FORMATO 001

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO DE ENTREVISTA ÚNICA EN LA CÁMARA
GESELL

Yo Identificado/a con documento de identidad , en mi calidad

de padre, madre, tutor/a o representante de la niña, niño o adolescente de iniciales
luego de ser informado/a sobre el procedimiento de entrevista única en la Cámara
Gesell, doy el consentimiento para que:

 Se filme y grabe la entrevista.

 Se realicen preguntas en relación a los hechos que originaron el uso de la Cámara

Gesell o por hechos nuevos o similares que surgieran como parte de la entrevista.

 El material audiovisual obtenido por medio de la entrevista forme parte del

expediente judicial.

Lugar y fecha: ________________________________________

Firma Impresión dacticlar

 FORMATO 002

SOLICITUD DE USO DE LA CÁMARA GESELL

(llenar)

Tipo de entrevista

DATOS DEL ENTREVISTADO(A)

Edad: (llenar) Género: Discapacidad:
Masculino ( ) Femenino ( ) Física ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Mental ( )

Necesita traductor en su idioma (idioma:) Necesita un intérprete de señas:

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Necesita apoyo o (llenar)

salvaguardia:

NOMBRES DE INTERVINIENTES (llenar)

Juez
Fiscal
Psicólogo
Servidor jurisdiccional
Traductor
Intérprete
Abogado del agraviado(a)
Abogado del imputado(a)
Padre
Madre
Tutor / representante
Mediador cultural
Ingeniero informático o profesional de
soporte técnico

Digitador
FECHA Y HORA SOLICITADA (llenar)

Fecha: Hora: Lugar:

Observaciones:

CONFIRMACIÓN DE LA FECHA Y HORA (llenar)

DATOS DEL PSICÓLOGO ENTREVISTADOR QUE LLEVARÁ A CABO LA ENTREVISTA:

DNI: Celular: Teléfono y
anexos:

Fecha: Hora: Lugar:

Fecha, hora y medio de notificación de laconfirmación de la

presente:

_________________________________________
Sello y Firma del responsable de la Cámara Gesell