Cálculos del tracto urinario inferior:

Etiopatogenia de los cálculos vesicales:

Los cálculos en la vejiga son la manifestación más común de la litiasis del tracto urinario inferior,
representan el 5% de todas las enfermedades de cálculos urinarios y aproximadamente el 1,5% de
las hospitalizaciones urológicas en el mundo occidental. Schwartz y Stoller, 2000 ; Smith y O'Flynn,
1975 ). Los cálculos vesicales en áreas no endémicas se encuentran comúnmente en adultos y son
secundarios a algún otro proceso patológico. En áreas endémicas, los cálculos se observan con
frecuencia en niños y no coexisten con otras anomalías ( Schwartz y Stoller, 2000 ). La ingesta
dietética y las condiciones socioeconómicas son responsables de su ocurrencia ( Anderson, 1962 ;
asper, 1984 ). Tradicionalmente, los cálculos vesicales se clasifican como migratorios, idiopáticos
primarios o secundarios . Phillippou et al., 2012 ). Los cálculos vesicales primarios generalmente se
describen como aquellos que se forman sin ninguna causa predisponente, mientras que una causa
secundaria se encuentra en la mayoría de los pacientes con ciertas causas predisponentes.

Los cálculos vesicales primarios se han asociado históricamente con la deficiencia nutricional.
Estos son conocidos por ser rampantes en individuos desnutridos o nutricionalmente
comprometidos. Son frecuentes en el norte de África y el Medio Oriente ( Ashworth, 1990 ). Se
cree que la causa de la formación de estos cálculos es una combinación de disminución de la
producción de orina, alteración del pH de la orina y otras anomalías metabólicas. La deficiencia de
vitaminas y el compromiso dietético en forma de proteínas animales deficientes son responsables
de la génesis de estos cálculos. Los niños en áreas endémicas consumen una dieta basada en
cereales, pobre en proteína animal y baja en fosfato ( Teotia y Teotia, 1990 ; Thalut et al., 1976 ;
Van Rein, 1980 ). La ingesta dietética baja de fosfatos conduce a hipofosfaturia, lo que promueve
la precipitación de oxalato de calcio y urato ácido de amonio. En áreas endémicas, además de los
factores mencionados anteriormente, se ha propuesto que una dieta rica en oxalatos conduce a
hiperoxaluria, lo que lleva a cálculos de oxalato de calcio ( Teotia y Teotia, 1990 ). Se sabe que los
cálculos vesicales primarios se forman dentro de los primeros 5 años de vida y tienen una
preponderancia masculina. Phillippou et al., 2012 ). Los cálculos vesicales primarios son más
comunes en niños menores de 10 años con una incidencia máxima entre los 2 y los 4 años. La
enfermedad es mucho más común en niños que en niñas con proporciones que van desde 9: 1
hasta 33: 1. Los cálculos vesicales primarios son más comúnmente solitarios y rara vez recurren
después de la extracción ( Teotia y Teotia, 1990 ; Van Rein, 1980 ). La composición del cálculo
vesical primario suele ser urato ácido de amonio, oxalato de calcio, ácido úrico y fosfato de calcio.
Valyasevi y Van Reen, 1968 ).

Los cálculos vesicales secundarios siempre se asocian con una patología vesical subyacente. En el
mundo occidental, por lo general se encuentran en hombres mayores de 60 años y, por lo general,
en combinación con una obstrucción del tracto urinario inferior. Se sabe que los cálculos vesicales
ocurren de novo en la vejiga, pero a veces pueden migrar desde el tracto superior y no logran
expulsar del 3% al 17% de los cálculos vesicales . Douenias et al., 1991 ; Smith y O'Flynn, 1975) . La
ausencia frecuente de oxalato de calcio en el núcleo de los cálculos vesicales argumenta aún más
en contra del origen del tracto superior. Douenias et al., 1991 ). Los factores comúnmente
implicados son cuerpos extraños como dispositivos intrauterinos migrados ( Chow, 1997 ) ;
accesorios ginecológicos intravaginales como pesarios, diafragmas ( Correrse, 1997 ) y clips
erosionados ( Desai y Ganpule, 2017 ; Tugcu et al., 2009 ) ; y causas que conducen a un residuo
posmiccional significativo (BOO resultante de estenosis, hiperplasia prostática benigna, vejigas
neurogénicas, derivación urinaria, vejigas, contracciones del cuello de la vejiga) ( Douenias et al.,
1991 ). Unas pocas causas informadas pero poco comunes de cuerpos extraños intravesicales que
conducen a la formación de cálculos en la vejiga son la erosión del alambre utilizado para el
cerclaje ( Ehrenpreis et al., 1986 ), empalamiento anorrectal no reconocido ( Guha et al., 2012 ),
suturas de seda erosionadas utilizadas en el complejo de la vena dorsal ( Miller et al., 1992 ;
Scheidler et al., 1990 ), migración de semillas de braquiterapia ( Leapman et al., 2014 ; Miyazawa
et al., 2012 ) y cabello como un nido después de un cateterismo intermitente limpio ( Derry y
Nuseibeh, 1997 ).

Los catéteres urinarios a largo plazo son uno de los factores causantes de la formación de cálculos
en la vejiga. La incidencia es del 0,7% al 2,2% en catéteres permanentes crónicos ( Kohler-Ockmore
y Feneley, 1996 ). Los fragmentos retenidos de los catéteres con globo de Foley reventados son
responsables de la formación de nidus ( Smith y O'Flynn, 1975 ). La formación de cristales se ha
implicado en la formación de estas piedras. Rara vez se culpa a la nucleación homogénea de la
cristalización en esta entidad. La nucleación heterogénea ocurre alrededor del cuerpo extraño
como resultado de una infección o debido a una obstrucción con sobresaturación resultante.
Schwartz y Stoller, 2000 ).

Entre los pacientes con vejiga neurogénica, aquellos con lesión de la médula espinal son más
propensos a formar cálculos en la vejiga ( Chen et al., 2001 ; Ord et al., 2003 ). En un estudio de
Hall, el 29% de los pacientes con lesiones de la médula espinal tenían cálculos en la vejiga. Los
factores implicados incluyeron lesión neurológica completa, infección del tracto urinario por
Klebsiella y raza caucásica. DeVivo, 1985 ; Sala, 1989 ). Por lo tanto, la lesión continua de la
mucosa con la inflamación crónica resultante secundaria a los cálculos vesicales crónicos o de
Foley permanentes podría corroborar la deficiencia de la capa de glicosaminoglicanos en estos
pacientes. Schwartz y Stoller, 2000 ).

En una gran serie, Takasaki et al. (1979) encontró que el 52% de todos los cálculos tenían fosfato
amónico magnésico. En esta gran serie, ninguna mujer tuvo cálculos de ácido úrico en
comparación con el 7,7% de los hombres.

Los fármacos han sido implicados como un factor causal en un número de localizaciones de
urolitiasis. El triamtereno, un diurético, se asocia con urolitiasis porque inhibe la reabsorción de
sodio en el túbulo distal. Ha habido informes de urolitiasis asociada a triamtereno en pacientes
con BOO y aquellos que mantienen altos residuos ( holandés, 1987 ). Indinavir, un inhibidor de la
proteasa, ha sido implicado como un factor causante de la urolitiasis . Gentle et al., 1997 ).

Presentación de cálculos en la vejiga:

Los cálculos en la vejiga rara vez son asintomáticos en el momento de la presentación. La

presentación más común de los cálculos vesicales es la hematuria terminal ( Smith y O'Flynn,
1975 ). Además, los pacientes tienen un grado variado de síntomas del tracto urinario
inferior, que incluyen intermitencia, polaquiuria, urgencia, disminución del flujo, incontinencia de
urgencia y dolor abdominal. Douenias et al., 1991 ; Ellis, 1979 ; Smith y O'Flynn, 1975 ). Los niños
que sufren de cálculos en la vejiga rara vez buscan atención médica de forma aguda. A menudo
hay síntomas anteriores, como el paso de orina turbia y arenosa. Los niños a menudo
experimentan molestias abdominales, disuria, polaquiuria y hematuria. Tirar del pene, en niños,
se considera patognomónico de cálculos en la vejiga . En adultos, la presentación puede ser
retención urinaria aguda; sin embargo, esto es raro en niños con cálculos vesicales primarios ( Ali y
Rifat et al., 2005 ; Teotia y Teotia, 1990 ).

Manejo de cálculos en la vejiga:

Las opciones para el tratamiento de los cálculos en la vejiga son el manejo médico, la litotricia
extracorpórea por ondas de choque, la litotricia transuretral, la cistolitotomía suprapúbica, la
cistolitotricia suprapúbica y la cirugía abierta.

Los factores que deciden la línea de manejo son el tamaño del cálculo, la composición del cálculo,
la edad del paciente, la constitución del paciente, la ubicación coexistente de la urolitiasis en otro
lugar, la BOO concomitante y la experiencia o el equipo disponible.

Administración medica:

La disolución de quimioterapia como único tratamiento para los cálculos en la vejiga requiere
mucho tiempo y no es completamente eficiente. En la era actual, su función se limita al uso en
casos seleccionados como tratamiento complementario. El tratamiento de quimiodisolución es
particularmente eficaz para la incrustación en catéteres de larga duración. Esto puede
considerarse como la modalidad de tratamiento, así como una medida profiláctica ( Phillippou et
al., 2012 ).

Choque litotricia extracorpórea por ondas

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) como modalidad de tratamiento se ha

considerado como una opción en pacientes con cálculos vesicales con esfínteres urinarios
artificiales o prótesis de pene. Cualquier intervención endoscópica en tal situación está cargada de
poner en peligro la integridad de la prótesis o del dispositivo del esfínter. También se ha
considerado como una opción de tratamiento en cálculos en neovejigas y pacientes médicamente
de alto riesgo ( Bhatia et al., 1994 ; Delakas et al., 1998 ; Frabboni, 1998 ; Hussein,
1994 ; Kostakopoulos et al., 1996 ; Millan Rodrigues et al., 2005 ; Razvi et al., 1996 ).

El protocolo 22 para ESWL incluye la colocación del paciente en decúbito prono, lo que evita los
artefactos del coxis y el recto, y un catéter permanente en forma de Foley de tres vías. La vejiga
se llena hasta 150 ml; esto permite la localización de la piedra. Una vez terminada la sesión, se
drena la vejiga. El riego intermitente ayuda aún más a localizar el cálculo. Los factores que afectan
el resultado de la ESWL en los cálculos vesicales incluyen la cantidad de residuos posmiccionales,
la composición del cálculo y el tamaño del cálculo . Frabboni, 1998 ).

Abordaje endourológico de cálculos en la vejiga:

En los últimos años, el desarrollo de equipos endourológicos miniaturizados con una fuente de
energía eficaz ha asegurado que la mayoría de los cálculos en la vejiga puedan abordarse con el
enfoque endourológico.
Algunos términos que merecen mención son los siguientes:

1 Cistolitotomía: extracción intacta del cálculo

2 Cistolitotricia: fragmentación del cálculo con fuente de energía

3 Cistolitolapaxia: rotura mecánica del cálculo.

La ruta transuretral ha sido la ruta más popular para el manejo de cálculos en la vejiga debido a la
facilidad de este enfoque y los dispositivos de energía robustos que se pueden implementar. Las
series modernas informan sobre el uso del láser de holmio, el litotriptor electrohidráulico y la
tecnología de litoclastos ( Isen et al., 2008 ; Lipke et al., 2004 ). El litotrito está cayendo lentamente
en desuso debido a la alta incidencia de complicaciones como lesión de la mucosa de la vejiga y
perforaciones. Smith y O'Flynn, 1975 ).

