FORMATO VISITA DOMICILIARIA

Visita N. ______________

DATOS DEL ENTREVISTADO

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Edad:
F M
Dirección: Barrio:
Estrato Socio Económico: Teléfono:
Celular: Estado Civil:
Nivel de Escolaridad:
Miembros de la Familia que acompaña la visita:
ASPECTOS DE LA VIVIENDA
En qué sector se encuentra ubicada la vivienda
Residencial: Industrial: Comercial:
Tipo de Vivienda
Casa: Lote: Casa-lote: Apartamento: Habitación:
Tendencia de la vivienda:
Propio: Arriendo: Financiación: Familiar: Otro ¿Cuál?:
Nombre del arrendador:
N° de pisos: N° de familias que habitan en la vivienda:
N° de personas que conforman el núcleo familiar:
La vivienda cuenta con:
Acueducto: Luz: Teléfono: Gas:
Cuanto equivalen los servicios mensualmente:
Quien Asume estos Gastos:

COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nombre Eda Estado Parentesc Nivel Ocupació Ingresos

d Civil o Académico n
 FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Visita N. ______________

Tipo de familia:
Nuclear: Extensa: Monoparental: Mixta: Homoparental: Sin Hijos:

¿Qué relación o
parentesco tiene con la
persona agresora?
¿Cómo es la relación que
usted sostiene con su
cónyuge/Compañero
permanente?
¿Cómo es la relación que
sus hijos sostienen con su
padre?
¿Ha visto algún cambio
en la manera de actuar de
sus hijos?
¿Tiene usted alguna
persona de confianza a
quien pedir ayuda si su
vida o la de sus hijos
corre peligro?

¿Durante los episodios de

violencia sus hijos se han
visto afectados?
 FORMATO VISITA DOMICILIARIA
Visita N. ______________

¿Qué hace usted después

de que él la agrede?

ESPACIO PARA FOTOGRAFÍAS

FOTOGRAFIA FAMILIAR

FOTOGRAFIA DE LA
VIVIENDA

Concepto Social:

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Fecha de la aplicación:
Nombre del Entrevistador:

Firma de quien aprueba: