Revista colombiana de psiquiatría

Asociación Colombiana de Psiquiatría

revista@psiquiatria.org.co
ISSN (Versión impresa): 0034-7450
COLOMBIA

2004
Ariel Alarcón Prada
LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE RENAL
Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXIII, número 003
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
pp. 298-320

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx
 Alarcón A.
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La depresión en el paciente renal

Ariel Alarcón Prada1

Resumen

La depresión es la alteración psiquiátrica más común en pacientes con IRCT tratados con
HD, puede tener efectos adversos sobre los resultados y eleva las tasas de morbimortalidad,
dado que influye negativamente sobre diversos factores somáticos y emocionales del pacien-
te, definitivos para su recuperación. Hemos diseñado un plan de tratamiento, según la in-
tensidad de la depresión, que ha resultado útil y cuya eficacia se está valorando empírica-
mente. El esquema presupone el funcionamiento de un equipo terapéutico integrado por
diversos profesionales de la salud entrenados en el manejo de la salud mental de los pacien-
tes renales. Se propone que todos los pacientes con IRCT tengan no sólo una valoración
psicológica diagnóstica, sino un proceso psicoterapéutico formal, lo cual facilitaría el trabajo
psicológico posterior y proporcionaría indicadores de los niveles iniciales de depresión y
salud mental, que serán comparados con los niveles subsiguientes, medidos secuencialmente.
Es fundamental la psicoeducación a los pacientes y sus familiares sobre la depresión y la
importancia de la consulta temprana. Existen diversas posibilidades de intervención para
manejar la depresión, según su intensidad. La psicoterapia es una buena alternativa de
tratamiento que, en los casos más graves, debe combinarse con el uso de psicofármacos,
aunque antes es necesario analizar cuidadosamente los potenciales efectos secundarios y
las interacciones con otras drogas que usualmente toman estos pacientes.

Palabras clave: depresión, insuficiencia renal, tratamiento.

Title: Depression in the Renal Patient.

Abstract

Depression is the most common psychiatric alteration in ESRD patients treated with
hemodyalisis. It may have adverse effects on outcomes, by increasing morbid-mortality rates
because of its negative impact on a diversity of somatic and emotional factors presented on
patients, which are critical for their recovery. We have designed a treatment strategy, which
depends on the depression intensity. This strategy has resulted useful and its efficacy is
being empirically tested. The schema presupposes a functional therapeutic staff, composed
of a diversity of health professionals trained in the management of mental health of renal
patients. We propose that renal disease patients might have not only a diagnostic psychological
evaluation, but also a formal psychotherapeutic process. This would facilitate the later
psychological work and would yield indicators about initial levels of depression and mental
health, which will be compared to later sequentially measured levels. It is essential for patients
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Psiquiatra, psicoanalista, docente en Psiquiatría de Enlace en la Universidad del Rosario y
en la Clínica de Marly.

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and their families to receive psycho education vez, la última, debido a la franja de
about depression theory and the importance población desamparada por los ser-
of early counseling. There are many interven-
vicios de salud, por lo que se puede
tion techniques to manage depression based
on its intensity. Psychotherapy is a good choi- esperar una tasa más alta de pa-
ce and may be complemented with psychia- cientes sin tratamiento.
tric drugs in most severe cases after a careful
analysis of potential secondary effects and La presencia de una o más con-
interactions with common ESRD drugs.
diciones médicas crónicas eleva la
Key words: Depression, kidney failure,
prevalencia reciente (en seis meses)
treatment. y de toda la vida de 5,8% a 9,4% y
de 8,9% a 12,9%. En general, cuan-
to más grave sea la enfermedad, es
Importancia clínica más probable que la depresión la
de la depresión complique (2). La depresión com-
puesta, que ocurre cuando la depre-
La Organización Mundial de la sión coexiste con otra enfermedad
Salud (OMS) ha predicho que en los psiquiátrica o médica, se caracteriza
próximos veinte años la depresión por una magnitud mayor del afecto
será la segunda enfermedad más depresivo y por ser usualmente más
común y la segunda también eco- resistente al tratamiento. Además,
nómicamente más costosa en todo la depresión se asocia con tasas de
el mundo (1). La depresión es la en- mortalidad elevadas en pacientes
fermedad psiquiátrica más frecuen- con infarto agudo de miocardio y en
te. Se ha calculado que una depre- pacientes de medicina general hos-
sión tan significativa como para que pitalizados (1).
los pacientes sean tratados por psi-
quiatras afecta aproximadamente al De acuerdo con los criterios de
10% de la población durante toda la Asociación Psiquiátrica Estado-
su vida. Esta condición es la prime- unidense, consignados en su cuar-
ra causa de hospitalizaciones psi- ta versión del manual diagnóstico y
quiátricas (representando el 23,3% estadístico DSM- IV (3), un episodio
del total de hospitalizaciones). Sin depresivo mayor (DM) se diagnosti-
embargo, también se ha calculado ca cuando el paciente presenta un
que el 80% de los pacientes que cambio respecto a su funcionamien-
sufre de depresión o no reciben tra- to previo, que dure por lo menos dos
tamiento, o no son tratados por psi- semanas, en las cuales el paciente
quiatras (2). Estas estadísticas co- perciba bien sea un estado de áni-
rresponden a estudios estadouni- mo depresivo o la pérdida de interés
denses, pero no hay razones para o de la capacidad para experimen-
pensar que la prevalencia sea dife- tar el placer, y por lo menos cinco
rente en Latinoamérica, excepto, tal síntomas de un grupo de nueve: (1)

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el estado de ánimo depresivo la ma- trada que demanda de diez a quince

yor parte del día, casi todos los días; minutos a los pacientes. En sujetos
(2) una marcada disminución o la sin una enfermedad crónica, una
pérdida del interés o el placer en la puntuación del BDI < de 9 sugiere
mayoría de las actividades la mayor la ausencia de depresión, entre 10 a
parte del día; (3) una pérdida o au- 18 representa un afecto depresivo de
mento importante del peso corporal, leve a moderado, de 19 a 29 es de
sin hacer dieta o pérdida o aumento moderado a grave y = a 30 indica
del apetito casi cada día; (4) insom- índices crónicos de depresión.
nio o hipersomnia; (5) fatiga o pérdi-
da de energía casi cada día; (6) agi- Caso clínico 1. La señora H
tación o enlentecimiento psicomoto- La señora H fue hospitalizada
res; (7) sentimientos de inutilidad o en el Servicio de Medicina Interna
de culpa excesivos o inapropiados; una semana atrás. Ya había llama-
(8) disminución de la capacidad para do la atención tanto de su internis-
pensar o concentrarse, o (9) indeci- ta tratante como del personal de
sión y pensamientos recurrentes de enfermería por su extrema delgadez
muerte incluyendo la ideación sui- y apariencia de una persona mu-
cida (3). cho mayor que la edad real que te-
nía (49 años). Se negaba a comer y
Es importante tener en cuenta permanecía día y noche silenciosa
que, según la Asociación Psiquiátri- y con los ojos muy abiertos, sin dor-
ca Estadounidense, no se puede es- mir. Hablaba poco. Ese día (el octa-
tablecer un diagnóstico de DM si los vo) de la hospitalización, su hija
síntomas consignados se explican había solicitado una valoración por
mejor por la presencia de un duelo o Psiquiatría, ya que notaba a su ma-
de una condición médica (3). Situa- dre mucho más callada que de cos-
ciones ambas que son inherentes a tumbre y en el pasado le habían
la condición de enfermo renal cróni- formulado flouxetina.
co, lo cual complica mucho este diag-
nóstico en este tipo de pacientes. Antes de hablar con ella, su
psiquiatra interconsultante encon-
La depresión no es igual para to- tró, al leer la historia, que había sido
do el mundo, es más existen diferen- hospitalizada en cuatro oportunida-
tes intensidades de cuadros depre- des, en los últimos seis meses, por
sivos, y por ello se han desarrollado complicaciones de una IRC y de su
diferentes escalas para medir los sín- tratamiento con CAPD. Sus proble-
tomas depresivos, de las cuales la mas de salud habían iniciado apro-
más conocidas en nuestro medio son ximadamente quince años atrás,
las de Hamilton y de Beck (BDI). Esta cuando sentía debilidades y mareos
última es una escala autoadminis- frecuentes a los que no les “paró

