Ciudad de México, a [_] de [___] de 202[_].

CARTA CUSTODIA
Por la presente, se hace constar que los instrumentos que se enlistan en la “ Tabla de descripción de Equipos”
son propiedad de [_________________], S.A. DE C.V., mismo que se entregan a ________________________ dentro de
las instalaciones ubicadas en __________________ número _______________, colonia _______________________,
alcaldía/municipio ___________________, código postal ____________, [___________________] mismas que
pertenecen a _________________________________.

TABLA DE DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS

No. CÓDIGO DESCRIPCIÓN MARCA NÚMERO DE SERIE VALOR FOLIO DE

CARTA SALIDA

Asimismo, se entiende que los Equipos antes descritos quedan bajo el resguardo de [____________________],
quien será responsable de los Equipos durante todo el tiempo en que los Equipos permanezcan bajo su custodia y
resguardo.

Queda estrictamente prohibido que [__________________________________], arrende, otorgo en comodato

total o parcialmente, traslade o preste los Equipos aquí descritos, a persona física o moral (incluyes Instituciones
Públicas) ajena a [__________________________], sin previa autorización por escrito por parte de [____________], S.A.
DE C.V.

El presente instrumento será vigente a partir de la fecha de su firma, y subsistirá hasta en tanto que las Parte
celebren o formalicen un Contrato mediante el cual se otorguen los Equipos en comodato o arrendamiento.

Las Partes acuerdan expresamente que, en caso de que no se celebre o formalice contrato alguno,
[_________________] se obliga a regresar los Equipos de manera inmediata y devolverá a [____________], S.A. DE C.V.
la posesión y el uso de los mismo, dentro del término de 15 (quince) días naturales posteriores al aviso de vencimiento
de la presente Carta Custodia, los cuales serán devueltos en las mismas condiciones en que [_________________] los
recibió, excepto por el desgaste causado por el uso normal del transcurso del tiempo.

La persona encargada del Control de Activos Fijos, será la responsable de autorizar la salida, traslado o
reubicación de los Equipos dentro o fuera de las instalaciones, bodegas almacenes o instituciones Médicas donde se
localicen físicamente los Equipos propiedad de [_________], S.A. DE C.V., en caso de ausencia del encargado del Control
de Activos Fijos, el Coordinador de Finanzas y Contabilidad o el Director de Administración y Finanzas serán los
responsables de autorizar la salida, traslado o reubicación de los Equipos.

RECIBE ENTREGA

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA