GUIA DE ESTUDIO DE MEDICINA INTERNA

OBJETIVO 1 – TUBERCULOSIS Parte 2

IDEAS CLAVE
En este apartado detallaremos los conceptos del manual de
normas técnicas en tuberculosis del ministerio de salud.

1) ASPECTOS GENERALES DE LA DOTS Tratamiento Acortado Directamente Observado

TUBERCULOSIS
2) NORMAS DE LOCALIZACION DE CASOS RAFA Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos
3) NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
TBC-MDR Tuberculosis Multidrogoresistente
4) REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS
5) PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS TBC-XDR Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente
6) TUBERCULOSIS INFANTIL
BAAR Bacilo Acido Alcohol Resistente

1. ASPECTOS
La tuberculosis es una enfermedad: Social
GENERALE
En Gente Pobre

Infecciosa
S DE LA
Producida por el Bacilo de Koch

Contagiosa
TUBERCUL
Trasmitido por Vía Aérea

Crónica
OSIS
Evolución Prolongada por Multiplicación Lenta del Bacilo

Curable Con Tratamiento Estandarizado y Supervisado se Cura al 100%

CUADRO CLÍNICO

Existen síntomas locales y síntomas generales

Síntomas Locales Síntomas Generales

Tos y Expectoración Mucosa Decaimiento
Expectoración Hemoptoica Cansancio Facil
Hemoptisis Franca Perdida de Apetito
Disnea Alzas Térmicas no Cuantificadas
Dolor Torácico Diaforesis Nocturna
Perdida Progresiva de Peso
Sintomático Respiratorio: Es la persona que tiene tos y expectoración por más de 15 días y que debe ser examinado con baciloscopía seriada de esputo.

Complicaciones: Hemoptisis, Neumotórax Secundario, Insuficiencia Respiratoria, Bronquiectasias, Fibrosis Pulmonar Localizada

2. NORMAS
DE
La TBC se puede clasificar en:
LOCALIZAC
Según la Localización de la Enfermedad:
IÓN DE
-Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar
CASOS
Según Bacteriología de Esputo en los Casos de TB Pulmonar

-TB con BAAR +  TB con por lo menos una bacioloscopia positiva (+, ++, +++)

 TB con dos baciloscopias 1 a 9 BAAR/100 campos en 2 muestras diferentes

 TB con una baciloscopia 1 a 9 BAAR/100 campos en 1 muestra + cultivo

 TB con una baciloscopia 1 a 9BAAR/100 campos en 1 muestra + Rx Compatible

 TB con una Baciloscopia 1 a 9 BAAR/100 campos en 1 muestra + Contacto + Clínica

-TB con BAAR -  TB con dos baciloscopias negativas + cultivo positivo

 TB con dos baciloscopias negativas + Rx Compatible, Clínica, Contacto

Según el Antecedente de Tratamiento

-Caso Nuevo Nunca recibio Tx antituberculoso o Tx menos de 1 mes

-Caso Previamente Tratado

-Recaida Declarado curado de TB presenta baciloscopia y/o cultivo + de novo

-Fracaso Terapeútico Persistencia de Baciloscopia + al 4to mes de Esquema 1 ó 5to mes de Esquema II

-Abandono Tx mas de 30 días y abandono del mismo por mas de 30 días

-Crónico Antecedente de 2 o más tratamientos previos (Recaida ó Fracaso)

DIAGNOSTICO

Baciloscopia: Es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infección BAAR (+).

Resultado BAAR/Campo

Negativo No se observan BAAR en toda la lamina

1 a 9 BAAR Presentes en toda la lamina (Positivo cuando se repite en 2 muestras diferentes)

Positiva + 10-99 BAAR/100 campos

Positiva ++ 1-10 BAAR/50 campos

Positiva +++ >10 BAAR/20 campos

Indicaciones para la Obtención de la Muestra de Esputo:

Primera Al contacto con el sintomático respiratorio

Segunda En ayunas al día siguiente

Tercera En el instante que el paciente entrega la segunda muestra

Cultivo: El único método que asegura un diagnóstico de certeza de tuberculosis. Se realiza en 6-8 semanas. Las indicaciones son:

-Paciente con baciloscopia 1-9BAAR/100campos en 1 muestra

-Sintomático Respiratorio con 2 Baciloscopias Seriadas Negativas y Tratado con ATB (Salvo Quinolonas) y sin Mejoria Clínica

-Sintomático Respiratorio con 2 Baciloscopias Seriadas Negativas y Rx Sugestible de TB

-Sospecha de Tuberculosis Infantil (Recolectar Muestra con Aspirado Gástrico)

-Paciente en contacto con TB-MDR

-Paciente con Baciloscopia Positiva al Segundo y/o Tercer Mes de Tratamiento

-Paciente Previamente Tratado (Recaida, Fracaso, Abandono y Casos Crónicos)

Radiografía: Es complementario pero no diagnóstico

Prueba de Tuberculina: En el contexto boliviano una prueba es positiva cuando:

-Adultos >10mm -Niños menores de 5 años >5mm

 3. NORMAS
DE
El tratamiento de la tuberculosis DEBE ser: Asociado Usando como minimo 4 fármacos antituberculosos
TRATAMIE
Prolongado Mínimo de 6 meses
NTO DE LA
Supervisado Garantizando la Toma del Medicamento
TUBERCUL
Controlado Con baciloscopias mensuales a partir del 2do mes de Tx
OSIS
Dosis/Kg/Peso Para evitar la sobre o sub dosificación

Medicamentos y Abreviaciones Fundamentales

Medicamento Abreviación

Isoniacida H

Rifampicina R

Pirazinamida Z

Etambutol E

Estreptomicina S

Cada més de tratamiento tiene 26 dosis debido a que no se administra dosis en domingos; por lo tanto 2 meses tendran 52 dosis, 4 meses tendran 104, etc.

Esquema I 2 RHZE + 4 RH Casos Nuevos de TB BAAR +, BAAR -, Extrapulmonar

Esquema II 2 RHZES + 1 RHZE + 5 RHE Abandono, Recaida, Fracaso al Esquema I

Esquema III 2 RHZ + 4RH Pediátrico

Casos Especiales

Compromiso SNC, Meningitis, Miliar, Tuberculoma: 2 HRZS + 4 RH + Prednisona 2mg/Kg/día (Max 40mg)

TB Pulmonar con Daño Extenso al Parenquima Pulmonar 2 HRZE + 4 RH

 4. REACCION
ES
Situaciones de Riesgo: -Ancianos, desnutridos, gestantes, puerperas, alcoholicos, TB diseminada, Coinfección VIH, etc
ADVERSAS
Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB MDR
A
Kanamicina Kn
FÁRMACO
Ofloxacino Of
S
Ethionamida Eth
ANTITUBE
Cicloserina Cs
RCULOSOS
Pirazinamida Z

Las RAFA se clasifican de acuerdo a la severidad:

Manifestaciones Clínica Intervención Suspensión del Tratamiento

Leve Poco significativas NO NO

Moderada importantes sin amenaza vital SI SI/NO

Grave Amenazan la Vida del Paciente SI Hospitalizar SI

 5. PREVENCI
ÓN DE LA
Vacunación BCG
TUBERCUL
Vivo Atenuado Calmette y Guerin procedente de M. bovis que se administra en recién nacidos desde 2000gr hasta antes del primer año de vida
OSIS
Previene las formas graves de TB

Quimiprofilaxis (Tratamiento de la Infección Tuberculosa)

-En niños menores de 5 años con contacto TBP BAAR +

-En pacientes coinfectados con VIH

-Conversión Reciente de PPD en los últimos 2 años

6. TUBERCUL
Diagnóstico
OSIS
INFANTIL
Enfatizado en la demostración de la presencia del bacilo por examen directo o cultivo

-Clínico: Inespecífico y Variable dependiendo localización (ganglionar, meningoencefálica, osteoarticular, pleural, miliar)

-Epidemiológico: Investigando a los adultos sintomáticos respiratorios del entorno del niño.