Recientemente, la litotricia con láser, particularmente con el uso de láser de disparo lateral, se ha
convertido en la modalidad de elección porque ofrece la posibilidad de un procedimiento de una
sola vez con complicaciones mínimas. Lipke et al., 2004 ; Teichman et al., 1997 ). Una de las
preocupaciones con el acceso transuretral es la posibilidad de lesión uretral debido al paso
repetido de instrumentos transuretrales. Las medidas descritas para disminuir la incidencia de
estenosis uretral son el uso de vaina transuretral de Amplatz ( Okeke et al., 2004 ), lubricación
adecuada y meatotomía preoperatoria y uso de un catéter suprapúbico en el postoperatorio (
Sathaye, 2003 ).

Las ventajas del abordaje percutáneo son la seguridad, la eficacia y el menor riesgo potencial para
la uretra ( Ikari et al., 1993 ) . Se ha recomendado la nefrolitotomía percutánea en pacientes con
uretra difícil, como los pacientes que se han sometido previamente a una reconstrucción o cierre
del cuello de la vejiga. El acceso percutáneo se crea con una vaina de Amplatz o una cánula de
Hassan ( Hubscher y Costa, 2011 ; Ikari et al., 1993 ). Una combinación de energía ultrasónica y
neumática fragmenta eficazmente los cálculos. Se ha descrito la colocación de un saco de
atrapamiento para la recuperación de fragmentos ( Tan et al., 2014 ). Las tasas de éxito de este
procedimiento oscilan entre el 89 % y el 100 % en una sola sesión. Las complicaciones incluyen
pérdida de orina y hematuria persistente en el 1% ( Ikari et al., 1993 ).

Cirugía abierta para cálculos en la vejiga:

La cistolitotomía abierta se asocia con la necesidad de cateterismo y estancia hospitalaria

prolongada. Los trabajadores también han informado sobre la viabilidad de la cistolitotomía sin
catéter y sin drenaje en niños con cierre de dos capas ( Rattan et al., 2006 ). El abordaje abierto
también se puede considerar en situaciones en las que sigue existiendo una contraindicación para
el acceso transuretral o percutáneo a la vejiga, como vejigas de pequeña capacidad y uretra
estenosada. Molinero, 2003 ).

CÁLCULOS DEL TRACTO INFERIOR EN SITUACIONES ESPECIALES

Obstrucción de la salida vesical con litiasis vesical:

BOO da como resultado un vaciado incompleto y la falta de evacuación de fragmentos. Estos dos
factores se observan en el 45% al 79% de todos los pacientes diagnosticados con cálculos
vesicales. La presencia de urolitiasis secundaria a OOO constituye la indicación absoluta para el
tratamiento de la HBP. La teoría de que los cálculos vesicales secundarios se deben a la
obstrucción de la salida ha sido cuestionada. Aproximadamente del 1% al 2% de todos los cálculos
vesicales están asociados con BOO, lo que indica que la infección juega un papel en la patogenia
de los cálculos vesicales. Todos los cálculos vesicales secundarios no requieren tratamiento para la
BOO. Más del 30% de todos los cálculos en la vejiga están asociados con una infección. La
infección generalmente es por un organismo que divide la urea ( Douenias et al., 1991 ).

Millán Rodrigues et al. señaló que un estudio que realizó un examen urodinámico antes y después
del tratamiento de los cálculos vesicales encontró que solo la mitad de este subgrupo de pacientes
tenía indicación urodinámica de OBO. Douenias, sin embargo, encontró que la BOO era la causa de
cálculos en la vejiga en el 88% de los pacientes ( Douenias et al., 1991 ; Millan Rodrigues et al.,
2005 ).

Cálculos Vesicales en Derivaciones Urinarias y Vejiga Aumentada:

Los cálculos pueden ocurrir en las vías superiores e inferiores después del aumento o la
derivación, y la incidencia varía según el tipo de cirugía realizada.

La causa de la urolitiasis es multifactorial en pacientes que tienen derivaciones urinarias. Las

razones de la formación de cálculos se pueden dividir en colonización bacteriana persistente que
conduce a infección, anomalías metabólicas y factores anatómicos y estructurales. Hensle et al.,
2004 ; Robertson y Woodhouse, 2006 ). Las anormalidades metabólicas comunes que resultan en
el uso de íleon o colon para derivaciones son la acidosis metabólica hiperclorémica, que a su vez
puede causar hipercalciuria debido a una disminución en la absorción de calcio . Asís, 1996 ). La
pérdida de íleon puede provocar hiperoxaluria entérica y diarrea, lo que a su vez puede provocar
la formación de cálculos ( Terai et al., 1995 ).

La mayoría de los cálculos en este subgrupo de pacientes son principalmente cálculos de estruvita,
lo que demuestra que las infecciones urinarias recurrentes y persistentes son uno de los factores
causales más importantes en estos pacientes. Arif et al., 1999 ; Beiko y Razvi, 2002 ; Turk et al.,
1999 ). Los organismos responsables de la persistencia de infecciones en estos pacientes son
bacterias productoras de ureasa como Pseudomonas, Proteus y Klebsiella . Hertzig et al., 2013 ). La
ureasa conduce a la alcalinización de la orina y favorece la cristalización. La mucosidad en estas
desviaciones también puede facilitar el crecimiento bacteriano al ayudar en la deposición de
biopelícula bacteriana y, por lo tanto, dificultar la penetración de los antibióticos. Blyth et al., 1992
; Bruce et al., 1984 ; Khoury et al., 1997 ). El uso del estómago para la derivación ayuda a reducir la
incidencia de cálculos en la vejiga, pero las complicaciones asociadas con su uso, como el síndrome
de hematuria, disuria y la necesidad de inhibidores de la bomba de protones a largo plazo,
desaconsejan el uso del estómago. Kronner et al., 1998 ). La estasis urinaria puede ocurrir como
resultado de una estenosis del estoma en un caso de conducto o mal vaciamiento en un caso de
derivación continente. Esta estasis urinaria puede ser un factor que contribuye a la formación de
cálculos. Se ha demostrado que la incidencia de cálculos ha disminuido significativamente en este
subgrupo de pacientes al pasar de suturas no absorbibles a absorbibles ( Arif et al., 1999 ; Turk
et al., 1999 ).

Las cirugías de cálculos en pacientes con derivaciones urinarias requieren consideraciones

especiales. El conocimiento preoperatorio del tipo de derivación utilizado es importante y puede
ayudar a decidir la modalidad quirúrgica. El conocimiento preciso de la anatomía es importante y
ayuda a planificar la punción en el abordaje percutáneo y evitar lesiones intestinales. En pacientes
en los que el cálculo en el conducto se debe a una estenosis del estoma, la extracción del cálculo
por sí sola dará lugar a la recurrencia debido a la persistencia de la obstrucción anatómica. La
mejor modalidad de tratamiento es la revisión concomitante del estoma. En cálculos en
derivaciones continentes, como los de las bolsas continentes cutáneas, es preferible el abordaje
percutáneo, y se debe evitar cualquier opción de tratamiento que pueda lesionar el mecanismo de
continencia. Boyd et al., 1988 ).

En caso de pequeños cálculos de carga en una neovejiga, los procedimientos transuretrales se

pueden realizar con una lesión mínima del esfínter. Sin embargo, si la carga de cálculos es grande,
es preferible el método percutáneo o el método abierto ( L'Esperance et al., 2004 ). En la técnica
percutánea se puede utilizar tanto la vaina de Amplatz como los trocares laparoscópicos ( Franzoni
et al., 1999 ; Thomas et al., 1993 ). El manejo postoperatorio de estos pacientes incluye drenaje
adecuado ya sea del estoma o de las bolsas con catéter suprapúbico o catéter estomal en caso de
estoma o catéter peruretral en caso de neovejiga. Las estrategias de prevención incluyen la
eliminación completa del cálculo, el tratamiento de la infección, la corrección de anomalías
anatómicas y la prevención de la mucosidad.

Cálculos vesicales en pacientes con lesión de la médula espinal:

El riesgo de formación de cálculos en la vejiga aumenta en pacientes con vejiga neurogénica como
resultado de una lesión de la médula espinal y meningomielocele. La incidencia depende de
múltiples factores como el nivel de la lesión, la gravedad de la lesión, la incidencia previa de
cálculos, la persistencia de la infección y el método de drenaje urinario. Chen et al., 2001 ;
Sugimura et al., 2008 ). Para adultos con lesión de la médula espinal, el riesgo de formación de
cálculos en la vejiga alcanza su punto máximo a los 3 meses después de la lesión, y dentro de los
10 años, entre el 15 % y el 30 % de los pacientes han formado al menos un cálculo ( Chen et al.,
2001 ) . Desafortunadamente, este riesgo se cuadriplica después de la formación del primer
cálculo ( Ord et al., 2003 ). Después de una lesión de la médula espinal, dos fases son importantes
para la formación de cálculos: la fase aguda, en la que la mayoría de los pacientes están
inmovilizados, y la segunda fase, que es posterior a la recuperación. El motivo de la formación de
cálculos durante la fase aguda puede ser la hipercalciuria por inmovilización, que puede dar lugar
a la formación de cálculos de calcio. Naftchi et al., 1980 ). Estos cálculos pueden ocurrir en
cualquier parte del tracto urinario, incluidos los riñones y la vejiga. En la fase de recuperación, la
razón principal de la formación de cálculos es la persistencia de la infección, que puede ser
causada por un vaciado inadecuado o por los métodos empleados para vaciar la orina ( Burr et al.,
1993 ).

Otras causas de formación de cálculos en pacientes con lesión de la médula espinal incluyen el
aumento de la alcalinidad de la orina junto con hipocitraturia en pacientes con lesión de la médula
espinal. Se encontró que los pacientes con cateterismo intermitente limpio tenían una menor
incidencia de cálculos en la vejiga en comparación con los que tenían un catéter permanente ( Ord
et al., 2003 ). Deben evitarse los catéteres de Foley permanentes porque son propensos a la
incrustación y pueden contribuir a la formación de nefrolitiasis. Si se debe usar un catéter de Foley
permanente, los cambios semanales del catéter pueden reducir drásticamente la incrustación del
catéter y la formación de cálculos. En pacientes con catéter permanente, la incidencia de cálculos
no varía entre aquellos con cateterismo suprapúbico o peruretral ( Ord et al., 2003 ). Las formas de
reducir la incidencia de cálculos vesicales en tales pacientes incluyen la terapia con antibióticos a
largo plazo, el uso de ácido ascórbico para acidificar la orina, el aumento de la ingesta de líquidos,
el lavado vesical de rutina con irrigantes antibacterianos y el uso de catéteres de silicona.

Al igual que en la población general, los cálculos vesicales de tamaño pequeño a intermedio (hasta
4 cm) se pueden tratar por vía transuretral mediante litotricia electrohidráulica o litotricia con
láser Ho:YAG, y los cálculos más grandes se pueden tratar por medios percutáneos o mediante
cistolitotomía abierta. Schwartz y Stoller, 2000 ). La ESWL para cálculos en la vejiga puede ser un
tratamiento ideal para pacientes con lesión de la médula espinal que tienen riesgos anestésicos o
son propensos a la disreflexia autonómica ( Kilciler et al., 2002 ).