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bolas”. Doce o trece años antes, en El cuadro se había empeorado

un examen de rutina para entrar a globalmente desde hace seis meses,
un trabajo, le dijeron que tenía prin- cuando tuvo tres episodios seguidos
cipios de diabetes, que tenía que de peritonitis, que agravaron su sensa-
hacerse otros exámenes adicionales, ción de inutilidad, frustración y angus-
pero ella no se los hizo. Se siguió tia. Después de las peritonitis, su peso
sintiendo “regular”, pero no consul- cayó nuevamente hasta los 59 kg y su
tó. Hace ocho años fue hospitaliza- albúmina hasta los 3,2 g/DI; su ape-
da de urgencias por una cetoacido- tito no volvió a recuperarse, y había
sis diabética y una infección urina- días en los que se sentía con tan poca
ria. Desde allí le dijeron “que sus energía, que no era capaz de levantar-
riñones no andaban bien, que se se de su cama en las mañanas, a pe-
tenía que cuidar y aplicarse la insu- sar de que se sentía muy angustia-
lina y hacer la dieta”. “Yo me asusté da. Comenzó a asistir a sesiones se-
mucho, cuando me vi entre la vida manales de psicoterapia con la sicó-
y la muerte, pero hacía trampas con loga de su unidad renal. En ellas ha-
la dieta y con la insulina... Me remi- bía asignado como causas de su de-
tieron al psiquiatra dizque por de- presión a las dificultades financieras
presión, pero yo nunca fui”. Hace y afectivas. En la psicoterapia pudo
cinco años las cosas empeoraron, a ventilar y reflexionar sobre esta con-
tal punto que fue necesario iniciar flictiva (véase adelante), pero sus sín-
una HD, a la que reaccionó con em- tomas depresivos no mejoraron. En
peoramiento de su sensación de una de sus hospitalizaciones anterio-
cansancio y debilidad crónicos, ma- res fue valorada por otro psiquiatra,
reos incapacitantes y efecto aún quien formuló 20mg/d de fluoxetina,
más depresivo. Se iniciaron el estu- que ella tomaba juiciosamente desde
dio y los trámites para transplante hace tres meses, sin que los síntomas
renal. Hace tres años había cambia- se modificaran sustancialmente. No
do su modalidad dialítica por una continuó con la psicoterapia.
CAPD, con la que se había sentido
mejor de ánimo, pero el apetito ha- Esta vez había sido hospitaliza-
bía empeorado. Al inicio de su en- da de nuevo con el diagnóstico de
fermedad renal la señora H pesaba nefropatía diabética, IRCT, peritoni-
67 kg, para una estatura de 1,70 tis y depresión. Sus síntomas prin-
m. En la época de la HD había dis- cipales en ese momento eran gran
minuido de peso hasta 61 kg, que debilidad, anorexia, dolores abdomi-
había recuperado en la CAPD, así nales, pérdida de peso y depresión.
como su albúmina, que en esa épo-
ca había vuelto a ser de 4,0 g/DI Al ingreso tenía un pulso de
(para un valor normal de 5 g/DI), 105, una tensión arterial (TA) de
aunque había estado en 3 g/DI. 102/85 y pesaba 43 kg. Tenía sig-

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nos de deshidratación y se notaba ciones de pareja inestables sucesi-

caquéctica, pero sin déficits cogniti- vas y tenía dos hijos de 15 y 17 años,
vos. Fue detectada una infección de padres diferentes, con los que te-
urinaria grave y una candidiasis nía muy poco contacto. Ahora tenía
oral. Su recuento de células blancas una relación de pareja muy conflic-
era de 9.300, hematocrito: 22%, tiva con un hombre casado.
sodio: 130 mEq/L, cloro: 108 mEq/L,
potasio: 3,8 mEq/L, bicarbonato: En el examen psiquiátrico se le
21 mEq/L, calcio: 3,9mg/dL, fósfo- encontró muy deprimida, apática y
ro: 2,4 mg/dL, BUN: 24mg/DI, con tendencia al mutismo; rechaza-
creatinina: 4,1 mg/dL, proteínas to- ba la entrevista; tenía una debilidad
tales: 3,6 g/dL y albúmina: 1,5 g/dL. tan extrema que le dificultaba el diá-
Le fue propuesto, además de la HD, logo, la concentración y la atención;
un plan de hiperalimentación en- asimismo, presentaba ideación fuer-
teral, que ella rechazó, lo mismo que temente minusválica, abandónica y
la dieta. Se venía aplicando insuli- culposa, al igual que gran astenia y
na y tomando carbonato de calcio, adinamia y anorexia. El juicio y el
multivitaminas, complementos ali- raciocinio se conservaban, pero con
menticios, suplemento férrico, cal- prospección negativa (deseaba mo-
citriol, lovastatina, omeprazol, bro- rir). Se corroboró el diagnóstico pre-
macepam y fluoxetina. suntivo de depresión, se cambió el
antidepresivo por bupropión, se dejó
Se trataba de una mujer mesti- el bromacepam y en la noche se ini-
za, de 49 años, oriunda de la zona ció trazodone. Se tomaron medidas
cafetera de Colombia. Llamaba la preventivas por el riesgo suicida y
atención por su extrema delgadez y se programó para una psicoterapia
por el color cetrino de su piel. Era intensiva de dos sesiones diarias.
maestra de escuela en la región del
Magdalena Medio y había sido obli- Mucha de la información rela-
gada a salir intempestivamente de tada la contó ella en las lentas se-
su pueblo, porque los paramilitares siones de psicoterapia que se pudie-
la habían acusado de ser auxiliadora ron realizar en las dos semanas que
de la guerrilla. Esto precedió en un permaneció hospitalizada. En gene-
año al inicio de su enfermedad re- ral, sus síntomas nunca cambiaron
nal. Tuvo que trasladarse a la capi- y las sesiones eran muy difíciles,
tal de su departamento, primero, y debido a su mutismo marcado. El
luego a Bogotá, por lo que perdió su contacto emocional con ella era muy
trabajo. Había sido la séptima entre pobre, pues sus respuestas eran
doce hermanos. No se acordaba de muy parcas y lacónicas. Al princi-
su infancia. En el amor no le había pio ella pedía a su terapeuta que la
ido bien. Había tenido varias rela- dejara sola, que la dejara morir.

