CISTITIS Y PIELONEFRITIS:

PATOGENIA

 En condiciones normales la orina y las vías urinarias son esteriles

 La uretra distal esta colonizada por flora cutánea y/o vaginal constituida por :
s.coagulasa-negativa,difteroides,estreptococos del grupo viridans y lactobacillus.
 La mayoría de los episodios de IVU se preceden de la colonización periuretral
significativa por estos microorganismos.
 Puede encontrarse un escaso número de Escherichia coli o de otras enterobacterias

Factores que facilitan la aparición de E. coli en la flora vaginal:

 Factores capaces de reducir la población de Lactobacillus de la flora vaginal o

permanentemente.
 Empleo de cremas espermicidas que contienen monoxinol 9
 Tratamiento con antibióticos
 Falta de estrógenos en la mujer posmenopáusica

En el varón:

 Falta de circuncisión
 Coito anal
 Coito con una mujer colonizada por una cepa de E.coli uropatógena

Datos:

 A partir del meato urinario los microorganismos pueden ascender a la vejiga.

 La uretra femenina es corta y el paso de microorganismos al interior de la vejiga es
probablemente un fenómeno frecuente, en especial durante el coito.
 En el varón, la mayor longitud de la uretra y la presencia de una sal de cinc con
actividad antibacteriana, secretada por la próstata normal, evita el ascenso
espontáneo de microorganismos a través de la uretra.
 La cistitis obedece con frecuencia a la manipulación instrumental de la uretra o a la
existencia de una prostatitis crónica o de una anomalía urológica anatómica o
funcional.
 Una vez los microorganismos han alcanzado la vejiga, el posterior desarrollo de
infección está en relación con la densidad de población bacteriana presente en la orina
y los factores de virulencia del microorganismo (especialmente, con su capacidad de
adherirse al urotelio).
 Con menor frecuencia, los microorganismos alcanzan el riñón por vía hematógena.
ETIOLOGIA:

 E. coli es el microorganismo causal de más del 80% de las IVU no complicado.

 Le siguen en orden de frecuencia otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella
pneumoniae) y S. saprophyticus. P. mirabilis es particularmente frecuente en niños
varones no circuncidados, debido a que coloniza el saco prepucial. S. saprophyticus
causa cerca del 10% de los episodios de cistitis en mujeres de 15 a 25 años,
especialmente durante el verano.

ANATOMIA PATOLOGICA:

Cistitis:

 Es una inflamación superficial de la pared vesical,caracterizada por la aparición de un

infiltrado inflamatorio,edema e hiperemia de la mucosa
 Si la infección progresa,pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado
purulento

Pielonefritis:

 Se observa un infiltrado inflamatorio con predominio de leucocitos

polimorfonucleares, generalmente localizado en un lóbulo renal y de aspecto
triangular con la base dirigida hacia afuera

CUADRO CLINICO:

Cistitis:

Se caracteriza por :

 Disuria
 Polaquiuria
 Micción urgente (sindrome miccional irritativo o sindrome cístico)
 En menor frecuencia: incontinencia,tenesmo,dolor suprapubico (que puede aumentar
con la micción (estranguria))
 Raras: fiebre y manifestaciones sistémicas( su aparición indica la existencia de
pielonefritis o de prostatitis)
 Orina: maloliente y turbia y ocasionalmente puede haber hematuria macroscópica
(cistitis hemorrágica)

Pielonefritis:

 Suele comenzar de forma súbita con fiebre elevada

 Escalofríos
 Y afeccion del estado general
 Distensión de capsula renal origina dolor en la fosa lumbar, a veces con nauseas o
vómitos.
 El dolor puede irradiar al flanco, a la fosa iliaca del mismo lado o al epigastrio
 La percusion de la fosa lumbar y la palpación bimanual suele ser dolorosa
 Todo este cuadro puede ir acompañado o precedido en 1 a 2 dias de un sindrome
cístico
  En pacientes ancianos la infección puede cursar con Incontinencia urinaria, dolor
abdominal vago, confusión, disminución de movilidad, caídas al suelo y deterioro de la
función renal.
 20% de los pacientes con pielonefritis aguda presentan bacteriemia y en torno al 5%
sufren shock séptico.
 En pactes diabéticos puede complicarse con el desarrollo de necrosis papilar o necrosis
del parénquima renal y formación de gas(pielonefritis enfisematosa)

DIAGNOSTICO:

Cistitis:

