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Temaj
Incontinencia urinaria
Aulores: VICIar PareJO Cortés. H. U. Pare faufl (SabiJd<>ll) H.ugo Olaola Arca. H.
(Córdoba)
Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad.
Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el trata·
miento de cada uno de los tipos de Incontinencia.
Se entiende por InconunenCla unnaria cualquier pérdida de
onna valorable a través de la uretra, que cause un problema
higiéniCO ylo sociaL Las dist intas clases de incontinenCia apare-
cen cuando se produce una alteracIÓn en:
• La función y coordinaCIÓn VeSIcal
• Los mecamsmos anatómICos de la continenCia ,
• El control nerviOSO Vesical.
3.1. Incontinencia de urgencia
. .ó.~ratamiento
"e;
Se define como la pérdida Involuntana de onna asociada a uh "-
deseo repentino, IIrepnmlble voluntariamente. _('}J Es de vital ImportanCia la búsqueda de la causa que generó el
La incontinencia urinaria de urgenCia no se entiend~~ cuadro, proporCIOnando un tratamiento especifico para dICha
una enfermedad en si misma, sino como un slnto~yuna patologla, salvo en . el caso de las varian tes Idlopátlcas y los
patología subyacente. "" trastornos neurológlCos Intratables.
El mecanismo flSlOpa tológlco de la Incontinencia urinaria de
urgenCia es la presenCia de contracciones no inhibidas del
músculo detrusor durante la fase de llenado veSICal (hlperac-
tividad vesical).
Recuerda ...
Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente
asociada a una relajación coordinada del esflnter uretral externo,
es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia
por disfunción vesicaL
La hlperactlVldad vesICal puede estar ocaSionada por trastornos
neurológicos (esclerOSIS múltiple, enfermedad de Parkinson o
los ICtUS), en cuyo caso se conoce como veji ga hiperactiva
neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idlopáti-
cos o Irrllatlvos (Infecciones, obstrUCCIón, litiaSIS" .) llamándose
vejiga hiperactiva no neurogénica.
Los eventos precipitantes Incluyen la sensación auditiva de
corriente de agua, el paso de supino a bipedestaclón y los cam-
bios rápidos de temperatura ambientaL La frecuencia. urgencia
y nictuna son otros sin tomas irritativos que habitualmente
acompal'lan a la incontinenCia de urgenCIa.
Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de
estos pacientes. Un elemento ú~1 para ello son los diarios
micdonales, que muestran de forma detallada el patrón mlC-
Clonal del paCIente, su capaCidad vesical y la frecuencia de los
epiSodIOS de Incontinencia
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u.. de Fuenlabrada (Madrrd), Ennque Gómez Gómez. H. U. Rema Sor..
La exploración f lslca es necesaria, debiéndose realizar una
exploración neurológlCa básica, relaCionada principalmente
con el tono esfmteriano.
Estudios de laboratorio, dlligldos a~termmar la eXistencia
de una causa tratable. El ai rina debe ser realizado
siempre en un intento de d Infección urinaria O neopla-
sia concomitante, acompa cultivo de orina )/ citolo-
graoLa medida del v~ u ' Clonal residual o residuo post-
micdonal (RPM) (de ad,o mediante cateterismo uretra,I
o ecografía) propo . a información acerca de la eXistencia
de anomaIras en l~ontraCClón veSICal o sobre la presenCia
de resistenCia ~ahda a nivel del tracto unnano infenor. El
estudio uro~ámico es muy ú~1 en estos paCientes, siendo
la cist<lG!l ometrra el más valioso: es en la cistomanometrla
donde.~apreoan contracciones no inhibidas del músculo
d~r durante la fase de llenado.
El manejo óptimo de la Incontinencia de urgenCia se basa en
la combinación de las medidas educaCionales junto a los fár-
macos Con esta terapia combinada se logra una melorla en la
mayorla de los casos
Medidas educacionales
• Micción programada.
• EJerciCIOS para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
• Biofeedback.
TécnICas que ayudan al control voluntano de la musculatura
pélvica.
Tratamiento médico
• Fármacos anticolinérgicos antimuscarlnicos.
Oxibutinina. propantelina. fesoterodina. tolterodina.
solifenacina.