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Frecuentemente la comunicación se a razones de la esfera emocional,

interrumpía y los dos permanecían que a razones físicas (4). Además,
largos ratos en silencio, mirando al se ha postulado que las alteracio-
vacío. Su terapeuta se sentía fútil e nes neurobioquímicas que se pre-
incapaz de ayudarla. La segunda sentan en los pacientes con uremia
semana, la comunicación fue más pueden influir en el desarrollo de la
fluida. Ella aprovechó a su terapeu- depresión (1).
ta para hacerle un pormenorizado
relato de los sufrimientos de su vida. En cuanto a las diferentes mo-
Su septicemia empeoraba cada vez dalidades de tratamiento, se ha ob-
más. Al comienzo de la tercera se- servado que los niveles de depresión
mana de hospitalización tuvo una en pacientes sometidos a HD domi-
falla respiratoria que fue seguida de ciliaria pueden ser bajos, quizá por-
una falla multisistémica y un delí- que las ventajas de este tipo de tra-
rium agitado. El día 19 de su hos- tamiento superan las desventajas.
pitalización fue encontrada sin vida Los pacientes reportan gran varie-
por la enfermera de la mañana. dad de actividades, mientras están
en la máquina de diálisis, incluso
La depresión mayor y visitas de sus familiares y amigos,
el paciente renal lo cual incrementa su red de sopor-
te. Cosa parecida ocurre con los pa-
La depresión es la anomalía cientes en diálisis peritorineal con-
psiquiátrica más común en pacien- tinúa ambulatoria (CAPD, por su si-
tes con insuficiencia renal crónica gla en inglés), quienes también pre-
terminal (IRCT) tratados con hemo- sentan menor depresión (1). La de-
diálisis (HD). La depresión puede ser presión es común en pacientes que
una respuesta ante una pérdida, y esperan recibir transplante y está
los pacientes con IRCT han sufrido relacionada con las múltiples an-
múltiples pérdidas: rol familiar y gustias generadas por el deterioro
laboral, función renal, habilidades de la salud física. Pero quienes expe-
físicas cognitivas, funcionamiento rimentan mayores depresiones son
sexual, entre otras. En un estudio aquellos pacientes que han hecho
realizado por Kim y colaboradores, un rechazo del riñón trasplantado
en Seúl (4), se encontró que el 70% y han debido regresar a la HD (5).
de 96 pacientes en DP tenía, por lo
menos, un nivel leve de depresión y Aquellos quienes proporcionan
un buen número, un nivel más que cuidados médicos, con frecuencia,
moderado. Al investigar las razones asumen que la depresión es una res-
por las cuales los pacientes se con- puesta normal a la enfermedad y no
sideraban deprimidos, encontraron reconocen la necesidad de una
que ellos se lo atribuían mucho más intervención activa (casos clínicos 1

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y 2). En realidad, la depresión pue- mas, no son diagnósticas del cua-

de tener efectos adversos sobre los dro clínico de la DM y que es nece-
resultados, pues eleva las tasas de saria la corroboración hecha por un
morbilidad y de mortalidad. Los pa- psiquiatra, aspecto del cual han ca-
cientes que reciben tratamiento para recido la mayoría de las investiga-
la depresión son más capaces de ciones. Otro problema, al que hemos
enfrentar el estrés del transplante y hecho referencia, es que estas esca-
presentan un menor riesgo de pro- las no discriminan entre los sínto-
blemas que puedan interferir con sus mas de la depresión y aquellos de
cuidados, que aquellos pacientes que la uremia (7). Por esto la mayoría
no reciben dicho tratamiento. La de los estudios recientes ha desa-
depresión no tratada eleva el poten- rrollado escalas propias o ha segui-
cial para presentar conductas de do utilizando las anteriores, pero ex-
afrontamiento maladaptativas, como cluyendo los síntomas somáticos del
regresión, incumplimiento de ins- resto de la depresión. Estos inves-
trucciones, hostilidad y desesperan- tigadores han encontrado que los
za prematura (6). síntomas que más discriminan de-
presión en los pacientes renales son
Como el diagnóstico indudable los sentimientos de culpa y de mi-
de DM en insuficiencia renal cróni- nusvalía, la preocupación con pen-
ca (IRC) es muy difícil de establecer samientos sobre la muerte y las
(véase la sección “Diagnóstico”, más ideas y los planes suicidas (1).
adelante), lógicamente lo es también
el determinar la real incidencia epi- Por tal razón, en los últimos
demiológica de la coincidencia de años se han tratado de perfeccionar
estas dos condiciones clínicas. Tan- significativamente los criterios para
to es así que en una revisión de di- estudiar la depresión en nuestros
versos estudios, hecha en 1985, se pacientes renales, intentando descar-
encontraron variaciones diagnós- tar al máximo los falsos positivos.
ticas para la depresión en pacien- Recientemente, los diseños investi-
tes con IRC de entre 0% y 100% (7). gativos, utilizando refinados ins-
Por tal motivo diferentes investiga- trumentos de medición y grupos
dores han postulado que la preva- poblacionales más grandes, han pro-
lencia real de DM en pacientes con ducido hallazgos sugestivos. Por
IRC es desconocida (1),(6),(7). Una ejemplo, en un estudio poblacional
de las principales carencias de la amplio, hecho por Kimmel y sus
mayoría de los estudios sobre este colegas, se trató de hallar los datos
tema es que la DM se ha diagnosti- de hospitalizaciones en pacientes con
cado en general usando escalas co- IRCT en Estados Unidos, en 1993, y
mo la de Beck o la de Hamilton, y se encontró que el 8,9% de ellos
se han olvidado que éstas, en sí mis- fueron hospitalizados con un diag-

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nóstico psiquiátrico. Las causas más impacto de la percepción subjetiva

comunes de hospitalización psiquiá- de sí mismo como de una persona
trica en estos pacientes fueron la de- con una valía disminuida, con senti-
presión y los trastornos afectivos, mientos hostiles, de frustración y de
con un 26% (9). Diferentes estudios desconsuelo complican el curso de
recientes, que utilizan entrevistas la enfermedad en diversos ámbitos.
diagnósticas, además de escalas Los pacientes deprimidos no se ad-
modificadas, y que excluyen los hieren al tratamiento completamen-
aspectos somáticos de la depresión, te, alteran sus relaciones interper-
han encontrado, de todos modos, sonales y afectivas, se perciben a sí
oscilaciones para las prevalencias mismos como abandonados (que na-
para DM en IRC de entre el 6,5% y die los quiere y el apoyo emocional
el 40% (1),(5). que reciben es poco) y perciben que
la interferencia de la enfermedad en
Pero la depresión puede, ade- su calidad de vida es muy grande.
más, variar en un paciente dado a lo Además, comen, duermen y se cui-
largo del tiempo. Es usual que los dan menos; se pueden malnutrir y
niveles de depresión iniciales sean piensan en suicidarse, por todo lo
altos, pero un buen ajuste a la en- cual se ha asociado a la DM con una
fermedad y al tratamiento conllevan incrementada mortalidad de estos
la disminución de los estados depre- pacientes. Sin embargo, esta percep-
sivos. No existen muchos estudios ción de la vida cotidiana en las uni-
longitudinales, pero los que hay pa- dades renales no ha sido del todo fá-
recen sugerir este comportamiento cil de corroborar por medios empíri-
declinante. Sin embargo, en los pa- cos, cuando se sofistican los protoco-
cientes mayores de setenta años los los de investigación (5). Ahora mira-
niveles de depresión se mantuvieron remos con algún detalle determina-
constantes cuando fueron medidos dos impactos más sobresalientes de
tres años después (1). Lo anterior la DM en los pacientes renales.
puede sugerir que los pacientes jó-
venes se adaptan mejor y reducen Impacto sobre la adherencia
su depresión inicial, mientras que los
mayores se adaptan menos. Un paciente deprimido está me-
nos motivado para cumplir con las
Impacto de la depresión prescripciones nefrológicas. La co-
en el curso de la enfermedad nexión exacta y sus mecanismos ín-
renal (ER) timos entre la depresión y la adhe-
rencia no ha sido fácil de establecer.
Como es de suponer, la depre- Aunque los resultados de los estu-
sión afecta todos los niveles del cur- dios son contradictorios, hay indi-
so de la ER y sus tratamientos. El cios que nos hacen pensar que

