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Citologia Cervico Vaginal

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CITOLOGÍA CERVICO VAGINAL

La citología Cervico-vaginal es otra técnica de exploración del cuello uterino, muy importante, básica y fundamental en el estudio de la patología del cervix. Históricamente fue PAPANICOLAU, nombre por el que también es conocida la técnica, quien en 1942, experimentando en ratonas el contenido vaginal, observó las variaciones celulares que se producían según el momento del ciclo menstrual en el que se encontrara la ratona. Ya sólo le quedaba averiguar si estas variaciones se producían en las mujeres, para lo que cuentas las malas lenguas, usó en sus estudios de investigación a su amante. Así pues, tras conocer la estructura normal de las células en las diferentes etapas del ciclo se podía distinguir una citología patológica de una que no lo era. En 1943 junto con la ayuda de STOKAR, patólogo, se publica el primer Atlas de Citología vaginal normal y patológica. Así pues gracias al desarrollo e instauración de esta técnica hoy en día es una aberración que se diagnostique un Carcinoma invasor, ya que se dispone de adecuadas técnicas para hacer un diagnóstico precoz que asegure un buen pronóstico para la mujer.

DEFINICIÓN
Conceptualmente entendemos por citología ginecológica al estudio de las células exfoliadas del aparato genital. La variante más característica es la Cervico-vaginal.

OBJETIVOS
1. Diagnóstico precoz del cáncer de cervix y lesiones previas, cuando todavía no existe un estadio clínico. 2. Una vez que tenemos diagnosticado una lesión precancerosa o cancerosa, seguimiento oncológico y diagnóstico precoz de recidivas tumorales. 3. Diagnóstico de lesiones vaginales malignas y sus precursoras. No son frecuentes este tipo de lesiones pero hoy día con el SIDA se ven muchos más casos. 4. Diagnóstico de vaginitis con estudio de las células y los gérmenes

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5. Valoración hormonal. Hoy en día no se usa expresamente con ese objetivo ya que se dispone de otros métodos de laboratorio más rápidos y menos invasivos que permiten hacerlo.

INDICACIONES
En teoría debería hacérsele una citología Cervico-vaginal a toda mujer que vaya por la consulta de ginecología y se haya iniciado en el “mundo de las relaciones sexuales”, ya que hoy día por la notable influencia del VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV), el Cáncer de cervix se considera una enfermedad de transmisión sexual. En una chica con el himen integro, digamos virgen no deberá hacerse ni colposcopia ni citología, porque no vamos a romperle el himen para la prueba y si no ha tenido relaciones no tiene riesgo de estar infectada por el HPV. Así pues, se hace citología Cervico-vaginal: 1. Como screening al inicio de las relaciones sexuales. 2. En el caso de una colposcopia previa patológica. 3. Seguimiento de un tratamiento neoplásico o preneoplásico. 4. Preoperatorio en cualquier intervención ginecológica, por ejemplo: histerectomía. 5. Mujer con leucorrea sintomática con prurito o escozor. 6. Coitorragia, sangrado durante el coito, ya que se considera que algo debe haber en el cuello del útero para que sangre con los roces del pene durante el coito, que en caso más grave sería un cáncer de cervix. 7. Previa al estudio biópsico en tumores macroscópicos.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
1º Se coge un porta y se ponen los datos de la paciente en el extremo 2º Colocación de un espéculo vaginal para la visualización directa del cuello uterino. espéculo 3º Obtención de la muestra en sí. Se van a realizar 3 tomas una de vagina, otra de cervix y otra de endocervix. Para ello se utilizan dos objetos: una espátula de madera o plástico llamada ESPATÚLA DE AYRE la cual presenta dos extremos: uno redondeado 2

