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Práctica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH,Editor

Depresión en el entorno de atención primaria

Lawrence T. Park, MD y Carlos A. Zarate, Jr., MD

EstadiarioLa función comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta la
evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen.
El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.

Una mujer de 45 años con hipotiroidismo que ha sido tratada con una dosis estable de
levotiroxina acude a su médico de atención primaria con estado de ánimo deprimido,
sentimientos negativos sobre sí misma, falta de sueño, falta de apetito, falta de concentración y
falta de energía. Estos síntomas comenzaron hace varios meses durante un conflicto con su
pareja. Aunque ha podido continuar con el trabajo y las responsabilidades de la vida, siente
tristeza la mayoría de los días y ocasionalmente piensa que estaría mejor muerta. ¿Cómo
evaluaría y trataría a este paciente?

El problema clínico

D
La depresión es un público clínicamente significativo y en crecimiento. problema De la Sección de Neurobiología y Tratamiento
de salud. En 2015, se estimó que los trastornos depresivos eran la tercera causa de los Trastornos del Estado de Ánimo,
Programa de Investigación Intramural,
principal de discapacidad en todo el mundo.1En los Estados Unidos, el riesgo Instituto Nacional de Salud Mental, Institutos
estimado de por vida de un episodio depresivo mayor ahora se acerca al 30%.2La Nacionales de Salud, Bethesda, MD. Dirija las
incidencia del suicidio, que se asocia con un diagnóstico de depresión en más del 50 % de solicitudes de reimpresión al Dr. Estacione en
10 Center Dr., MSC 1282, Bldg. 10 CDN, salón.
las veces.3- ha ido en aumento y es la décima causa principal de muerte en los Estados 7-3465, Bethesda, MD 20892-1282, o en
Unidos.4 Lawrence. parque@nih.gov.
El trastorno depresivo mayor es una condición heterogénea con una variedad de N Engl J Med 2019, 380: 559-68.
presentaciones y una amplia constelación de síntomas asociados. Los criterios de la DOI: 10.1056 / NEJMcp1712493

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición,5para Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts.

diagnosticar y calificar la gravedad del trastorno depresivo mayor se enumeran en la

Tabla 1. La fisiopatología de la depresión aún no se conoce por completo. La disminución
del funcionamiento de los neurotransmisores monoaminérgicos (serotonina,
norepinefrina, dopamina o todos estos neurotransmisores) en el cerebro se ha implicado
Una versión de audio
tradicionalmente, con la supuesta corrección de estos déficits funcionales en respuesta a
de este artículo
terapias antidepresivas eficaces. A medida que la comprensión de la depresión está disponible en
evoluciona para implicar procesos de neuroplasticidad, es decir, cambios funcionales, NEJM.org
cambios estructurales o ambos en el cerebro en respuesta al entorno y la experiencia,
estos mecanismos monoaminérgicos se ven en el contexto de una serie de mecanismos
moleculares y celulares. que median la emoción humana.6
El inicio del trastorno depresivo mayor es bimodal; la mayoría de los pacientes se presentan
en sus veintes,7y un segundo pico se produce en los años cincuenta.8Las mujeres tienen el
doble de probabilidades de tener depresión que los hombres.9Otros factores de riesgo para el
desarrollo del trastorno depresivo mayor incluyen estar divorciado o separado,10episodios
previos de depresión, niveles elevados de estrés, antecedentes de trauma y antecedentes de
trastorno depresivo mayor en familiares de primer grado.5En pacientes con trastorno depresivo
mayor, ansiedad coexistente, síntomas psicóticos, abuso de sustancias y borderline

n ingl j med380; 6clrbrands.org7 de febrero de 2019 559

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Puntos clínicos clave

Depresión en el entorno de atención primaria

• La detección de depresión y pensamientos y conductas suicidas es importante en el entorno de atención primaria.
• La distinción entre el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor es fundamental para la selección del
tratamiento.
• El tratamiento de primera línea para la depresión leve es la psicoterapia y el control de los síntomas.
• Se ha demostrado que los fármacos antidepresivos tienen un perfil favorable de beneficio-riesgo en la depresión moderada a
grave. La psicoterapia también puede ser una opción de primera línea para la depresión moderada.
• La elección del tratamiento depende de los efectos secundarios asociados, la presencia de condiciones
coexistentes, síntomas específicos y el historial de respuesta del paciente.

