incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vas urinarias por la
degeneracin relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prosttica en hombres y trastornos del tero
en mujeres. (7) A pesar de que la mayor parte de las ITU no son complicadas y responden rpidamente al
tratamiento antibitico emprico, representan un problema de salud considerable por su frecuencia. En el
mundo se estima en 150 millones el nmero de infecciones urinarias por ao. En Espaa se desconoce la
verdadera prevalencia de las ITU aunque se conoce como una de las infecciones bacterianas ms frecuentes
durante la infancia representando el 10 % de las consultas del mdico en general y el 40 % del urlogo. En
EE.UU, donde la padecen cada ao entre el 2,4 y el 2,8 % de los nios, ocasiona ms de 1,1 millones de
consultas peditricas y genera un costo de 180 millones de dlares anuales debido a los ingresos hospitalarios
por Pielonefritis Aguda. La tasa de recurrencia en el primer ao, despus de diagnosticar una ITU, es de 30%
en nios y de 40% en nias y cuando se trata de la 2da o 3ra ITU, la tasa de recurrencia excede de 60 al 70%
y entre un 5 a un 15% desarrollan cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensin, Insuficiencia Renal
(IR) o ambas. (3) Globalmente la ITU es ms frecuente en el sexo femenino, la proporcin entre ambos sexos
vara con la edad. En el perodo neonatal en que la va de contagio es preferentemente hematgena, los
varones la padecen ms frecuentemente que las nias, se estima en 1% con una mayor proporcin de varones
afectados (relacin H:M = 3:1), en lactantes 3 a 5% con igual proporcin hombre-mujer. Despus del primer
ao de vida la incidencia exacta en el nio no se conoce, y en preescolares y escolares existe una incidencia de
2% con una clara preponderancia en mujeres (H:M= 1:5). Se estima que el riesgo de padecer de ITU antes de
la pubertad es de 3 a 5% en las nias y del 1 al 4% en los varones. (2, 10-12) En Cuba las Infecciones del
Tracto Urinario representan un problema de salud frecuente constituyendo el 6 % de las consultas mdicas y
en nuestro centro este comportamiento es casi similar en los infantes atendidos en consultas. (13) PROBLEMA
CIENTFICO: Las Infecciones Tracto Urinario en los lactantes son trastornos frecuentes en nuestro municipio,
esta situacin constituye una de las causas ms frecuentes de morbilidad en las edades peditricas, lo cual
trae como consecuencia la ausencia de padres a sus centros laborales, incremento de los gastos econmicos,
predisposicin para una sobreinfeccin del lactante, complicaciones futuras que pueden aparecer por un
diagnstico y tratamiento tardo da la enfermedad y crisis familiares entre otros. Saber cmo se comporta este
problema en los lactantes ingresados en el Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristbal,
provincia Artemisa, pas Cuba. Justificacin del problema El conocimiento de la relacin existente entre la clnica
y la epidemiologa de la Infeccin del Tracto Urinario en los lactantes nos permitir disear estrategias de
intervencin para la atencin primaria de salud con vista a disminuirla, evitar el tratamiento tardo y las
consecuencias que pudieran derivarse, adems de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir los
costos de la atencin a los mismos. Objeto de estudio Proceso de caracterizacin de las Infecciones Urinarias
en lactantes ingresados en el servicio de Pediatra del Hospital General Docente Comandante Pinares, 2010.
Aporte terico Toda investigacin que contribuya a elevar el nivel de conocimientos por parte de los mdicos de
la atencin primaria de salud, como primer eslabn de la cadena de asistencia mdica, es vlido, si se tiene en
cuenta que con ello se favorece la disminucin de la morbilidad de las ITU, se evita el tratamiento tardo de las
mismas, as como las consecuencias, todo lo cual tributa a mejorar la calidad de vida de los pacientes con la
consiguiente disminucin de los costos. Aporte prctico El conocimiento de la relacin clnico-epidemiolgica en
la Infeccin del Tracto Urinario en lactantes, favorecer el impacto de las intervenciones que puedan realizarse
en la atencin primaria de salud y permitir actuar en base a causas y no a consecuencias. Considerando las
siguientes preguntas cientficas: Cul es la mayor incidencia segn edad y sexo de los lactantes afectados?
Qu relacin existe entre los factores predisponentes orgnicos y el sexo en la Infeccin del Tracto Urinario de
los lactantes estudiados? Cules son las manifestaciones clnicas ms frecuentes segn subgrupos de
edades? Cules son los agentes etiolgicos ms frecuentes segn el sexo? Cul es el estado nutricional de
los pacientes en el momento del ingreso? DESARROLLO Las infecciones agudas de las vas urinarias pueden
dividirse en dos grandes categoras anatmicas: La infeccin de las vas bajas (uretritis, cistitis, prostatitis y
cistouretritis). La infeccin de las vas altas (pielonefritis). Adems segn su forma de comienzo, The Food
and Drug Administration ha recomendado clasificarla en: ITU no complicada: Aquella que afecta al tracto
urinario inferior, sin alteracin estructural y con buen vaciamiento vesical. ITU complicada: Se sita en un
tracto urinario estructural y funcionalmente anormal y que puede estar acompaado de enfermedades
sistmicas asociadas. ITU de alto riesgo: Es la que se acompaa de sntomas marcados, puede existir
factores predisponentes; se presenta en pacientes menores de 5 aos o menores de 1 ao. ITU de bajo
riesgo: Se presentan en nios mayores, en general tienen poca sintomatologa y no presentan factores
predisponentes. Bacteriuria asintomtica: Es cuando existe bacteriuria sin sntomas aparentes, ya que con
un buen interrogatorio se obtienen datos como micciones imperiosas, eventos de miccin en la cama, etc.
Infeccin urinaria recurrente: Tienen lugar tanto en las no complicadas como en las complicadas y se
caracterizan por perodos asintomticos, o infecciones que se repiten ms de tres veces al ao; y a su vez se
clasifican como: Recidiva o recada: La infeccin reaparece con el mismo germen despus de finalizado el
tratamiento. Reinfeccin: Cuando reaparece la ITU por otro germen. Persistencia bacteriana: Aquella que
se mantiene sin lograr la esterilidad del tracto urinario durante y despus del tratamiento. Superinfeccin:
Cuando se asla un microorganismo adicional durante el tratamiento antibitico. El tracto urinario est
compuesto por los riones, los urteres, la vejiga urinaria y la uretra y cada una de estas partes desempea
una funcin especfica en el proceso de eliminacin de los productos de desecho lquidos del cuerpo. Los
riones filtran la sangre y producen la orina, los urteres llevan la orina de los riones a la vejiga y esta
almacena la orina hasta que es eliminada del cuerpo a travs de la uretra. (9, 14-16) Existe una serie de
factores favorecedores de la infeccin y que determinan el dao renal. Las Infecciones del Tracto Urinario son
mucho ms frecuentes en las nias que en los nios, sobre todo durante la etapa en que estn aprendiendo a
usar el vter, porque en las nias la uretra es ms corta, ancha, con un esfnter ms amplio que en el varn y
est ms cerca del ano. Los nios menores de 1 ao con fmosis, no circuncidados (es decir, a quienes no se les
ha extirpado el prepucio del pene) tambin tienen un riesgo ligeramente ms alto de desarrollar este tipo de
infecciones. (11,17) Otros factores de riesgo que incrementan las probabilidades de que un nio desarrolle este
tipo de infecciones son: una anomala en la estructura o funcin del tracto urinario (por ejemplo, una
malformacin renal o una obstruccin en algn punto de las vas urinarias como estenosis de la unin
pieloureteral, estenosis de la unin uretrovesical, ureteroceles, valvas de la uretra posterior, reflujo
vesicoureteral, entre otras). hbitos higinicos y de uso del vter inadecuados. el uso de baos de
burbujas o jabones que irritan la uretra. las sondas permanentes. el estreimiento. la enfermedad de
Hirschprung. la deficiencia de inmunoglobulina A. la Diabetes Mellitus. los traumatismos. las relaciones
sexuales, en los adolescentes. Constituye el reflujo vesicoureteral (RVU) la anomala ms frecuente del tracto
urinario, consecuencia de una alteracin del desarrollo de las uniones vesico-ureterales, este produce un
reflujo anmalo de la orina, que fluye hacia atrs de la vejiga a los urteres. Este trastorno est presente
desde el nacimiento y lo padecen entre el 30% y el 50% de los nios con Infeccin del Tracto Urinario lo cual
obliga a establecer una profilaxis con antibiticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirrgico.