Pueden ser empleados solos o en combinaCión
. Son los fármacos más efICaces, Siendo la efICaCia
entre ellos similar. Los efectos colaterales no son infrecuen-
tes e Incluyen sequedad de boca, estre~imiento, VISIÓn be-
rrosa y exacerbaCIÓn del glaucoma de ángulo estrecho. La
nueva formulaCión transdérmica de oXlbullnlna presenta
menor sequedad bucal.
Propiverina,
Es un anticohnérglco que además tiene efecto calclO-anta-
gOnlsta, lo que aumenta su poder de relajaCión del mús-
culo detrusor.
• Fármacos agonistas de los receptores p3-adrenérgicos:
mirabegron.
Permi te la relajación de la vejiga durante la fase de llenado.
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Manual AMJR . Urología
Produce efectos adversos leves (ligero Incremento de la ten-
Sión artenal y la frecuencia cardiaca). ReCientemente se ha
descnto como efecto adverso grave y poco frecuente la po-
Sibilidad de desarrollar crisis hlpertenslvas, por lo que se
recomienda conocer las cifras tensionales previamente a ini-
Ciar el tratamiento con mlfabegron. Eru contraindICado en
paCientes con HTA grave mal controlada.
A pesar de que es un fármaco de nueva aparICión y necesita
demostrar su efICacia a largo plazo, ya se acepta como trata-
miento de primera línea en vejiga hlperactlva, al mismo nivel
que los antlColinéfgicos clásicos.
• Inyección Intraveslcal de toxina botullníca A.
Se inyecta de forma endoscóplCa en la pared de la vejiga.
respetando el trlgono. Paraliza la contraCCIón del músculo
detrusor.
Tíene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresIVa. Su pnn-
Clpal inconveniente es el nesgo de neCeSitar autocatetensmos
vesicales para la mICCión (por excesIVa paráliSIS del detrusor). O
El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo ~
repetirse la inyecCión tantas veces como sea necesano.
Tratamiento quirúrgico
• EstlmulaclÓn del ubial postenor (ETP).
Aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo sobre el 0\
nervio tlblal postenor.
• Neuroestimulación de ralces sacras (NERS).
Aplicar descargas eléctncas mediante un electrodo dlfec-
tamente sobre el plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS ~
bloquean el sistema para simpátICo, disminuyendo las con- f.IJ • Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina .
traCCIones no inhibidas vesicales.
• Enteroclstoplastla de aumento.
Ampliar la capacidad de la vejiga con uso de intestino. y de-
nervaclÓn de la misma Cirugla compleja con nesgo de nece-
Sidad de autocatetensmos y complicaCiones metabólicas.
3.2. Incontinencia de esfuerzo
Se define corno la pérdida unnana que aparece en relación
con el aumento de la presión abdominal Como resultado de
su ubicaCión. los Incrementos tral1Sltorios en la preSIÓn abdo-
minal se transmiten directamente a la vejiga, reqUlnéndose
una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer- ...... está basado en medidas conductuales, mientras que los casos
zas y mantener asl la continencia La función uretral normal ~ moderados-severos o refractanos a tratamiento conservador
implica un cuello vesical cerrado (esffnter uretral Interno). asl
como el mantenimiento de su posición normal en la zona '
retropúbica con los Incrementos de presión intraabdomi-
nal (reir, coger peso, estornudar ... ). El fallo en cualquiera de
estos mecanismos conducirá a la apanción de Incontinencia
de esfuerzo
ExIsten dos formas típicas de incontinenCIa de esfuerzo:
• Incontinencia genuina de esfuerzo.
Es la variante más común, y se relaciona con una pérdida
de la posiCión normal del cuello vesical y la uretra prOXimal
durante los incrementos de la presión abdominal (hipermo-
vllidad uretral). Las causas habituales son la debilidad y el
acortamiento congénito de la vagina, la multiparidad y la me-
nopausia. Entre las causas latrogénlcas se Incluye la cirugla,
sobre todo la ginecológICa.
• Deficiencia esflnterlana Intrlnseca.