y otro escotado. El otro utensilio es el llamado CEPÎLLO DE CITOBRUSH que se utiliza para el rascado del canal endocervical. o La primera toma se realiza con la zona redondeada de la espátula y Ayre y pertenecerá al fondo de saco vaginal. De esta zona se obtendrán los del paciente. o La segunda toma se realiza con la zona escotada de la espátula de Ayre y se hace un raspado a la circunferencia del cuello haciendo especial hincapié en la zona de transformación (unión escamo-columnar), donde el epitelio plano pasa a cilíndrico. Esta es la toma más importante y se colocará en el centro del porta, a continuación de la primera. o La tercera toma se realiza con el citobrush en el canal endocervical, para ello se introduce en el canal rotándose suavemente en circunferencia completa, 360º. La toma de endocervix en nulípara se debe realizar con torunda de algodón muy fina que se puede introducir en el canal. El material se coloca en el otro extremo del porta, a continuación de la anterior. 4º Fijación de la muestra con una solución alcohólica al 95% y alas 24 horas se realizará la tinción de la misma. 5º Observación al microscopio. datos para el estudio hormonal. El material recodido se coloca en la zona más próxima a los datos

ELEMENTOS CELULARES EPITELIALES NORMALES
En la muestra vamos a encontrar: • • • • células del epitelio plano o escamoso, procedente del exocervix. células metaplásicas en la zona de transición escamo-columnar. células del epitelio cilíndrico, procedente del endocervix. células endometriales aparecen en los diás proximos a la menstruación o la ovulación pero es muy raro encontrarlas. En condiciones normales no las vamos a ver.

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EPITELIO PLANO o ESCAMOSO. Se encuentra en la pared vaginal y en la parte más externa del cuello uterino, exocervix. Como todo epitelio plano, tiene tres estratos, por lo que encontraremos 3 tipos de celulas:

Células superficiales
Son células plenamente maduras y diferenciadas. poliédrica Tienen su forma apetencia siendo

tintorial ácida, tienen un color rojizoanaranjado. El núcleo no presenta estructura cromatínica, reduciéndose a un punto oscuro que recibe el nombre de núcleo picnótico. La presencia de células superficiales depende de los niveles de estradiol. A mayor cantidad de estrógenos más células superficiales en el extendido. El día de la ovulación (13-14 del ciclo) casi el 100% serán células de este tipo.

Células intermedias
Son células procedentes de la descamación de la capa intermedia, de color azulado, se transforman por acción de la progesterona, por lo tanto habrá dos tipos según la fase del ciclo ovárico. 1ª Fase: fase secretora: Al no haber influencia de la progesterona se observan células grandes, extendidas, ovaladas o ligeramente poliédricas, con núcleo voluminoso con estructura y ovalado.

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2ª Fase: fase luteínica: Debido a la influencia de la progesterona, por tanto también aparecen durante el embarazo, las células se arrugan, se estrechan, se pliegan sobre si mismas y el núcleo se vuelve ovalado, a estas células se les llama, células naviculares. Forman grandes acúmulos de células naviculares

Célulasbasales
Son células procedentes del estrato basal o germinal. Son redondeadas, basófilas, por lo que se tiñen de color azulado, con núcleo prominente. Sólo aparecen en epitelios atróficos con bajos niveles hormonales, como en mujeres ovariectomizadas y menopaúsicas. CÉLULAS DEL EPITELIO CILÍNDRICO

Aparecen en la zona más interna de la superficie del cuello uterino y del canal endocervical. Son las llamadas células endocervicales. Y su presencia junto con la aparición de células de metaplasia le dan validez al frotis, es decir, indican que se ha hecho correctamente. Según la forma en la que se depositan en el porta encontraremos dos disposiciones: Células en empalizada: Las células aparecen una junto a la otra, altas, cilíndricas y con los núcleos basales. Cluster: Las células se ven redondas, con el núcleo centrado, como si les hubiéramos dado un corte transversal, y las estuviéramos observando desde el polo superior.

CÉLULAS DEL EPITELIO METAPLÁSICO Aparecen entre el epitelio cilíndrico y el plano poliestratificado, en la unión escamo-columnar, ES LA ZONA MÁS IMPORTANTE QUE HAY QUE ANALIZAR!!!. Las células metaplásicas son las encargadas de proliferar para pasar de un epitelio cilíndrico a uno poliestratifiado, así pues, son células inmaduras que van 5

pasando por distintos estadios hasta convertirse en células epiteliales basales ya maduras. Es por ello, que son las células en las que pueden asentar procesos proliferativos premalignos o posteriormente malignos, que den lugar a la aparición de un Carcinoma de cervix. Por ello, a la línea escamo-colmnar se la llama también “zona de transformación”. Este es su proceso madurativo: • • Células de reserva: Son células pequeñas, cúbicas, con poco citoplasma, son las más precoces. Células inmaduras: Son las más características de las metaplásicas. Presentan abundantes prolongaciones y de ahí que reciban el nombre de “spider cells” • Células maduras: son las células basales del epitelio escamoso.