La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), pielotubular e intrarrenal resultan factores agravantes potentes
de la Infeccin Urinaria (IU) en los nios menores de 2 aos, a comparacin de otros mayores. La incidencia de
reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU y la severidad es
ms alta en los primeros 5 aos de vida y los ms severos grados de reflujo estn virtualmente limitados al
primer ao. (3,7, 18-22) Segn su grado de severidad en la uretrocistografa miccional seriada, el RVU se
clasifica en grados I al V de acuerdo con la clasificacin internacional. Esta clasificacin lo divide en grado I,
aquel donde el reflujo alcanza slo el urter; grado II, cuando compromete el urter y el sistema pielocaliciario;
grado III, igual al anterior, pero con dilatacin moderada y leve tortuosidad ureteral; grado IV, con urter muy
dilatado y tortuoso, eversin de los clices y atrofia parenquimatosa secundaria, y grado V, aquel reflujo
masivo con dilatacin y tortuosidad acentuada. Esta clasificacin tiene mucha importancia en la decisin
teraputica y en el pronstico. En general, a mayor severidad del RVU menor es la probabilidad de resolucin
espontnea y mayor la probabilidad de dao parenquimatoso renal secundario. El reflujo se resuelve
espontneamente en muchos pacientes, es ms probable de resolverse si es de bajo grado, unilateral y no
asociado con anomalas. (20-24) Las cicatrices renales ocurren de 1 a 2 aos de su primer episodio de ITU y
estn asociadas con complicaciones futuras: pobre crecimiento renal, pielonefritis recurrente en la adultez,
disminucin de la funcin glomerular, hipertensin arterial temprana e insuficiencia renal terminal Los factores
con mayor riesgo de dao renal son: (25,26) Lactante. Retardo en inicio de tratamiento. Obstruccin de
va urinaria (anatmica o neurognica). Reflujo vesicoureteral severo. Episodios recurrentes de pielonefritis.
Rin displsico. PATOGENIA La va urinaria desde los riones a la vejiga, es estril en circunstancias
normales. Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la va urinaria se encuentran, el mecanismo de
vaciamiento completo y frecuente de la vejiga, los esfnteres ureterovesical y uretrales intactos, la descamacin
constante del epitelio urinario, el flujo y las caractersticas de la orina (como el pH mayor 8,5 y menor 5 donde
se producen inhibicin del desarrollo, la osmolaridad, la concentracin de urea, el arrastre mecnico) y las
barreras inmunitarias (factores antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras, protenas de Tamm-Horsfall) y
mucosa (el poder bactericida de la mucosa vesical) junto con la flora normal de la uretra anterior luchan contra
las bacterias y sus propiedades para la colonizacin y multiplicacin. Las bacterias presentan movilidad y estn
integradas por antgenos bacterianos (antgeno O, K, H), hemolisinas y organelas como las adhesinas con
capacidad de adherirse al hierro. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la xtasis de la orina
son factores que predisponen a la IU. (3) Se encuentran diferentes vas por donde el agente bacteriano puede
llegar a la orina: la hematgena 3% donde los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus, Pseudomonas y
Salmonella, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Agentes como el
Adenovirus, la Cndida Albicans e incluso la Escherichia coli tambin conocida por la abreviacin de su nombre
(E. coli), pueden ser causantes de sepsis en los recin nacidos donde es ms frecuente esta va. (6,27-28) Otra
va es la ascendente donde los grmenes presentes en el tracto intestinal que han contaminado las zonas
perianal, perineal y genital, migran a la uretra llegan a la vejiga bien por la propia luz uretral o por sus paredes
(va intramural) donde se multiplican producindose un desequilibrio entre el microorganismo agresor y los
mecanismos defensivos. El paso de grmenes patgenos desde la uretra hacia la vejiga ocurre con suma
facilidad en la niez, tambin est facilitado el ascenso de las bacterias en ciertas malformaciones congnitas y
en las vejigas inestables, en las que existe una falta de coordinacin entre el msculo detrusor y el esfnter
estriado de la uretra. Se acepta que las bacterias pueden ascender por el tracto urinario progresando
contracorriente a lo largo del urter, gracias a su movimiento browniano, pudiendo llegar al rin an en
ausencia de alteraciones malformativas. Este mecanismo ascendente est presente en el RVU, al aumentar
bruscamente la presin intravesical durante la contraccin vesical, las instrumentaciones urolgicas (sondajes,
endoscopias) tambin facilitan el ascenso de microorganismos y por consiguiente la ITU; de igual manera suele
verse en la adolescencia con vida sexual activa y durante la gestacin. (21,27) No obstante dada las
caractersticas de la vascularizacin renal cualquier infeccin sistmica puede sembrar de bacterias el rin. De
forma excepcional interviene la va linftica con paso de bacterias del intestino a travs de la circulacin
enterorrenal donde la migracin directa de grmenes, desde el intestino al rin fue aceptada en general por
considerar un factor importante el sndrome de constipacin. En este caso una correcta reeducacin intestinal,
facilitar el control teraputico de las cistitis persistentes y/o pielonefritis recidivantes. (3, 15,29) La ITU es
causada sobre todo por bacterias facultativas anaerobias de la flora intestinal. El agente etiolgico ms
frecuente es la Escherichia coli, aislado hasta el 85% de los casos de ITU adquiridas en la comunidad y el
microorganismo identificado con ms frecuencia en las recurrencias. (30-32) La Escherichia coli es quizs el
organismo procariota ms estudiado por el ser humano. Se trata de una enterobacteria que se encuentra
generalmente en los intestinos animales y por ende en las aguas negras, pero se puede encontrar en todos
lados. Fue descrita por primera vez en 1885 por Theodore von Escherich, bacterilogo alemn, quien la
denomin Bacterium coli. Posteriormente la taxonoma le adjudic el nombre de Escherichia coli, en honor a su
descubridor. (32) Esta y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo,
adems de producir las vitaminas B y K. Es un bacilo que reacciona negativamente a la tincin de Gram
(gramnegativo), es anaerobio facultativo, mvil por flagelos pertricos (que rodean su cuerpo), no forma
esporas, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa. Es una bacteria utilizada frecuentemente en
experimentos de gentica y biologa molecular. (32) La Escherichia coli, en su hbitat natural, vive en los
intestinos de la mayor parte de los mamferos sanos. Es el principal organismo anaerobio facultativo del
sistema digestivo. En individuos sanos, es decir, si la bacteria no adquiere elementos genticos que codifican
factores virulentos, la bacteria acta como un comensal formando parte de la flora intestinal y ayudando as a
la absorcin de nutrientes. En humanos, la Escherichia coli coloniza el tracto gastrointestinal de un neonato
adhirindose a las mucosidades del intestino grueso en el plazo de 48 horas despus de la primera comida.
(10,32) Otros agentes de la infeccin extrahospitalaria son: Bacterias: Gramnegativas: Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia,
Anaerobias. Grampositivas: Enterococos, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis, Streptococcus agalactiae. Grmenes poco habituales:
Parsitos: Schistosoma haematobram o mansom. Protozoos: Trichomonas. Levaduras: Cndida,
Blastomyces. Organismos cido-alcohol resistente: Mycobacterium tuberculosis. Virales: Varicela-Zoster,
Adenovirus. (1,30-34) Las manifestaciones clnicas de la Infeccin del Tracto Urinario se presentan como un
espectro de manifestaciones cuya participacin en el cuadro clnico depende en parte de la edad, sexo y de las
alteraciones anatmicas y neurolgicas existentes, por lo que es necesario mantener un elevado ndice de
sospecha de la enfermedad especialmente en el recin nacido y en el lactante febril. En este grupo de edad en
el que la clnica de la ITU se aleja del tracto urinario, para volverse amplia, variada, no localizada y poco
especfica, habitualmente parecen gravemente enfermos, se caracteriza por el predominio de signos generales
como fiebre, hipotermia, trastorno digestivos (vmitos, diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto asociado a la
miccin. Otras veces su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. Tambin pueden presentarse con
deshidratacin, acidosis metablica, letargo e ictericia aunque estos ltimos evidencian un estado sptico.
Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los recin nacidos con ITU provocando un cuadro
muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. (3, 9,35-39) En los nios de ms edad y en los adultos, los
signos y sntomas pueden indicar qu parte del tracto urinario est infectada. En una infeccin urinaria baja, el
nio puede tener: dolor y sensacin de escozor o quemazn al orinar. mayor urgencia para orinar o miccin
ms frecuente (a pesar de que en muchas ocasiones se elimina muy poca orina en cada miccin). fiebre
(aunque no siempre est presente). necesidad de levantarse frecuentemente por la noche para orinar
eventos nocturnos consistentes en mojar la cama, aunque el nio ya haya aprendido a usar el vter. dolor o
molestias en la zona lumbar u abdominal, en el rea de la vejiga (generalmente debajo del ombligo). orina
maloliente que puede tener un aspecto turbio o contener sangre. Muchos de estos sntomas tambin estn
presentes en las infecciones urinarias altas, pero en estas ltimas los nios a menudo parecen ms enfermos y
es ms probable que cursen con fiebre acompaada de escalofros, dolor en el costado o la espalda, fatiga
intensa o vmitos. (29, 40,41) Diagnstico El diagnstico precoz exige mantener un alto grado de sospecha
clnica, especialmente en los recin nacidos y lactantes, en los que en general es difcil de observar signos y
sntomas de afectacin del tracto urinario. Confundir una ITU con otro proceso puede conducir a un tratamiento
antimicrobiano inadecuado y es un riesgo de progresin a la Insuficiencia Renal. (9,37-39) Todos los autores
concuerdan en la importancia del diagnstico precoz que descansa en tres pilares: La identificacin de la
poblacin en riesgo de dao renal. La certificacin del germen responsable. La prescripcin del antibitico
necesario. El diagnstico de Infeccin Urinaria sin especificar la localizacin alta o baja requiere sntomas y
signos especficos urinario y otros generales que constituyen un cuadro clnico sospechoso o altamente
probable y un urocultivo obtenido al acecho con recuento de colonias significativo. (39,40) El interrogatorio a la
madre de las caractersticas del chorro y la frecuencia miccional de un recin nacido o lactante varn permite
sospechar o descartar las obstrucciones que condicionan o favorecen la infeccin. Estos datos que se deben
preguntar siempre. (41,42) La prevalencia segn la edad, sexo y la existencia de circuncisin, son elementos a
considerar en el momento de la eleccin de los estudios que documentarn a la IU, a fin de obtener una
relacin costo beneficio razonable. (43) Adems de los datos clnicos que permiten sospechar una ITU la
confirmacin del diagnstico debe hacerse a travs de cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones
que sean bacteriolgicamente confiables. (1, 3, 9,43) El urocultivo es imprescindible para el diagnstico. En la
interpretacin del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos
para lograr un diagnstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en orinas contaminadas
con deposiciones o secreciones vaginales; recolectores colocados durante ms de 30 40 minutos; demora en el
envo de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes contaminados u otra
contaminacin en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en tratamiento antibitico
reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 das despus de suspendido el antibitico no profilctico;
grmenes de difcil desarrollo; orina muy diluida o de baja densidad; el uso de desinfectantes locales. (2) La
secuencia de los urocultivos posteriores de control, se realiza mensualmente en el primer trimestre, trimestral
el 1er ao y semestral el 2do ao. Otros exmenes tiles para el diagnstico de IU: Hemograma: Revela
anemia, leucocitosis con desviacin a la izquierda. Eritrosedimentacin: acelerada en las ITU altas. Protena
C reactiva: Aumentada. Funcin renal: normal o aumentada. Sedimento de orina: Un sedimento alterado,
junto con una clnica especfica, nos ayudar a considerar con bastante exactitud el diagnstico de ITU. Se
considera piuria y/o leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms leucocitos por campo, en orina centrifugada
durante 3 minutos a 1500 revoluciones por minuto. La aparicin de dos sedimentos alterados en exmenes
sucesivos es muy sospechosa de infeccin urinaria. Frecuentemente se encuentran bacterias en el sedimento
urinario ya que ste no se maneja en forma asptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a
cultivos positivos. Test Enzimtico: Se basan en la deteccin, mediante tiras reactivas de esterasas liberadas
de los leucocitos destruidos (leucocito esterasa, LE) y de nitritos producidos por la reduccin de nitratos de la
dieta por las bacterias. La ventaja de este test radica en que puede ser hecho rpidamente, es barato y no
requiere de mayores equipos, por lo que consideramos que su uso debera generalizarse en nuestro medio.
Gram: Si los recursos de que se dispone permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse mtodos de
orientacin diagnstica. Si aparece uno o ms grmenes gram negativos por campo, corresponde a recuentos
superiores a 100000 colonias por mililitros. Diagnstico por imgenes: No hay estudios que demuestren el
beneficio de la evaluacin radiolgica de rutina en todos los nios con una primera ITU, aunque el alto grado de
asociacin entre RVU y cicatrices renales y la incapacidad de identificar clnicamente a los grupos en riesgo,
hara necesaria tal investigacin, no hay evidencia de cules deben ser los estudios de imagen especficos para
efectuar un diagnstico por imagen correcto. Cada una de las exploraciones utilizadas tiene sus ventajas e
inconvenientes: Ultrasonido renal: Permite detectar tamao y forma renal, afecciones como megaurter,
hidronefrosis, ureterocele, litiasis, distensin de vejiga y no emite radiaciones; pero es poco til para detectar
RVU, cicatrices o cambios inflamatorios. Uretrocistografa miccional: Detecta el RVU y determina sus grados as
como la anatoma de la uretra y vejiga, pero se requiere de sondaje vesical y emite radiaciones al paciente.
