Elaboró: Coordinadores de Clínica

Fecha: 16-03-2016
Formato de Análisis de Eventos Adversos
Versión: 3
Páginas:4

Nombre de quién reporta: María Avendaño Teléfono:31432456776

Cargo: Jefe del servicio email: mariaave12@gmail.com
Paciente: Juan Pérez Ortiz ID:705345676
Fecha de Reporte:

EQUIPO DE TRABAJO:

NOMBRE CARGO
María Avendaño Jefe
Martha Ruíz medico
Carlos López nutricionista
Luisa castro Auxiliar de enfermería
Norelys Córdoba Auxiliar de enfermería

OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN:

La información fue obtenida por los familiares, algunos miembros del equipo de trabajo y rvision de la
historia clínica

CRONOLOGIA DEL INCIDENTE:

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ANALISIS DE LAS POSIBLES CAUSAS DEL INCIDENTE:

EQUIPO MATERIALES E INSUMOS METODO PROCEDIMIENTO

Resistencia al cambio
Poca comunicación
No realizan educación
preoperatoria
Escases de insumos para las
Falta de protocolo
curaciones

UPP

Evento Adverso
Evento

No toma parte activa en su

recuperamiento
Calor excesivo en la habitación
Edad avanzada Malas técnicas
Ansiedad
falta información

PERSONAS MEDIO AMBIENTE MEDIDAS

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ACCIONES INSEGURAS:

1.no realizar adecuadamente los cambios de posición en e horario establecido

2.la cama del paciente siempre estaba mal tendida
3.humedad en la camilla
4.poca información por parte del equipo hacia el familiar
5. mala comunicación entre los miembros del equipo
6.poco compromiso con el paciente
7. Realizar mala higiene al paciente
8. No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene del
paciente

FACTORES CONTRIBUTIVOS:

Paciente: Edad, poca información, ansiedad, inmovilidad, y poco deseo de

recuperación
Tarea y tecnología: Usos no adecuados de protocolos para evitar ulceras por presión,

Individuo:

Equipo de trabajo:

Ambiente:

Organización y gerencia:

Contexto institucional:
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ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR
PLAN DE ACCIÓN
 
FECHAS
Inicio Estimada de Cierre
Día Mes Año Día Mes Año

No ACCIÓN / ACTIVIDAD A DESARROLLAR RECURSO PRESUPUESTO RESPONSABLE EJECUTAR

1 Revisión más continúa al paciente Humano Enfermería

2 Cuidados de la piel. Aseo, hacer la cama y revisión del Humano Enfermería

estado de la piel

3 Control del exceso de humedad Cambio de ropa del Humano Enfermería

paciente, sábanas y ropa de cama
Manejo de la presión Cambios posturales,
Nutrición Prestar atención a las preferencias de la
persona. Nutrición equilibrada, buena hidratación y
dieta ligeramente hiperproteica para acelerar la
cicatrización
4 Educación a familiares y paciente Humano Enfermería

5 Aporte nutricional Humano Nutricionista

Tener una valoración por parte de un nutricionista en
los casos que sea posible.
Controlar y registrar la ingesta de alimentos.
Identificar y corregir carencias nutricionales.
Estimular la ingesta de líquidos
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