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ExploraciÓn Del Cuello Uterino

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EXPLORACIÓN DEL CUELLO UTERINO

Para la exploración y detección precoz del cáncer de cuello uterino nos vamos a basar fundamentalmente en 3 pruebas: 1. COLPOSCOPIA (clase de hoy) 2. CITOLOGÍA 3. BIOPSIA

1.COLPOSCOPIA
HISTORIA. BASES DE LA COLPOSCOPIA
Introducción Conceptualmente se entiende por colposcopia la visión aumentada del cervix uterino mediante un sistema óptico denominado colposcopio. Aunque etimológicamente colposcopia significa “visión de la vagina” (colpos en griego) el uso lo aplica al estudio del cervix. La aplicación fundamental de la colposcopia es el diagnóstico de formas iniciales del cáncer de cuello tanto en lesiones preneoplásicas como en neoplasias subclínicas que en general corresponden a formas no invasoras. Se debe a HINSELMANN ginecólogo de Hamburgo el desarrollo de la técnica en 1925. Este ginecólogo alemán, desarrolló una nueva técnica para el diagnóstico del cáncer de cérvix utilizando un aparato de creación propia. Al principio, el uso del colposcopio no tuvo gran predicamento en el mundo científico anglosajón debido a motivos políticos. Esta técnica es un perfeccionamiento de la simple visualización del cuello, por otra parte, de inexcusable obligación en la exploración ginecológica, su empleo debe ser sistemático. El colposcopio nos permite apreciar: a. El color del cuello uterino b. El aspecto de la superficie. c. La morfología de los vasos. d. Las imágenes vasculares de la superficie.

e.

La relación entre los distintos epitelios que lo componen.

Comisión del año pasado (más introducción): en este tiempo, Hinselmann esperaba crear una herramienta efectiva de diagnóstico para el cáncer cervical, una de las malignidades más comunes que afectaban a las mujeres de su época. Él sospechaba que las lesiones endofíticas o exofíticas de la pelvis eran mayormente precursoras de carcinoma cervical y esperaba que, magnificando estos tejidos, las lesiones precursoras podrían ser identificadas a tiempo para permitir un tratamiento efectivo antes el desarrollo o la diseminación de una enfermedad invasiva. A pesar de sus esfuerzos, sus teorías sobre la génesis del cáncer cervical eran incorrectas, y su protocolo para la evaluación colposcópica era clínicamente impráctico, por lo cual la búsqueda de métodos alternativos de diagnóstico para el cáncer cervical siguió adelante.

1925. HINSELMANN. Diseña el primer colposcopio y abre clínica de colposcopia. 1928. Sale a la luz la prueba de Schiller. 1935. Usandizaga presenta su tesis: “La colposcopia en España” 1938. Hinselmann presenta su técnica del ácido acético. 1939. Kratz introduce el filtro verde para la vascularización. ------------------------------------------------------------------------------------------1941. Alba hace una tesis doctoral en España sobre colposcopia. 1960. González Merlo publica artículos sobre colposcopia. 1961. Mateu-Aragonés describe patrones colposcópicos. En el cuello uterino los epitelios que se pueden estudiar colposcópicamente son: EPITELIO PLANO POLIESTRATIFICADO MUCOSO no queratinizado

Cubre gran parte del exocervix y la vagina. Este epitelio se dispone en capas que de superficie a profundidad reciben el nombre de: superficial, intermedia y germinal, compuesta a su vez por dos estratos: el de células parabasales y basales. EPITELIO CILÍNDRICO MONOESTRATIFICADO mucosecretor

Tapiza el canal endocervical. Esta constituido por una hilera de células cilíndricas, altas y de núcleos basales ovalados. En conjunto este revestimiento descansa directamente sobre el conjuntivo cervical sin que exista membrana basal y adopta una serie de hendiduras y crestas irregulares formando seudoglándulas.

-

LÍMITE ESCAMO-COLUMNAR o ESCAMO-CILÍNDRICO

Es el punto donde coinciden los dos epitelios exo y endocervical. Puede ser un cambio brusco entre los dos epitelios o, lo más frecuente, existir entre ambos un epitelio llamado metaplásico inmaduro, pluripotencial, constituido por elementos celulares pequeños, oscuros, dispuestos en escasas hileras y cuya función es la de reparar/reepitelizar las anormalidades del cérvix. Con la colposcopia se estudia sobre todo esta parte, pues es el origen del 90% aproximadamente de cánceres de cuello uterino. Con el uso del colposcopio podemos valorar la estructura histológica del cérvix:

-

Epitelio plano y cilíndrico, así como la relación entre ambos. Engrosamiento o adelgazamiento del epitelio plano. Morfología de la capa basal (las células metaplásicas y más específicamente las células escamosas de la capa basal son el punto de entrada de la infección por el VPH virus papiloma humano) del epitelio plano de forma especial, sus irregularidades y ondulaciones así como la relación entre el tejido conectivo subyacente y epitelio.