Cistografa isotpica: Determina la existencia de RVU con menor cantidad de radiaciones para el paciente, sin
embargo no ofrece datos sobre la anatoma de la uretra y requiere sondaje vesical. Gammagrafa renal:
Detecta dao renal y tubular as como cicatrices renales con poca emisin de radiaciones aunque no muestra
sistema colector. Urografa: Examen que precisa detalles anatmicos pero emite gran cantidad de radiaciones
para el paciente y se describen reacciones alrgicas. (3,9,42) Diagnstico microbiolgico Aislamiento de ms
de 100000 ufc/ml de un solo germen en dos muestras de orina fresca no centrifugada con buena tcnica de
recogida. Cualquier crecimiento en la orina recogida por puncin suprapbica. En orinas no concentradas se
puede realizar el diagnstico con un recuento inferior de colonias. El diagnstico de ITU no puede ser
establecido, al menos en nios menores de 2 aos, por cultivo de orina obtenido por medio de bolsas
colectoras, ya que el 85% de los resultados sern falsos positivos (considerando una prevalencia del 5% y una
especificidad de 70%). Su uso es frecuente, debido a que es un mtodo no invasivo y cuando es negativo
descarta el diagnstico de ITU (100% de sensibilidad). Si se usa debe realizarse bajo las siguientes
condiciones: limpieza apropiada del perin, recambio cada 30 a 60 minutos si no se obtiene una muestra,
obtenida est retirar y procesar inmediatamente, debe repetirse en caso de ser positivo y ser interpretado
junto con el parcial de orina y el cuadro clnico. (43) Mtodos de recoleccin de la orina: El mtodo de recogida
de la orina es fundamental para un diagnstico correcto: Miccin limpia: Mtodo vlido para todo tipo de
pacientes. Un recuento de colonias igual o superior a 105 col/U/ml es significativo si se asocia a sintomatologa
clnica especfica. Cuando exista polaquiuria, recuentos inferiores deberan considerase significativos si el resto
de la sintomatologa es concordante. Tcnica de realizacin: Se realiza lavado de los genitales con agua y
jabn y agua yodada, posteriormente se recoge la muestra de orina en un frasco estril al acecho. Bolsa
adhesiva: Su valor fundamental es cuando no hay anomalas en el sedimento urinario y el urocultivo es
negativo. Un urocultivo positivo por este procedimiento (probabilidad de falso positivo del 85%) precisa ser
confirmado mediante puncin suprapbica o sondaje vesical. Si esto no fuera posible habra que valorar el
resultado del cultivo y la correlacin que tiene con la clnica y anomalas del sedimento urinario. Tcnica de
realizacin: Se realiza aseo de los genitales con agua y jabn y agua yodada, posteriormente se pone la bolsa
adhesiva, es importante tener en cuenta que pasados 40 minutos de haber colocado la bolsa, si el paciente no
ha miccionado es necesario cambiar la bolsa y realizar nuevamente el aseo de los genitales, por el peligro de la
contaminacin. Puncin suprapbica aspirativa: Constituye el patrn de oro para el diagnstico de la ITU. La
mayora de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Tcnica de
realizacin: Se realiza la limpieza de la zona con agua y jabn y posteriormente con soluciones antispticas,
posteriormente teniendo localizada la zona de la vejiga se punciona y se extrae la muestra de orina que se va
analizar. Sondaje vesical: Mtodo alternativo al anterior para una correcta interpretacin del resultado. Se
considera positivo cuando el recuento bacteriano es al menos > 104 col/U/ml. Tcnica de realizacin: Se
realiza aseo de los genitales con agua y jabn y agua yodada, posteriormente se introduce catter vesical de
un calibre que se corresponda con la edad del paciente y se extrae la muestra de orina que se va a analizar.
(2,40) Diagnsticos Diferenciales Entre los diagnsticos diferenciales encontramos los cuadros abdominales
agudos, dolor abdominal recurrente crnico, litiasis renal, foco originario o localizacin de sepsis (en el perodo
neonatal), meningitis (en formas neonatales). Muchas veces los cuadro de apendicitis aguda confirmada, se
diagnostican como Infeccin Urinaria dentro del quirfano. Los signos y sntomas inespecficos a la edad escolar
pueden confundir el diagnstico de IU por presentarse clnicamente similares a otros cuadros frecuentes
correspondientes a vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria. (17,18,44-47) Complicaciones Entre las
complicaciones que se pueden enumerar en un paciente con una ITU en la fase aguda se encuentran el
absceso renal y/o perinefrtico, el shock txico, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y los trastornos
hidroelectrolticos. Como expresin de una nefropata cicatricial, de forma tarda el paciente puede presentar
hipertensin arterial, litiasis renal, fallo renal progresivo. (48) Tratamiento El tratamiento de la ITU depende del
cuadro clnico, del conocimiento de anormalidades estructurales preexistentes, del tipo de microorganismos, su
sensibilidad a los antimicrobianos y de la edad del nio. El mismo esta encaminado en lograr los tres objetivos
siguientes: Erradicar los organismos invasivos. Aliviar la sintomatologa. Prevenir o minimizar el dao
renal. Como el objetivo no es nicamente el control de la infeccin sino evitar o detener el dao renal, hay que
tomar las medidas necesarias para obtener la curacin de la IU, la disminucin de las recurrencias y la
eliminacin de los factores predisponentes. Debe recordarse que los factores predisponentes como los vicios de
miccin (retencin, miccin incompleta) la presencia de focos spticos en el perin o genitales y la constipacin
intestinal son importantes en la gnesis, la persistencia o las recurrencias de la infeccin. (49) Los recursos
teraputicos comprenden medidas generales como aporte abundante de lquidos, vaciamiento vesical peridico
completo, higiene perineal y genital adecuada y correccin de la constipacin intestinal; drogas antimicrobianas
y procedimientos quirrgicos que en ocasiones son la prioridad teraputica. Salvo en los casos con
sintomatologa muy aguda o ataque al estado general en que el tratamiento debe iniciarse inmediatamente
despus de tomar una muestra para estudio bacteriolgico, la iniciacin de la terapia debe estar condicionada
a la demostracin de la infeccin para escoger el tratamiento ms adecuado. No se puede esperar en los nios
febriles menores de 1-2 aos de edad y especialmente los de menos de 3 meses, que presenten leucocituria
significativa (> 10 leucocitos /mm3), bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con
antibiticos, a pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a nios en quienes luego no se
comprueba la Infeccin Urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento si el urocultivo es negativo. Si
esperamos el resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis, probablemente
instauremos el tratamiento antibiticos tarde para impedir la formacin de una cicatriz renal e incluso para
conseguir reducir su tamao. (3,50) El antibiograma permite una mejor orientacin teraputica especialmente
en IU complicadas o recurrentes pero en la mayora de los casos son ms tiles las estadsticas bacteriolgicas
locales de sensibilidad o un nuevo urocultivo a las 72 horas de iniciado el tratamiento. La persistencia de
sntomas por ms de 48 horas sugiere resistencia bacteriana. Los lactantes menores de 3 meses al igual que
los lactantes mayores y nios mayores con aspecto txico que vomiten o deshidratados, sin seguridad de un
seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser hospitalizados. En todos los casos, tras la
eleccin inicial de los antibiticos empricamente elegido, este deber adaptarse al resultado de la sensibilidad
antibitica del germen asilado en el urocultivo, el control de urocultivos deber realizarse a los 3 5 das de
iniciado el tratamiento antibiticos con el fin de comprobar la esterilizacin de la orina. Los antibiticos de
primera lnea son los aminoglucsidos, cefalosporinas, dejando slo para los casos de multirresistencias otros
frmacos como ampicilina, imipenem, ciprofloxacina. Siendo esta conducta de doble impacto ya que
condicionara en forma adecuada al pediatra en la eleccin del antibitico y reservara, slo para casos
excepcionales, el uso de las drogas del segundo grupo (de mayor costo y mayor impacto en la ecologa
bacteriolgica). (9,51) Indicaciones teraputicas en casos particulares 1. Episodio inicial: En la mayora de los
pacientes se obtienen buenos resultados con la administracin de trimetropin-sulfametoxasol, ampicilina o
cefalexina por va oral. En pacientes con infecciones graves (vmito, deshidratacin, manifestaciones
sistmicas, signos clnicos de pielonefritis, etc.) est justificado el empleo de cefalosporinas o de
aminoglucsidos por va parenteral. Los antimicrobianos deben administrarse por 10 a 14 das, se puede iniciar
por va parenteral y cuando exista mejora clnica, continuar con los preparados por va oral, mientras se hace la
investigacin de los factores predisponentes y se determina si trata de una infeccin complicada o no. 2. IU no
complicada Casi siempre son infecciones bajas, es decir cistitis que se controlan habitualmente con medidas
generales y la administracin oral de una droga con buena concentracin urinaria (sulfas, cido nalidxico,
nitrofurantona) durante 7 a 10 das, en lactantes y nios mayores se pueden obtener buenos resultados con
el empleo de dosis nicas de amoxicilina o trimetropin-sulfametoxasol. La literatura reciente se ha concentrado
en la investigacin de los cursos cortos de tratamiento de IU no complicada. Dada la dificultad en pediatra de
localizar y diferenciar adecuadamente la IU en alta y baja el porcentaje elevado de recadas que pueden
producirse en pielonefritis con tratamientos inadecuados, los cursos abreviados de tratamiento deben ser
individualizados. Antes de decidir cursos cortos de tratamiento hay que valorar: presencia de pielonefritis en el
pasado, antecedentes de mala respuesta a cursos breves, sntomas de ms de una semana de evolucin. La
presencia de alguno de estos factores excluye al paciente como candidato a cursos cortos de tratamiento.
Estos podran ser inadecuados en nias mayores de 5 aos con tracto urinario normal y con signos clnicos bien
claros de cistitis o en los pacientes con IU recurrente con rbol urinario y funcin renal normal. Las ventajas de
los cursos cortos son: econmicas, menos complicaciones en el tratamiento, menores efectos adversos y menor
incidencia de resistencia. La principal desventaja es la posibilidad de mala evolucin si no se evalu
adecuadamente al paciente candidato para este tipo de tratamiento y el mismo presenta pielonefritis. Ninguno
de los antibiticos cumple todos los requisitos, pero algunos tienen ventajas sobre otros. Por ejemplo
trimetropin-sulfametoxasol las quinolonas adquieren altas concentraciones en orina por largos periodos de
tiempo. Tienen excelente actividad frente a la mayora de los uropatgenos, siendo la primera droga menos
costosa. Los fallos en estos casos son ms altos que con los esquemas convencionales, en conclusin en las
ltimas dcadas se ha demostrado menor efectividad con mono dosis sobre todo con betalactmicos versus
tres das de tratamiento. El mayor porcentaje de curacin fue con 3 das de quinolonas trimetropin-
sulfametoxasol que fueron ms efectivas que con mono dosis. Se necesitan ms estudios para definir los
distintos factores relacionados con el paciente, el germen y los antibiticos empleados que predigan los
fracasos de esta nueva modalidad teraputica. (17,44) El retraso en la instauracin del tratamiento en el curso
de una infeccin urinaria se acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en aquellos casos en los
que el tratamiento se instaur precozmente, la cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se trata en las
primeras 5-12 horas de la llegada de los grmenes al parnquima renal, antes de que se forme el absceso
purulento, y se puede reducir en un 50 % el tamao de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y las 24
horas de iniciada la infeccin. En los nios de 2 meses a 2 aos de edad con fiebre sin foco evidente se deber
evaluar cuidadosamente el grado de toxicidad, la magnitud de la deshidratacin y la capacidad de aceptar la
hidratacin oral. Cronolgicamente, con evolucin clnica favorable, se realiza un control mensual durante tres
meses, trimestral hasta el ao, semestral al ao siguiente u anual durante 10 aos. 3. IU complicada El
problema puede ser complejo y necesita no slo medidas generales y terapia antibitica sino de
procedimientos quirrgicos. La eleccin de los antibacterianos debe hacerse considerando el germen, la
sensibilidad, la nefrotoxicidad y la vida media en condiciones de IR. Se recomienda administrar un ciclo inicial
durante 10 a 14 das, seguido de terapia profilctica con una dosis nocturna de trimetropin-sulfametoxasol o
nitrofurantona. Salvo que existen manifestaciones sistmicas o pielonefritis, los medicamentos pueden
administrarse por va oral. El tratamiento profilctico es especialmente importante en nios con RVU y debe
continuarse hasta que se logra la desaparicin espontnea del reflujo o se haga su correccin quirrgica. (3,
9,51) Dos factores deben considerarse en el manejo de esta entidad: la va de administracin de los
antibiticos y la necesidad de hospitalizar o no al paciente. Los pacientes neonatos y menores de 3 meses
tienen una probabilidad del 30%-18% respectivamente de estar bacterimicos frente a la presencia de
pielonefritis. En estos casos est recomendado hospitalizar a los pacientes, tomar hemocultivos, descartar foco
menngeo y comenzar terapia parenteral con antibioticoterapia de espectro orientado a los grmenes ms
frecuentes y conociendo la resistencia local de los mismos a los diferentes antibiticos. En nios mayores; pero
con cuadro sistmico grave se recomienda la misma orientacin teraputica. En mayores de 3 meses con
cuadros leves pueden planearse el tratamiento oral desde el inicio. (52) Criterios de curacin Para considerar
curado un cuadro de ITU alta se deben cumplir los siguientes requisitos: El urocultivo a las 72 horas del
tratamiento debe ser negativo. Urocultivo 48 a 72 horas despus de terminado el tratamiento, negativo Dos
urocultivos obtenidos a los 30 a 60 das de terminado el tratamiento, negativo. Los pacientes con IU slo
pueden considerarse curados cuando una vez suspendido el tratamiento, sean asintomticos, el examen de
orina sea normal, tres urocultivos con intervalos de un mes entre uno y otro sean negativos, eliminacin de los
factores predisponentes y no exista dao anatmico ni funcional. Hasta entonces deben tener los controles
necesarios. (3,53) Controles posteriores Tienen por objeto establecer la efectividad del tratamiento
antimicrobiano, controlar los resultados de la ciruga, valorar el crecimiento y la funcin renal, detectar
precozmente la recurrencias de la IU y determinar la curacin. Comprenden una evaluacin clnica y
bacteriolgica en todos los casos y estudios morfolgicos, funcionales y urolgicos en los nios con IU
complicada. Una semana despus de iniciado el tratamiento del episodio inicial de IU y sin suspenderlo, debe
practicarse un examen general de orina y un urocultivo y si la infeccin est controlada se proceder a estudiar
la existencia de posibles factores predisponentes. Posteriormente 3 a 5 das despus de terminado cada ciclo
de tratamiento antimicrobiano es necesario hacer un control bacteriolgico. Su frecuencia variar segn se
trate de IU complicadas o no complicadas y en la mayora de los casos slo se requiere un urocultivo nico
tomado en condiciones ptimas. En general se recomienda practicar urocultivo mensual los 3 primeros meses y
luego cada 2 o 3 meses. En los pacientes con dao anatmico y/o funcional o con IU complicada que fueron
sometidos o no a procedimiento; hay que hacer adems un control morfolgico y funcional cuya frecuencia
depender de las caractersticas de cada caso en particular. En los que tienen RVU y estn en tratamiento
mdico prolongado, adems del control bacteriolgico peridico hay que controlar la persistencia o desaparicin
del reflujo, el crecimiento y la funcin renal, cada 6 a 12 meses. (9, 17,53) Pronstico El pronstico en general
es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas asociadas. Son factores de mal pronstico cuando
los pacientes con Infeccin Urinaria presentan una uropata asociada, con desnutricin, o incluso si ya
presentan Hipertensin Arterial, Insuficiencia Renal. Un marcador importante en todas las enfermedades de los
nios, es el medio socioeconmico, significando en muchas ocasiones que los padres con bajos ingresos no
puedan cumplir el tratamiento medicamentoso como se le indica por el personal mdico. (13,36, 52-54)
OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Evaluar la relacin entre el comportamiento clnico-epidemiolgico de la
