Fecha y Hora de Impresión: Martes, 03 de agosto de 2021 11:05 a. m. Página No.

SALUD TOTAL E.P.S. 1

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: CHARLOTTE ANDREA PRECIADO RAMIREZ

Fecha de Nacimiento: 11/02/2015 Contrato: 91527129 (Documento: 1044656272)

Edad: 6 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CL 11 23 04
Teléfono Residencia: 2999999 Ciudad Residencia: Barranquilla
Aseguradora: SALUD TOTAL ARS Tipo de Vinculación: REGIMEN SUBSIDIADO

Consulta del lunes, 2 de Agosto de 2021 07:11 a. m.

Nombre del Profesional: Karin Maria Charris Martinez – MEDICINA GENERAL (Registro No. 22615916)
Número de Autorización: 31130-2039269456
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 08/02/2021 07:11:00 Tipo de Consulta: EMERGENCIA

Finalidad Consulta: NO APLICA Causa Externa: Enfermedad General

Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 6 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Procedencia: Urbana
Ocupación: ESTUDIANTES
Responsable del Usuario
Nombre: Ninguno
Parentesco: Madre
Teléfono: Ninguno
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: CONTROL
Enfermedad Actual: NO REFIERE LA MADRE
Cuestionario
En los últimos 14 días tiene o
Fiebre (>38?C): No Sensación de mucho cansancio o malestar: No
Diarrea u otras molestias digestivas: No Perdida del sentido del gusto o del olfato: No
Ha tenido contacto con sosp. o confirmados Covid19 No Ha presentado la enfermedad de Covid 19: No

Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos: Niega
Hospitalarios: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Transfusionales: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Psicomotor: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Inmunológicos: Niega
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
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Antecedentes Familiares
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega

Valoración del Riesgo

PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ FOSAS NASALES PERMEABLES – MUCOSA ORAL HUMEDA –
CABEZA: NORMOCEFALO - PUPILASPUP
FARINGE ROSADA AMIGDALAS AUMENTADAS, TORAX: CARDIOPULMONAR SIMETRICO EXPANSIBLE – CON
TIRAJES MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMUNARES – RUIDOS CARDIACOS.
EXAMEN: RITMICOS CON SOPLOS. ABDOMEN: PERISTALSIS ANORMAL BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR
A LA PALPITACION CON VISEROMEGALIAS

Sibila
ncia,
un
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: PACIENTE CON TOS, SIBILANCIA, UN SONIDO AGUDO PARECIDO A UN SONIDO AL EXHALAR sonid
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, SENSACION DE OPRESION. o
agud
o
parec
ido a
un
silbid
o al
exhal
ar
Determinantes sociales
Ud cuenta con servicios de agua y luz en su casa?: Si Con cuantas personas viven con ud?:
Se encuentra actualmente con empleo?: Si
Actividades
Realizo preguntas relacionadas al Covid 19: Si
Expuso recomendaciones según ciclo de vida o pat.: Si Se remitió al servicio de urgencias: Si

Evoluciones
Evolución
Evolución de Tto: SE LE APLICA TRATAMIENTO CON SALBUTRAMOL, LORATADINA, TERAPIAS RESPIRATORIAS DURANTE 3 HORAS.
DIAGNOSTICO: (Z01.2) EXAMEN PLACA POR MEDICINA INTERNA
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: (CONSULTA)

Karin Maria Charris Martinez

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 22615916
Registro Profesional: 22615916
Código Institucional: 3113000005

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