Es una variante menos común. Se debe a una disfunción par-
Cial o completa del esffnter Interno. Parte Importante de la
funCión uretral es su capaCidad para propofCIonar un sello
mucoso a nIVel del cuello vesical y la uretra proximal. El man-
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tenlmiento del tono de Cierre uretral adecuado está propor-
Cionado por el esffnter uretral Interno, el cual se encuentra
inervado por el sistema nervioso simpático a través del neMa
hlpogástnco (TIO-L2). CualqUier defecto en estos dos me-
canismos (plasticidad de la mucosa, Integridad del esflnter
Interno) pueden condUCir al desarrollo de esta forma de In-
conunenCla, a pesar de la existenCia de un soporte uretral
adecuado.
El tratamiento conservador de la IncontinenCia urinana de
esfuerzo ,ncluye:
• Medidas conservadoras.
ElerciClos de suelo pélvico.
fortalecimiento de la musculatura del suelo pélVlco me-
diante los elerClClOs de Kegel y los conos vaginales.
Pérdida de peso.
EliminaCión del resto de factores de nesgo modifICables
como el uso crónico de la prensa abdominal (estre~ l-
miento, tos crónICa ... ).
00 • Tratamiento farmacológico.
0\ Ningún fármaco puede conSiderarse de elecCión para el
\O tratamiento de la inconMencia de esfuerzo, puesto que su
N efICacia es práctICamente nula. Los fármacos que han demos-
trado alguna eficacia son los agonistas a-adrenérgicos (por su
0\ efecto sobre la contraCCIón del esflnter Intemo) y los estróge-
o.. nos (por mejorar el trofismo del esflnter uretral externo), pero
o.. en la pr;lctlca no se U\lliza ninguno de los dos tratamientos
por su baja eficacia y los posibles efectos adversos.
~ Sllngs o cintillas suburetrale•.
~
~ Consiste en colocar una malla debajo de la uretra, que le
otorgue un soporte, dISminuyendo asl la hipermovllldad
uretral.
\ • Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfínterlana .
~ Esflnter urinario artificial.
~ Es un mangUito que se coloca alrededor de la uretra. que
.E
<l)
se hincha y deshincha a voluntad del paCiente.
Inyecciones Intrauretrales (polímeros).
U Permiten aumentar la coaptaCión de las paredes uretrales.
Riesgo de extrUSlón.
O
U El tratamiento de la Incontinencia Uflnana de esfuerzo leve
son tratados con cirugla. El tratamiento farmacológico en la
actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos
selecCIOnados.
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento
Es la SituaCión cllnlCa en la que el paCiente no conSigue realizar
una miCCIón efICaz y la Onna se acumula en la vejiga hasta que
la presión endovesical supera la preSión del esfinter externo,
permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta que la
presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se compor-
ta como una Incontinencia paradójica, en la que el paciente
orina frecuentemente pero no es sufiCiente para el vaciado
veSICaL
Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro-
pallas del nervio pélvlCo. etc.) o no neurógeno, fundamental-
mente por obstf1Jcción crónICa mantenida (HBP, prolapsos de
órganos pélvicos obstructlvos).
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Tema 3 ·lncontintncia urinaria

Tratamiento En el caso de patologias neurógenas, en las que no suele

existir tratamiento etIOlógICO. el tratamiento de elecCión es el
Consiste en asegurar el vaCiamiento vesICal mediante el 50n-
AClI , siendo de segunda elecCión el sondaje
daje. permanente. En el caso de patolog fa5 no neurógenas, el
• Autocateterismo limpio intermitente (ACUl. tratamiento de elecCión es el sondaje transitono No obstante,
El paCiente se Introduce un catéter vesical esténl vanas veces es poSible que tras la mugra el paCiente no recupere la capa-
al dra para vaciar la vejiga. cidad de micción espontánea por el dano crónico prevIO en la
• Sonda vesical permanente. vejiga. y que continúe por tanto precisando AClI o sondaje
El paoente porta un catéter veSICal de forma continua (24 h permanente.
al dial. con cambio cada 3-6 meses. de forma Indefinida
• Sonda vesical transitoria.
El paciente porta un catéter vesICal de forma cononua (24 h
al díal, de forma transitoria (hasta la corrección qUirúrgica de
la causa obstructlVa).

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