Cálculos vesicales tras trasplante renal:

La urolitiasis después del trasplante renal no es infrecuente y tiene una incidencia del 1% al 1,8% (
Kim et al., 2001 ; Schwartz y Stoller, 2000 ). Aunque los cálculos renales son más comunes después
del trasplante, los cálculos vesicales son comunes. Hay muchos factores causantes de los cálculos
vesicales en un entorno posterior al trasplante, especialmente la infección persistente con Proteus
sp. (organismo divisor de ureasa), obstrucción persistente del flujo de salida y material de sutura
retenido. Los fármacos inmunosupresores, como los inhibidores de la calcineurina y los esteroides,
también pueden ser un factor contribuyente. La incidencia de cálculos en la vejiga ha disminuido
después del uso de sutura absorbible ( Klein y Goldman, 1997 ; Lipke et al., 2004 ).

La primera investigación en caso de un cálculo vesical es la ecografía para descartar la presencia

de cálculos renales o ureterales concomitantes. La tomografía computarizada se puede utilizar
para la confirmación.
La modalidad ideal de tratamiento de los cálculos vesicales en un escenario postrasplante no
difiere mucho de las situaciones rutinarias. Las modalidades que se pueden utilizar son
cistolitolapaxia, láser y ESWL ( Gordo, 1996 ; Hahnfeld et al., 1998 ).

Cálculos uretrales

Los cálculos uretrales representan del 0,3% al 1% de todas las enfermedades litiásicas, y el cálculo
uretral obstructivo es una presentación muy rara de la urolitiasis del tracto urinario inferior .
Aegukkatajit, 1999 ; Larkin y Weber, 1996 ). En las últimas décadas, los cálculos uretrales se han
convertido en una rareza en las sociedades occidentales industrializadas, aunque no tan
infrecuentes en regiones endémicas de Asia y Medio Oriente. Aegukkatajit, 1999 ; Amín, 1973 ;
Menón y Martín, 2002 ; Seltzer et al., 1993 ). Estudios epidemiológicos más recientes han sugerido
una incidencia decreciente de cálculos en la vejiga y la uretra del tracto urinario inferior. Trinchieri,
2008 ).

Los cálculos uretrales han sido mucho más comunes en los hombres, con una distribución de edad
bimodal. El primer pico se produce en la primera infancia y el segundo pico de incidencia se produce
en la cuarta o quinta décadas de la vida . Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006 ). La longitud más
corta de la uretra femenina y las tasas de flujo máximo más altas en la adolescencia y los grupos de
edad más jóvenes pueden tener un efecto protector para el grupo de edad demográfica más
joven. Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006 ).

Patogenia y composición de los cálculos uretrales:

Los cálculos uretrales pueden ser primarios o autóctonos, aquellos que surgen de novo en la
uretra, o secundarios o migratorios , en los que los cálculos de las vías superiores o de la vejiga
migran hacia la uretra. Los cálculos uretrales se encuentran con mayor frecuencia proximales a los
sitios antes mencionados, especialmente en la uretra prostática y con menos frecuencia en la
uretra colgante.

La mayoría de los cálculos uretrales son migratorios. Cualquier patología, ya sea estructural o
funcional, que afecte a la uretra, como la estenosis uretral, la estenosis del meato o la hiperplasia
prostática benigna, puede impedir el paso normal del cálculo y dar lugar a un cálculo migratorio,
que de otro modo se habría aclarado ( Hegele et al., 2002 ; Verit et al., 2006 ).

Se creía comúnmente que la vejiga era la fuente de los cálculos migratorios ( Shanmugam et al.,
2000 ), pero la evidencia reciente ha sugerido que la fuente de estos cálculos migratorios también
podría ser los cálculos del tracto urinario superior ( Kaplan et al., 2006 ). La prueba a favor es
triple. En primer lugar, la composición de estos cálculos migratorios ha sido predominantemente
de oxalato de calcio (85%-90%), que es similar a los que se encuentran en las vías superiores (
Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006 ). En segundo lugar, los pacientes con cálculos uretrales
tenían cálculos vesicales y del tracto superior concomitantes en 2% y 18%, respectivamente.
Kamal et al., 2004 ). Tercero, en áreas donde los cálculos vesicales eran endémicos, la incidencia
de cálculos vesicales ha disminuido considerablemente debido a cambios en la alimentación y el
estilo de vida, mientras que no ha habido cambios en la incidencia de cálculos uretrales, lo que
sugiere un origen en las vías superiores. Aegukkatajit, 1999 ; Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006
).

Cálculos uretrales primarios:

Los cálculos uretrales primarios se consideran primarios porque se originan en el mismo sitio en el
que finalmente se encuentran. En realidad, se forman secundariamente a la obstrucción de la
uretra en cualquier nivel de estasis urinaria en los divertículos uretrales. La presencia de un cuerpo
extraño y la infección urinaria proporcionan un entorno propicio para la formación de cálculos (
Rivilla et al., 2008 ; Susco et al., 2008 ). En presencia de cálculos de infección, los organismos
comúnmente aislados son Escherichia coli, Proteus spp. y Enterococos ( Susco et al., 2008 ). La
mayoría de estos cálculos son pequeños, redondos, sin núcleo ni núcleo, y compuestos
principalmente por estruvita (fosfato amónico magnésico), aunque se han descrito otros tipos
como el fosfato cálcico y el ácido úrico ( Verit et al., 2006 ).

La estenosis uretral es la causa principal de la formación de cálculos uretrales, como se mencionó

anteriormente. Por otro lado, la colocación de injertos con cabello para el tratamiento de la
estenosis uretral o hipospadias también ha dado lugar a cálculos uretrales. El cabello actúa como
un nido para la precipitación y espesamiento de sales litogénicas y da como resultado cálculos
primarios en la uretra. Singh y Hemal, 2001 ). Estos cálculos permanecen adheridos a la bola de
pelo ya la mucosa uretral, provocando una obstrucción parcial y una mayor formación de cálculos.
Los intentos de depilación antes del injerto han reducido pero no eliminado el riesgo: los folículos
persisten y dan lugar al crecimiento del vello en el 3% al 6% de los pacientes ( Singh y Hemal, 2001
).