trastorno de la personalidad se asocian con un peor
pronóstico, así como una mayor duración de los
episodios y una mayor gravedad de los síntomas.5En
particular, la superposición entre depresión y
ansiedad ha sido bien establecida; más del 50% de
los pacientes con depresión reportan ansiedad
clínicamente significativa y tienen mayor
refractariedad a los tratamientos estándar que los
pacientes que tienen depresión sin ansiedad.11
Los proveedores de atención primaria son importantes para
reconocer y controlar la depresión. Se estima que el 60% de la
prestación de atención de salud mental ocurre en el entorno de
atención primaria,12y el 79 % de las recetas de antidepresivos
están escritas por proveedores que no son proveedores de
atención de la salud mental.13Un estudio mostró que entre las
personas que han intentado suicidarse, el 38 % visitó a un
proveedor de atención médica durante la semana anterior y el 64
% visitó a un proveedor de atención médica dentro de las 4
semanas anteriores al intento; la mayoría de estos pacientes
visitó una práctica de atención primaria.14A pesar de los
esfuerzos para educar a los pacientes, las comunidades y los
profesionales médicos, el estigma sigue siendo una barrera
principal para reconocer y brindar tratamiento a las
enfermedades mentales.15
E strategias y Evidencia
Poner en pantalla
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
ha recomendado la detección universal de la depresión
en todos los pacientes adultos en el entorno de atención
primaria, incluidas las mujeres embarazadas y en
posparto.dieciséisLa Comisión Conjunta recomienda la
detección de ideas suicidas en pacientes en todos los
entornos médicos.17Instrumentos breves de detección
de la depresión, como el Cuestionario de salud del
paciente 218.19y las Preguntas para la detección de
suicidios20(Fig. 1) puede administrarse de manera eficaz
y eficiente en el ámbito ambulatorio. Aunque algunos
estudios anteriores sugirieron que la detección de
depresión y suicidio no era
Costo-efectivo, estudios más recientes han demostrado que
las proporciones de costo-efectividad para la detección de
pacientes ambulatorios y en el departamento de
emergencia estaban a la par con las intervenciones
preventivas para otras afecciones médicas,21.22quizás debido
al uso de herramientas de detección más eficientes y la
mayor incidencia de estas condiciones.
Evaluación
Los posibles diagnósticos médicos causales o
contribuyentes son una consideración central en la
evaluación inicial de los pacientes que presentan
síntomas psiquiátricos. En el entorno hospitalario
general, hasta un tercio de los pacientes que presentan
síntomas depresivos pueden tener una afección médica
subyacente.23Por ejemplo, las manifestaciones de
demencia y delirio, incluida la pérdida de interacciones
sociales, estados de ánimo negativos y disfunción
cognitiva, pueden ser similares a las del trastorno
depresivo mayor. Muchas otras condiciones médicas se
han asociado con síntomas depresivos; Estas
condiciones incluyen anemia, hipotiroidismo,
convulsiones, enfermedad de Parkinson, apnea del
sueño, deficiencias de vitaminas como la B y el folato, y12
enfermedades infecciosas como la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), la sífilis y la
enfermedad de Lyme.24En algunos casos, el tratamiento
de estas condiciones subyacentes puede disminuir o
resolver los síntomas depresivos.
Debido a que tanto las sustancias prescritas como
las ilícitas también pueden provocar síntomas
depresivos, el historial del paciente debe incluir la
evaluación del uso de fármacos como betabloqueantes,
barbitúricos, esteroides anabólicos y glucocorticoides,
estatinas, hormonas (p. ej., anticonceptivos orales),
levodopa y metildopa. , opioides y algunos antibióticos
(p. ej., fluoroquinolonas, mefloquina y metronidazol).25El
uso ilícito o los estados de abstinencia asociados con la
marihuana, los sedantes o hipnóticos, los opiáceos, la
cocaína o los estimulantes también pueden provocar
síntomas depresivos.

560 n ingl j med380; 6clrbrands.org7 de febrero de 2019

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Además de una historia clínica y un examen físico
completos, se deben considerar pruebas de laboratorio
en cualquier evaluación inicial de pacientes con
síntomas depresivos. Aunque los datos empíricos que
respaldan pruebas particulares son generalmente
escasos, las pruebas de detección iniciales deben incluir
hemogramas completos y hemogramas diferenciales,
estudios metabólicos básicos, pruebas de función
tiroidea y niveles de vitamina B y folato. Otras pruebas
12
de laboratorio, como pruebas de función hepática,
niveles de testosterona (en hombres), un título de Lyme,
una prueba rápida de reagina plasmática, una prueba
de VIH y pruebas de detección toxicológica en orina y
suero deben considerarse clínicamente apropiadas.
Además, una entrevista psiquiátrica detallada es
importante para caracterizar con precisión los síntomas
psiquiátricos y evaluar el efecto de los síntomas en el
funcionamiento. Establecer una alianza terapéutica eficaz
con el paciente requiere suficiente tiempo y atención a
asuntos de naturaleza delicada. La familia, los amigos, las
parejas y otros proveedores de atención médica pueden ser
valiosas fuentes de información; En circunstancias que no
sean de emergencia, se requiere el permiso del paciente
para comunicarse con estas personas. La consideración de
factores culturales, sociales y situacionales puede ayudar a
identificar factores estresantes, precipitantes u otras
variables situacionales relevantes que pueden afectar el
funcionamiento y guiar las decisiones con respecto al
tratamiento.
También se deben considerar otros posibles
diagnósticos psiquiátricos coexistentes. En particular, el
trastorno depresivo mayor debe distinguirse de la
depresión bipolar. El trastorno bipolar, que se define por
episodios maníacos o hipomaníacos actuales o pasados,
a menudo se presenta como un episodio depresivo.26
Debido a que la presentación clínica de la depresión
bipolar puede ser clínicamente indistinguible de la del
trastorno depresivo mayor, el diagnóstico depende de
una evaluación de los episodios maníacos o
hipomaníacos anteriores (Tabla 1). Esta distinción
también tiene importancia terapéutica, ya que el uso de
antidepresivos en la depresión bipolar sin un
tratamiento concurrente con un estabilizador del estado
de ánimo se asocia con un mayor riesgo de síntomas
maníacos (es decir, "cambio" o depresión que se
convierte en hipomanía o manía).
Tratamiento
Existe un acuerdo general con respecto al tratamiento
inicial del trastorno depresivo mayor de leve a
moderado en adultos.27Para la depresión leve, se debe
dar preferencia inicial a la psicoterapia y el control de los considerar la psicoterapia, la farmacoterapia o
síntomas, con farmacoterapia recomendada.
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Tabla 1.Criterios del DSM-5 para el Trastorno Depresivo Mayor.*
Criterios
Cinco o más de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2 semanas, con el
síntomas que representan un cambio con respecto al funcionamiento anterior y que al
menos uno de los síntomas sea un estado de ánimo deprimido o una pérdida de
interés o placer en las actividades de la vida diaria (no se incluyen los síntomas que son
claramente atribuibles a otra afección médica).
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según lo indique el
informe subjetivo (p. ej., se siente triste, vacío o sin esperanza) o la observación hecha por
otros (p. ej., parece lloroso). (En niños y adolescentes, un estado de ánimo deprimido puede
ser un estado de ánimo irritable).
2. Interés o placer marcadamente disminuidos en todas, o casi todas, las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como lo indica el relato subjetivo o la
observación).
Pérdida de peso significativa cuando no se está a dieta o aumento de peso (p. ej., un cambio de
> 5 % del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los
días. (En los niños, se debe considerar la imposibilidad de ganar el peso esperado).
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros, no
simplemente sentimientos subjetivos de inquietud o ralentización).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente autorreproche o culpa por
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
todos los días (ya sea por relato subjetivo u observado por otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir), ideación
suicida recurrente sin un plan específico, o intento de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
Gravedad de la depresión
Depresión leve: Pocos síntomas, si es que los hay, además de los necesarios para tomar
el diagnóstico está presente, la intensidad de los síntomas es angustiosa pero
manejable, y los síntomas resultan en un deterioro menor en el funcionamiento
social o laboral.
Depresión moderada: el número de síntomas, la intensidad de los síntomas, la función
deterioro funcional, o todas estas variables se encuentran entre las especificadas
como “leve” y “grave”.
Depresión severa: el número de síntomas es sustancialmente superior al
necesarios para hacer el diagnóstico, la intensidad de los síntomas es muy
angustiante e inmanejable, y los síntomas interfieren marcadamente con el
funcionamiento social y laboral.
Una evaluación integral de la depresión no debe basarse simplemente en un síntoma.
tom count, pero debe tener en cuenta el grado de deterioro funcional,
discapacidad o ambos.
* A diferencia del trastorno depresivo mayor, el diagnóstico de depresión bipolar se basa en la
aparición de un episodio hipomaníaco pasado o presente (síntomas presentes ≥4 días) o un
episodio maníaco (≥1 semana). Un episodio hipomaníaco implica un estado de ánimo
elevado, expansivo o irritable; grandiosidad; disminución de la necesidad de dormir;
discurso presionado o aumentado; fuga de ideas o pensamientos acelerados; distracción;
mayor actividad dirigida a objetivos; agitación psicomotora; o participación excesiva en
actividades con alto potencial de consecuencias dolorosas. Los criterios para el trastorno
depresivo mayor son de la Asociación Americana de Psiquiatría.5
DSM-5 denotaManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta
edición.
servido para casos de mejora insuficiente. Se debe
ambas para la depresión moderada.28Estafa-
561
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A Cuestionario de salud del paciente 2

En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas?

Para nada Varios dias Más de la mitad de los días Casi todos los dias

Poco interés o placer

0 1 2 3
en hacer cosas

Sentirse deprimido, deprimido,

0 1 2 3
o sin esperanza

BHaga preguntas de detección de suicidio

sí No
1. En las últimas semanas, ¿ha deseado estar muerto?
2. En las últimas semanas, ¿ha sentido que usted o su familia estarían mejor si estuviera muerto?
3. En la última semana, ¿ha estado pensando en suicidarse?
4. ¿Alguna vez ha intentado suicidarse?
En caso afirmativo, ¿cómo? ______________________________________ ¿Cuándo? ______________________
5. ¿Está pensando en suicidarse en este momento?
En caso afirmativo, describa: ______________________________________________________________

Figura 1.Herramientas de detección de depresión y suicidio.

En el Cuestionario de salud del paciente 2 (Panel A), una puntuación de 3 o más tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 90 % para un diagnóstico de depresión mayor. En las Preguntas de

detección de suicidio (Panel B), si el paciente responde "no" a las cuatro preguntas 1 a 4, la evaluación está completa y no es necesario hacer la pregunta 5. No es necesaria ninguna intervención (el juicio clínico

siempre puede anular una prueba de detección negativa). Si el paciente responde "sí" a cualquiera de las preguntas 1 a 4 o se niega a responder, la prueba de detección se considera positiva y se debe hacer la

pregunta 5 para evaluar la gravedad. Si el paciente responde “sí” a la pregunta 5, se considera que la prueba es positiva con un riesgo inminente identificado. El paciente requiere seguridad inmediata y una

evaluación completa de salud mental y no puede irse hasta que se evalúe su seguridad. Mantenga al paciente a la vista, retire todos los objetos peligrosos de la habitación y avise al médico o clínico responsable

del cuidado del paciente. Si el paciente responde "no", la prueba de detección se considera una prueba positiva con un riesgo potencial identificado. Él o ella requiere una breve evaluación de seguridad de

suicidio para determinar si se necesita una evaluación completa de salud mental y no puede irse hasta que él o ella sea evaluado por seguridad. Alerte al médico o clínico responsable de la atención del paciente.

Los datos están adaptados de www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/asq-toolkit-materials/index.shtml # outpatient. La prueba de detección se considera una prueba positiva con un riesgo potencial identificado. Él o

ella requiere una breve evaluación de seguridad de suicidio para determinar si se necesita una evaluación completa de salud mental y no puede irse hasta que él o ella sea evaluado por seguridad. Alerte al

médico o clínico responsable de la atención del paciente. Los datos están adaptados de www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/asq-toolkit-materials/index.shtml # outpatient. La prueba de detección se considera una

prueba positiva con un riesgo potencial identificado. Él o ella requiere una breve evaluación de seguridad de suicidio para determinar si se necesita una evaluación completa de salud mental y no puede irse

hasta que él o ella sea evaluado por seguridad. Alerte al médico o clínico responsable de la atención del paciente. Los datos están adaptados de www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/asq-toolkit-materials/

index.shtml # outpatient.

se debe consultar con un psiquiatra para un paciente activación conductual (programar actividades positivas y
con depresión severa y con urgencia en cualquier aumentar las interacciones positivas) y psicoterapia
paciente con síntomas psicóticos o pensamientos y interpersonal (abordar problemas interpersonales de
conductas suicidas. una manera altamente estructurada). Otro metanálisis
mostró tasas de remisión significativamente más altas
Psicoterapia entre los pacientes que recibieron psicoterapia (es decir,
Las intervenciones psicoterapéuticas son tratamientos terapia cognitiva conductual [66 %], terapia
de primera línea para la depresión leve a moderada.29Un psicodinámica [54 %], asesoramiento de apoyo [49 %] y
metanálisis de varias psicoterapias, incluidos 53 ensayos activación conductual [74 %]) que entre los que en
comparativos (que incluyeron a 2757 pacientes con condiciones de control (43%).30Para obtener una mejor
depresión de leve a moderada) mostró que, en todas las idea del efecto clínico, un metanálisis que comparó la
formas de psicoterapia, la tasa de respuesta fue del 48 terapia cognitiva conductual con varias condiciones de
% (frente al 19 % en los grupos de control).29 control mostró un tamaño del efecto moderado y un
No se observaron diferencias significativas entre los número necesario a tratar de 2,6 para ver una mejoría.31
diversos tipos de psicoterapia, incluida, entre otras, la En conjunto, los datos respaldan la terapia cognitiva
terapia cognitiva conductual (identificación y conductual, la terapia interpersonal y la activación
modificación de pensamientos negativos que afectan conductual como primera línea.
negativamente la emoción y el comportamiento), entre