Además de estas células procedentes de los epitelios genitales aparecerán en el frotis vaginal otros elementos no epiteliales, tales como:  Polinucleares  Histiocitos  Macrófagos  Sangre  Contamianates  Gérmenes, constituyentes de la flora vaginal normal.: compuesta en el 80% por el bacilo de DODERLEIN o lactobacilo vaginal y el 20% restante por gérmenes muy diversos (cocobacilos) que mantienen un equilibrio perfecto impidiendo el desarrollo de agentes patógenos. El bacilo de Doderlein realiza su acción protectora de la vagina produciendo la citolisis de las células del estrato intermedio, las cuales al ser lisadas liberan glucógeno, que por metabolismo anaerobio, se convierte en acido láctico, manteniendo así el pH de la vagina entre 4-4´5. En ocasiones la mujer acude al medico de familia presentando, molestias vaginales, prurito y leucorrea, para lo que normalmente se le recetan antimicóticos. Pero en realidad se trata de un proceso fisiológico, “leucorreas citolíticas”, y si en este proceso se desencadena un momento de pasión y el machito mete su cosita en ese acido, probablemente acabe con la piel del órgano más importante de su cuerpo quemada, (agradable, no?)

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CRITERIOS DE MALIGNIZACIÓN DE LA CITOLOGÍA
Distinguiremos entre criterios de grupo y criterios de célula individualizada Criterios de grupo: Los grupos celulares se observan muy desordenados y con poca cohesión entre ellos; aparecen zonas de células muy juntas y otras aisladas. Veremos aglomeraciones celulares con pleomorfismo y se observan fenómenos de anisocitosis (células de tamaños y formas diferentes) y anisonucleosis( células con núcleos de forma y tamaño muy diferente entre ellas) Además es muy importante destacar las características del fondo. En lesiones invasoras aparecen fondos hemorrágicos, debido a la diátesis tumoral, aparece sangre destruida vieja, con polinucleares, detritus celulares, debido a la necrosis. Sin embargo, en lesiones no invasoras los fondos son limpios. Criterios de célula individualizada: A nivel citoplasmático aparecen: o Formas aberrantes, son células tan indiferenciadas, que no es fácil distinguir de que estirpe proceden. o Pseudoacidofilia, células que captan un color distinto al que en teoría debería corresponderle, por lo general presentan mayor afinidad por la eosina, tiñéndose de un color rojizo o Pérdida de citoplasma que incluso puede desparecer por completo y alterando por tanto el cociente Núcleo/Citoplasma. o Núcleos con contorno irregular: aparecen muescas y prolongaciones A nivel nuclear destacamos: o Hipercromasia: distribución en grumos de la cromatina o Distribución irregular de la cromatina: la cromatina no sigue su distribución reticular típica, si no que se dispone en grumos( hipercromasia), alternando con zonas claras (paracromasia) o Paracromatina abundante: zonas claras dentro del núcleo o Refuerzo irregular de la membrana celular: se observan engrosamientos y estrechamientos de la membrana. o Multinucleación: varios núcleos o Canibalismo: células que fagocitan a sus vecinas

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He preferido dibujar las células porque las imágenes al ser fotocopiadas no se ven muy bien, si queréis fotos en google hay un montó

BIOPSIA CERVICAL
La biopsia cervical es la última exploración que se haría en el diagnóstico de la patología cervical. El diagnóstico definitivo de cualquier anomalía sugerida por la citología o visualizada colposcópicamente (usando ácido acético y test de Schiller) queda supeditado siempre al resultado del estudio histopatológico de una biopsia correctamente realizada. Debemos tener claro que no se puede decidir una intervención del tipo que sea por el solo hecho de tener una colposcopia o citología anormal, sin la correspondiente confirmación biópsica. Se han propuesto diversas técnicas y métodos para la obtención del material necesario para el estudio anatomo- patológico, entre ellas: • • • • • Biopsia dirigida Biopsia horaria Resección de la zona de transformación o biopsia anular Legrado endocervical Conización