-Radiológico

-Inmunológico

-Anatomopatológico

-Bacteriológicos

Sistemas de Puntaje para el Diagnóstico de TB infantil

-1er Nivel sin Posibilidad de Acceso a 2do o 3er Nivel Puntaje de Keith-Edward

-2do Nivel o 3er Nivel de Atención Puntaje de Stegen-Kaplan-Toledo

Puntaje de Keith-Edward

Se utiliza una ficha de puntaje A y un diagrama B dependiendo del puntaje de la ficha A

Sistema de Puntuación de Stegen-Kaplan-Toledo
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
1. Definición de Tuberculosis

R. Es una enfermedad Social, Infecciosa, Contagiosa, Crónica y Curable.

COMENTARIO: Es una pregunta de memoria, es la respuesta dada por correcta para el examen de grado. Social porque aumenta en estatus socioeconómicos bajos, infecciosa por el bacilo de Koch que se contagia por
vía aérea, crónica porque el bacilo tiene una replicación lenta y curable porque alcanza a tasas de curación cercana al 100%

2. ¿Qué es sintomático respiratorio?

R. Es un paciente con tos productiva que dura más de 15 días de evolución.

COMENTARIO: No necesariamente es sinónimo de tuberculosis, debe ir acompañado con clínica y métodos diagnósticos compatibles.

3. Definición de Recaída, Abandono y Fracaso

R. Recaída es la presencia de una nueva infección tuberculosa en un paciente que ya había completado tratamiento completo. Abandono es la ausencia de tratamiento por más de 30 días en un paciente que estuvo
recibiendo tratamiento por más de 30 días y Fracaso es la persistencia de baciloscopia positiva al cabo de 4 meses de tratamiento.

COMENTARIO: En caso de presentarse cualquiera de estas situaciones se iniciara tratamiento con esquema II.

4. ¿Cómo se realiza la baciloscopia?

R. Se realiza la toma de la muestra al contacto, en ayuno al día siguiente y a la entrega de la segunda muestra.

COMENTARIO: Es un método de diagnóstico directo mediante tinción Zhiel-Nielsen para demostrar al BAAR.

5. ¿Qué es BAAR?

R. Bacilo Ácido-Alcohol Resistente.

COMENTARIO: Otros microorganismos BAAR son la nocardia que produce abscesos cerebrales y pulmonares y el rhodococcus equis productor de la neumonía necrotizante asociada al contacto con caballos.

6. Esquemas de tratamiento Tuberculosis

R. Esquema I: 2 meses de isoniacida rifampicina pirazinamida y etambutol y 4 meses de isoniacida y rifampicina; Esquema II: 2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, 1 mes de
isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol y 5 meses de isoniacida y rifampicina; Esquema III 2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y 4 meses de isoniacida y rifampicina.

COMENTARIO: Recuerda que el Esquema I se utiliza en casos nuevos de TBC; el Esquema II en pacientes con recaída, fracaso y abandono y Esquema III en niños.

7. ¿Qué es la BCG?

R. Es el bacilo de Calmed y Guery, vacuna viva atenuada se aplica en el recién nacido, dosis 0,1cc intradérmico y sirve para prevenir las formas graves de la tuberculosis.

COMENTARIO: Recuerda que las contraindicaciones de la vacuna son: peso menor a 2000mg y VIH. Puede aplicarse hasta el año de vida.
COMENTARIO DEL AUTOR: El manual de normas del ministerio de salud es extenso, no obstante, debes recordar que para el examen de grado debes rentabilizar el estudio al máximo. Ya hemos hablado sobre la
fisiopatología de la enfermedad, ahora vamos a hablar sobre las determinantes de la salud. Bolivia es uno de los países con la mayor incidencia de tuberculosis; esto se debe al elevado índice de pobreza, hacinamiento y
dificultad para el acceso a servicios de salud y la creciente incidencia de VIH. Esto ha llevado a que en los últimos años se realicen algunos cambios respecto al tratamiento de la TBC. El término DOTS refiere a la
observación directa del tratamiento y la supervisión de los casos por personal de salud. La clasificación de COMBE antiguamente utilizada para delimitar áreas de población con riesgo elevado ya no se utiliza, se considera
riesgo en edades extremas de la vida, desnutrición, inmunosupresión y hacinamiento. Ante un caso índice se realiza baciloscopia y radiografía de tórax, el cultivo solo se utiliza para diagnóstico de enfermedad
extrapulmonar y para estudio de sensibilidad a antibióticos.

Atte. Dr. Álvaro Job Yapura Huanca