EXPLORACIONES FUNCIONALES EN GINECOLOGIA.

DR. CHOPITE.
Si hacemos la consulta de ginecología, podemos hacer algunas cosas que nos informan
sobre el funcionamiento del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, de eso se tratan las exploraciones
funcionales.

CITOLOGÍA
Es una prueba que deben hacerse todas las mujeres tras el inicio de la actividad sexual.
Como su nombre lo indica, Cito (célula) y Logo (estudio).
Desde la vulva hasta el orificio cervical externo (es el que se dilata o no durante el
aborto) es un epitelio poliestratificado plano no queratinizado, así que hay que decir epidérmico.
Por eso es que el cáncer que se origina allí en el exocervix, vulva y vagina, el más común es el
“Carcinoma Epidermoide”.
En el endocervix tenemos otro epitelio, que es cilíndrico simple o glandular simple.
Produce moco y se comporta como una glándula exocrina. El cáncer que se origina en el
endocervix se llama “Adenocarcinoma del cuello uterino”, es menos frecuente y muy agresivo,
porque avanza muy rápido.
La Unión escamocolumnar: Es muy importante porque allí se origina el 60-70% del
“Cáncer de cuello uterino”.
En el epitelio poliestratificado plano no queratinizado veremos unas células basales (capa
basal) que son las que por efecto del ciclo ovárico van a originar células parabasales, intermedias
y por último las superficiales. Ese es el proceso natural de maduración de las células de ese
epitelio.

Factores que pueden afectar las relaciones intercelulares:

Físicos: como las radiaciones (radiólogos), que predisponen a la persona a padecer de cáncer
Biológicos: pacientes inmunosuprimidos, los que tienen esteroides, SIDA, y el VPH (Sepas 16 y
18 son las que tienen alto potencial oncogénico).
Químicos: el consumo de elementos químicos y el consumo de cigarrillo. Cuando se terminan un
cigarrillo, a nivel del moco cervical se demuestra la presencia de 500 sustancias provenientes del
cigarrillo con potente poder cancerígeno.

Entonces van a aparecer células anormales parabasales donde se pierde la relación núcleo-
citoplasma, que da sospecha de malignidad.
 La citología nos da 3 tipos de información:
Microbiológica: trichomonas, hongos, bacterias
Hormonal: a través del índice cariopicnótico. Para un mejor información hormonal, tomamos una
muestra en el tercio superior y paredes laterales
Oncológica: buscando células malignas

Técnica:
Con un bajalengua, raspamos el cuello, y llevamos eso a una lámina. Necesitamos muestra de
vagina, exocervix y endocervix. Tomamos muestra del exocervix con un baja lengua, una
espátula de ayre. Y la muestra del endocervix con un Hisopo, éste se introduce en el conducto
cervical y se rota 360º varias veces, retiramos el moco cervical y se extiende en la lámina.
Luego se fija la lámina, se llena el formato.
Se envía al servicio de anatomía patológica donde el patólogo dará su diagnóstico.

Luego viene el reporte, con 2 escalas:

Escala de Ayre:
Grado 0: El Patólogo vio puras células normales de los tres estratos, en los 3 niveles. La
citología es normal. Se le hace un control anual.
Grado I: Inflamatorio. Puede ser causado por hongo, virus, parásitos, bacterias. La vagina deja
de ser una cavidad aséptica, después de las relaciones sexuales. Hay leve, moderado y severo. El
“normal” es una paciente que se encuentre en un grado inflamatorio leve. Si hay algún agente
patógeno se indica un tratamiento específico.
Grado II: Sospechoso de Cáncer, tambien se llaman células atípicas.
Grado III: Francamente positivo para cáncer

Este reporte está siendo desplazado por la clasificación de Bethesda.