Infeccin del Tracto Urinario en lactantes hospitalizados en el perodo comprendido entre enero de 2009 a
diciembre de 2010 OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Caracterizar la distribucin de los lactantes afectados segn
edad y sexo. 2. Relacionar los factores predisponentes orgnicos en la Infeccin del Tracto Urinario en los
lactantes estudiados con el sexo. 3. Analizar las manifestaciones clnicas ms frecuentes segn subgrupos de
edades. 4. Relacionar los agentes etiolgicos ms frecuentes con el sexo. 5. Evaluar el estado nutricional de los
pacientes en el momento del ingreso. Control semntico ITU: Infeccin del Tracto Urinario. IU: Infeccin
Urinaria. RVU: Reflujo vesicoureteral. E.coli: Escherichia coli. IR: Insuficiencia renal Comportamiento
epidemiolgico: Es la distribucin de la enfermedad teniendo en cuenta las variables, tiempo, espacio y
persona. MTODO Se realiz un estudio analtico, de corte transversal, de la Infeccin del Tracto Urinario en
lactantes ingresados en el Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristbal, provincia
Artemisa, en el perodo comprendido entre enero de 2009 a diciembre de 2010. El universo estuvo formado por
217 lactantes que ingresaron con el diagnstico de Infeccin del Tracto Urinario en el Hospital General Docente
Comandante Pinares de San Cristbal, provincia Artemisa, entre enero de 2009 a diciembre de 2010. La
muestra estuvo conformada por los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin y que resultaron ser 188
pacientes. Criterios de inclusin: Pacientes mayores de 28 das de nacidos y hasta cumplidos los once meses
y 29 das. Lactantes que hayan ingresado con otro diagnostico inicial y en el curso del ingreso, detectarse
una ITU. Los lactantes cuyos padres den el consentimiento en participar en la investigacin. (Anexo I)
Aquellos pacientes que no abandonaron la investigacin y fueron seguidos por consulta durante el ao que se
analiz. Criterios de exclusin: Fueron excluidos de la investigacin los pacientes que no cumplieron con los
requisitos anteriores. Protocolizacin empleada: Se estudiaron un total de 188 pacientes siendo distribuidos en
subgrupos de edades: Menor de seis meses. Mayor de seis meses. A todos los pacientes se les realiz
urocultivos con la tcnica adecuada en el momento de la recogida de la muestra obtenida de la primera orina
de la maana, previo lavado amplio de los genitales con solucin antisptica (agua yodada), posteriormente se
aclar con solucin acuosa estril y se sec con compresas de iguales caractersticas. En el nio menor de edad
que no controlaba sus micciones se recurri a bolsas de plstico estril diseadas para recoger orinas, las
cuales fueron retiradas una vez que se contaminaron con heces fecales o pasado 45 minutos de colocada. La
muestra se traslad de forma inmediata al laboratorio de microbiologa del hospital, realizando la siembra en
Agar - sangre antes de haber transcurrido dos horas de recogida la muestra y si ello no era posible la orina se
conserv a temperatura de 4C realizando la primera lectura a las 72 horas y el diagnstico definitivo a los
siete das con antibiograma. Mtodo emprico investigativo: Para la obtencin de la informacin se realiz una
encuesta (ver Anexo II), que recoge las siguientes variables: edad, sexo, factores predisponentes,
manifestaciones clnicas, agentes etiolgicos y valoracin nutricional, obteniendo la informacin a travs de las
madres de los nios seleccionados, la revisin de las historias clnicas, los estudios microbiolgicos de la orina
de todos los nios estudiados, por ser uno de los objetivos de estudios, la determinacin de los agentes
etiolgicos productores de ITU y del ultrasonido renal y uretrocistografa miccional, esta ltima con criterio
mdico y en los que los padres estn de acuerdo, en busca de alteraciones estructurales. Los objetivos y
caractersticas del estudio, fueron informados a los padres de los lactantes en cada caso. Mtodo terico-
investigativo: En esta investigacin se utiliz el anlisis documental, con el fin de correlacionar los resultados
obtenidos con los reportados en la literatura nacional y extranjera consultada, permitiendo llegar a
conclusiones, adems revisamos las historias clnicas de los lactantes afectados que rige como documento
oficial del proceso salud enfermedad. Procesamiento estadstico Los datos obtenidos fueron tabulados y
procesados, confeccionndose tablas de contingencias, aplicndose la prueba estadstica Chi-cuadrado (2),
para determinar la asociacin entre las variables y hallndose el coeficiente de contingencia para determinar el
grado de asociacin entre las variables utilizndose el paquete estadstico de Piloto cuando se busc relacin
de dependencia-independencia entre dos variables, donde se tom como nivel de significacin estadstica =
0.05. Los resultados fueron presentados en tablas y figuras, que permitieron una mejor comprensin y anlisis
de los mismos, para compararlos con los de la literatura nacional y extranjera, pudindose llegar a
conclusiones. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES Variable Tipo Definicin Indicadores Indicador de
medida Edad Cuantitativa continua Expresada en das y meses de nacido Menor de seis meses. Mayor de seis
meses. Valor absoluto y % de los nios de la escala propuesta. Sexo Cualitativa nominal Segn sexo biolgico
Masculino Femenino Valor absoluto y % de los nios del sexo masculino y femenino. Factores predisponentes
Cualitativa nominal Solamente se tendr en cuenta las anomalas estructurales del aparato urogenital
Estenosis de la unin pieloureteral Estenosis de la unin uretravesical Ureteroceles Valvas de la uretra
posterior. Fmosis Reflujo vesicoureteral Pruebas de significacin estadsticas, % y coeficiente de contingencia.
Manifestaciones clnicas Cualitativa nominal Los sntomas y signos que manifiestan los pacientes Inespecficas:
Fiebre o temperatura inferior a 35 C, alteracin del estado general. Digestivas: Vmito, diarrea, dolor
abdominal, anorexia, distensin abdominal. Genitourinarias: Orinas escasas, malolientes, turbias, precedidas
de pujos, escalofros, llanto, polaquiuria. Neurolgicas: Irritabilidad, letargo fontanela anterior abombada.
Pruebas de significacin estadsticas,% y coeficiente de contingencia. Agentes etiolgicos Cualitativa nominal
Microorganismos aislados en el estudio citobacterio-lgico de la orina Escherichia coli Proteus Klebsiella
Enterobacter Enterococcus Staphylococcus Pruebas de significacin estadsticas,% y coeficiente de contingencia
Valoracin nutricional Cualitativa ordinal Afectacin de la relacin peso / talla (Valoracin antropomtrica).
Desnutrido: por debajo del 3er percentil Delgado: entre el 3er. y 10mo percentil Eutrfico: por encima del 10mo.