 El dx Es clínico
 Se puede confirmar por la existencia de leucocituria
 Se dispone de tiras reactivas que revelan la presencia de esterasa leucocitaria y
permiten detectar la leucocituria ( con esta técnica el 95% de pactes con cistitis tienen
más de 10 leucocitos/mL de orina.
 Sedimento urinario: son patológicos (recuentos superiores a 8 leucocitos por campo)
,presencia de cilindros leucocitarios ( indica que la infección se localiza en el
parénquima renal)
 La ausencia de leucocituria hace improbable el diagnóstico de infección urinaria,
aunque no lo excluye.
 Eventualmente puede resultar de utilidad la determinación del pH de una muestra de
orina recién emitida. Un valor igual o mayor de 7 sugiere que el microorganismo
presente en la orina es uno de los agentes productores de ureasa.
 En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo
de un microorganismo en cultivo puro en recuentos iguales o superiores a 103 UFC/mL.
 Un recuento igual o superior a 105 UFC/mL en la mujer corresponde, en el 80% de los
casos, a una bacteriuria verdadera o significativa.
 En el varón es menos probable que la orina se contamine durante la micción y un
recuento único igual o superior a 104 UFC/mL debe considerarse significativo.
 Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica o por sondaje vesical, un
recuento igual o superior a 102 UFC/mL se considera indicativo de bacteriuria.

Pielonefritis aguda:

 En la pielonefritis, el microorganismo causal se aísla en recuentos iguales o superiores

a 105 UFC/mL en más del 80% de los casos.
 Criterios de sepsis grave o de shock séptico,Aparición de hematuria
macroscópica,Masa renal a la exploración física ,Persistencia del dolor o la fiebre al
tercer o cuarto día de tratamiento antibiótico apropiado indican la práctica de una
ecografía renal o de una uro-TC, con objeto de descartar la existencia de obstrucción,
necrosis papilar, pielonefritis enfisematosa o absceso intrarrenal o perinefrítico.
TRATAMIENTO:

Cistitis :

El antibiótico de elección para el tratamiento empírico de la cistitis debe ser activo frente a E.
coli y ha de eliminarse en forma activa por la orina.

Cistitis no complicada:

El tratamiento empírico inicial de un episodio de cistitis no complicada puede hacerse con:

fosfomicina trometamol 3 g en dosis única o nitrofurantoína 100 mg/12 h durante 5 días. Si la
paciente no ha recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses, puede emplearse una
cefalosporina oral de tercera generación (ceftibuteno o cefixima 200 mg/12 h o 400 mg/24 h)
durante 3-5 días o una fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24
h) durante 3-5 días. No es aconsejable el empleo de amoxicilina-clavulánico en la mujer porque
el riesgo de reinfección es superior, probablemente debido a su actividad frente a Lactobacillus
de la flora vaginal.

En cistitis complicadas puede emplearse el mismo tratamiento antibiótico empírico inicial,

ajustándolo después al resultado del urocultivo y manteniéndolo durante 7 días. Si la evolución
es favorable, la sintomatología desaparece en 24-48 h.

Pielonefritis:

La pielonefritis no complicada puede tratarse en régimen domiciliario con una cefalosporina

de tercera generación administrada por vía oral (cefixima, ceftibuteno o cefditorén 200-400
mg/12 h).

Es aconsejable administrar la primera dosis de cefalosporina por vía parenteral (ceftriaxona 1 g

i.v.). En pacientes alérgicas a los b-lactámicos, el tratamiento puede iniciarse con un
aminoglucósido administrado en dosis única diaria durante 2-3 días, seguido de una
fluoroquinolona o de cotrimoxazol administrados por vía oral, si el urocultivo confirma la
sensibilidad a estos antimicrobianos.

No es aconsejable el empleo de fluoroquinolonas como pauta de tratamiento empírico de la

pielonefritis, por la elevada tasa de resistencia en E. coli.

La infección complicada debe tratarse en el hospital, al menos durante las primeras 24-72 h,
hasta disponer del resultado del urocultivo y confirmar que la evolución es favorable.

El tratamiento puede hacerse con una cefalosporina de tercera generación parenteral

(ceftriaxona o cefotaxima), un aminoglucósido o aztreonam (ambos de elección en caso de
alergia a los b-lactámicos).

En caso de sepsis grave o shock séptico el tratamiento empírico debe iniciarse con un
carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem) preferiblemente asociado a amikacina.

 Si la evolución es favorable, en el plazo de 3-5 días se normaliza la temperatura y la

proteína C reactiva desciende a menos de la mitad del valor inicial.
 Cuando se dispone del resultado del urocultivo, el tratamiento puede seguirse por vía
oral hasta completar 7-10 días con un antibiótico elegido de acuerdo con el resultado
del antibiograma.
  Puede emplearse una cefalosporina o preferiblemente una fluoroquinolona
(ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h) o cotrimoxazol (160-800
mg/12 h) por vía oral.
 La persistencia de la fiebre a las 72 h de tratamiento o la agravación clínica en
cualquier momento antes, puede deberse a:
 infección por un microorganismo resistente al antibiótico administrado
 existencia de una colección supurada (absceso, quiste infectado u obstrucción ureteral
con pionefrosis
 existencia de necrosis del parénquima renal con aparición de gas (pielonefritis
enfisematosa) d) entidades como la necrosis papilar y la nefritis bacteriana aguda focal que a
menudo responden lentamente al tratamiento antibiótico apropiado