Biopsia dirigida
Como su propio nombre indica, está dirigida a un sitio concreto del cuello uterino. Primeramente se realiza colposcopia, y se toma la biopsia de la zona que sea sospechosa de patología, es decir, sobre un epitelio acetoblanco o yodo negativo

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Biopsia horaria
Esta técnica cada vez se utiliza menos. Se realiza mediante una pinza de biopsia, similar a un pequeños fórceps (en sacabocados). Está indicada en los casos en los que tenemos un resultado positivo para lesión cervical en la citología, pero una colposcopia sin hallazgos patológicos. Así, al no poder localizar la zona anómala, no podemos dirigir la biopsia hacia ningún sitio concreto del cuello, así se toman muestras de los cuatro cuadrantes del cuello, que comparadas con un reloj, corresponderían a las 3, 6, 9 y 12 horas. El inconveniente de esta técnica es que deja zonas sin biopsiar entre las cuatro tomas, pudiendo quedar entre ellas áreas anormales. Por ello, en esta prueba es muy grande el número de falsos negativos.

Pero este problema puede solucionarse usándose un asa de diatermia, que desbanca a la biopsia horaria. A esta técnica se le llama escisión por asa de Diatermia, este asa es un filamento de 4 o 5mm que forma un semicírculo (aunque también puede ser rectangular), que realiza un barrido por toda la zona de transformación, llevándose consigo el límite escamo-columnar. Se hunde perpendicularmente en el cerviz por fuera de los límites de la lesión, y una vez alcanzada la profundidad deseada se desplaza paraleleamnete a su superficie. Normalmente, es indolora, por lo que se realiza de forma ambulatoria. (La escisión por asa de diatermia no aparece en los apuntes que nos ha dado el profesor, pero sí en la comisión del año pasado así que he creído conveniente nombrarla)

Biopsia anular o resección de la zona de transformación.

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Consiste en extirpar todo el límite escamo-columnar con bisturí. No se emplea en muchas ocasiones, siendo sustituido también por el asa de diatermia.

Coniazión
Esta técnica es realizada en quirófano. Como las lesiones se sitúan en la zona de transformación y en el canal endocervical, lo que hacemos es biopsiar un cono de tejido cervical cuya baje alcance todo el exocervix incluida toda la zona de transformación, y que en profundidad su cúspide alcance el orificio cervical interno (OCI) comprendiendo todo el canal endocervical. Para que la técnica sea realizada correctamente el corte debe comprender toda la zona de transformación. Si el cono corta por la zona patológica, dejaremos parte de la lesión fuera, por lo que debemos pretender dejar márgenes al borde de la lesión, tanto en el corte frontal como en el transversal.

Para realizar la coniazión no podemos delimitar la lesión mediante el Test del acidoacético, porque en el quirófano no disponemos de colposcopio, por lo que definiremos la base del cono mediante el Test de Schiller o Test del Lugol, seleccionando la zona yodo negativa, dejando un margen de al menos 0´5 cm. Una vez biopsiada, la pieza será revisada exhaustivamente por el patólogo. Es relativamente frecuente que el cono no alcance la totalidad del canal endocervical y que el corte quede distal al OCI, pudiendo existir patología en la zona no biopsiada; como ya dijimos anteriormenyte, el corte en profundidad es lo más difícil de realizar, puesto que se realiza en cierta forma a ciegas, siendo la causa más frecuente de reconización. Esta técnica es una cirugía de rutina, ya que posee gran exactitud a la hora del diagnostico de lesiones. Generalmente los problemas patológicos en el cuello uterino se dan jóvenes, y al comprobar con la conización de que no existe lesión superior a lo diagnosticado

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previamente, podremos hacer el diagnóstico exacto y ala vez realizamos el tratamiento, resecando toda la zona precancerosa, sin necesidad de histerectomía. Así pues, realizamos la coniación como una intervención diagnóstica y terapéutica.