562 n ingl j med380; 6clrbrands.org7 de febrero de 2019

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Tratamientos para la depresión leve a moderada.32
Los datos han demostrado cierta eficacia de las
comunicaciones telefónicas.33y basado en Internet34
intervenciones psicoterapéuticas, y estas intervenciones
pueden ser consideradas, particularmente si la terapia
en persona no es accesible.
El tipo de psicoterapia debe ser apropiado para la
situación del paciente. Por ejemplo, la psicoterapia
interpersonal puede ayudar cuando los problemas
interpersonales son prominentes, la activación
conductual puede aumentar la motivación y la iniciativa,
y la terapia cognitiva conductual puede ayudar a
modificar los pensamientos distorsionados que
contribuyen a la depresión. Si no se observa una mejoría
sustancial después de 6 semanas de una intervención
psicoterapéutica, se debe considerar un cambio en el
tipo de psicoterapia, el inicio de la farmacoterapia o la
consulta psiquiátrica.
Farmacoterapia
Los medicamentos antidepresivos han sido un pilar del
tratamiento para la depresión, aunque se ha cuestionado la
favorabilidad del análisis de riesgo-beneficio para las formas
más leves de depresión.35Un metanálisis de ensayos
aleatorios controlados con placebo de antidepresivos
aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) mostró que los tamaños del efecto
variaban según la gravedad de la depresión inicial; Los
tamaños del efecto fueron pequeños en los casos de
depresión leve pero mayores en los casos de depresión
moderada a severa.36
Aunque los ensayos aleatorios bien controlados son
el estándar para evaluar la eficacia, puede ser un desafío de primera línea generalmente incluyen inhibidores
traducir estos hallazgos en efectividad clínica; en
particular, muchos de estos ensayos están asociados
con altas tasas de respuesta al placebo. La información
sobre la eficacia en el "mundo real" fue proporcionada
por el ensayo Sequenced Treatment Alternatives to
Relieve Depression (STAR * D), que utilizó un algoritmo
de cuatro niveles (que refleja la práctica clínica en ese
momento) para guiar la selección de terapias
antidepresivas. . Citalopram se prescribió como primer
tratamiento (nivel 1). Si ese tratamiento no tenía éxito,
los pacientes se aleatorizaban para recibir terapias
alternativas dentro de un grupo de subestrategias que
los pacientes consideraban aceptables. Opciones de
nivel 2
incluyó la continuación del citalopram, un cambio a sants como los antidepresivos tricíclicos y
otro medicamento de uso común (sertralina, Los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen un perfil de
venlafaxina o bupropión), o la adición de otro riesgo mayor que los agentes más nuevos, por lo que
medicamento o terapia cognitiva conductual. generalmente se usan solo si otros agentes son ineficaces.
api Los niveles subsiguientes implicaron cambiar o
agregar medicamentos de uso menos frecuente. El
tratamiento con citalopram produjo una tasa de
respuesta del 47 % y una tasa de remisión del 37 %; la
tasa de remisión acumulada de los cuatro niveles fue del
67 %.37El ensayo STAR*D también mostró que ninguno
de los antidepresivos que se examinaron fue superior a
ningún otro y que, después de un ensayo antidepresivo
fallido, las estrategias de cambio o aumento (incluida la
terapia cognitiva conductual) dieron como resultado
tasas de respuesta similares.38
Aunque el ensayo STAR*D estuvo limitado por la
falta de aleatorización y cegamiento estrictos, otros
análisis tampoco mostraron diferencias significativas en
la eficacia entre los fármacos antidepresivos.39
Por ejemplo, un ensayo internacional, aleatorizado y
multicéntrico que comparó escitalopram, sertralina y
venlafaxina de liberación prolongada no mostró
diferencias significativas en las tasas de respuesta a las
8 semanas (61 %, 66 % y 60 %, respectivamente) o
remisión (48 %, 46% y 42%, respectivamente) entre los
tratamientos.40Un metanálisis reciente de 522 ensayos,
en su mayoría a corto plazo, en los que participaron
pacientes con depresión de moderada a grave, mostró
que todos los antidepresivos evaluados fueron más
efectivos que el placebo (aunque con tamaños de efecto
modestos)41; el mismo metanálisis también mostró que
en ensayos directos, ciertos antidepresivos (incluidos
amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina,
venlafaxina y vortioxetina) fueron más efectivos que
otros.
Para la depresión moderada a grave, los medicamentos
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores
de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN),
bupropión y mirtazapina (Tabla 2).42Tres medicamentos
aprobados más recientemente por la FDA para la depresión
(vilazodona, vortioxetina y levomilnacipran) también son
opciones de tratamiento, pero las pautas actuales (con la
excepción de las pautas de la Red Canadiense para el
Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad [CANMAT]42)
preceden a estos agentes. Entre los agentes más nuevos, las
pautas de CANMAT incluyen vortioxetina y milnacipran (una
mezcla racémica de levomilnacipran y su enantiómero
dextrorrotatorio) como opciones de primera línea y
vilazodona como opción de segunda línea. Clases más
antiguas de antidepresivos-