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medidores de adherencia, como la presión inciden en la susceptibili-

ganancia de peso iterdialítico (GPI) dad de los pacientes a desarrollar
o las concentraciones de fósforo infecciones, neoplasias o alteracio-
sanguíneo son alterados por la de- nes autoinmunes, y arrojan una luz
presión. Pacientes muy deprimidos sobre la importancia de detectar
tienden a disminuir sus tiempos de oportunamente y de tratar rápida y
asistencia a las sesiones de diálisis enérgicamente a los pacientes de-
y a percibir que la enfermedad inter- primidos con IRC.
fiere muy significativamente con sus
vidas diarias y que reciben menos Depresión y mortalidad
apoyo social (1). en la IRC

Impacto sobre el sistema Es un hallazgo incuestionable en

inmune psiquiatría de enlace y en medicina
interna que las depresiones graves
El sistema inmunológico se ‘de- incrementan la mortalidad de los pa-
prime’ en los pacientes deprimidos. cientes en una serie de enfermeda-
Este aspecto tiene una importancia des crónicas (10). A este respecto, el
fundamental en los pacientes con fenómeno clínico más estudiado ha
enfermedades médicas, que han si- sido el infarto agudo de miocardio,
do trasplantados, que tienen algún con el cual no cabe ninguna duda
carcinoma o en los pacientes rena- de que los pacientes deprimidos se
les. Pacientes deprimidos que no infartan más y que los infartados que
reciben tratamiento tienen una dis- se deprimen se mueren más (10). En
minución en el funcionamiento de un seguimiento durante tres años de
su inmunidad celular (8). Los pa- 573 pacientes mayores de setenta
cientes deprimidos tienen grandes años, Covinsky y sus colegas logra-
concentraciones circulantes de in- ron demostrar que los más deprimi-
terleucina-1 (IL-1) y de otros reacti- dos habían tenido una tasa de mor-
vos de la fase aguda inmunológica. talidad 34% más alta que los menos
Los puntajes altos de depresión se deprimidos, una vez controlados
correlacionan, asimismo, con gran- otros factores de riesgo (10).
des cantidades circulantes de mar-
cadores inmunológicos, como el Cuando se correlaciona simple-
complemento hemolítico total, el mente la intensidad de la depresión
funcionamiento de los linfocitos T y con los índices de mortalidad en los
las concentraciones de IL-1. Estos pacientes renales, también se puede
mediadores están asociados con la llegar a concluir rápidamente la es-
mortalidad de los pacientes en HD. trecha conexión de ambos fenóme-
Por otra parte, estas alteraciones nos, tal como lo hicieron muchos
inmunológicas que conlleva la de- estudios clínicos en el pasado (1).

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Pero al sofisticar las técnicas estadís- gico es que empeoren, al contrario

ticas, al excluir o manipular varia- de mejorar. Ese empeoramiento no
bles confundidoras (como edad, raza, tratado puede llegar a significar la
género, condiciones de comorbilidad, muerte para estos pacientes.
marcadores nutricionales y estatus
y dosis de la diálisis) y al aumentar Otra conclusión importante de
el tamaño de las muestras, no se ha este estudio, y del recuerdo de nues-
logrado hallar una correlación tan tra experiencia clínica con muchos
definitiva (1). De todos modos, coinci- pacientes (como nuestra señora H,
dimos con la opinión de grupos im- del comienzo del artículo, en quien,
portantes de investigación de estos además de sus rasgos de personali-
problemas en el mundo, los cuales dad depresivos, hubo fallas en la de-
afirman que aun cuando las pruebas tección temprana de su depresión, así
estadísticas no sean completamente como en su tratamiento, todo lo cual
consistentes, sí existen indicios su- pudo haber conducido a esta paciente
ficientes como para considerar a la a la muerte), nos lleva a pensar que
DM uno de los factores de riesgo para no basta con hacer una medición de
mortalidad en los pacientes con IRC, los niveles de depresión en un mo-
en el mismo plano de los otros facto- mento dado y ya. Es muy importante
res de riesgo biomédicos (5). Por que todo el personal de las unidades
ejemplo, en un reciente estudio, al renales esté familiarizado con el diag-
hacer una medición secuencial de los nóstico y con el cuadro clínico de la
niveles de depresión, Kimmel y cole- depresión, tal como se suele presen-
gas (11), lograron demostrar que un tar en este tipo de pacientes, y que
incremento de una desviación están- los encargados de su salud mental
dar en los niveles de depresión esta- indaguen constantemente a los pa-
ba relacionado con un incremento del cientes y a sus familiares sobre esta
18% al 32% en el riesgo de morir de posibilidad e, incluso, adelanten, de
los pacientes con IRC, cuando se con- rutina, mediciones frecuentes a todos
trolaban otros factores de riesgo (11). los pacientes usando escalas diagnós-
ticas, con las que se puede facilitar
Los anteriores hallazgos seña- la objetivización de los hallazgos (de
lan la importancia de un seguimien- la misma manera que se miden nive-
to constante de los niveles de depre- les de BUN o de creatinina). No se
sión de todos los enfermos renales. puede olvidar, insistamos una vez
No sorprende a nadie, aunque debe más, que la DM en los pacientes re-
ser motivo de tratamiento, el que un nales es un enemigo silencioso,
paciente renal, en un momento da- insidioso, difícil de detectar, que se
do, presente niveles llamativos de disfraza de muchas maneras, que nos
depresión. Lo que sí debe alarmar a puede causar muchos problemas y
los miembros de un grupo nefroló- nos puede llegar a matar.

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Depresión y riesgo de suicidio trado inconsciente en la cocina, su

esposa lo llevó primero a la unidad
Caso clínico 2. El señor J renal, donde se le practicó HD de
El señor J, un hombre pensio- urgencia ante las cifras de creatini-
nado de 82 años de edad, fue lleva- na y nitroginados. En la entrevista
do al servicio de urgencias por su psiquiátrica posterior dio cuenta de
esposa, después de que le habían que llevaba planeando varios meses
realizado una hemodiálisis de ur- este intento, porque estaba “cansa-
gencia. Era diabético tipo II desde do con su vida y con su enferme-
hacía veinte años y había entrado dad”. Se le encontraron otros signos
en IRCT desde hacía seis meses, con indicadores de depresión mayor, por
un deterioro muy significativo de su lo que se dejó hospitalizado en la
calidad de vida. Le había comentado clínica general y se iniciaron 25 mg/d
a su esposa en los últimos meses el de sertralina en el día, 25 mg de
deseo de no vivir más, de que “ojalá trazodona en la noche y una inter-
mi Dios se acordara de él”. Hacía vención psicoterapéutica en crisis
un mes que se había tornado taci- intensiva, además de los cuidados
turno, insomne y muy silencioso, al nefrológicos y por medicina interna.
contrario de como acostumbraba
ser. Su esposa había relatado esto Tres días después se le dio de alta
al personal de la unidad renal, quie- ante la promesa, creíble, hecha a
nes habían tratado de tranquilizar- nosotros y a su esposa, de no volver
los diciendo que esas eran reaccio- a intentar suicidarse, y luego de haber
nes ‘normales’ por la diálisis. firmado un acta de no suicidio y de
contar con la compañía de su hijo
Tenía sesiones dialíticas lunes, menor, quien regresó a vivir con sus
miércoles y viernes. A la sesión del padres mientras se resolvía la crisis.
viernes anterior no había acudido, Continuó con psicoterapia expresiva
a pesar de que su esposa lo amones- y confrontativa en los controles dia-
tó todo lo que pudo; simplemente rios por psiquiatría y sus diálisis trise-
no se paró de su cama, como tampo- manales. Cuatro semanas más tar-
co lo hizo en todo el fin de semana. de había mejorado su desempeño
Permanecía acostado con los ojos cognitivo y asistía asiduamente y con
abiertos día y noche, sin dormir. A mucha motivación a sus diálisis. In-
la madrugada del lunes fue a la co- cluso había comprado boletas para
cina y trató de cortarse en el sitio asistir el próximo domingo a los toros,
del puente arteriovenoso sobre su cosa que no hacía desde siete años.
muñeca derecha, con tan buena
suerte que el cuchillo no estaba afi- El suicidio es la complicación
lado y que él presentaba mucha de- más grave de la DM. Se considera
bilidad muscular y temblor. Encon- que un 15% de los pacientes hospi-

