PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la prostatitis aguda y crnica

C. Prez Giraldoa y F. Snchez Monterob
a

Departamento de Microbiologa. Universidad de Extremadura. Badajoz. bServicio de Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario de Cceres. Servicio Extremeo de Salud. Cceres.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La prostatitis o inflamacin de la prstata es uno de los diagnsticos ms comunes en las consultas ambulatorias de Urologa. Se trata de un conjunto heterogneo de enfermedades, no siempre infecciosas, muchas de ellas de etiologa desconocida, con el hecho comn de inducir un conjunto de sntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto gnito-urinario y al perin del varn, acompaados o no de disfuncin sexual. La presentacin clnica puede ser aguda y febril o, con mayor frecuencia, episdica y fluctuante durante largos perodos de tiempo: por definicin debe ser de ms de tres meses para que pueda calificarse de prostatitis crnica. En torno al 5%-10% de todas las prostatitis tienen una etiologa bacteriana bien definida, mientras que la especulacin etiolgica rodea al 90%-95% de los casos restantes1.

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Clasificacin de las prostatitis

El sistema de clasificacin propuesto por los National Institutes of Health (NIH) caracteriza a los pacientes en cuatro categoras2: Categora I: prostatitis bacteriana aguda. Categora II: prostatitis bacteriana crnica. Categora III: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico. Esta categora incluye la prostatitis no bacteriana crnica y la prostatodinia considerada en las clasificaciones ms antiguas. El enfermo presenta molestias o dolor en la regin plvica durante, al menos, tres meses en ausencia de bacterias uropatgenas cultivadas mediante tcnicas estndar. Esta categora ha sido dividida a su vez en dos subclases: Categora IIIA: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico inflamatorio. Se encuentran un nmero significativo de leucocitos en las secreciones prostticas. Categora IIIB: prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico no inflamatorio. No se encuentran leucocitos de forma significativa en muestras prostticas especficas. Categora IV: prostatitis inflamatoria asintomtica. Se detectan leucocitos en el fluido procedente del masaje prosttico, en la orina recogida tras un masaje prosttico, en el semen o en el tejido prosttico durante la evaluacin de otros procesos, pero sin sntomas de prostatitis.
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Prostatitis aguda (categora I)

En la mayor parte de los casos est producida por bacilos gramnegativos como Escherichia coli (80%); Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp. (10%-15%) o Enterococcus faecalis (5%-10%). Ms rara vez pueden estar implicados Staphylococcus aureus (en algunos casos son infecciones nosocomiales) y agentes productores de uretritis por transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc.). Es una entidad de fcil diagnstico cuando concurre la combinacin de un sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/u obstructivos del tracto urinario inferior y una prstata agrandada y dolorosa en el tacto rectal. El masaje prosttico est contraindicado: puede ser muy doloroso y precipitar una bacteriemia. El diagnstico etiolgico se basar en los cultivos de sangre y orina1. Debido a que es una infeccin potencialmente grave, se debe iniciar el tratamiento por va parenteral utilizando antimicrobianos bactericidas como los derivados penicilnicos de amplio espectro, una cefalosporina de tercera generacin (por ejemplo, ceftriaxona) con o sin aminoglucsido asociado o una quinolona fluorada. Cuando los signos y sntomas de la infeccin decaigan, se continuar el tratamiento por va oral. En los casos menos graves, se recomienda iniciar un tratamiento oral con quinolonas fluoradas3 (como ofloxacino o levofloxacino). El tratamiento debe ser administrado durante, al menos, cuatro semanas para evitar complicaciones. La intensa inflamacin de la prstata permite asegurar una buena concentracin tisular del anti-

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA

Orina uretral

Orina vesical Masaje prosttico

Lquido prosttico

Orina postmasaje prosttco

1 Primeros 10 ml de la miccin

2 Cultivo parte central de la miccin

3 Secrecin prosttica

4 Primeros 10 ml de la miccin despus de masaje

Cultivo cuantitativo Recuento leucocitario Interpretacin: En la prostatitis crnica (categoras II y IIIA), el lquido prosttico presenta 10 leucocitos por campo. En la categora II los recuentos bacterianos en los vasos 3 o 4 son ms de 10 veces superiores a los detectados en los vasos 1 y 2. En la categora IIIA (no bacteriana) no hay crecimiento bacteriano significativo en ningn vaso pero se encuentran leucocitos en los vasos 3 y/o 4. En la categara IIIB no hay criterios microbiolgicos ni leucocitarios en los vasos 3 y 4. Sugiere la existencia de prostatitis, aunque no es diagnstico, las secreciones prostticas con un pH 8 o la aparicin de agrupaciones de leucocitos y macrfagos cargados de lpidos.

Fig. 1. Prueba de los cuatro vasos de Meares-Stamey para el diagnstico de la prostatitis crnica.

bitico, cualquiera que sea su grado de penetrabilidad y, habitualmente, la respuesta suele ser buena. El seguimiento, con vigilancia de las secreciones prostticas, deber ser, como mnimo, de 6 meses, para evitar la evolucin a la cronicidad.