hasta el 90 percentil Valor absoluto y % de los nios de la escala propuesta. CONSIDERACIONES BIOTICAS
Para la realizacin de esta investigacin contamos con la aprobacin de los padres de los nios enfermos para
efectuar el interrogatorio, el examen fsico individual y exmenes complementarios, habindose canalizado
adecuadamente los datos segn los establece el Sistema Nacional de Salud. Al egreso hospitalario todos los
nios fueron reevaluados y citados a reconsultas durante un ao posterior a su hospitalizacin siguiendo de
esta forma su evolucin clnica. No se emplearon animales de experimentacin ni hubo atentado alguno contra
el medio ambiente. Se le da garanta del anonimato de la informacin obtenida, al hacer pblico los resultados
de esta investigacin. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS = 0,05 2 = 8,24 p = 0,00411 C = 0,20
Fuente: Encuestas Figura 1 Distribucin de los lactantes con diagnstico de ITU, segn edad y sexo. Hospital
General Docente Comandante Pinares. 2009-2010. Se estudiaron 188 nios afectados por Infeccin del
Tracto Urinario, los cuales constituyen la totalidad de la muestra, que distribuidos segn edad y sexo se
reflejan en la figura 1, habindose encontrado 67 nias afectadas de ITU que representan el 35.6% y 121
nios para un 64.4% donde puede observarse el predominio del sexo masculino con respecto a las fminas, lo
cual result estadsticamente muy significativo (p < 0.01) con una razn 2:1. En este mismo grfico se observa
la distribucin de la muestra en dos subgrupos de edades de los cuales 113 son menores de seis meses
representando un 60.1% y 75 pacientes mayores de seis meses para un 39.9%, siendo estadsticamente
significativa (p < 0.05) la incidencia de la ITU en lactantes menores de seis meses, coincidiendo con lo referido
por Manuel Cruz quien plantea que debido a circunstancias y caractersticas especficas en los lactantes, la ITU
constituye un lugar importante en las infecciones en la infancia. Se destacan condiciones antomo-fisiolgicas
del aparato urinario en la niez, presencia de malformaciones y anomalas congnitas, dficit inmunolgico,
este ltimo ms evidente cuanto menor es la edad del paciente justificando de esta forma la prevalencia de la
ITU en los menores de seis meses. (1, 52,54) Capdevila Cogul y Martn Ibez en su trabajo titulado Primera
infeccin urinaria en el lactante sano: epidemiologa y pautas de diagnstico y tratamiento estudiaron 131
pacientes con una edad promedio de 90 das encontrando un predominio del sexo masculino lo cual
corresponde con lo reportado en nuestro trabajo donde el grupo de edad predominante fue en el menor de
seis meses. (55) Por otra parte Nelson plantea que estos tipos de infecciones son ms comunes entre los
lactantes del sexo masculino no circuncidados, adems en una investigacin realizada por Cires Pujol y
colaboradores plantean resultados similares al nuestro al expresar que los varones lactantes presentan mayor
incidencia de ITU y a menudo estn asociadas a anomalas congnitas subyacentes. (2,56) En el Hospital
Peditrico Docente Marfn de la Habana la Dra. Josefina y colaboradoras en el trabajo titulado Infeccin del
Tracto Urinario, comportamiento clnico y de laboratorio; tambin obtuvieron una mayor incidencia de sexo
masculino en los lactantes ingresados en la sala de miscelneas de dicho centro. (57) A todo esto aadimos
que en nuestra localidad en los aos 2009 y 2010 se report una prevalencia del sexo masculino con respecto
al femenino en los nacidos vivos, perodo que coincidi con la realizacin de nuestra investigacin. Tabla I
Distribucin de los lactantes con diagnstico de ITU, segn factores predisponentes orgnicos y sexo. Hospital
General Docente Comandante Pinares. 2009 2010. Factores predisponentes orgnicos Sexo Femenino N =
67 Masculino N = 121 No. % No. % Reflujo vesicoureteral 30 44.8 46 38.0 Fmosis - - 33 27.3 Estenosis del
meato 6 9.0 8 6.6 Valvas de la uretra posterior 1 1.5 3 2.5 Sinequia 2 3.0 - - Total 39 58.3 90 74.4 = 0,05 2
= 18,81 p = 0,00029 C = 0,25 Fuente: Encuestas Dentro de los factores predisponentes orgnicos que con
mayor frecuencia se encontraron en la muestra de pacientes estudiados, fue el reflujo vesicoureteral el que
mayor porcentaje alcanz en ambos sexos aunque predomin en el sexo femenino sobre el masculino con un
44.8% y 38% respectivamente, la fmosis sigue en orden de frecuencia con un 27.3% en los masculinos, lo cual
coincide con la literatura revisada y resulta muy significativo desde el punto de vista estadstico (p < 0,01).
Autores cubanos como Durn lvarez del Hospital Peditrico William Soler con el trabajo Reflujo
vesicoureteral: conceptos actuales plantea que el 58% de los lactantes estudiados presentaron reflujo
vesicouretral coincidiendo con autores extranjeros como Ditchfield y Campo que encontraron de una muestra
de 150 pacientes 72 presentaron RVU para un 48% lo que se corresponde con nuestro estudio. (21, 23,58) En
el congreso de la Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica, celebrado en junio del ao 2007 se report que
es el RVU la anomala ms frecuente que predispone a la ITU, pues podra favorecer la produccin de dao
renal permanente, la denominada nefropata por reflujo. (12) Nelson plantean que el reflujo vesicoureteral
puede daar los riones porque expone a la pelvis renal a presiones vesicales mucho ms altas que se
generan durante la miccin, el xtasis de orina facilita el crecimiento bacteriano, por ser la orina un excelente
medio de cultivo con el consiguiente trnsito de bacterias de la vejiga hacia los riones, adems por la
hiperdistensin vesical se reduce el flujo sanguneo a la pared vesical disminuyendo de esta forma la
resistencia de la misma a la infeccin provocando de esta forma la ITU. Por otra parte Manuel Cruz refiere que
el RVU es un factor patognico de suma importancia al producir xtasis urinario al igual que otros como: la
estenosis del meato, la estenosis pieloureteral, la estenosis uretrovesical, las valvas de la uretra posterior y la
fmosis. En un trabajo realizado por McCraken se encontr que el 95% de los nios de 3 a 8 meses de edad
que sufrieron ITU no estaban circuncidados. En trminos generales investigadores como Hersog consideran que
los nios no circuncidados tienen un riesgo entre 10 y 39 veces mayor que los nios circuncidados de
desarrollar ITU durante el primer ao de vida. Wiswell corrobora estos datos con los encontrados en un estudio
realizado de diez aos donde 12% de los nios no circuncidados sufrieron ITU. (1, 2,59-62) Tabla II Distribucin
de los lactantes con diagnstico de ITU, segn manifestaciones clnicas y edad. Hospital General Docente
Comandante Pinares. 2009 2010. Manifestaciones clnicas Edad Menores de 6 meses N =113 Mayores de 6
meses N =75 No. % No. % Inespecficas 84 74.3 53 70.7 Digestivas 62 54.9 37 49.3 Genitourinarias 42 37.2 25
33.3 Nutricionales 34 30.1 21 28.0 Neurolgicas 5 4.4 3 4.0 = 0,05 2 = 0,06 p = 0,999 Fuente: Encuestas La
Tabla II muestra las manifestaciones clnicas ms frecuentes encontradas en este estudio segn subgrupos de
edades, destacndose por orden de frecuencia: inespecficas (74.3%), digestivas (54.9%) y genitourinarias
(37.2%) para el grupo de pacientes comprendidos en los menores de seis meses y para los mayores de seis
meses se comport de igual manera en orden de frecuencia pero en menor porciento, siendo los siguientes:
inespecficas (70.7%), digestivas (49.3%) y genitourinarias (33.3%), estos resultados coinciden con la literatura
revisada. En un estudio realizado por el Departamento de Pediatra de la Universidad de Chile, se encontr
como sntomas ms frecuentes: fiebre, vmitos, dolor abdominal y peso estacionario, de igual manera Lizama,
Luco y Reichhard encontraron como forma de presentacin clnica principal la fiebre y las molestias urinarias.
Similares resultados de esta investigacin obtuvo Capdevila Cogul y Martn Ibez donde el motivo de consulta
ms frecuente fue la fiebre (73,3 %) en lactantes sanos estudiados durante su primer episodio de ITU.
