INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION
POR: ( ) SANGRE ( ) PLASMA ( ) SUSPENSION CONCENTRADA DE G.R.
NUM. DE AFILIACION Y NOMBRE
( ) OTROS_________________________________________________
( ) ORDINARIA
( ) URGENTE VOLUMEN TOTAL SOLICITADO____ UNIDADES________________
OPERACIÓN EL DIA___________ A LAS _________ HRS.

TENER DISPONIBLE PARA: APLICACIÓN INMEDIATA O EN QUIROFANO___________ ML. RESERVA _________________ ML.

GRUPO SANGUINEO A, B, O, ________RH (D) _______________ SE IGNORA (X)

DIAGNOSTICO: ________________________________________ HEMOGLOBINA: ______________ HT__________________

EDAD: _________AÑOS SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( ) TRANSFUSIONES PREVIAS SI ( ) NO ( )

REACCIONES POSTRANSFUNSIONALES __________________________ FECHA DE LA ULTIMA __________________ SI ( ) NO ( )

EMBARAZOS PREVIOS SI ( ) NO ( ) PRODUCTOS CON ENFERMEDAD HEMOLITICA SI ( ) NO ( )
( ) EXTERNO ( X ) HOSPITALIZADO _____________________________
HOSPITAL GENERAL REG. “VICENTE GUERRERO” SERVICIO: MEDICINA INTERNA _____ NUM. DE CAMA: __________________________

SOLICITA: _____________________ MATRICULA: _____________FECHA:______________ HORA: _________________

RECIBIO LA SOLICITUD______________________________________ FECHA: _________________________________ HORA: ____________________________
PARA LABORATORIO

INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION
POR: ( ) SANGRE ( ) PLASMA ( ) SUSPENSION CONCENTRADA DE G.R.
NUM. DE AFILIACION Y NOMBRE
( ) OTROS__________________________________________________
( ) ORDINARIA
( ) URGENTE VOLUMEN TOTAL SOLICITADO____ UNIDADES________________
OPERACIÓN EL DIA___________ A LAS _________ HRS.

TENER DISPONIBLE PARA: APLICACIÓN INMEDIATA O EN QUIROFANO___________ ML. RESERVA _________________ ML.

GRUPO SANGUINEO A, B, O, ________RH (D) _______________ SE IGNORA (X)

DIAGNOSTICO: ____________________________ HEMOGLOBINA: ________________ HT__________________

EDAD: ___________AÑOS SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( ) TRANSFUSIONES PREVIAS SI ( ) NO ( )

REACCIONES POSTRANSFUNSIONALES __________________________ FECHA DE LA ULTIMA __________________ SI ( ) NO ( X)

EMBARAZOS PREVIOS SI ( ) NO ( ) PRODUCTOS CON ENFERMEDAD HEMOLITICA SI ( ) NO ( X)
( ) EXTERNO ( X ) HOSPITALIZADO _____________________________
HOSPITAL GENERAL REG. “VICENTE GUERRERO” SERVICIO: __medicina interna _____ NUM. DE CAMA: _________________________

SOLICITA: ______________________ MATRICULA: ________________FECHA:__________________ HORA: ___________________

RECIBIO LA SOLICITUD______________________________________ FECHA: _________________________________ HORA: ____________________________
 GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

ABO: RH (D)
PARA ESTE RECEPTOR SE SELECCIONO (ARON) LA (S) SIGUIENTE(S) SANGRE (S) FRACCION (ES)

N° DE BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBO FIRMA

REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD_____________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA
FECHA: _______________________________

GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

ABO: RH (D)
PARA ESTE RECEPTOR SE SELECCIONO (ARON) LA (S) SIGUIENTE(S) SANGRE (S) FRACCION (ES)

N° DE BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBO FIRMA

REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD_____________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA
FECHA: _______________________________