UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

Programa De Psicología: Curso Diagnósticos Psicológicos

Zona Centro Oriente - ZCORI - Sede Barrancabermeja
Formato de Consentimiento Informado pleno
DATOS GENERALES
Nombre Completo: CC.: Edad:
Nacimiento Ciudad:
Estado Civil: Escolaridad:
Dirección Y Teléfono: Barrio / Ciudad
Ocupación: Empresa
Cargo:
Lugar De Intervención Fecha:
Solicitante: No. Del Proceso

Sr(a) Usuario, por favor lea

atentamente el siguiente
documento que tiene como
objetivo
explicarle el uso y
confidencialidad de sus datos,
así como sus derechos y
compromisos
con respecto al proceso de
atención psicológica. Si tiene
cualquier duda consúltelas
con
el/la psicólogo/a
Sr(a) Usuario, por favor lea
atentamente el siguiente
documento que tiene como
objetivo
explicarle el uso y
confidencialidad de sus datos,
así como sus derechos y
compromisos
Estimado/a usuario/a, le invitamos a leer detenidamente el siguiente documento cuyo
objetivo es proporcionarle información crucial acerca del tratamiento de sus datos
personales y el compromiso de confidencialidad en el proceso de atención psicológica. Si
tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

oda la información
concerniente a su evaluación y
tratamiento, incluyendo
cualquier
grabación de audio, video o
reporte escrito, son
confidenciales y no serán
divulgadas ni
Toda información relacionada con su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier tipo
de grabación ya sea de audio, video o reporte escrito, se mantendrá en estricta
confidencialidad y no será compartida con ninguna persona ni institución sin su previo
consentimiento, excepto en casos donde se presente una orden judicial competente. No
obstante, es importante destacar que la ley 1090 del 2006, Artículo 2º, Numeral 5º,
establece la obligación de romper este principio de confidencialidad en casos de situaciones
que pongan en riesgo grave su integridad física o mental, o la de algún otro miembro de la
comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las
primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el problema conmigo y obtendrá
información relevante.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Como paciente, usted tiene la libertad de tomar la decisión sobre la continuidad o
suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la evaluación y
tratamiento del problema en cuestión. Es importante mencionar que su compromiso, tanto
en asistencia como en cumplir con las pruebas y documentos requeridos, son fundamentales
para el éxito del proceso de atención psicológica. Su información personal será utilizada
únicamente por el/la profesional en la evaluación y tratamiento y se garantiza la
confidencialidad de esta. Además, el/la profesional agradecería su puntualidad y
participación activa durante las sesiones de tratamiento.

4. DECLARACION DEL CONSENTIMIENTO

1. Declaro que acepto el proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de
psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, y que he recibido una
explicación clara de todos los términos y condiciones del mismo por parte del/el
psicólogo(a) responsable.

2. Reconozco que tengo el derecho de dar por terminado el tratamiento en cualquier

momento, y reafirmo mis facultades y capacidades para tomar esa decisión.

3. Declaro haber leído y comprendido plenamente los términos y condiciones de este

documento, acepto su contenido en su totalidad y reconozco y acepto todas las posibles
consecuencias asociadas a este proceso. Asimismo, accedo a todo lo mencionado
anteriormente.

Con esta redacción, se asegura que la declaración de consentimiento es clara, precisa, fácil
de entender y completo, lo cual ayuda a evitar malentendidos o confusiones en el futuro.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente

consentimiento el día XXX del mes XXX del año XXX, en la ciudad de XXX.
Firma del usuario Firma del psicólogo
C.C. No. C.C. No.
T.P. No.
Certificado de Registro No.