(13,54,55) Hoberman diagnostic en una muestra de 945 nios febriles un 5.3% de ITU. Luis Guillermo y
Eduardo lvarez plantean en el tema sobre Infecciones Urinarias que la clnica de la ITU en el menor de un ao
se vuelve amplia, variada, no localizada y poco especfica, es por ello que suelen tener fiebre en el 63%,
irritabilidad en el 50%, letargo, vmitos, diarreas en un tercio de los pacientes, ictericia, distensin abdominal y
orinas olorosas con cambios del patrn urinario en el resto. Por otra parte autores como Manuel Cruz coincide
con que la fiebre no suele faltar como primer sntoma seguido de sntomas digestivos (vmito, diarrea, anorexia
e ictericia) y genitourinarios (polaquiuria, disuria, orinas turbias). (1, 35,63) Es bueno destacar que el mayor
porciento de las manifestaciones inespecficas se reportaron en los lactantes menores de 6 meses, dado por el
grado de inmadurez inmunolgica que poseen los mismos, entre otros factores. (64) Tabla III Distribucin de
los lactantes con diagnstico de ITU, segn agente etiolgico y sexo. Hospital General Docente Comandante
Pinares. 2009 2010. Bacterias Femenino Masculino Total No. % No. % No. % Escherichia coli 34 18.1 51 27.1
85 45.2 Proteus 15 8.0 29 15.4 44 23.4 Klebsiella 10 5.3 22 11.7 32 17.0 Enterobacter 4 2.1 9 4.8 13 6.9
Enterococcus 3 1.6 8 4.3 11 5.9 Staphylococcus 1 0.5 2 1.1 3 1.6 Total 67 35.6 121 64.4 188 100 = 0,05 2 =
14.77 p = 0,00523 C = 0,27 Fuente: Encuestas y registro del departamento de microbiologa del Hospital
General Docente Comandante Pinares. Al analizar los resultados que se muestran en la tabla III apreciamos
que fue la Escherichia coli el agente etiolgico que ms incidi en la etiologa de la ITU con un total de 85
pacientes para un 45.2%. Seguida en orden de frecuencia por el Proteus y la Klebsiella respectivamente. Esto
se corresponde con la literatura consultada tanto nacional como extranjera, Lizama, y colaboradores en su
estudio encontraron que el agente ms frecuentemente aislado fue Escherichia coli (86%) seguido en orden de
frecuencia por Proteus y la Klebsiella respectivamente. Pigrau y otros autores en el trabajo Infeccin de la va
urinaria inferior reportan datos similares. (13,65-67) En el trabajo nacional de las Doctoras Josefina y
colaboradoras encontraron similares resultados a los de esta investigacin. Alamo Solis reporta que cerca del
80% de ITU son causadas por E. coli y menos frecuentemente se reportan Klebsiella, Proteus, Enterococos o
Estafilococo coagulasa negativo coincidiendo con el estudio realizado. (55,68) Nuestros resultados coinciden en
su totalidad con la literatura nacional y extranjera consultada al plantear en todas ellas que la Escherichia coli
es el germen ms frecuente, esto est dado por sus factores virulentos, las caractersticas de los diferentes
serotipos antignicos y su adherencia bacteriana, lo que hace del aparato urogenital un sistema vulnerable
para dichos grmenes sin embargo el porciento reflejado en el estudio en cuanto a la incidencia de E. Coli
diverge de los reportados en las literaturas siendo un tanto ms bajo, lo cual hacemos secundario a que en
nuestra muestra fue el sexo masculino el ms predominante, Nelson plantea que el 30% de las infecciones en
los varones es producida por el Proteus, igualmente Farreras plantea que el Proteus mirabilis es
particularmente frecuente en varones no circuncidados al colonizar el saco prepucial, lo cual coincide con lo
encontrado en esta investigacin. (1, 2, 35, 38, 69, 70) Fuente: Encuesta Figura 2 Distribucin de los lactantes
con diagnstico de ITU, segn evaluacin nutricional en el ingreso. Hospital General Docente Comandante
Pinares. 2009-2010. Cuando analizamos la figura 2 donde se estudia la evaluacin nutricional de los pacientes
al ingreso hospitalario, se encuentra que el mismo se vi afectado en alguna medida, al aparecer del total de la
muestra, 3 pacientes desnutridos para un 2% y 56 pacientes delgados para un 30%; los restantes 129 (68%)
fueron eutrficos, lo que coincide con la bibliografa consultada. Luis Guillermo y Eduardo lvarez en su trabajo
sobre infecciones de vas urinarias en nios plantean dentro de las manifestaciones clnicas de esta
enfermedad el retardo pondoestatural. Manuel Cruz describe que uno de los sntomas presentes en el lactante
con ITU es el rechazo al alimento y retraso del crecimiento. Pearay y Howard plantea la presencia de peso
estacionario como manifestacin clnica de las ITU en los lactantes. (1, 35,71) Otros autores extranjeros como
Lagos Zuccone y Rossana Carter publican el trabajo Utilidad de una tira reactiva y del aspecto macroscpico
de la orina para descartar la sospecha clnica de Infeccin del Tracto Urinario en la Revista Chilena de Pediatra
y en el cual se encuentran 169 pacientes con trastornos nutricionales que acuden a consulta por dicho motivo y
cuyo diagnstico final lo constituyen las Infecciones del Tracto Urinario. (54) Todo esto se debe a que las
enfermedades infecciosas agudas provocan un aumento en los requerimientos de nutrientes, con aumento de
la catabolia proteica, aumentan las prdidas de nutrientes, e inhibe la ingesta de alimentos. Estos factores se
conjugan para producir un balance nutricional negativo que conduce inexorablemente a la prdida de peso.
Este desequilibrio nutricional a su vez determina un estado de deficiencia inmunolgica, que incluye la prdida
de la integridad de mucosas y de la piel, favoreciendo la invasin por microorganismos patgenos y finalmente
desencadenando el cuadro clnico de infeccin. (72) CONCLUSIONES La Infeccin del Tracto Urinario result ser
ms frecuente en los lactantes menores de 6 meses del sexo masculino; siendo el reflujo vesicoureteral el
factor orgnico que ms incidi. Las manifestaciones clnicas inespecficas predominaron. El germen ms
frecuente aislado en el cultivo de orina fue la Escherichia coli. Se demostr que la ITU produce afectacin del
estado nutricional en los pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cruz M, Prez Prado C. Infeccin del
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salud; 2007. Pp. 335-337. Anexo I. CONSENTIMIENTO INFORMADO Ttulo de la investigacin: Infeccin Urinaria
en lactantes, evaluacin clnico- epidemiolgica. Hospital Comandante Pinares, Cuba 2011. Centro donde se
realiza la investigacin: Hospital General Docente Comandante Pinares, municipio San Cristbal, Provincia
Artemisa, pas Cuba. Tiempo de duracin: Dos aos. Autor Principal de la investigacin: Dr. Judiet Gonzlez
Daz. Propsito de la investigacin: Evaluar la relacin entre el comportamiento clnico- epidemiolgico en la
Infeccin del Tracto Urinario de lactantes ingresados. Yo, ________________________ y en uso de mis
facultades libre y voluntariamente, declaro que he sido debidamente informado por el investigador principal
acerca del procedimiento a seguir en la investigacin. He recibido informacin verbal durante la entrevista sobre
la naturaleza, propsito, beneficio, y alternativa de esta investigacin, as como de los medios por los que se
cuentan para realizarlas y otorgo mi consentimiento para que mi hijo forme parte de la muestra de dicha
investigacin. Conozco mis derechos de revocar mi consentimiento en el momento que yo lo considere. Dado a
los ____________das del mes de __________de 20____.
__________________________________________ Firma Anexo II. Ficha de recoleccin de datos primarios.
Infeccin Urinaria en lactantes, evaluacin clnico-epidemiolgica. Nmero de Historia Clnica:
_____________________________ Edad: Menor de 6 meses ____ Mayor de 6 meses ____ Sexo: Masculino.
_____ Femenino. ____ Valoracin nutricional _____ Manifestaciones clnicas. Fiebre: ____ Vmitos ____
Diarreas ____ Anorexia ____ Rechazo al alimento ____ Irritabilidad ____ Dolor abdominal _____ Alteracin del
patrn urinario ____ Distensin abdominal ____ Alteracin del estado general ____ Examen Fsico. Palidez
_______ Fmosis _______ Balanitis _______ Sinequia _______ Vulvovaginitis _______ Fontanela anterior
abombada ________ Letargo ____ Complementarios (resultados) Ultrasonido renal Normal ____ Alterado
____ Justificar Uretrocistografa miccional Normal ____ Alterado ____ Justificar Germen aislado en el urocultivo:
_______________________
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