-

-

Distribución de los vasos en el estroma y su proximidad al epitelio.

INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA
Esta técnica debería realizarse sistemáticamente a toda mujer con relaciones sexuales; sin embargo, en la mayoría de los centros no se aplica este criterio tan amplio y se considera colposcopia obligatoria en los siguientes casos: 1. Citología cervicovaginal positiva 2. Siempre que se vaya a hacer una biopsia de cérvix usaremos la colposcopia para que la toma de muestra se haga en el lugar adecuado (Biopsia dirigida).

3. 4.

Coitorragias (sangrado en las relaciones sexuales. Suelen ser benignas. La colposcopia es el mejor método para su estudio) Seguimiento de lesiones cervicales en evolución (para ver la eficacia de un tratamiento)

5. Seguimiento de lesiones tratadas

6. 7.

Estudio de patología vulvar mediante vulvoscopia (colposcopia aplicada a la vulva) Estudio de patología peneana mediante penescopia (colposcopia aplicada al pene, pero que aun no está muy desarrollada y, en caso de utilizarla, son los urólogos los que realizan esta técnica. Se realiza en varones de alto riesgo)

MÉTODO COLPOSCÓPICO
El diagnóstico colposcópico supone el conocimiento de los siguientes apartados: Colposcopio Instrumentos para la colposcopia Metódica exploratoria

A) COLPOSCOPIO

En esencia es un sistema óptico binocular con aumento variable entre 5x hasta 50x. Lo más habitual es trabajar con sistemas que aumentan la imagen a 12x. Todo el sistema de visión se dispone sobre un estativo articulado que permite movimientos basculantes hacia arriba y hacia abajo así como desplazamientos laterales. La otra parte esencial es el sistema de iluminación graduable en intensidad. Como complemento es necesario una serie de filtros de los cuales el más importante es el verde que permite el estudio de la vascularización con más detalle que con la luz blanca.

B) INSTRUMENTAL Y MATERIAL COMPLEMENTARIO Para la colposcopia, así como para la toma de citología debe contarse en una mesa cercana: Juego de espéculos y valvas de diversos tamaños. Frasco con suero fisiológico. Frasco con ácido acético en solución acuosa al 3%. Frasco con solución yodo-yodurada de lugol para test de Schiller. La solución de lugol contiene yodo metaloide 1gr, Ioduro potásico 2grs, agua 50 cc. C) METÓDICA EXPLORATORIA La colposcopia debe ser llevada a cabo antes de la exploración bimanual para evitar traumatismo y sangrado del cérvix que impide una correcta visión del mismo. Hay que seguir siempre los siguientes pasos: 1. Tomar los datos personales de la paciente

2.

Antecedentes generales y ginecológicos

3. 4.

Colocación del espéculo o valvas cuidando de no lesionar el cuello Observación de la vagina y del cérvix mediante: DIRECTA O SIMPLE para valorar la vascularización

4.1 COLPOSCOPIA

superficial del cérvix. Se utiliza suero salino fisiológico para limpiar la superficie cervical (con una gasa o torunda empapada en suero se retira toda la mucosidad/flujo adherida al cuello). Una vez que está limpia, se realiza la visión de los vasos con filtro verde. Es una técnica poco práctica.

4.2 Se continúa con la COLPOSCOPIA AMPLIADA en la que se impregna la
superficie del cérvix con ácido acético al 3% durante 10-15 segundos (Test del ácido acético). [Normalmente se utiliza ácido acético disuelto al 3%, sin embargo, otros médicos prefieren usar ácido acético disuelto al 5% para poder ver mejor el cuello del útero, con la consecuencia de que esa concentración provoca en la paciente un intenso picor, escozor…palabras textuales del profesor: “salen aullando de la consulta” ]. Después de 20 o 30 segundos, se observan con toda nitidez las papilas del epitelio cilíndrico y se destacan las zonas atípicas. Por esta razón sólo después de aplicar el ácido acético, tienen valor los hallazgos colposcópicos. Cuando realizamos el TEST DEL ÁCIDO ACÉTICO se produce:

1.