Legrado endocervical
No lo hemos visto en clase, en los apuntes del profesor, pone lo siguiente: En caso de colposcopias negativas y biopsias del límite escamo-columnar horarias negativas se debe proceder a legrado del canal endocervical para estudiar el posible origen en tejido metaplásico endocervical. Pos supuesto que llegar a esta técnica precisa de un estudio citológico positivo en por lo menos dos ocasiones. Para realizar esta primera clase del Dr. Rodríguez nos hemos basado en los apuntes que él mismo nos proporcionó, en la comisión del año pasado y en nuestros apuntes, y esta misma metódica utilizaremos para todas sus clases. Nos dijo que con sus apuntes era suficiente y que no hacía falta completar con ningún libro. Consideramos que esta clase esta bastante completa, cualquier error, inconveniente, duda… nos lo decís. Bueno… y como no se puede estrenar una comisión sin una cursi dedicatoria… esta va para aquel grupillo “autista” de la clase al que nadie nombra en ninguna comisión jaja así que en honor a eso: saludos a maria catalá, amparico, inma, marta roca, esther, eli, roge, cristina, maria sampere… y como no… a nuestro querido Luiso (Pedro Luis) que este año está en Salamanca. Ah! A luis y jose andrés… por sus críticas a las comisionistas ya veremos si le dedicamos algún taco… jiji PD: ahora entiendo por qué los comisionistas llenan paginas enteras de dedicatorias… es que esto vicia… MaCaHe y Carmen

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CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Como ya hemos visto en las exploraciones, se trata de una patología muy frecuente, por su implicación con HVP. Hoy día el Carcinoma invasor ha disminuido su incidencia por el desarrollo de las técnicas de colposcopia y citología. Así, en España los Carcinomas invasores no aparecen en mujeres de cultura española, si no que son más frecuentes en mujeres inmigrantes de Sudamérica y del Este, ya que en estos países no se encuentran desarrolladas las técnicas de screening.

CONCEPTO
Se define como cáncer de cuello de útero la existencia de lesiones malignas desarrolladas a partir de cualquier tejido de los que constituyen la histología del cervix. En el cuello aparecen las siguientes estructuras:  Epitelio plano exocervical, recubre la parte externa del cervix y se continúa con el epitelio de la vagina.  Epitelio metaplásico, aparece en la zona de transición entre el epitelio plano y el cilíndrico.  Epitelio cilíndrico del endocervix

HISTOGÉNESIS DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
Tanto el epitelio plano como el metaplásico al malignizarse darán lugar a un Carcinoma Epidermoide o carcinoma del epitelio plano. Suponen el 90% de las lesiones malignas del cervix. La malignización del epitelio cilíndrico desarrollará un Adenocarcinoma, que corresponde al 5% de las lesiones de cervix. El 5% restante, serán tumores muy raros, como tumores mesenquimales (sarcomas, restos wolffianos…), linfomas, melanomas, tumores carcinoides o metastáticos. Distinguimos entre lesiones preinvasoras o premalignas, que son lesiones intraepiteliales y lesiones invasoras o malignas, no obstante, un porcentaje muy elevado de la preinvasoras determinarán una lesión maligna.

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LESIONES PREINVASORAS DEL CERVIX
Para que se origine la lesión preinvasora debe aparecer una alteración en el proceso de reparación, normalización o reepitelización de la ectopía (corresponde a la presencia de epitelio cilíndrico en la superficie del cuello, que se continúa ininterrumpidamente con el epitelio endocervical, y que tiende a normalizarse por la acción de un epitelio metaplásico a partir del cual se originará un epitelio plano normal que recubrirá la ectopía). Así pues para que se produzca la reepitelización de la ectopía y vuelva a aparecer un epitelio plano maduro normal, el epitelio metaplásico pasa por los procesos de proliferación, estratificación, diferenciación y maduración, pudiendo actuar en cualquiera de estos procesos factores oncogénicos, como el VPH (Virus del Papiloma Humano)y produciéndose una lesión intraepitelial. Definimos con todo lo que hemos nombrado anteriormente, Lesión intraepitelial como una secuencia de alteraciones de la maduración, de la estratificación, y de la diferenciación del epitelio de revestimiento sin comprometer la integridad de la membrana basal. Afecta en especial al cervix, pero también a la vagina y a la vulva. Estas lesiones suelen ser multicéntricas afectando al tracto genital inferior de forma concomitante o metacrónica. TERMINOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CIN: Cervical Intraepitelial Neoplasia VAIN: Vaginal Intraepitelial Neoplasia VIN: Vulvar Intraepitelial Neoplasia A todas estas lesiones se les engloba hoy día dentro del término SIL: Lesión Inraepitelial Escamosa.

