POLICLÍNICO PARROQUIAL

“HERMANO ANDRÉS”
ACTA DE ENTREGA DE EQUIPOS
SERIE O REFERENCIA DEL DESCRIPCIÒN CANTIDAD FECHA Y HORA DE
EQUIPO ENTREGA

Yo, ________________________________________________________________, identificado con

DNI N°_______________________ con domicilio actual en:
________________________________________
Urb_____________________________Distrito__________________________, siendo las ______________,
declaro haber recibido el (los) Equipo(s) mencionado(s), lo cual me comprometo a cuidarlos y utilizarlos
correctamente de acuerdo a las actividades que me sean asignadas, también a devolverlos y dejarlo en
buenas condiciones como se me entregó, y con mi firma me responsabilizo por la pérdida, robo, deterioro o
malograr el (los) equipo(s) y/o partes de este.

Al momento de recibir el equipo aquí especificado se realizaron las pruebas de funcionamiento y se

encuentra  en buen estado. Y se me indica que está totalmente prohibido la manipulación del equipo. De ser
este el caso, el paciente es el responsable de pagar por la reparación de este.

______________________________ ___________________________________
Quien Entrega Quien recibe

Se devuelve el (los) equipo(s) después de las 24 horas de evaluación:

SERIE O REFERENCIA DEL DESCRIPCIÒN CANTIDAD FECHA Y HORA DE

EQUIPO DEVOLUCIÒN

Al momento de devolver el equipo se recibe funcionando:

Correctamente y se encuentra  en buen estado. ( ) Deteriorado ( ) Malogrado ( ) Otro ( )

Especificar: ______________________________________________________________________________
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 POLICLÍNICO PARROQUIAL
“HERMANO ANDRÉS”
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Quien Entrega Quien recibe