Aglutinación del moco cervical, que es muy adherente, lo que facilita su retirada para una visión más perfecta.

2.

Actuando sobre el epitelio cilíndrico, produce edema de las vellosidades que aparecen como “granos de uva”.

3.

El ácido acético no penetra en el epitelio plano normal bien diferenciado pero produce coloración blanquecina de epitelios engrosados (mayor celularidad de lo normal en malignizaciones) por condensación/coagulación de proteínas intracelulares produciendo efecto aceto-blanco. Por tanto, cuando el epitelio es anormalmente grueso, como ocurre en malignizaciones, aparece un color blanco nacarado.

4.3 TEST

DE SCHILLER: Se emplea una solución yodo-yodurada (LUGOL)

que contiene yodo metaloide y yoduro potásico. Este test se basa en que los epitelios planos de vagina y exocérvix normales poseen una capa intermedia rica en glucógeno que capta el yodo y que se traduce por un color marrón oscuro - caoba. Los tejidos atípicos/anormales, al ser inmaduros, no poseen esta riqueza en glucógeno y por tanto no captan el yodo quedando de color amarillo claro o de color rojizo. No captan tampoco el yodo los tejidos glandulares normales. En virtud de esta prueba dividimos los epitelios en:

-

SCHILLER POSITIVOS: NO CAPTAN EL YODO (YODO -)

¡¡OJO!! No hay que olvidar que, en principio, todas las zonas yodo negativas son patológicas, salvo el EPITELIO CILÍNDRICO, que puede ser rigurosamente normal y no captar el yodo. Por tanto, epitelios cilíndricos y epitelios anormales NO captan el lugol y son yodo negativos/schiller positivos. (posible pregunta de examen)

-

SCHILLER NEGATIVOS: SÍ CAPTAN EL YODO (YODO +)

Aquí incluimos: epitelios maduros, normales y glucogenados que sí captan el lugol y por tanto son schiller -/yodo positivos.

CAOBA
AMARILLO

SCHILLER – YODO +

SCHILLER + YODO -

IMÁGENES COLPOSCÓPICAS NORMALES
1. EPITELIO PAVIMENTOSO/PLANO NORMAL Clásicamente denominado mucosa originaria, sería la imagen colposcópica del cuello normal. Colposcópicamente encontramos una superficie lisa, brillante, de

coloración sonrosada uniforme. Los vasos son finos, escasos (casi nunca se observan) y de trayecto regular. Vemos también el límite escamocolumnar. Como única variante podemos encontrar un punteado blanco periorificial irritativo (repliegue papilar de Hinselmann). El test de Schiller es negativo, es decir, se trata de una imagen yodo positiva y el ácido acético no va a mostrar ninguna imagen acetoblanca. 2. EPITELIO CILÍNDRICO O

ENDOCERVICAL NORMAL También conocido como ectopia. Colposcópicamente constituida por aparece pequeñas como una superficie irregular rojiza alrededor de OCE, formaciones vesiculares asociadas y que gráficamente se ha comparado con racimos de uvas. El test de Schiller es positivo por tratarse de un epitelio glandular, es decir, sería yodo negativo sin ser un epitelio patológico. Ectopia = epitelio cilíndrico fuera de su límite normal. En la colposcopia se observa la mucosa endocervical fuera de su límite natural (normalmente no podemos ver el epitelio del canal endocervical) que es el OCE (orificio cervical externo), sustituyendo en mayor o menor extensión al epitelio plano del exocérvix. No se sabe con exactitud por qué el epitelio cilíndrico sale fuera de su espacio anatómico desplazando al epitelio plano; tal vez la causa sea traumatismos coitales, partos, acción de la progesterona… En una imagen del OCE podemos ver una zona roja en el centro (ectopia) y una zona sonrosada por fuera (epitelio plano). Hay médicos que clínicamente llaman a esta “mancha” roja del cuello eritroplasia. 3. ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL O DE REEPITELIZACIÓN NORMAL DE LA ECTOPÍA Las imágenes que se desarrollan en la zona de transformación son la consecuencia del intento del epitelio plano a recuperar el espacio perdido en el avance del epitelio endocervical. El proceso de reepitelización se denomina metaplasia y se