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 564
Tabla 2.Medicamentos antidepresivos de primera línea para el trastorno depresivo mayor.*
Clase de Droga y Agente Dosis Efectos adversos
ISRS†
fluoxetina 20–80 mg / día Gastrointestinales y sexuales
efectos secundarios, agitación
sertralina 50–200 mg / día Gastrointestinales y sexuales
efectos secundarios, dolor de
cabeza; generalmente aceptable
perfil de efectos secundarios
paroxetina 10–60 mg / día Efectos anticolinérgicos
(aumento de peso, sedación,
estreñimiento), gastro-
intestinales y sexuales
efectos secundarios
fluvoxamina 50-300 mg / día Efectos anticolinérgicos
(aumento de peso, sedación,
estreñimiento), gastro-
intestinales y sexuales
efectos secundarios, anorexia,
insomnio; lado pobre-
perfil de efecto
Citalopram 10–40 mg / día Gastrointestinales y sexuales
efectos secundarios, sedación;
efecto secundario aceptable
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perfil
Escitalopram 5–20 mg / día Gastrointestinales y sexuales
efectos secundarios
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IRSN
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venlafaxina 37,5–225 mg/día Agitación, insomnio, temblor,
(liberación prolongada hipertensión, taquicardia,
formulación) o dos veces sudoración, gastroenteritis
diario (inmediato- intestinales y sexuales
formulación de liberación, efectos secundarios, dolor de
liberación sostenida cabeza, discontinuación
formulación) síndrome ‡
Desvenlafaxina 50–100 mg / día Agitación, insomnio, temblor,
hipertensión, taquicardia,
sudoración, desconsuelo
síndrome de continuación ‡
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Consideraciones clínicas Indicaciones
Los metabolitos activos de acción prolongada disminuyen el riesgo de discontinuación. Trastorno depresivo mayor; también FDA-
síndrome de ción ‡; Se requiere un lavado de 1 semana cuando se cambia a otro aprobado para TDPM, TOC, bulimia,
ISRS o SNRI; mayor riesgo de interacciones medicamentosas trastorno de pánico
Riesgo de efectos secundarios sexuales mayor que con otros ISRS y Trastorno depresivo mayor; también FDA-
IRSN aprobado para TDPM, TOC, trastorno
de pánico, TEPT, ansiedad social
Riesgo de síndrome de discontinuación ‡ puede requerir una disminución más lenta; Trastorno depresivo mayor; también FDA-
la formulación de liberación controlada puede disminuir el riesgo de aprobado para TDPM, TOC, trastorno de
síndrome de discontinuación; mayor riesgo de interacciones pánico, ansiedad social, trastorno de
medicamentosas; considerar para pacientes con depresión y ansiedad ansiedad generalizada, PTSD
coexistentes
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Puede tener menos efectos secundarios sexuales asociados que otros Aprobado por la FDA solo para TOC; sin marca
ISRS y IRSN; considerar para pacientes con depresión y ansiedad uso para el trastorno depresivo mayor
coexistentes; mayor riesgo de interacciones medicamentosas
Advertencia de recuadro negro respecto a dosis > 40 mg por QT Trastorno depresivo mayor; uso fuera de etiqueta
prolongación para trastornos de ansiedad
Puede estar asociado con un menor riesgo de dolor de cabeza, mareos, Trastorno depresivo mayor; también FDA-
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sedación y efectos secundarios gastrointestinales que aprobado para el trastorno de ansiedad
otros ISRS e IRSN; Enantiómero S o citalopram generalizada
Riesgo de síndrome de discontinuación ‡ puede requerir una disminución más lenta; Trastorno depresivo mayor; también FDA-
la formulación de liberación prolongada puede disminuir el riesgo de aprobado para el trastorno de ansiedad
síndrome de discontinuación; puede aumentar la energía; puede ayudar generalizada, ansiedad social, trastorno de
con la anergia o los síntomas de atención; riesgo de muerte por pánico, dolor neuropático
sobredosis mayor que con otros agentes de primera línea
Metabolito activo primario de venlafaxina; riesgo de interrupción Trastorno depresivo mayor; uso fuera de etiqueta
síndrome de ción ‡; la formulación de liberación prolongada puede para trastornos de ansiedad
reducir el riesgo de síndrome de discontinuación; puede aumentar la
energía; puede ayudar con la anergia o los síntomas de atención; puede
ser necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
 Clase de Droga y Agente Dosis Efectos adversos Consideraciones clínicas Indicaciones

Duloxetina 60 mg totales / día, Agitación, insomnio, temblor, Puede aumentar la energía; puede ayudar con la anergia o atención Trastorno depresivo mayor; también FDA-
administrado hipertensión, síntomas; considerar para pacientes con condiciones de dolor aprobado para el trastorno de ansiedad
una o dos veces al día taquicardia, sudoración coexistentes generalizada, dolor neuropático
periférico diabético, fibromialgia, dolor
musculoesquelético crónico

Otros agentes

levomilnacipran 20–120 mg / día Agitación, sudoración, hiper- enantiómero L o milnacipran; puede aumentar la energía; puede ayudar Trastorno depresivo mayor
tensión, taquicardia, con anergia o síntomas atencionales; menos efectos secundarios
palpitaciones, disuria gastrointestinales, aumento de peso, sedación y disfunción sexual
que los ISRS y los IRSN

bupropión 50–450 mg / día Taquicardia, agitación, Considere en combinación con SSRI o SNRI; liberación sostenida Trastorno depresivo mayor; también FDA-
(liberación prolongada insomnio, convulsiones y las formulaciones de liberación prolongada permiten una dosificación aprobado como ayuda para dejar de fumar;
formulación) o dos veces menos frecuente y pueden aumentar la adherencia que la formulación formulación de liberación prolongada indicada
diario (inmediato- de liberación inmediata ‡; puede ayudar con la anergia o los síntomas de para la profilaxis de la depresión estacional;
formulación de liberación, atención; 0,4 % más de riesgo de convulsiones en las dosis aprobadas; las puede ser útil para el TDAH, los problemas de
liberación sostenida contraindicaciones incluyen trastorno convulsivo, bulimia o anorexia, atención o los síntomas de anergia
formulación) abstinencia de alcohol o benzodiacepinas; no asociado con disfunción
sexual

mirtazapina 15–45 mg / día Sedación, aumento del apetito, Considere en combinación con SSRI o SNRI; considerar para Trastorno depresivo mayor; uso fuera de etiqueta
aumento de peso pacientes con depresión y ansiedad coexistentes; la dosis más para trastornos de ansiedad
baja puede ser más sedante; considerar la administración a la
Práctica clinica

hora de acostarse si hay insomnio o falta de apetito; no debe

usarse si el aumento de peso es un problema; asociado con
menos disfunción sexual que los ISRS o los IRSN y puede ayudar
en la disfunción sexual inducida por los ISRS