TERMINOLOGÍA DE CERVICALES

LAS

LESIONES

INTRAEPITELIALES

Clásicamente, las lesiones intraepiteliales preinvasoras se conocían como displasias cervicales, terminología propuesta por Reagan en 1961 que las divide en: displasia leve, moderada y grave/carcinoma in situ. Aunque se han propuesto nuevas terminologías esta se sigue utilizando.

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Posteriormente Richard, en 1967 acuñó el término CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia), dividiendolo en CIN I, CIN II, CIN III, que se corresponden con los grados de displasia leve, moderada y grave.Esta terminología da una mayor sensación de que se trata de un prceso continuo. En 1988 se reunieron en Bethesda una representación de Ginecólogos que en opinión del profesor se reunieron para ir de hoteles y comer y propusieron la terminología SIL (Lesión Inraepitelial Escamosa), la cual se dividía en: • • LSIL de bajo grado: corresponde a displasia leve o CIN I e incluye la infección por VPH. HSIL de alto grado: incluye la displasia moderada y grave o carcinoma in situ, que se corresponden igualmente con CIN II y CIN III. A juicio del profesor esta clasificación no es útil porque considera a las displasias moderadas y graves en el mismo escalón teniendo ellas diferentes pronostico. 1961. DISPLASIAS Reagan 1967 CIN Richard 1988 SIL Bethesda LSIL* HSIL* CIN I CIN II CIN III LEVE MODERADA GRAVE

* Incluye las alteraciones de la infección por VPH

ETIOLOGÍA
En la génesis de las lesiones intraepiteliales hoy día se considera la infección por el HPV (Virus del Papiloma Humano) el factor más determinante. Es por ello que ha aparecido la vacuna frente a este virus, que se prevé implantar en breve, para vacunar a niñas de 9 años que no hayan iniciado relaciones sexuales. Por que actualmente se considera el Cancer de Cervix como una enfermedad de transmisión sexual. Características del virus: 14

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Familia papoviridae Antiguos, estables, ubicuos, esto significa que apenas sufren mutaciones y pueden vivir en muchos ambientes. Virus específicos de la especie humana, no se ha demostrado transmisión entre especies). Muy conservados desde el punto de vista filogenético, como ya hemos dicho apenas mutan. Hasta 200 genotipos distintos, de los cuales 4 conocemos perfectamente.

Se trata de un virus no capsulado poliédrico compuesto por 72 capsómeros pentagonales codificados por las proteínas mayor y menor de la Región L. presenta un genoma circular de doble cadena abierta de aproximadamente 800 pares de bases, que se divide en 3 regiones llamadas - Long Control Region (LC - Region of Early proteins (E1 a E8) - Region of Late piroteins (L1 y L2) La Región L con sus regiones L1 y L2 sintetiza la proteína mayor y menor, que constituyen la cápsula del virus e intervienen en su multiplicación. La Region E o región temprana codifica las proteínas de la E1 hasta la E8. Estas proteínas llamadas tempranas son las primeras codificadas por el virus al llegar a la célula huésped del cervix a la que va a infectar. La E6 y E7 son las más claramente oncogénicas. La Región LCR es no codificadora, su estructura es la que más cambios de aminoácidos presenta entre los distintos genotipos. Existen varios genotipos virales que se clasifican en Virus de Bajo Riego y de Alto Riesgo.