origina a partir de células subcilíndricas pequeñas llamadas células de reserva las cuales van a sufrir los siguientes procesos: 1º) Proliferación 2º) Maduración 3º) Estratificación 4º) Diferenciación hacia epitelio plano normal El sustrato histológico de la ZTN es la metaplasia fisiológica. En la colposcopia, al observar la zona de transformación, toda la zona más roja es epitelio cilíndrico (la ectopia) y la zona blanca es el epitelio plano, que se forma a expensas de las células metaplásicas. Se puede ver como las lengüetas de epitelio plano (tejido metaplásico) se van metiendo en el interior de la ectopia haciéndola desaparecer, a veces, el avance de la metaplasia es tan rápido que deja islotes de ectopia. Como cabe suponer, la zona de transformación ocurre siempre que hay una ectopia, ya que la tendencia natural de ese cuello uterino es volver a la normalidad y para volver a esa normalidad sufre cambios, es decir, una reepitelización (que es una metaplasia y posible zona de asiento de un cáncer). Pero esto no es siempre así, sino que a veces, en la zona de transformación normal (ZTN), entran en juego los factores oncogénicos virales de virus del papiloma humano (VPH) y, en lugar de desarrollarse el epitelio plano normal, aparecen epitelios patológicos que dan lugar a una reepitelización anómala, y es lo que vamos a estudiar a continuación.

IMÁGENES COLPOSCOPICAS ANORMALES

1.

EPITELIOS ACETOBLANCOS

Existencia de epitelios que se quedan blanquecinos con la aplicación de ácido acético (colposcopia ampliada). Se describen 3:

-

EPITELIO ACETOBLANCO sin imágenes vasculares añadidas. Es un epitelio que se queda blanquecino con la aplicación del ácido acético sin que existan imágenes vasculares sobreañadidas, es decir, es totalmente avascular. La imagen blanquecina puede tener distinto grosor, siendo a veces muy superficial,

casi al mismo nivel del epitelio que lo rodea (epitelio acetoblanco tipo I) y otras veces puede elevarse mucho (epitelio acetoblanco tipo II). Los veremos originarse en la zona de transformación (ZT) y extenderse a partir de ahí, pudiendo llegar incluso hasta la vagina. El sustrato histológico es la existencia de una disqueratosis con acantosis (engrosamiento del epitelio). Al ser patológica es una lesión yodo negativa. (apuntes del profesor, sin embargo, en la comisión del año pasado: el sustrato histológico es la existencia de una hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis [grosor desproporcionado del epitelio intermedio]. Su membrana basal es normal.) Estructura del epitelio acetoblanco:

 

Epitelio muy engrosado porque tiene capa córnea en la superficie hiperqueratosisle da el aspecto blanquecino Estrato intermedio: muy grueso  acantosis Membrana basal es normal. Separa el epitelio alterado del estroma subyacente. Es raro encontrar una imagen pura de epitelio acetoblanco, casi siempre va

acompañado de una base o un mosaico.

-

BASE: epitelio acetoblanco con imágenes vasculares puntiformes en su superficie. El sustrato histológico es:

a)
b)

Hiperplasia epitelial (comisión del año pasado: hiperqueratosis y paraqueratosis) Acantosis Papilomatosis: las papilas conjuntivas penetran profundamente en el epitelio, casi llegando a la superficie. La formación de punteado rojo en la superficie se produce por transparencia de los vasos papilares al quedar muy cerca de la superficie, es decir, que el punteado rojo que nosotros vemos corresponde al eje vascular de la papilomatosis (cada papila lleva un vaso incorporado). Esta imagen es muy patológica, es la que indica mayor malignidad de las tres.

c)

Es una lesión yodo negativa. Hay dos tipos de bases:

 

TIPO I: hiperqueratosis más adelgazada y distribución uniforme y regular de los vasos. TIPO II: hiperqueratosis engrosada y vascularización irregular y mal distribuida.

-

MOSAICO: epitelio acetoblanco con imágenes vasculares lineales. La estructura histológica sería similar a la de la base, se trataría de una hiperqueratosis con acantosis y papilomatosis, pero aquí las papilas no son tan estrechas, sino que son muchos más anchas, por ello en la superficie no vemos puntitos sino vasos lineales. También es una imagen muy patológica. Existen 2 tipos:

 

TIPO I: Mosaicos planos TIPO II: Mosaicos más gruesos

Bandas de epitelio muy anchas. Los vasos se ven de forma lineal, asemejándose a una cuadrícula con zonas blancas de epitelio acetoblanco rodeado por vasos, dando lugar a la típica imagen de mosaico.