Vilazodona 10–40 mg / día Efectos secundarios gastrointestinales, Asociado con menos disfunción sexual que los ISRS y Trastorno depresivo mayor
insomnio IRSN; debe tomarse con alimentos

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vortioxetina 10–20 mg / día Gastrointestinales y sexuales Eficaz en pacientes con disfunción cognitiva de las principales Trastorno depresivo mayor, cognitivo
efectos secundarios, boca seca desorden depresivo deterioro (puede mejorar la velocidad de
procesamiento)

agomelatina 25–50 mg / día Dolor de cabeza, gastrointestinal Puede ayudar a normalizar el ciclo del sueño (agonista de la melatonina); en- Trastorno depresivo mayor; no disponible
efectos secundarios, fatiga, dolor mayor riesgo (1-3%) de transaminitis; la función hepática debe controlarse en Estados Unidos

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de espalda, ansiedad, sueños al inicio del estudio, al ajustar la dosis (a las 3, 6, 12 y 24 semanas) y
anormales, aumento de peso posteriormente cuando esté clínicamente indicado

* TDAH denota trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Administración de Alimentos y Medicamentos de la FDA, TOC obsesivo-trastorno compulsivo, TDPM trastorno disfórico premenstrual, TEPT trastorno
de estrés postraumático, SNRI inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina e inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ISRS.
† Los ISRS pueden aumentar el riesgo de sangrado y deben usarse con precaución en combinación con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina u otros anticoagulantes, o en pacientes que
tienen riesgo de sangrado.
‡ El síndrome de interrupción puede incluir síntomas similares a los de la gripe, insomnio, náuseas, desequilibrio, alteraciones sensoriales e hiperexcitación.

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 Losnew engl and journalomedicamento

La selección de un antidepresivo se guía por los perfiles
de efectos adversos, así como por los trastornos
psiquiátricos coexistentes del paciente, los síntomas
específicos y el historial de tratamiento.43Un objetivo debe
ser minimizar los efectos adversos, particularmente aquellos temblores que, en casos graves, pueden derivar en
que podrían exacerbar los síntomas existentes u otras
condiciones médicas. Por ejemplo, los fármacos
comúnmente asociados con un aumento de la sedación (p.
ej., mirtazapina y paroxetina) no se administran durante el
día en pacientes con fatiga diurna; por el contrario, para los monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos,
pacientes con dificultad para dormir, estos medicamentos
sedantes pueden recetarse a la hora de acostarse para
promover el sueño. Los pacientes con ansiedad coexistente
a menudo se tratan con ISRS o IRSN, mientras que el
bupropión y el levomilnaciprán generalmente no se usan
(Tabla 2). La selección del tratamiento también debe incluir
la consideración de los antecedentes personales y familiares
del paciente sobre la respuesta al medicamento y los efectos
secundarios, su preferencia de medicamento y el costo y la
accesibilidad (es decir, la cobertura del seguro).44
Los ensayos de medicamentos generalmente comienzan
con una dosis baja, y los ajustes de dosis generalmente
ocurren cada 2 semanas. Aunque se puede notar una
mejoría tan pronto como a las 2 semanas, es posible que no
se observe un alivio completo de los síntomas hasta
después de 8 a 12 semanas (con una dosis adecuada). Si la
prueba inicial no produce una mejora sustancial, es
apropiado cambiar a otro antidepresivo de primera línea (de
la misma clase o de una clase diferente). También se debe
considerar la psicoterapia, ya que se ha demostrado que la
combinación de farmacoterapia y psicoterapia es más eficaz
que la farmacoterapia sola.45Si se observa una mejoría
parcial con la dosis máxima tolerada, el siguiente paso
apropiado puede ser agregar un antidepresivo de una clase
diferente o abordar los síntomas residuales con otros
tratamientos. Se recomienda la consulta psiquiátrica si se
está considerando la terapia combinada o el uso de una
opción de tratamiento diferente a la terapia de primera
línea. Una vez que se logra la remisión, el tratamiento
antidepresivo de mantenimiento para disminuir el riesgo de
recaída generalmente debe continuarse durante al menos 6
meses.46Para las personas con alto riesgo de recaída (p. ej.,
dos o más episodios anteriores, síntomas residuales o
antecedentes de síntomas prolongados o graves), se debe
considerar el tratamiento de mantenimiento durante 2 años
o más.47La recurrencia de los síntomas es común después
de un episodio índice; los estudios longitudinales han
mostrado tasas de recurrencia del 26% en 1 año y del 76%
en 10 años.48
En general, los antidepresivos de primera línea tienen un
perfil manejable de efectos secundarios (Tabla 2). Un
efecto adverso potencialmente grave asociado con
los ISRS y los IRSN es el síndrome serotoninérgico,
que se caracteriza por agitación, confusión, fiebre y
convulsiones, coma y muerte. Aunque este síndrome
es muy raro, el riesgo puede ser mayor cuando se
usan otros medicamentos que elevan el tono
serotoninérgico (p. ej., inhibidores de la
tramadol, triptanos, ondansetrón y metoclopramida)
en combinación con ISRS e IRSN.
En 2004, la FDA emitió una advertencia de recuadro
negro de que todos los ISRS y la venlafaxina estaban
asociados con un mayor riesgo de suicidio entre
personas menores de 24 años (www.fda.gov/
downloads/ Drugs/ DrugSafety/ InformationbyDrug
Class/ UCM173233. pdf). Sin embargo, otras revisiones
independientes no han confirmado esta asociación.42
Suponiendo que se implementen prácticas de
monitoreo adecuadas, incluidas las de tendencias
suicidas, los riesgos de depresión no tratada entre
adultos de cualquier edad superan los riesgos del
tratamiento farmacológico.44
Áreas de Incertidumbre
Los investigadores han comenzado a identificar subtipos
de depresión en función de las características clínicas.49o
hallazgos en resonancia magnética funcional,50así como
sobre la base de factores de riesgo genéticos51y otros
predictores potenciales de la respuesta al tratamiento52;
sin embargo, se necesitan más estudios antes de que se
puedan usar biomarcadores específicos o predictores de
respuesta para proporcionar información clínicamente
valiosa. Se ha sugerido que las pruebas
farmacogenómicas guíen la dosificación y minimicen los
posibles efectos secundarios relacionados con la dosis,
pero falta evidencia de que esta información ayude a
predecir la respuesta al tratamiento o mejore la
rentabilidad.53
Guía
Tres pautas de tratamiento para la depresión - por la
Asociación Americana de Psiquiatría,44el CANMAT,54y
el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención (Reino Unido)55- ofrecen una orientación
similar, aunque solo las pautas de CANMAT abordan
los medicamentos antidepresivos recientes. Las
recomendaciones de este artículo son generalmente
concordantes con estas guías.