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La depresión en el paciente renal
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talizados por DM finalmente se sui- blanca, de más de 65 años, con IRC,

cida. Sumando hospitalizados y no diabetes y depresión tienen mayor
hospitalizados, hasta un 50% de los riesgo de cometer suicidio.
casos de suicidio se han hecho en
pacientes con DM. Además de que Es posible que estas estadísti-
las personas con DM intentan suici- cas sean aún mayores, debido a que
darse diez veces más que la pobla- muchos suicidios se pueden reali-
ción general, los trastornos depre- zar de manera muy silenciosa. Los
sivos se vinculan hasta con un 80% pacientes con IRCT pueden come-
de los eventos suicidas (12),(13). ter suicidio de una manera relativa-
mente más fácil que la población ge-
Se ha descrito que la presencia neral por medio de la no adheren-
de una enfermedad física crónica y cia a los tratamientos o por la ma-
de difícil control se complica signifi- nipulación de los accesos vasculares
cativamente por la presencia de de- (el señor J).
presión mayor, pues es una de las
complicaciones más graves y fre- Se considera que la incidencia
cuentes de estas dos situaciones de suspensión del tratamiento está
sumadas, el suicidio (13). alrededor del 9%, lo que provocó un
22% de las muertes de pacientes con
En los pacientes con IRC, estu- IRCT de raza blanca (14). Existe con-
dios de los años setenta mostraban troversia entre nefrólogos y psiquia-
que la tasa de suicidios en pacien- tras con respecto a si la suspensión
tes en diálisis era entre 100 y 400 voluntaria de los programas de diá-
veces mayor que en la población ge- lisis puede ser considerada como un
neral (1). Mucho se ha aprendido intento de suicidio y la muerte por
desde entonces en nefrología y en esta causa un suicidio. Yo conside-
psiquiatría y los porcentajes son hoy ro que, incluso, la no adherencia al
menores, lo cual no quiere decir que tratamiento puede ser considerada
el fenómeno sea menos preocupan- como un gesto o como un intento de
te: el riesgo de suicidarse para un suicidio —es el punto de partida con
paciente renal en nuestros tiempos el que iniciamos la confrontación de
continúa siendo quince veces mayor esta situación en la psicoterapia con
que para la población general, aun- éstos pacientes—; con mucha mayor
que el riesgo es mayor en pacientes razón, la suspensión de la diálisis.
de raza blanca que en el resto de Si se observan estas preocupantes
razas. Otros factores de alto riesgo cifras con cuidado, uno puede llegar
son la edad de más de 65 años y la a derivar de ellas la conclusión de
comorbilidad con diabetes mellitus que, aproximadamente, uno de cada
(estadísticas estadounidenses). Vol- diez pacientes en tratamiento en una
vámoslo a decir: pacientes de raza unidad renal puede llegar a intentar

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suicidarse y atentar directamente neurotransmisores como conse-

contra su vida, al no seguir las reco- cuencia de las alteraciones de la
mendaciones médicas o al dejar de hormona paratiroidea (PTH) vistas
asistir a las diálisis. en la IRC. Todo lo cual podría expli-
car la aparición de diversas anor-
Con el señor J de nuestro Caso malidades neuropsiquiátricas de la
clínico 2, en realidad tuvimos la IR. Por ejemplo, el incremento de la
suerte de que su debilidad física y el PTH aumenta inicialmente la cap-
poco filo de su cuchillo impidieran tación, la síntesis y la liberación de
que él se hubiera cortado en el puen- la norepinefrina (NE), pero luego la
te arteriovenoso de su muñeca. De cascada se agota y la reduce; esto
haberlo logrado, en sus condiciones, último lleva a alteraciones en las
seguramente habría fallecido en poco vías dopaminérgicas y a producir
tiempo y su esposa habría encontra- disforia, depresión y psicosis.
do un cuadro espeluznante en su co-
cina esa mañana. Él llevaba deprimi- Cosa parecida ocurre con la sero-
do varios meses, había manifestado tonina, cuya síntesis se eleva como
sus deseos de morir, pero todo esto consecuencia de la elevación del trip-
pasó inadvertido para sus familiares tófano, que ocurre en la IR. Estos mo-
cercanos y los miembros de su uni- delos pueden contribuir a la explica-
dad renal. Uno tiende a acostum- ción de las altas tasas de depresión
brarse y a ver como inevitable el en los pacientes renales (15). Otros
sufrimiento emocional y a ver como mediadores que se han implicado son
‘normal’ el que una persona de 82 las citocininas, sustancias a las que
años, diabética y con IRC, no quiera se les ha atribuido un rol en el cuadro
vivir. Pero nada de esto es normal, clínico de la depresión, ya que su re-
es una depresión mayor. Y, siempre, gulación anormal genera síntomas
hasta el final de la vida, se puede como fatiga, alteraciones cognitivas,
sufrir menos y disfrutar más, lo que alteraciones del apetito y del sueño.
constituye una de las razones de ser Las citocininas están alteradas tanto
del psicoanálisis y la psicoterapia. en la uremia como en la depresión,
lo que ha llevado a postular similitu-
Mediadores biológicos de la des en la bioquímica cerebral de estas
depresión en pacientes renales sustancias en ambas condiciones
clínicas (1).
A partir de modelos derivados
de la experimentación con anima- Diagnóstico de depresión
les y de hallazgos post mórtem en en el paciente renal
cerebros de pacientes que murieron
con uremia, se han supuesto diver- El diagnóstico diferencial de
sas anormalidades en la síntesis de esta enfermedad en nuestros pa-

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La depresión en el paciente renal
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cientes es muy complicado y se re- La superposición entre signos

quiere un sustentado juicio clínico y síntomas de depresión y aquéllos
y suficiente experiencia y pericia causados por una enfermedad ter-
diagnóstica para poder decantar los minal complica la tarea de diagnos-
aspectos propios del deterioro físi- ticar la depresión de manera ade-
co y cognitivo producido por la ure- cuada. Como consecuencia de este
mia, así como las reacciones norma- dilema, se han desarrollado guías
les o patológicas de los sucesivos que ayudan a detectar la depresión
duelos de nuestros pacientes, para en el enfermo físico. En primer lu-
poder quedarse con el diagnóstico gar, los pacientes deben experimen-
definitivo de DM en un paciente re- tar más que tristeza persistente.
nal. En principio, con las observa- Además, deben estar presentes otras
ciones que enumeramos adelante, señales, como llanto fácil, anhedo-
se deben tener en cuenta los crite- nia, desesperanza, sensación de va-
rios diagnósticos del DSM-IV para ler poco, culpa inapropiada o exce-
la depresión mayor que están enun- siva e ideación suicida. La anhedo-
ciados al principio del artículo y re- nia, es decir, la falta de placer, pue-
sumidos en el Cuadro 1. de ser difícil de discernir en pacien-
tes cuyas actividades se encuentran
Cuadro 1. Criterios diagnósticos del DSM-IV limitadas por el deterioro de su sa-
para depresión mayor lud o por su estancia en el hospital.
De cualquier manera, este indicati-
1. Afecto depresivo la mayor parte del vo puede estar presente en pacien-
tiempo.
tes que no sienten interés o placer
2. Anhedonia o disminución del placer.
en los momentos que comparten
3. Insomnio o hipersomnia.
con sus familiares y amigos. La cul-
4. Aumento o disminución del peso.
pa excesiva o inapropiada con fre-
5. Fatiga o pérdida de la energía.
6. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
cuencia se manifiesta en forma de
7. Sentimientos de inutilidad o culpa.
comentarios negativos sobre sí mis-
8. Dificultad para pensar o concentrarse. mo, como “Yo no soy bueno, porque
9. Ideas de muerte y suicidio. soy una carga”, o “Mi enfermedad
es un castigo”.

