FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE COVID - 19 PARA REGRESO A

ACTIVIDADES ACADÉMICAS Y/O ADMINISTRATIVAS -

DECLARACIÓN JURADA

20177395227
INSTITUCION: UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO R
U
C:

I - Información Personal

Nombres y Apellidos

DNI Fecha de Nacimiento Eda

d

Domicilio actual:

Oficina y/o Dirección General: Régimen Laboral:

Puesto y/o Cargo:

II - Antecedentes de Salud

Marcar con un aspa "X" en el espacio que corresponde:

¿En los últimos 07 días Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma (diagnosticada o sospechosa por COVID 19? S N
I O

¿Vive con esa persona? S N

I O
Si la respuesta anterior es "SI":
¿Trabaja con esa S N
I O
persona?

¿En los últimos 07 días usted ha tenido alguna de los siguientes síntomas?

Sensación de alza S N Dolores musculares S N

I O I O
térmica/Fiebre

Tos S N Dolor de garganta S N

I O I O

Dificultad para respirar S N Expectoración o flema amarilla o verdosa S N

I O I O

Dolor de cabeza S N Pérdida del gusto (sabores) S N

I O I O

Sensación de cansancio S N Pérdida del olfato (olores) S N

I O I O

¿Actualmente usted presenta alguno de los siguientes síntomas mencionadas anteriormente?

SI N Especifique:
O

¿Usted presenta alguna enfermedad crónica, especifique cuál ?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido informado que de omitir o falsear

información puedo perjudicar la salud de mis compañeros de labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las responsabilidades
que correspondan.

De presentar alguno de los síntomas previamente descritos ya laborando de manera presencial, me comprometo a informar de forma inmediata al personal de Salud
Ocupacional y/o Supervisor de SST.

FIRMA HUELL FECHA

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