TODOS ESTOS EPITELIOS ACETOBLANCOS SON YODO NEGATIVOS Y EL TEST DE SCHILLER ES POSITIVO EN LAS TRES IMÁGENES. 2. LEUCOPLASIA Hinselmann agrupaba bajo este epígrafe todas aquellas zonas blancas que aparecían en el cuello en colposcopia ampliada. Actualmente se intenta diferenciar entre el llamado propiamente epitelio acetoblanco y la leucoplasia que aparece sin la

aplicación de ácido acético. Por tanto, son todas aquellas zonas blancas que aparecen en el cervix sin la aplicación de ácido acético. Colposcópicamente se presentan en forma de placas blancas sobreelevadas de forma aislada o en grupos más o menos confluentes. Histológicamente existe hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis. La leucoplasia es yodo negativa (Test de Schiller positivo). No hay papilomatosis. 3. VASCULARIZACIÓN ATÍPICA La vascularización atípica es quizá la imagen más llamativa y la más importante a valorar porque cualquier imagen patológica agrava su significado si se acompaña de imágenes vasculares especiales. Según la clasificación de Mateu-Aragonés, los vasos, que se estudian sin preparación, son de 5 tipos:

♦ ♦ ♦

TIPO I: Red vascular fina TIPO II: Red vascular aumentada TIPO III: Vasos dilatados, gruesos y arborescentes. Son de tipo ectásico y acompañan siempre al proceso de reepitelización.

Los tipos anteriores acompañan a imágenes normales, bien de la mucosa originaria o bien de la zona de transformación, es decir, siempre van acompañando a procesos benignos.

♦ ♦

TIPO IV: vasos dilatados, irregulares, con formas en sacacorchos o en horquilla y con bruscos cambios de direcciones. TIPO V: vasos fuertemente atípicos, con dilataciones y adelgazamientos en su curso e interrupciones bruscas. Como consecuencia de procesos neoplásicos, pueden producirse hemorragias subepiteliales.

Los tipos IV y V corresponden a la “vascularización atípica” y acompañan siempre a la zona de transformación anormal.

Es muy raro que haya un carcinoma colposcópico que no haya dado clínica. Suelen ser masas exocíticas con ulceraciones, necrosis y vascularización muy llamativa. La colposcopia no sólo nos permite ver las imágenes del cuello uterino, sino interpretar las lesiones (si es benigna, precancerosa o cáncer; es en lo que va a hacer más hincapié el profesor) y saber cuando hay que biopsiar.

TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL IFCPC (Barcelona 2002)

DE

LA

FEDERATION OF CERVICAL PATHOLOGY AND COLPOSCOPY
Es raro el año que no cambia la terminología colposcópica, sin embargo, en esencia, todo sigue igual. El profesor hizo referencia a la película “El Gatopardo”, en la que se cuentan las vivencias del príncipe de Salinas, allí nació el concepto de gatopardismo, cuya síntesis está expresada en el título de esta nota: “Es necesario que algo cambie, para que todo siga igual”. ♦ RESULTADOS COLPOSCOPICOS NORMALES Epitelio plano normal (mucosa originaria) Epitelio cilíndrico normal o endocervical normal (ectopia) Zona de transformación (zona metaplasica)

♦ HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES Epitelio “acetoblanco” plano Epitelio acetoblanco denso (cambios mayores) Mosaico fino Mosaico grosero Leucoplasia Vascularización atípica Base

♦ COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA

-

No se observa la unión escamo-columnar: bien porque la vagina está estrechada (ancianas) o bien, porque en mujeres menopausicas el límite se puede meter hacia dentro y con el colposcopio no podemos acceder dentro del canal endocervical (para estudiar este límite se obliga siempre a un estudio histológico mediante el legrado del endocervix). Estas son las 2 causas más frecuentes que nos impiden una correcta visión del límite escamo-columnar. Es obligatorio ver este límite, sino se ve, la colposcopia no es válida ya que es el lugar de asiento del 90% de la patología maligna de cervix.

-

Inflamación y atrofia severa No se observa el cuello uterino

♦ COLPOSCOPIA DIVERSA/MISCELÁNEA Condiloma exofítico, inflamación, queratosis, atrofia, deciduosis, erosión, polipos, endometriosis…

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