Con respecto a lo anterior, es Aunque los signos y síntomas

criterio de diagnóstico: vegetativos de depresión (fatiga, in-
• Cinco o más de los anteriores. somnio, anorexia) pueden confundir-
• Uno o dos imprescindibles para se con los que son ocasionados por
el diagnóstico. fallas orgánicas, se ha postulado que
• Dura más de dos semanas. éstos tienen utilidad diagnóstica si
• No es un duelo. no pueden explicarse por los efectos
• No es una enfermedad médica. de la enfermedad física, de los medi-

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camentos o del ambiente hospitala- En pacientes deprimidos o ansio-

rio. Los signos y síntomas vegetativos sos debe evaluarse también la pre-
también son útiles en el diagnóstico sencia de delírium. Este último y la
de depresión cuando su aparición encefalopatía se refieren a las pertur-
coincide con el inicio del ánimo de- baciones en la conciencia, en la orien-
presivo o de la anhedonia. Finalmen- tación, en el sueño, en la memoria y
te, a los pacientes evaluados por en la concentración, típicamente ob-
depresión debe preguntárseles sobre servadas en pacientes con enferme-
antecedentes familiares de este tras- dades terminales de órganos. El delí-
torno, de suicidio o de alcoholismo, rium puede causar perturbaciones en
ya que esto incrementa sus posibili- el ánimo y en la conducta, que imitan
dades de presentarlo (6). a aquellas asociadas con la depresión
y la ansiedad. Su diagnóstico correc-
Diagnóstico diferencial to es importante, ya que puede indi-
car la presencia de una infección,
Puede existir un trastorno por hipoxia, perturbaciones metabólicas
ansiedad ‘puro’, que no haga parte o cualquier otro cambio fisiológico
subyacente que requiere intervencio-
de un cuadro depresivo. La gran
nes específicas. Además, el trata-
prevalencia de ansiedad, que se
miento con medicamentos antidepre-
puede dar en todos los pacientes
sivos o ansiolíticos, en casos en los
renales, pero es mayor en aquellos
que erróneamente no se diagnostica
que esperan recibir un trasplante,
el delírium, puede empeorar la con-
se ha atribuido a diferentes facto-
dición del paciente y causar agitación
res físicos y psicosociales comunes
y confusión.
en este período. Estos factores in-
cluyen hallazgos como angina, arrit- El delírium también puede ser
mias, efectos de los medicamentos, detectado si las enfermeras se to-
alteraciones metabólicas y pobre man un tiempo para registrar de
ventilación. Los factores psicosocia- manera consistente los resultados
les relevantes incluyen el ambiente de las valoraciones del estado men-
hospitalario, el aislamiento de la fa- tal realizadas en cada turno. En los
milia, la pérdida de control, las ame- registros de los pacientes pueden
nazas a la integridad corporal, la revisarse indicios de fluctuaciones
agonía y la muerte. Los pacientes en la orientación, conciencia, con-
que pueden beneficiarse de recibir ducta, estado emocional y cantidad
tratamiento son los que admiten de actividad. Los pacientes con delí-
sentirse muy angustiados y en quie- rium tienden a presentar fluctua-
nes la ansiedad parece interferir con ciones en su estado mental, mien-
su habilidad de permanecer hospi- tras que los deprimidos o ansiosos
talizados y de cooperar en sus cui- son más consistentes en su aparien-
dados médicos (6). cia, conducta y estado de alerta (6).

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La depresión en el paciente renal
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Tratamiento de la depresión el funcionamiento de un equipo te-

en el paciente renal rapéutico, tal como se tiende a dar
en la mayoría de las unidades rena-
En el tratamiento de la depre- les en Colombia (Cuadro 2), es decir,
sión se deben tener en cuenta los di- con un profesional en psicología y
ferentes aspectos y modalidades del uno en trabajo social, así como ne-
trastorno. Primero que todo, aunque frólogos y enfermeras entrenados en
parezca una verdad de Perogrullo los aspectos de salud mental de los
decir que no todas las depresiones pacientes renales. En algunas uni-
en los pacientes renales (o en ningún dades renales grandes un psiquiatra
tipo de pacientes) son iguales, nos hace parte integral del equipo (lo
parece importante insistir en que los que es muy recomendable), aunque
en la mayoría existe un psiquiatra
tratamientos deben ser diseñados,
de enlace que es interconsultante
planeados y ejecutados basándose
regular de la unidad.
en las características clínicas, vitales
y sociales individuales de cada pa-
Este tratamiento presupone,
ciente (y de cada equipo terapéutico).
además, un aspecto que no siempre
se da y que, desde mi punto de vista,
De acuerdo con nuestra expe-
es muy deseable: todos los pacientes
riencia clínica, hemos diseñado un
que inician una insuficiencia renal
plan de tratamiento selectivo según deben tener no sólo una valoración
la intensidad de la depresión (véase psicológica de tipo diagnóstico, sino
gráfica 1), a la cual hemos dividido un proceso psicoterapéutico formal
en leve, moderada y grave, luego de de entrada. Esto facilita en gran me-
tener en cuenta criterios que expli- dida el trabajo psicológico posterior
caremos enseguida y los cuales han y nos da buenos indicadores de los
tratado de ‘refinar’ y de ‘estandarizar’ niveles iniciales de depresión y de
el juicio clínico, según los criterios salud mental en general de todos los
del DSM-IV y la escala de depresión pacientes, los cuales serán compa-
BDI, consideradas al inicio de este rados con los niveles subsiguientes
artículo. Aunque por ahora anecdó- que mediremos secuencialmente.
tico y especulativo, nos ha resulta- Otro aspecto básico es la psicoeduca-
do sumamente útil y su eficacia se ción a los pacientes y a sus familiares
está valorando empíricamente. sobre la existencia y las característi-
cas de la depresión y la importancia
Presupuestos básicos para el de la consulta temprana (Cuadro 1).
tratamiento
Veamos ahora el esquema de
Es importante, en este punto, tratamiento con el que funcionamos
advertir que el siguiente esquema en nuestras unidades renales y que
que presentamos (Gráfica 1) supone se comentará enseguida:

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Gráfico 1. Tratamiento de la DM en IRC

Gravedad de la
Depresión

Leve Moderada Severa

Prevenir
Valoración Suicidio
Psiquiátrica Farmacoterapia
Psicoterapia

Hospitalización

Depresión leve incomodidad y malestar personales,

los síntomas no son tan graves como
Hablamos de depresión leve para que sea detectado por otras
cuando el paciente tiene un puntaje personas ni causa detrimentos en
de entre 10 y 18 en el BDI, lo cual el funcionamiento laboral o familiar.
usualmente corresponde a tres de Por otra parte, es el cuadro clínico
los nueve síntomas del DSM-IV, de usual de un duelo no complicado
una intensidad leve. Aparte de la en un yo relativamente fuerte, con

Cuadro 2. Presupuestos básicos para el tratamiento de la depresión

en los enfermos renales

• Profesional en psicología.
• Profesional en trabajo social.
• Nefrólogos y enfermeras entrenados en salud mental.
• Psiquiatra miembro del equipo o interconsultante regular.
• Valoración psicológica completa de entrada a todos los pacientes.
• Psicoterapia inicial con todos los pacientes.
• Medición trimestral de la intensidad de la depresión.
• Psicoeducación a los pacientes y a sus familiares.