La presencia de un cuerpo extraño también puede servir como nido para la formación de cálculos.
El advenimiento de la braquiterapia como modalidad de tratamiento para el carcinoma de
próstata en las últimas dos décadas requiere la colocación de semillas radiactivas en la próstata.
Estas semillas pueden migrar o introducirse en la uretra prostática y pueden formar un nido para
la formación de cálculos. La crioablación provoca necrosis isquémica de la glándula, y la necrosis
con inflamación persistente puede dar lugar a cálculos. Aves et al., 1997 ; Steinmetz y Barrett,
2006 ).

Presentación Clínica y Evaluación:

La presentación clínica depende del tipo y ubicación del cálculo. Los pacientes con cálculos
migratorios suelen tener antecedentes de litiasis, cirugías previas por cálculos o instrumentación
del tracto inferior, antecedentes vagos de dolor en el flanco en las 1 o 2 semanas anteriores, lo
que sugiere un origen en el tracto superior y síntomas del tracto urinario inferior. Verit et al., 2006
). Más comúnmente, los pacientes con cálculos uretrales presentan retención de orina aguda y
dolorosa por la impactación repentina del cálculo. En otros pacientes que son capaces de orinar a
pesar del cálculo uretral, se presenta un chorro débil, un chorro interrumpido o ensanchamiento,
hematuria macroscópica y disuria. Los cálculos de la uretra posterior suelen tener dolor perineal o
rectal, mientras que los de la uretra colgante tienen dolor en la punta del pene. Los pacientes con
cálculos uretrales primarios o cálculos diverticulares tienen síntomas más insidiosos de dolor
persistente durante la micción, síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, dolor pélvico
crónico o infecciones recurrentes del tracto urinario. Las mujeres tienden a reportar aumento de
la frecuencia urinaria e incontinencia ocasional ( Susco et al., 2008 ).

Los cálculos uretrales migratorios suelen ser solitarios y más grandes que los cálculos primarios,
aunque se han informado casos de steinstrasse uretral. Atikeler et al., 2005 ; Verit et al., 2006 ).
Diferentes autores informaron diferentes ubicaciones del cálculo, y la mayoría informó
unánimemente que los cálculos en la uretra posterior son más comunes (hasta un 88 %) que los
cálculos en la uretra anterior (4 % a 11 %) en sus series ( Amín, 1973 ; Kamal et al., 2004 ; Selli et
al., 1984 ; Shanmugam et al., 2000 ; Sharfi, 1991 ). El examen puede ser completamente normal en
un cálculo uretral posterior excepto por una próstata levemente sensible, mientras que aquellos
localizados en la uretra bulbar o peneana pueden ser palpables como una masa dura a lo largo del
curso de la uretra normal. En las mujeres, se identifica como una masa dura en la pared vaginal
anterior ( Kaplan et al., 2006 ; Subbarao et al., 1998 ; Susco et al., 2008 ). Los cálculos uretrales
primarios tienen un curso más prolongado y síntomas insidiosos. El examen revela un divertículo
uretral, si está presente, y los divertículos muy grandes son fácilmente palpables con múltiples
cálculos en el perineo ( Beatriz et al., 2008 ; Gallo et al., 2007 ; Koh et al., 1999 ; Subbarao et al.,
1998 ; Susco et al., 2008 ).

Los pacientes con cálculos migratorios se presentan de inmediato en vista del inicio repentino y
drástico de los síntomas. Aquellos que pueden orinar con síntomas mínimos y aquellos con
divertículos uretrales a menudo buscan atención médica tarde con una larga historia, a menudo
hasta muchos años ( Gallo et al., 2007 ; Koh et al., 1999 ; Susco et al., 2008 ). Los retrasos
prolongados tienen una presentación más complicada con cálculos más grandes y fístulas uretra-
cutáneas o uretra-rectales. Kaplan et al., 2006 ; Kumar et al., 2012). Estas complicaciones fistulosas
son más comunes en aquellos que no pueden informar sus síntomas debido a la disminución de la
sensibilidad, especialmente en bebés y en aquellos afectados por lesiones de la médula espinal.
Kaplan et al., 2006 ; Shamsa et al., 2008 ).

El examen de orina revela hematuria macroscópica o microscópica y presencia de infección en

casos de cálculos primarios. La mayoría de los cálculos uretrales son radiopacos y visibles en las
radiografías simples. La densidad de estos cálculos varía en pacientes individuales, pero a
diferencia de la literatura anterior, que indica que el 40 % son radiopacos, estudios más recientes
han sugerido que una abrumadora mayoría del 98 % de los cálculos uretrales son radiopacos (
Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006 ). Un uretrograma retrógrado puede identificar los cálculos
como defecto de llenado y ha sido el pilar de la investigación. Una ultrasonografía transrectal
cuidadosamente realizada puede identificar los cálculos uretrales prostáticos como una estructura
hiperecoica con sombra postacústica. Aves et al., 1997 ; Peabody et al., 2012 ). De manera similar,
un transductor lineal de alta frecuencia (10 MHz), cuando se coloca en la superficie dorsal del pene
a lo largo de su eje longitudinal, puede examinar toda la uretra e identificar los cálculos. Peabody
et al., 2012 ).

Con el advenimiento de la ecografía, la uretrografía retrógrada se reserva para los casos en los que
la ecografía no es concluyente o cuando se sospecha que la causa del cálculo es una estenosis de
la uretra. La mayoría de los autores también están de acuerdo con el hecho de que los cálculos del
tracto superior pueden coexistir y, por lo tanto, recomiendan una ecografía del riñón, el uréter y la
vejiga o una tomografía computarizada transversal, especialmente si existe una fuerte sospecha.
Hayashi et al., 2007 ; Rivilla et al., 2008 ; Singh y Hemal, 2001 ; Susco et al., 2008 ).

