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DEFENSA CIVIL COLOMBIANA

DECLARACIÓN JURAMENTADA DE ESTADO DE SALUD DEL VOLUNTARIADO


Versión No 3 - Marzo 2019

Todo Voluntario o aspirante a ser vinculado a la Defensa Civil Colombiana como Voluntario debe suministrar la información de todas las
preguntas y detalles de la Declaración de Estado de Salud.

Tras haber sido informado por la Defensa Civil Colombiana, en adelante DCC, sobre la necesidad de encontrarme en una situación de salud
compatible con las exigencias de desempeño como voluntario de la institución sobre la importancia de informar a la DCC cualquier
deficiencia de salud que yo presente, sobre cualquier limitación en el desempeño físico e intelectual que se me presente, sobre cualquier
intolerancia de exposición por alergia o por enfermedad y en general sobre cualquier condición personal que deban saber para que no me
expongan a riesgos especialmente peligrosos para mí e informado sobre la protección que tendrán los datos que les suministre en
cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, le informa que sus datos se encuentran incorporados en las bases de
datos de nuestra Entidad, según autorización previamente dada u obtenida de la relación existente con usted, diligencio y firmo la siguiente
declaración.

Ley de Habeas Data: He sido informado por la DCC teniendo en cuenta la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, la información
aquí plasmada será usada para fines de protección de la salud individual y colectiva de los líderes voluntarios mediante acciones de
aseguramiento de su seguridad y de su salud. Sé que en ningún caso esta información será trasmitida a terceros.
DATOS DEL ASPIRANTE - VOLUNTARIO Fecha
Nombre D.I
Seccional u Oficina
Posición o habilidades especiales para el voluntariado:
Profesión u oficio habitual Nivel escolar
Dirección Celular
Correo electrónico Tel fijo:
PERSONA CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
celular
Nombre Tel. fijo
Parentesco Dirección
Correo electrónico

 A las siguientes preguntas marque con X.


Si tiene duda frente a alguna respuesta o si la respuesta es afirmativa marque Si y describa brevemente la situación.
 Marque No solo si está completamente seguro de que la respuesta es negativa. Recuerde que está haciendo una
declaración bajo la gravedad de juramento.
 Esta información debe ser actualizada por los líderes vinculados como mínimo cada 2 años.
Me comprometo que lo manifestado a continuación es verdad, y que no omitiré ninguna información ya que está orientado a que la
Defensa Civil proteja mi estado de salud durante mi posible participación o continuidad en el Voluntariado de la Entidad

¿Sufre actualmente alguna enfermedad, o es consciente de tener alguna dificultad de salud? De ser positiva su
1 S No
respuesta cuál es su estado de salud actual. (describa al final con el No 1)
i
2 ¿Ha sido Ud. Hospitalizado alguna vez? (). (si marca si, describa cuándo y por qué motivo al final con el No 2) S No
i
3 ¿Ha sido Ud. operado alguna vez y de qué? (si marca si, describa al final con el No 3) S No
i
4 ¿Tiene Ud. alguna discapacidad? (si marca si, describa al final con el No 4) S No
i
Elaborado y Aprobado: Doctor Fernando Duran Barrera Médico Especialista en Salud Ocupacional. Página 1
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DECLARACIÓN JURAMENTADA DE ESTADO DE SALUD DEL VOLUNTARIADO
Versión No 3 - Marzo 2019
¿Ha tenido algún accidente grave, por pérdida de conciencia, por que requirió tratamientos o intervenciones
5 S N
delicadas o porque le dejó secuelas? (si marca Si, describa al final con el No 5)
i o
Exámenes recientes: ¿Se ha sometido últimamente Ud. a exámenes de rutina, tales como análisis de sangre,
6 orina o Electroencefalograma? (si marca si, describa al final con el No 6. Incluya el dato si alguno fue anormal)
S N
i o
Enfermedades activas
7 Enfermedades cardíacas, ha tenido dolores de pecho, sensación de ahogo, infarto de miocardio (ataque cardíaco)?, S N
i o
Sistema Nervioso – Sufre mareos, dolores de cabeza, pérdida del conocimiento, parálisis, convulsiones (epilepsia),
8 trastornos de memoria, accidente cerebro - vascular – ACV), temblores, problemas de equilibrio, Mal de Alzheimer, S N
Mal de Parkinson, agotamiento mental, Demencia senil. i o
Enfermedades mentales- ha tenido depresión, esquizofrenia, ansiedad, intentos de suicidio. (si marca Si, describa
9 S N
al final con el No 5)
i o
1 Problemas Respiratorios – tiene asma, bronquitis crónica, infecciones recurrentes de las vías respiratorias. S N
0 i o
1 Hernias- de la pared abdominal, hernia inguinal, cicatrices quirúrgicas, hernia umbilical, hernia de diafragma.? S N
1 i o
Huesos y Articulaciones – tiene artritis, gota, dolores frecuentes de espalda o cuello, enfermedades de discos
1 S N
intervertebrales, enfermedades de hombro, rodilla, enfermedades Óseas.
2 i o
Visión- usa gafas, tiene alguna dificultad en su capacidad visual, visión borrosa, miopía etc. (si marca Si, describa al
1 final S N
3 con el No 13) i o
Otras: conoce alguna alteración de su salud no explorada en las anteriores preguntas?
1 S N
4 i o
Aclaraciones indicadas en las respuestas anteriores. Registre el número de la pr

No
Aclaración

FIRMA DEL ASPIRANTE - VOLUNTARIO


Con mi firma y bajo la gravedad del juramento declaro que la información que he suministrado es completa y veraz, es decir que

Elaborado y Aprobado: Doctor Fernando Duran Barrera Médico Especialista en Salud Ocupacional. Página 2
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Identificación y nombres de
Fecha Anotaciones de seguimiento a la salud del Voluntario
quien
hace el seguimiento