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La depresión en el paciente renal
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relaciones interpersonales en gene- la semana, y ya no se puede tratar

ral buenas y una red de apoyo fun- de una psicoterapia de apoyo, sino
cional. Estos pacientes, en general, que deben tener más elementos ex-
responden bien a una buena psico- presivos e interpretativos orientados
terapia de apoyo, no muy intensi- a neutralizar la preponderancia del
va, que puede de una sesión sema- objeto malo interiorizado. En este
nal o bisemanal, orientada a resol- punto hay controversia en cuanto
ver el foco específico de sufrimiento al uso de los antidepresivos, debido
del paciente en el momento y a de- a que se ha demostrado que tanto
tectar y prevenir su empeoramien- la psicoterapia como los antidepre-
to. Usualmente no son necesarios sivos son igualmente eficaces para
la intervención psiquiátrica ni los controlar la depresión moderada
psicofármacos. (16). La decisión depende de los re-
cursos y las habilidades psicotera-
Depresión moderada péuticas con las que cuente el gru-
po médico y la accesibilidad para
En la depresión moderada los ella del propio paciente, porque, de
pacientes experimentan un grado ser buenas, en caso que el criterio
mayor de sufrimiento emocional, psiquiátrico sea favorable, yo prefie-
que puede ser detectado por otras ro iniciar con una psicoterapia
personas y que tiende a interferir intensiva de las características men-
con el funcionamiento familiar y la- cionadas, la cual debe disminuir los
boral, pero no de una manera muy síntomas en un lapso de cuatro se-
significativa. Es el equivalente a la manas. En caso de que esta mejo-
“depresión menor” del DSM-III, que ría no ocurra, se debe iniciar un
esquema antidepresivo, como el que
luego desapareció en el DSM-IV (3).
se expone más adelante, sin aban-
Los puntajes del BDI están entre 19
donar la psicoterapia. Desde luego,
y 29, y puede haber cinco síntomas
en estos casos se ha descartado
del DSM-IV, de una intensidad mo-
suficientemente el riesgo suicida y
derada. Son también los pacientes
el paciente cuenta con una red de
de depresión leve a los cuales no se
apoyo en general funcional.
les ha podido ayudar suficientemen-
te en su psicoterapia.
Depresión grave
Como estos pacientes pueden Consideramos una depresión co-
estar iniciando una DM, es impor- mo grave cuando cumple indudable-
tante que un psiquiatra los valore, mente los criterios diagnósticos para
para determinar esa posibilidad y DM del DSM-IV (3), es decir, más de
la necesidad subsecuente del uso de cinco síntomas de los nueve plantea-
antidepresivos. La psicoterapia debe dos, los cuales producen un deterio-
ser intensificada a dos sesiones a ro significativo del paciente en los

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campos laboral y familiar y en cuan- vedad de la depresión, es decir, los

to al disfrute de su vida, con respecto pacientes pueden evolucionar, a pe-
a su funcionamiento habitual. sar del tratamiento, de un nivel leve
a uno moderado y de éste a uno gra-
El nivel sintomático cualitativo ve y viceversa. O la depresión puede
en general es intenso, así como la ser detectada en un estado grave y
cantidad de síntomas en la mayor evolucionar hacia la mejoría con un
parte del tiempo. Los niveles medi- tratamiento adecuado. De la misma
dos en la escala BDI superan los manera debe ir evolucionando el tra-
treinta puntos y el paciente tiene tamiento, de un nivel más intensivo
ideas de muerte o de suicidio. Aquí y restrictivo a uno más liberal.
el tratamiento farmacológico es im-
perativo y es muy bueno cuando éste Ya se han enunciado algunos de
es manejado y supervisado directa- los elementos que se deben tener en
mente por un psiquiatra. En general, cuenta en la psicoterapia de la DM
el grado de intromisión en la vida del en la IRC. Ahora trataremos detalla-
paciente del trastorno es muy alto, lo damente los elementos que se deben
mismo que la intromisión en la enfer- considerar en la farmacoterapia de
medad renal y en su tratamiento. la DM en nuestros pacientes.

Si esta interferencia es muy Uso de antidepresivos en la IRC

grande, al igual que si existe un ries-
La terapia farmacológica con
go de suicidio, aunque sea modera-
antidepresivos es muy efectiva para
do, se debe considerar seriamente la
pacientes que se encuentran seria-
necesidad de una hospitalización
mente deprimidos en medio de una
psiquiátrica, dependiendo de los re-
enfermedad renal. Antes de prescri-
cursos existentes en la red de apoyo
bir estos medicamentos, se deben
de los pacientes. Si éstos son bue-
considerar los potenciales efectos
nos y si no hay riesgo suicida, el pa-
secundarios y las interacciones con
ciente puede ser manejado en casa,
las otras drogas que usualmente
siempre que se pueda garantizar el
toman estos pacientes. Adicional-
cumplimiento del tratamiento. La mente, por la reducida capacidad de
psicoterapia se debe intensificar (es éstos para metabolizar y excretar los
lo que quiere simbolizar la doble raya medicamentos, el tratamiento con
en la flecha de la Gráfica 1) y el esta- antidepresivos debe iniciarse con
do mental se debe valorar a diario al dosis muy bajas, de la mitad o has-
principio del tratamiento. ta una cuarta parte de la dosis ha-
bitual en otros pacientes sin com-
La doble raya en las flechas de plicaciones médicas.
doble vía de la Gráfica 1 quieren sim-
bolizar que los pacientes pueden tran- Las afectaciones de funciona-
sitar entre uno y otro estado de gra- miento ocasionadas por una enfer-

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La depresión en el paciente renal
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medad terminal de órgano incre- tes nuevos como trazodone, nefazo-