Tratamiento:

El tratamiento de los cálculos uretrales depende de la ubicación dentro de la uretra y la distancia

desde el meato uretral interno o externo, las características del cálculo, la capacidad del cálculo
para ser empujado hacia la vejiga y las anomalías estructurales asociadas de la uretra, si las
hubiera. Los cálculos ubicados en la uretra posterior se pueden empujar hacia la vejiga para ESWL
o fragmentación intracorpórea con litotricia mecánica o electrohidráulica. La litotricia por ondas
de choque después de retroceso se ha informado en la literatura y se ha seguido ampliamente en
el pasado, aunque con una tasa de éxito de solo el 60% y cálculos residuales. El Sharif y Prasad,
1995 ). La litotricia intracorpórea con láser es menos traumática para la mucosa y tiene una tasa
de éxito garantizada del 85% al 90% ( Kamal et al., 2004 ; Verit et al., 2006 ). Pocos autores han
innovado con el armamentario Microperc para fragmentar los cálculos uretrales ( Desai y Ganpule,
2017 ). Es menos traumático para la uretra, más fácil de manejar porque es menos voluminoso y
tiene su propia curva de aprendizaje; aún queda por ver si puede dar tasas de éxito equivalentes.
Para los cálculos que no son empujados hacia la vejiga, se debe realizar una fragmentación in situ
con láser o litotricia neumática. La cistolitotomía abierta sigue siendo la última opción en caso de
fracaso de las maniobras endourológicas. Kamal et al., 2004 ).

Para cálculos en la uretra anterior, el retroceso hacia la vejiga casi nunca es posible y no debe
intentarse. La distancia de la piedra al meato externo y las características de la superficie de la
piedra son los factores a considerar antes de contemplar las opciones de tratamiento. Ordeñar el
cálculo del meato es una opción, pero se debe tener precaución con respecto a la lesión uretral (
Kamal et al., 2004 ). Esto debe intentarse solo para cálculos de superficie lisa porque se desconoce
el riesgo de lesión uretral con el ordeño ( Maheshwari y Shah, 2005 ). Si la piedra es grande o la
superficie es áspera e irregular, se condena la extracción por ordeño. Pocos autores han notado
éxito con la instilación simple de jalea de lidocaína en la uretra para pequeños cálculos distales. El-
Sharif y El-Hafi, 1991 ; Kamal et al., 2004 ). La litotricia in situ es factible usando litoclasto
electrohidráulico o suizo con una tasa de éxito de hasta el 80% ( Kamal et al., 2004 ). Existen
preocupaciones sobre el daño uretral y se han compensado con el uso de litotricia con láser
Holmium ( Fig. 95.2 ; Kamal et al., 2004 ; Koh y otros, 1999 ; Maheshwari y Shah, 2005 ; Verit et al.,
2006 ).

Para cálculos ubicados en la fosa navicular y cálculos uretrales distales, la manipulación con
fórceps bajo anestesia es exitosa. Una meatotomía ventral ayuda a eliminar de forma controlada
el cálculo y, de hecho, reduce el traumatismo uretral. Para cálculos uretrales anteriores más
grandes y más proximales, se recomienda la uretrotomía y la extracción del cálculo. Cuando se
complica por estenosis uretral o fístula uretracutánea, se debe realizar una reparación simultánea
o por etapas ( Kamal et al., 2004 ; Singh y Hemal, 2001 ). Los cálculos dentro de los divertículos
generalmente se tratan con incisión del divertículo y extracción del cálculo. Por lo general, se
requiere diverticulectomía y reparación de la uretra y se puede realizar en la misma sesión o por
etapas ( Maheshwari y Shah, 2005 ; Singh y Neogi, 2006 ; Subbarao et al., 1998 ).

Urolitiasis inusual del tracto inferior

Cálculo Prepucial:

Estos ocurren comúnmente en adultos ( Sharma y Bapna, 1977 ). Los factores comunes asociados
son fimosis severa junto con mala higiene y bajo nivel socioeconómico. Ellis et al., 1986 ). Las
posibles causas de los cálculos prepuciales son la condensación del esmegma, la estasis y la
precipitación de sales resultante. Puede haber una combinación de factores ( Ellis et al., 1986 ;
Winsbury White, 1954 ). El esmegma acumulado inicia un círculo vicioso, que a su vez conduce a
una fimosis severa como resultado de la cicatrización y la inflamación ( Mohapatra y Kumar, 1989
). Algunos otros mecanismos inusuales para la causalidad de los cálculos prepuciales son cuerpos
extraños, material de sutura ( Ellis et al., 1986 ) y cálculos vesicales extruidos ( Nagata et al., 1999 ;
Williamson, 1932 ).

En todos los casos, la presentación son síntomas del tracto urinario inferior, más comúnmente
dificultad para orinar. Otros síntomas incluyen disuria, hematuria, orina maloliente e hinchazón o
cálculos palpables ( Ellis et al., 1986 ; Mohapatra y Kumar, 1989 ; Sharma y Bapna, 1977 ;
Williamson, 1932 ). La presentación ocasional puede ser retención urinaria ( Shahi y Ram, 1962 ).
En el examen se encuentra fimosis estrecha ( Shahi y Ram, 1962 ; Sharma y Bapna, 1977 ). Si se
detecta alguna adenopatía asociada, un estudio de imagen puede incluir una radiografía simple y,
si es necesario, una tomografía computarizada ( Mohapatra y Kumar, 1989 ; Nagata et al., 1999 ).

El tratamiento de los cálculos prepuciales implica la eliminación de los cálculos y la causa incitante.
En la mayoría de los casos, esto requiere la circuncisión y la incisión dorsal ( Shahi y Ram, 1962 ;
Williamson, 1932 ). La piel extirpada debe enviarse para histopatología ( Ellis et al., 1986 ). Los
cálculos suelen ser múltiples, lisos y redondeados, y la composición más común de los cálculos es
el fosfato de amonio y magnesio ( Shahi y Ram, 1962 ; Williamson, 1932 ).