Sistema Bethesda: se reunió la Federación internacional de ginecología y obstetricia (F.I.G.O)
para tomar en cuenta una clasificación que sirviera para citología como para biopsia (la de Ayre
solo sirve para reportes de citología, de biopsia no). Bethesda también habla de células
inflamatorias.
AUSCUS: Células del exocervix tan inflamadas que no se puede determinar si son sospechosas
de cáncer o inflamatoriad. Células de origen y significado indeterminado.
AUGUS: células del endocervix de origen y significado indeterminado.
LIE de bajo grado: lesión intraepitelial de bajo grado, que incluye VPH y NIC I. El virus no se
ve en la citología, se ven las células modificadas por el virus llamadas, Koilocitos (Células
normales con un halo perinuclear).
NIC I: Lesiones de bajo grado. Capa intermedia y superficial
normales, pero las células parabasales afectadas.
NIC II: está afectado el nivel 1 y 2
NIC III: los 3 epitelios
LIE de alto grado: incluye NIC II y NIC III
Carcinoma in situ: es igual al NIC III, es decir, que ataca a los tres niveles pero en el NIC III
hay conservación de la arquitectura del epitelio a diferencia del carcinoma in situ, cuando se
pierde la arquitectura del epitelio se habla de carcinoma in situ y es in situ porque respeta la capa
basal, no se va hacia abajo.
Carcinoma microinvasor: el cáncer pasa la membrana basal, se le llama microinvasor porque al
ser medido con el microscopio tiene en profundidad (hacia abajo) menos de 3 mm y en extensión
lateral (ancho) menos de 7 mm.
Carcinoma invasor: sobrepasa todos los límites.

Esto tiene importancia porque cada uno de los estadios tiene un tratamiento.
Nota: si se le realiza una citología a una mujer de 70 años lo normal es que encontremos
células basales, porque no hay la secreción de hormonas.

COLPOSCOPIA
Se realiza ante la presencia de cualquiera de estos estadios. Colpo es vagina y el
colposcopio es un instrumento óptico de baja dioptría máximo 20-40 X, es un trípode parecido a
un microscopio, el cual sin introducirse en la vagina, es decir, desde afuera se puede verificar o
amplificar la zona de la vulva, vagina y sobre todo cuello uterino, no se ven células ya que es un
instrumento óptico de muy baja dioptría, es para amplificar la imagen del epitelio
macroscópicamente.

Importancia del colposcopio:

Lo que hace generalmente el médico general es tomar la citología y hacer el test de
Schiller. Las células tienen normalmente mayor predominio de citoplasma con respecto a el
núcleo, el citoplasma de las células normales es rico en glucógeno por lo tanto si aplicamos lugol
sobre células que tienen mucho glucógeno, estas células captan mejor el lugol y se van a colorear
normalmente marrón o caoba oscuro todo el epitelio cuando es normal. Esta prueba es realizada
por el médico general el cual debe impregnar todo el cuello con un algodón con solución de
lugol y lo normal es que se tiña por completo de color caoba oscuro lo que quiere decir que hay
células con una relación de núcleo y citoplasma muy rica en glucógeno.
Si encontramos una zona del cuello uterino donde hay células en las cuales se pierde la
relación núcleo-citoplasma, vamos a ver que esta zona no se tiñe y nos va a indica que es una
zona donde hay células sospechosamente malignas o premaligna y la reportaremos como zona
iodo negativa a el lugol o lugol negativo. Se hace un dibujo con la representación de está zona
(en cuanto al lugar que se tiñe y el que no) haciendo referencia de la ubicación de la zona iodo
negativa, tomando como referencia el reloj y la describimos. Ej: “entre las 12 y las 3 hay una
zona iodonegativa”, y esta muestra es enviada a la consulta de patología de cuello en donde se
encuentran los oncologos. Se le dice test de Schiller positivo y lugol negativo (es lo mismo, solo
varia la terminología); test de Schiller positivo ya que el test está dando positivo porque hay una
zona anormal, lugol negativo porque en dicha zona el lugol no reacciona.
 En las consultas ginecológicas se realiza la colposcopia buscando atípicas colposcopicas.
A las pacientes con test de Schiller positivo se les realiza la colposcopia, la cual consiste en
aplicar acido acético (vinagre al 3%) a todo el cuello. El acido acético lo que hace en las células
de alto contenido proteico es coagular las proteínas, por lo tanto en donde es detectado la zona de
lugol negativo o test de Schiller positivo al realizar el test de acido acético o test de Hienselmann
las dos coinciden 100%. El test de Hienselman es realizado por el ginecólogo, lo que se hace es
colocar acido acético y con el colposcopio se buscan atipias colposcopicas, la mancha que no
tomo color en el test de Schiller va a aparecer allí, el acido acético con las células que tienen alto
contenido proteico lo que hace es colocarlas blanquitas (como cuando se tira la clara de huevo en
un sartén caliente) a eso es llamado atipia colposcopica, hay altísimo crecimiento mitótico, es
decir, un epitelio que está creciendo aceleradamente.