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Virus de Bajo Riesgo: dentro de este grupo se encuentran el genotipo 6 y el 11, que son los causantes de verrugas genitales, como son: -Condiloma: excrescencia semejante a una verruga, cerca del ano, vulva

o pene. -Condiloma acuminado: elevación puntiaguda múltiple, rojiza, generalmente húmeda y de localización genital. • Virus de Alto Riesgo: dentro de este grupo se encuentra como genotipo más frecuente el 16 y 18 causante de las displasia y carcinoma de útero. Estos genotipos son francamente oncogénicos, porque codifican en mayor proporción proteína E6. TIPO VPH RIESGO DE CÁNCER

6,11,42-44

Bajo o despreciable

Alto: están implicados en 16,18,31,33,35,39,45,51 la mayoría de los cánceres de -53,55,56,58,59,63,66,68 cuello uterino y otros de la región anogenital.

TRANSMISIÓN
La transmisión se realiza por contacto con las mucosas genitales, vía perianal, solamente 1% se transmiten por fomites o con contacto digital.

FACTORES DE RIESGO
Son importantes para llevar a cabo una estrecha vigilancia epidemiológica en los grupos de alta probabilidad.

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1. Factores de riesgo clásicos: actualmente tienen muy poca importancia, él profesor ni siquiera los nombró: -Paridad -Raza -Edad -Estatus socioeconómico -Anticonceptivos -Circuncisión 2. Factores de riesgo actuales: son los de mayor importancia, por su relación con el VPH: -Promiscuidad sexual tanto en hombres como en mujeres, más sexo más posibilidad de que te infecten con el HPV. -Inicio temprano de las relaciones sexuales -Antecedentes de CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia) e infección por HPV -Varón de alto riesgo, que tu machito sea un pichilla brava y a la vez que contigo este con otras, por muy pura y casta que sea una, (veremos a ver las salamquesas, pensamiento mio) -Hábito tabáquico
Con tanto hablar de promiscuidad, relaciones, varones de riesgo y tal, creo y debo que en primer lugar tengo que dedicarle esta comisión a mi Luiso, que aunque este año no esté conmigo en clase, porque me ha cambiado por frías salamanquesas, está en mi corazoncico…y bastante se encargan en trauma y reuma de recordármelo, cada vez que hablan de rehabilitación…También desde aquí hago un llamamiento a Roge para que por favor no se ponga más su camiseta azul de rayas, porque mi hombretón tiene una igual, y cada vez que lo veo me remueve…que una tiene sentimientos… Y por supuesto tengo que dedicarle esta mi primera comisión a mis abuelos, mis padres, los vecinos de Beniaján, al alcalde pedáneo… no que es broma, le dedico esta comisión a toda la clase porque ya estamos en 5º , yupi! Y como sé que les hace mucha ilusión que aparezcan sus nombres (es curioso, ¿por qué nos hace tanta ilusión que nuestro nombre aparezca en una comisión?) Amparo, Cristina, Eli, Esther, Encarni, Inés, Inma, Maria Catalá, Maria Sampere, Mari, Martica, Mavi, porque a todas las quiero un montón y también a Juan Andrés, Jorge, Roge, Antonio, Matías, Varios, Bernardo, Alfonso, Juan y Fisioterapeutas de la Región de Murcia, que cada cual una. Ya sabeís que en mis próximas comisiones me ensañaré dulcemente con vosotras. Otra mención especial al fondo norte al que este año nos hemos “perchao” y tan bien nos han acogido: Luis, Jose Andrés, Salva, Chema, Manu, Roge, Fermín, Natalia, Mari Luz, María Angeles, Blanca, Charo y María Encarna y por supuesto también a Celia, Esmeralda, Paco, Cristina, Isa, Mari Llanos, Ana y Francis; que esté año tenemos algunos asuntillos comunes!!! Ah! Y por cercanía pueblerina, infancia compartida, pinos de navidad y muchas muchas cosas más, también dedico la comisión a Lorena y aunque no lo merezca por la campaña de desprestigio y revolución que esta llevando a cabo contra esta, nuestra comisión, también a Juanjo. Bueno paro ya que son muchas clases y me voy a quedar sin dedicatorias para el resto, un saludo para todos y cualquier duda, sugerencia, crítica o paliza será atendida por Mavi gustosamente, que es la que me metió en esto.

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Carmen María Garnés Sánchez

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