Cálculos prostáticos

En el siglo XIX se identificó una correlación entre la presencia de cálculos prostáticos y la patogenia
de los síntomas del tracto urinario inferior ( Huggins et al., 1944 ; Klimas et al., 1985 ; Moore, 1936
; Thomas et al., 1927 ). Con un uso más generalizado de la ecografía transrectal para
enfermedades prostáticas, se identifican cada vez más cálculos prostáticos, el 99 % de los hombres
adultos asintomáticos se identificaron en un estudio con algún grado de calcificación prostática en
estudios de autopsia ( Sondergaard et al., 1987 ).

Etiopatogenia y Composición

Los cálculos prostáticos pueden ser cálculos uretrales prostáticos o cálculos prostáticos verdaderos
(dentro de la próstata). El cálculo uretral prostático siempre es migratorio y debe tratarse como
cualquier otro cálculo uretral. Los verdaderos cálculos prostáticos pueden ser
primarios/endógenos (que ocurren dentro de los ácinos de la próstata) o secundarios/exógenos
(reflujo de orina hacia la próstata). La mayoría de los cálculos prostáticos se componen de fosfato
de calcio (83 %), fosfato de carbonato de calcio (8,7 %), oxalato de calcio (4,5 %) y cálculos mixtos
de calcio (4,4 %) ( Dessombz et al., 2012 ). Los cálculos exógenos son causados por el reflujo de la
orina y, por lo tanto, son menos numerosos y más grandes que los cálculos primarios.

Presentación clínica
Existe una mayor prevalencia de cálculos prostáticos en pacientes con hiperplasia prostática
benigna comprobada patológicamente. Diferentes autores reportan diferentes asociaciones entre
ellos, que van del 40% al 70% ( Harada et al., 1979 ; Kim et al., 2009 ; Lee et al., 2003 ; Shoskes et
al., 2007 ). No hay aumento en la incidencia de carcinoma prostático en pacientes con cálculos
prostáticos. De hecho, una evaluación enfocada de áreas de calcificación/cálculos no ha mostrado
correlación con los sitios de adenocarcinoma ( Muezzinoglu y Gurbuz, 2001 ).

Los pacientes con al menos un síntoma de prostatitis tienen 3,2 veces más probabilidades de
albergar un cálculo prostático significativo que el grupo asintomático de la misma edad, y el
tamaño en lugar de la cantidad de cálculos se correlaciona con los síntomas. Geramoutsos et al.,
2004 ). La mayoría de los estudios sugieren que los cálculos prostáticos son comunes en pacientes
con síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) y están asociados con una mayor inflamación y
síntomas. Shoskes et al.2005 ). Además, los pacientes con cálculos prostáticos son más propensos
a desarrollar E. coli, Klebsiella y otros patógenos gramnegativos en cultivos y exhiben más glóbulos
blancos en las secreciones prostáticas expresadas ( Shoskes et al., 2007 ). Otros autores no han
encontrado evidencia concluyente entre infección prostática, inflamación y cálculos prostáticos (
Sondergaard et al., 1987 ).

Evaluación y manejo

Los cálculos prostáticos se identifican principalmente con el uso de ultrasonografía transrectal

(TRUS) en la evaluación de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) o prostatomegalia. Existe
una clasificación basada en ultrasonografía para los cálculos prostáticos basada en el patrón de
eco en ultrasonografía: tipo A, ecos pequeños discretos y múltiples distribuidos uniformemente
por toda la glándula, y tipo B, ecos más gruesos y más grandes, pero focales ( Harada et al., 1979 ).
La radiografía simple muestra cálculos en el 14% de los pacientes ( fig. 95.3 ). El papel de la TC y la
RM no está claro. Aparte del uso de TRUS, las imágenes tienen un papel limitado en la
identificación de cálculos.

Los cálculos prostáticos identificados durante la resección transuretral de la próstata requieren su

eliminación durante el procedimiento utilizando el endoloop; estos pacientes tienen más alivio
sintomático con la eliminación de estos cálculos en comparación con aquellos en los que no se
eliminaron ( Jeon et al., 2005 ). También sirven como marcador sustituto de la cápsula durante la
resección transuretral.

PUNTOS CLAVE:

Los cálculos vesicales primarios son más comunes en niños menores de 10 años con una incidencia
máxima entre los 2 y los 4 años. La enfermedad es mucho más común en niños que en niñas.

• La presentación más común de cálculos en la vejiga es hematuria con síntomas del tracto
urinario inferior.

• Los niños con cálculos en la vejiga a menudo experimentan molestias abdominales, disuria,
polaquiuria y hematuria.
• Tirar del pene, en niños, se considera patognomónico de cálculos en la vejiga.

• Las opciones para el tratamiento de los cálculos en la vejiga son el manejo médico, la litotricia
extracorpórea por ondas de choque, la litotricia transuretral, la cistolitotomía suprapúbica, la
cistolitotricia suprapúbica y la cirugía abierta.

• Las ventajas del abordaje percutáneo en los cálculos vesicales son la seguridad y la eficacia y el
menor riesgo potencial para la uretra.

• Los cálculos uretrales representan del 0,3% al 1% de todas las enfermedades litiásicas, y el
cálculo uretral obstructivo es una presentación muy rara de la urolitiasis del tracto urinario
inferior.

• Más comúnmente, los pacientes con cálculos uretrales se presentan con retención de orina
aguda y dolorosa por la impactación repentina de la piedra.

• Los pacientes con al menos un síntoma de prostatitis tienen 3,2 veces más probabilidades de
albergar un cálculo prostático significativo que el grupo asintomático de la misma edad.

• Los factores comunes asociados con los cálculos prepuciales son fimosis severa, higiene
deficiente y nivel socioeconómico bajo.

• La radiografía simple muestra cálculos en el 14% de los cálculos prepuciales de los pacientes.