Atipias colposcopicas que se pueden encontrar con el Test de Hieiselmann:

Una mancha blanca, llamada MBL (atipia colposcopica).
Una mancha blanca con punticos, llamado base o puntillado.
Una mancha blanca con un patrón macular como mosaico es llamado recuadrado o
mosaico.
Lo práctico es que sobre estas atipias se realice una biopsia dirigida por colposcopia para el
estudio de cáncer de cuello uterino.
NOTA: leerlo y estudiarlo por el libro Exploraciones Funcionales de Palmer. (Biblioteca
del hospital)

Preguntas de examen:
¿En qué consiste una citología?
¿Qué información da?
¿Qué se hace con una citología grado I, II, III?
Diga la clasificación de Bethesda
¿Qué significa un AUSCUS?
¿Qué significa un AUGUS?

EXPLORACION DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO

ESTUDIO DEL MOCO CERVICAL
 No hay célula del organismo que se escape de la acción del ciclo ovárico ni el moco
cervical, el moco cervical tiene sus características de acuerdo al día de la fase del ciclo que este.
El moco cervical a mayor cantidad de estrógeno aumenta en cantidad, se hace cristalino
(como clara de huevo), si tomamos una muestra y hacemos un extendido al secarse forma
cristales en forma de hojas de helecho. Se hace más Filante, es decir, que si tomamos una
muestra entre los dedos y los estiramos se forman hilos con una máxima extensión de hilos de 10
cm, esto ocurre en los días preovulatorios donde se encuentra el mayor pico de estrógeno. Si se
toma una muestra preovulatoria y se deseca ésta se cristaliza, debido a la alta cantidad de cloruro
de sodio en el moco cervical, si cristaliza en forma “amorfa o no cristaliza” la lamina, puede
deberse a dos causas: un defecto estrogenico o un defecto progestacional (progesterona). Con
esto podemos hacer exploraciones simples en el eje hipotálamo-hipofisario.
La consistencia y color característico del moco cervical debe ser como la clara de nuevo,
nunca debe de ser amarillo, ni verde, ni espumoso, ni oler a pescado (Trichomona o Gardnerella
Vaginalis, la bacteria metaboliza el glucógeno de la célula y libera ciertas aminas volátiles de
olor desagradable [putrecina y cadaverina]).

PRUEBA DE LA CURVA DE TEMPERATURA

Es una prueba que se le puede realizar a la mujer para saber en qué fase del ciclo
menstrual se encuentra aunque ya no es muy utilizada.
La curva de la temperatura basal está basada en el efecto termorregulador de los
estrógenos. Los estrógenos causan hipotermia (disminuye la temperatura pocas decimas de
grados) basado en el efecto hipotermizante de los estrógenos sobre el centro termorregulador del
hipotálamo. Se le da a la paciente una hoja logarítmica en donde está la temperatura y los días
del ciclo y un termómetro rectal (la temperatura más fidedigna); la medición se realiza en
condiciones basales, sin levantarse de la cama habiendo reposado 8 horas se debe tomar la
temperatura basal: oral, axilar o vaginal pero la que es más fiel es la rectal y se empieza a hacer
la representación, por ejemplo: el día 1 tuvo 36.8 se anota y se sigue consecutivamente con los
demás días, el día preovulatorio es cuando ocurre el pico de estrógeno entonces baja un poco, el
efecto contrario lo da la progesterona, es decir, el efecto hipertermizante. Lo normal es que la
curva sea bifásica. Sabemos entonces que lo normal es que caiga pero si se prolonga este
periodo de la curva estamos ante la presencia de un embarazo, ya que persiste el cuerpo lúteo y
sigue produciendo progesterona, si es monofásica hipotermizante no hubo ovulación.
PERFILES HORMONALES

-Eje hipotálamo-hipófisis-ovario:
Recuerden el perfil hormonal normal de una mujer menopáusica, gonadotrofinas
hipofisarias, FSH y LH están elevadas porque no hay retroalimentación negativa porque los
ovarios no están funcionando, y como el hipotálamo esta indemne este va a bombardear a los
ovarios con FSH a ver si estos responden, pero como no los hacen no hay quien inhiba la
producción de LH y FSH; lo que quiere decir que los esteroides sexuales, estrógeno y
progesterona van a estar disminuidos por falta de retroalimentación que inhiba el asa larga.
Revisar los mecanismos de retrocontrol.
-Perfil tiroideo:
Bajando en el orden de las glándulas le sigue la tiroides, conocer el perfil tiroideo TSH,
T3 Y T4, todo paciente que presente trastornos menstruales hay que pedirle además de lo
anterior un perfil tiroideo. TSH, T3, T4 y también la prolactina, de la cual hay que saber que
actúa como un anticonceptivo natural, en la mujer lactante actúa como anovulatorio, la mujer que
no esté lactando y tenga trastornos menstruales y tenga esta hormona elevada puede ser señal de
un tumor hipofisario que para verificarlo se ordenan Rx y TAC y tomar acción bien sea por
terapia hormonal (antiprolactinemicos) o quirúrgica.