Prostatitis bacteriana crnica (categora II)

La etiologa es similar a la comentada en la categora I. Los pacientes suelen referir una historia de infecciones urinarias recurrentes. Muchos responden al tratamiento antibitico y permanecen asintomticos en los perodos entre infecciones; otros continan con diferentes grados de molestias en la regin plvica y el rea perineal asociada con sntomas irritativos y obstructivos del tracto urinario2. En la exploracin (tacto rectal), podemos encontrar hipertrofia o edema de la prstata, aunque con mucha frecuencia la exploracin es normal. El diagnstico microbiolgico se fundamenta en la tradicional prueba de localizacin segmentaria de los cuatro vasos de Meares-Stamey (fig. 1), que analiza varios tipos de muestras: la orina procedente de la primera porcin de la miccin (orina uretral), la del chorro medio (orina vesical), el fluido prosttico procedente del masaje de la glndula y,

finalmente, la orina obtenida tras el masaje1,2. Se ha propuesto el mtodo simplificado de Nickel (prueba pre y postmasaje) con un cultivo cuantitativo y el examen del sedimento urinario antes y despus de un masaje prosttico vigoroso. La presencia de 10 veces de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml junto con leucocitosis en la muestra postmasaje indicara una prostatitis categora II. El cultivo del semen se considera menos adecuado para el diagnstico de prostatitis1. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de antibiticos por va oral durante un prolongado perodo de tiempo (entre 4 y 12 semanas). Hay que tener en cuenta que la penetracin de los antibiticos puede no ser la adecuada en ausencia de inflamacin. En cuanto a la clase de antimicrobianos, la primera eleccin son las quinolonas fluoradas (ciprofloxacino, ofloxacino o levofloxacino)1,3. El seguimiento del paciente debe ser prolongado, porque las recadas y recurrencias son frecuentes. En los fracasos teraputicos resulta complicado saber la conducta adecuada a seguir (fig. 2), pero puede optarse por un tratamiento ms prolongado o una pauta de tratamiento supresivo de larga duracin con dosis diarias bajas de un antimicrobiano. El objetivo es evitar las infecciones recidivantes de orina. En casos excepcionales puede plantearse la reseccin prosttica transuretral (es necesaria la opinin del urlogo).
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Sospecha clnica de prostatitis bacteriana crnica

Referir preferentemente al urlogo

Exclusin de otra patologa (prosttica, vesical, protorrectal)

Estudios de localizacin: Cultivo fraccionado de los 4 vasos Cultivo pre y post masaje prosttico Cultivo de semen (menos adecuado)

Leucocitos > 10 / campo Cultivo positivo / antibiograma

Fluorquinolonas (eventualmente TMP-SMX) (6 semanas)

Mejora

Algo mejor

Ausencia de mejora

Continuar con el antimicrobiano 12 semanas

Curacin

Recada

Recurrencia

No mejora

Seguimiento a largo plazo (1 ao)

Tratamiento antimicrobiano supresor ( 3 meses)

Tratamiento antimicrobiano profilctico*

Ciruga?

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Fig. 2.

Plan de diagnstico y tratamiento de la prostatitis bacteriana crnica (categora II).

Modificado de Mensa J1. *Se ha utilizado una gragea de doble potencia diaria de cotrimoxazol o bien 100 mg/da de nitrofurantona. El empleo de fluorquinolonas podra inutilizar este frmaco en posteriores exacerbaciones agudas.

Prostatitis crnica no bacteriana/sndrome del dolor plvico crnico (categora III)

Es la forma ms comn de prostatitis. Se trata de una condicin multifactorial, pobremente definida y caracterizada por dolor plvico y sntomas miccionales. En este grupo de pacientes, los estudios microbiolgicos son negativos. En la ca3616
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tegora IIIA (inflamatorio) se observan leucocitos en las secreciones prostticas, en la orina posmasaje prosttico o en el semen. En la categora IIIB no se detecta reaccin inflamatoria. No est clara su etiologa. Las pruebas fragmentarias de orina pueden ayudar a incluir al paciente en esta categora. No hay un tratamiento estandarizado para la prostatitis crnica no bacteriana. El desconocimiento de la etiologa implica que no se puedan hacer recomendaciones especficas. A pesar de que los cultivos microbiolgicos de rutina son ne-

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gativos, la mayora de los clnicos utilizan antimicrobianos empricos para cubrir una posible infeccin oculta. Esto parece ser eficaz en determinados casos, aunque no signifique que el problema sea genuinamente infeccioso. Otras opciones teraputicas incluyen el empleo de bloqueadores alfa (teraszina o alfuzosina), antiinflamatorios, finasterida, cernilton (extracto de polen), quercetina o la termoterapia, entre otras3-5. Sin embargo, muchas de estas opciones no estn validadas.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. J, Pigrau C, Horcajada JA, Pujol M. Infeccin uri naria.MensaAguado JM, Almirante B,JC, Cartn editores. Protocolos ClniEn: Fortn J,
2. Nickel JC. Classification Andrologia. 2003;35: 160-3. and diagnosis of prostatitis: a gold standard? 3. Schaeffer AJ. NIDDK-sponsored Chronic Collaborative Research Network (CPCRN) 5-year data and Prostatitis guidelines for treatment 4. McNaughton MC, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis of chronic abacterial prostatitis: A systematic review. Annand treatment Intern Med. 5. Schaeffer AJ. Etiology and management of drome in men. Urology. 2004;63 Suppl 1:75-84.chronic pelvic pain syn2000;133:367-81. bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents. 2004;24S:S4952. cos SEIMC. Mensa J, coordinador. 4: 19-26.

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