PROTOCOLO DE ENTREVISTA ÚNICA PARA

NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES EN CAMARA GESELL

FORMATO 001
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO DE ENTREVISTA ÚNICA EN LA CÁMARA GESELL

Yo ______________________________________________ Identificado/a
con documento de identidad __________________, en mi calidad de
padre, madre, tutor/a o representante de la niña, niño o adolescente de
iniciales ____________ luego de ser informado/a sobre el procedimiento de
entrevista única en la Cámara Gesell, doy el consentimiento para que:

• Se filme y grabe la entrevista.

• Se realicen preguntas en relación a los hechos que originaron el uso de
la Cámara Gesell o por hechos nuevos o similares que surgieran como
parte de la entrevista.
• El material audiovisual obtenido por medio de la entrevista forme parte
del expediente judicial.

Lugar y fecha: ______________________________________

Firma Impresión dacticlar

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Eje No 01: Niñas, Niños y Adolescentes

FORMATO 002
SOLICITUD DE USO DE LA CÁMARA GESELL
Persona solicitante (llenar)

Profesionalrequerido

Tipo de entrevista

DATOS DEL ENTREVISTADO(A)

Edad: (llenar) Género: Discapacidad:
Masculino ( ) Femenino ( ) Física ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Mental ( )
Necesita traductor en su idioma (idioma:) Necesita un intérprete de señas:
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Necesitaapoyo o (llenar)
salvaguardia:
NOMBRES DE INTERVINIENTES (llenar)
Juez
Fiscal
Psicólogo
Servidorjurisdiccional
Traductor
Intérprete
Abogado del agraviado(a)
Abogado del imputado(a)
Padre
Madre
Tutor / representante
Mediador cultural
Ingeniero informático o
profesional de soporte técnico
Digitador
FECHA Y HORA SOLICITADA (llenar)
Fecha: Hora: Lugar:

Observaciones:

CONFIRMACIÓN DE LA FECHA Y HORA (llenar)

DATOS DEL PSICÓLOGO ENTREVISTADOR QUE LLEVARÁ A CABO LA ENTREVISTA:
DNI: Celular: Teléfono y
anexos:
Fecha: Hora: Lugar:

Fecha, hora y medio de notificación de la

confirmación de la presente:

Sello y Firma del responsablede la Cámara Gesell

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