Asignatura:

Trabajo Social de caso

Título del trabajo

Diagnostico

Presenta Nombre del Estudiante:

Liz Balanta ID 771529
Laura Viera ID 772281

Docente
Vivian Mayerli Solórzano Clavijo

Colombia, Santiago de Cali Abril, 22 de 2022

 DIAGNOSTICO SOCIAL

I. DATOS GENERALES
Fecha (DD/M/AAAA):

Nombre Profesional:

Modalidad de la intervención: Presencial Virtual Telefónica

II. DATOS PERSONALES

Tipo
Nombre del usuario Número:
identificación:

Fecha de Ciudad de
Departamento: País: Nacionalidad:
nacimiento: nacimiento:

Edad: Sexo: Orientación sexual: Pertenencia étnica: Estado civil:

Contacto de
Parentesco: Dirección: Teléfono/Celular:
emergencia:

III. SALUD FISICA Y MENTAL

Enfermedades crónicas: Medicamento receptado:

Cáncer:
Hipertensión:
Asma:
Epilepsia: Alergias:
Enfermedades del corazón:
Artritis:
Otras: ____________________

Cirugías o Tratamientos: Consumo de SPA:

SI NO Cual:
Trastornos o Traumas: Episodios depresivos o crisis:

SI NO

Ejemplifique:

IV. SOCIOECONOMICO
Estrato: Pensionado:

SI NO

Devenga salario: Recibe alguna ayuda del estado (cual):

SI NO

V. FAMILIA

Nombre Lugar de
Estado Nivel Actividad
y Edad Parentesco Residencia/ Otras consideraciones
Civil Escolar Económica
apellido Teléfono
VI. VIVIENDA

Padre: Hermanos: Hijos unión Hijos uniones anteriores:

____ ____ actual: _____
Madre: _____
Subsistemas con los que
____
convive:
Familia Extensa (especificar):
Otras personas (especificar):
Solo (a) (especificar el tiempo):
Propia del jefe de familia: Refugio Temporal:
Propia de otro miembro Inquilinato:
La vivienda es: del hogar:
Independiente en arriendo: Casa de un amigo:
Usufructo: No sabe, o no informa:

Firma del profesional: ________________________________________