BIOPSIA
Repaso de ciclo menstrual ya que es sumamente importante, este tiene 3 faces, una
menstrual, una proliferativa y una secretora, el día catorce de una mujer normo reglada de 28
días ocurre la ovulación, la hormona que predomina en la fase proliferativa son los estrógenos,
en la fase secretora será la progesterona; todo esto se puede investigar por la siguiente prueba
llamada biopsia de endometrio.

-Biopsia de endometrio:
Esta prueba en la consulta se hace sin anestesia y se realiza con un instrumento
denominado cánula de Novak para extraer un fragmento de tejido a diferencia de la citología que
son células obtenidas por raspado; es recomendable citar a la paciente entre el día 21 y 26 de su
ciclo porque esta prueba va a establecer si existe trastornos ovulatorios, ejemplo, una paciente
que presente amenorrea tras previo descarte de un embarazo se realiza una biopsia de
endometrio.
Las características del endometrio son las que ve el patólogo cuando se le manda el
tejido, si es un tejido proliférativo el día 22 del ciclo no se corresponde con la ovulación, es un
ciclo anovulatorio; si el patólogo reporta un endometrio decidual es porque allí hay un embarazo,
ya que el endometrio secretor se convierte en decidual en estos casos, este tipo de biopsia se hace
con la cánula de Novak, es un instrumento que se introduce por el útero, esta cánula esta
adosada a una jeringa, por lo que mientras se raspa el tejido se va aspirando, ese material
extraído se fija en formol y se le manda al patólogo con un formato donde se informa la fecha de
última regla, para que me diga si corresponde o no a la fase del ciclo.
Pregunta de examen: características histológicas del endometrio en cada una de sus fases. Al
menos 8 características.

HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)
 Se define como el estudio radiológico, seriado, que consiste en la administración de un
medio de contraste iodado hidrosoluble a través del orificio cervical.
Condiciones para el estudio
Prueba de embarazo negativa.
PPD negativo.
Citología y exámenes de laboratorio.
Indicar a la paciente un enema evacuante el día anterior y que no coma después de éste,
para tener el colon sigmoide libre de materia fecal.
Realizar una placa simple de abdomen.
Si no hay hallazgos se comienza a realizar el estudio para el cual se introduce a través del
conducto primero 1 cc de contraste y se realiza la primera placa, se introducen 2 cc más y se
toma otra placa, así de forma seriada.

La única indicación de este procedimiento es de infertilidad.

Hallazgos o factores a evaluar en una histerosalpingografia:

Se visualiza el canal endocervical
el gonococo y la clamidia causan endocervicitis y obstruyen el canal, por lo tanto para
introducir el contraste es difícil o no se puede, al igual ocurre con la menstruación de la
paciente, no sale y el útero se contrae fuertemente y causa un reflujo de esa sangre hacia
las trompas
Nos habla también sobre el factor cavitario, es decir, la cavidad uterina
Se observa también el factor tubarico
Y por último el peritoneal
Cuando la HSG se observa de la siguiente manera se dice
que:
1)El componente cervical se encuentra normal
2)El componente cavitario se encuentra normal
3)El componente tubarico derecho se encuentra normal
4)El componente del peritoneo se encuentra normal; cuando el contraste entra al espacio
peritoneal, a eso se llama cotte +
Ejemplos:

*Oclusión de trompa izquierda y por supuesto cotte -

* En esta otra tenemos una obstrucción bilateral tubarica y hay cotte -

*En esta otra tenemos una dilatación de la trompa pero con cotte - y ello recibe el nombre
de hidrosalpinx, izquierdo, derecho o bilateral; cuando hay dilatación pero tiene cotte + se habla
de sactosalpinx
EXPLOPRACIONES NO FUNCIONALES
Ecosonograma transvaginal:
Es utiliazado para embarazos ectópicos, miomas, diagnósticos de ovulación.
Laparoscopia

Laparo: Abdomen. Oscopia: Vision. Ese es el futuro de ustedes. Hay laparoscopia

manipulada, allí se puede hacer de todo: apendicectomía, toma de biopsia, toma de folículos
de De Graff, extracción de la vesícula. Todo esto a través de incisiones pequeñas y la
recuperación es más rápida.