mentan el riesgo de sufrir efectos done y venlafaxina son opciones adi-
adversos relacionados con la medi- cionales. Nuestra experiencia con el
cación (1),(2),(6),(15),(16). Las opcio- trazodone lo ubica como un antide-
nes para el tratamiento de la depre- presivo moderado, pero de gran uti-
sión incluyen antidepresivos tricí- lidad, en bajas dosis, para manejar
clicos, inhibidores selectivos de la el insomnio de estos pacientes. To-
recaptación de serotonina (ISRS), dos ofrecen beneficios, aunque sus
psicoestimulantes y agentes más efectos secundarios y otras carac-
nuevos (1),(2),(6),(16). Los ISRS son terísticas los hacen menos atracti-
escogidos con frecuencia por su to- vos que los ISRS y el bupropion.
lerabilidad, seguridad y efectividad.
La mirtazapina es un agente
Efectos secundarios iniciales relativamente nuevo en nuestro me-
incluyen ansiedad, insomnio y náu- dio, del cual se ha dicho puede ayu-
seas, pero tienden a disminuir con dar a los pacientes deprimidos que
el tiempo. Cuando se usan ISRS, es presentan, además, ansiedad e in-
posible que sea necesario reducir las somnio (1),(6),(15),(16),(18). En gene-
dosis de drogas unidas altamente a ral, se desaconseja el uso de antide-
las proteínas (warfarina sódica, presivos tricíclicos en los pacientes
digoxina); sin embargo, no ha sido renales, debido a que sus efectos
probada clínicamente (6) la interac- colinérgicos tienden a producir seda-
ción de los ISRS con otras drogas ción excesiva, hipotensión ortostá-
(mexilitene hydrocloride, encainide tica y confusión mental (1),(2),(15).
hydrocloride, flecainide acetato, Entre los preferidos ISRS se debe te-
bloqueadores de los canales de cal- ner en cuenta que la fluoxetina pue-
cio), por ser los primeros capaces de inducir la ansiedad y que la sero-
de inhibir los sistemas hepáticos de tonina, aunque presenta menores
la enzima microsomal que ha sido efectos colaterales y menores inter-
probada clínicamente. acciones medicamentosas, tiende a
empeorar la disfunción sexual de los
El bupropion es un antidepre- pacientes con uremia (1),(15),(16).
sivo nuevo y útil en los pacientes
con enfermedad física. Los pacien- En Estados Unidos y en Euro-
tes deprimidos que presentan una pa se han utilizado los psicoestimu-
marcada inactividad y apatía pue- lantes como una excelente opción
den beneficiarse de los efectos acti- para los pacientes que necesitan
vadores de este medicamento. El una resolución rápida de su depre-
bupropion está contraindicado en sión. A diferencia de otros antide-
pacientes predispuestos a convul- presivos, después de unos pocos
siones, ya que incrementa el riesgo días y no de unas pocas semanas,
de que se presenten (6). Los agen- los psicoestimulantes generalmente

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son bien tolerados por los pacien- gases de sangre arterial antes de ini-
tes con enfermedades físicas, pero ciar tratamiento con estas drogas.
el tratamiento con estos medica-
mentos requiere seguimiento inicial La buspirona es otro tipo de me-
de la presión sanguínea y del pulso dicamento ansiolítico que no causa
para que no se presenten problemas depresión respiratoria, por lo cual
de hipertensión o taquicardia. Las puede ser útil. Los neurolépticos
interacciones con otras drogas son (como el haloperidol) son la última
mínimas, aunque es posible que se opción para el tratamiento de la an-
presenten concentraciones elevadas siedad en los enfermos físicos, y
de warfarina en el plasma (6). En aunque no causan depresión respi-
Colombia tenemos poca experiencia ratoria, pueden ocasionar serios
con esta clase de medicamentos. efectos secundarios; por ello el uso
de estas drogas se reserva para pa-
Las benzodiacepinas continúan cientes que además de la ansiedad,
siendo el tratamiento farmacológico presentan confusión y desorienta-
primario para pacientes con ansie- ción muy marcadas (6). Cuando es
dad grave, que puede acompañar a leve o moderada, la ansiedad es uno
algunas depresiones. Aunque las de los síntomas que mejor respon-
drogas son efectivas, debe conside- den en la psicoterapia, por lo que
rarse el riesgo de depresión respira- usualmente no es necesario usar
toria, sobresedación y deterioro cog- benzodiacepinas. También resultan
nitivo, por lo que su uso debe ser muy útiles otras terapias no farma-
muy limitado y comenzar con dosis cológicas para la ansiedad como el
bajas, lo cual puede ayudar a mini- yoga y los ejercicios de relajación,
mizar la ocurrencia de estas compli- sin olvidarnos del efecto relajante
caciones. En pacientes con cirrosis inespecífico de alivio de la ansiedad
o cualquier otra forma de insuficien- que producen la abreacción y la
cia hepática son preferibles el oxa- catarsis en la psicoterapia de apoyo.
cepam, temacepam y loracepam, ya
que tienen menos posibilidades que De todos modos, no podemos
otras benzodiacepinas de acumular- perder de vista que el tratamiento de
se en el cuerpo y no tienen metabo- la DM en pacientes en las unidades
litos activos. Las dificultades del mi- renales (UR) no deja de ser un reto
dazolam con la ansiedad de rebote dispendioso que requiere un equipo
y la hipotensión limitan su utilidad. humano preparado y consciente de
La depresión respiratoria ocasiona- su trabajo en este sentido, de mu-
da por las benzodiacepinas es más cha persistencia, paciencia y toleran-
marcada en pacientes con retención cia a la frustración. La resistencia
de dióxido de carbono. En estos pa- campea en estos terrenos y es un
cientes debe hacerse un análisis de factor con el que debemos contar

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La depresión en el paciente renal
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desde el principio, para tenerlo en un curso de tratamiento antidepre-

cuenta y manejarlo sin frustrarnos. sivo de doce semanas y obtuvieron
un 50% de reducción en sus pun-
La resistencia comienza dentro tuaciones en el BDI. Muchos de los
de los mismos equipos, y puede ocu- pacientes se rehusaron tanto a te-
rrir que haya todavía algunos nefró- ner una evaluación psicológica pos-
logos o enfermeros de la vieja guar- terior como a tomar medicaciones
dia para los cuales la enfermedad antidepresivas al tiempo con las
mental o el sufrimiento emocional demás terapias que estaban reci-
hagan parte de ‘mañas’ o ‘flojeras’ biendo. Los antidepresivos utiliza-
de la gente que se pueden solucio- dos en este estudio (sertralina, nefa-
nar a punta de regaños o de otras zodona y bupropión) fueron bien
maniobras pseudopedagógicas y que tolerados, sólo con escasos efectos
por ello eviten remitir a los pacien- colaterales y en dosis relativamen-
tes al psiquiatra. Además, aparte de te bajas. No se investigaron los re-
que es frecuente todavía que los pa- sultados a largo plazo en cuanto a
cientes se resistan a consultar un la DM ni en cuanto a la ER, lo cual
psicólogo y mucho más a un psiquia- habría sido muy importante de es-
tra, por los prejuicios que rodearon tablecer (4),(17). Este estudio nos
a estos especialistas durante mucho muestra un buen ejemplo de las di-
tiempo, también lo es que muchas ficultades (resistencias) menciona-
personas tienen grandes prevencio- das, pero también nos alerta acer-
nes contra los psicofármacos. ca de su presencia y de la necesi-
dad de tenerlas en cuenta con el fin
En uno de los pocos estudios de prevenirlas y enfrentarlas.
realizados sobre el tratamiento de
la DM en ER, Wuerth y colaborado- Algunos de los aspectos esen-
res, citado por los Finkelstein (17), ciales al enfrentar estos retos, a los
describen el tratamiento exitoso de que ya hemos aludido, son los de la
una cohorte de pacientes en DP, pe- necesidad de un trabajo interdisci-
ro con varias dificultades. En este plinario, que cuente con la presen-
estudio, 130 pacientes completaron cia lo más cercana y activa posible
el cuestionario del BDI y cerca de la por parte de un psiquiatra en los
mitad tuvieron puntuaciones de equipos renales; la otra es la nece-
más de once, lo que sugería al me- sidad de establecer programas de
nos un nivel entre leve y moderado vigilancia epidemiológica y de inter-
de depresión. De estos pacientes vención en la depresión, que inclu-
sólo la mitad estuvo de acuerdo con ya protocolos de manejo y la capa-
tener una evaluación clínica con un citación constante en estos temas
psiquiatra. De ellos, únicamente al equipo interdisciplinario, a los
once de sesenta (18%) completaron pacientes y a la comunidad.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIII / No. 3 / 2004 319

 Alarcón A.
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Ariel Alarcón
Correspondencia:
Cra. 13 No. 49-40
Bogotá, D.C., Colombia
Correo electrónico: arielalarcon@hotmail.com

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