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 Práctica clinica

Conclusiones y 50 mg diarios y aumentando 50 mg cada 2 semanas

R ecomendaciones
El paciente de la viñeta cumple los criterios de un episodio
depresivo mayor. Aunque sus síntomas depresivos no la
debilitan por completo, tiene una angustia considerable que
afecta su funcionamiento; esto sugiere un episodio de
gravedad moderada. Revisaríamos su historial médico y sus
medicamentos y le preguntaríamos sobre el uso de
sustancias para descartar posibles causas o contribuyentes
a sus síntomas depresivos. También se necesita una
anamnesis cuidadosa para evaluar la evidencia de manía o
hipomanía, ya que el tratamiento para la depresión bipolar
sería diferente del tratamiento para el trastorno depresivo
mayor. Debe ser evaluada de inmediato por posibles
tendencias suicidas para establecer que no tiene planes
activos para hacerse daño a sí misma y para asegurarse de
que acepta buscar tratamiento de emergencia si se
desarrollan tales sentimientos.
La farmacoterapia, la psicoterapia o ambas son
opciones de tratamiento razonables para la depresión
moderada. En este paciente, dado que los síntomas han
estado presentes durante varios meses,
recomendaríamos una combinación de farmacoterapia y
psicoterapia de primera línea. Iniciaríamos con
sertralina, que es rentable y generalmente tiene un
perfil de efectos secundarios aceptable, a partir de
hasta una dosis máxima de 200 mg, mientras se
monitorea la efectividad y los efectos adversos.
Discutiríamos enfoques psicoterapéuticos efectivos
pero favoreceríamos la terapia interpersonal para
que la paciente pueda comenzar a abordar los
conflictos de relación con su pareja. Si sus síntomas
remiten por completo, le recomendamos que
continúe con el uso de la medicación durante al
menos 6 meses antes de considerar la interrupción.
Dr. Zárate informa poseer patentes (PCT/US2007/06898;
8.785.500; 9.539.220; y 9,592,207) sobre la administración intranasal
de ketamina para tratar la depresión, patentes (PCT/US2012/060256;
9,867,830; y 6296985) sobre el uso de (2R, 6R) -hidroxinorketamina, (S)
-deshidroxinorketamina y otros metabolitos estereoisoméricos
deshidro e hidroxilados de (R, S) -ketamina en el tratamiento de la
depresión y el dolor neuropático, patente pendiente (PCT/
US2017/024238) sobre métodos de uso de (2R, 6R)
-hidroxinorketamina y (2S, 6S) -hidroxinorketamina en el tratamiento
de la depresión , ansiedad, anhedonia, fatiga, ideación suicida y
trastorno de estrés postraumático, y patente pendiente (PCT/
US2017/024241) sobre formas cristalinas y métodos de síntesis de (2R,
6R) -hidroxinorketamina y (2S, 6S) -hidroxinorketamina . No se informó
ningún otro conflicto de interés potencial relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos a la unidad de investigación y al personal de 7SE por
su apoyo y a Ioline Henter del Instituto Nacional de Salud Mental por
su valiosa asistencia editorial con una versión anterior del manuscrito.

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