PROCESO DE ENFERMERÍA

CON BASE A TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

NOMBRE DEL PROCESO

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NOMBRE DE LA MATERIA

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SEMESTRE

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ELABORADO POR:

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DOCENTE

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Guadalajara, Jalisco FECHA

ÍNDICE
 Pág.

I.- FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………………………………

II.- GUÍA DE VALORACIÓN………………………………………………………………….

III.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN……………………………………………………..

3.1 Agrupación de manifestaciones actuales……………………………………………..
IV. DIAGNÓSTICOS
4.1 Formato Razonamiento diagnóstico…………………………………………………..

V. PLAN DE CUIDADOS (PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN)

V.I Formato de interrelación NANDA, NOC y NIC……………………………………..

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

2
LA ENFERMEDAD DE CROHN
Se caracteriza por inflamación transmural crónica y recurrente que se extiende a través de todas las capas
de las paredes del intestino delgado y grueso. Puede afectar a todo el tubo digestivo del paciente.

Está asociada a una respuesta inmunológica alterada que cursa con períodos de actividad y remisión.
Puede afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, principalmente de
forma transmural y parcheada.

La afectación más frecuente es el final del intestino delgado (íleon) y el principio del grueso (ciego),
llamada afectación ileocecal. Otras localizaciones frecuentes son la colitis de Crohn o colitis
granulomatosa (se afecta el intestino grueso) y la ileítis (se afecta el íleon). A veces aparecen síntomas
fuera del intestino (inflamación de los ojos, la piel o las articulaciones).

ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Crohn. Anteriormente, se sospechaba que la dieta y el
estrés eran la causa. Sin embargo, en la actualidad los médicos saben que estos factores pueden agravar
los síntomas, pero no causan la enfermedad de Crohn. Varios factores, como la predisposición genética y
las deficiencias en el sistema inmunitario, probablemente influyen en su desarrollo.

● Sistema inmunitario. Es posible que un virus o una bacteria desencadene la enfermedad de

Crohn. Sin embargo, los científicos aún tienen que identificar cuál es ese desencadenante.
Cuando tu sistema inmunitario intenta repeler al microorganismo invasor, una respuesta
inmunitaria anormal hace que el sistema inmunitario también ataque las células del tracto
digestivo.
● Herencia. La enfermedad de Crohn es más común entre las personas que tienen familiares con
esta enfermedad, por lo que la transmisión genética puede ser un factor que hace que las
personas sean más susceptibles. Sin embargo, la mayoría de las personas afectadas por la
enfermedad de Crohn no tienen antecedentes familiares de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para la enfermedad de Crohn, se pueden incluir los siguientes:
● Antecedentes familiares. Tienes un mayor riesgo si tienes un familiar de primer grado, como un
padre, un hermano o un hijo, con la enfermedad. Hasta 1 de cada 5 personas con la enfermedad
de Crohn tiene un familiar con la misma enfermedad.
● Tabaquismo. El tabaquismo es el factor de riesgo controlable más importante para el desarrollo de
la enfermedad de Crohn. Fumar también conduce a una enfermedad más grave y a un mayor
riesgo de someterse a una cirugía. Si fumas, es importante que dejes de hacerlo.
● Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Estos incluyen ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros),
naproxeno sódico (Aleve), diclofenaco sódico y otros. Aunque estos no causan la enfermedad de
Crohn, pueden provocar inflamación del intestino, lo que empeora la enfermedad.

GRUPOS DE RIESGO
Los grupos con mayor vulnerabilidad para desarrollar la enfermedad de Crohn son según:
● La edad. La enfermedad de Crohn puede desarrollarse a cualquier edad, pero esta afección suele
iniciarse durante la juventud. La mayoría de las personas que desarrollan la enfermedad de Crohn
son diagnosticadas antes de los 30 años de edad.
● Origen étnico. Aunque la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier grupo étnico, las
personas blancas tienen el mayor riesgo, especialmente las personas de ascendencia judía de
Europa del Este (Ashkenazi). Sin embargo, la incidencia de la enfermedad de Crohn está
aumentando entre las personas afroamericanas que viven en América del Norte y el Reino Unido.

CLASIFICACIÓN

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Según la Guía de Práctica Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, la enfermedad de Crohn se
clasifica según su localización en:

● K50.0 Enfermedad de Crohn del intestino delgado

● K50.1 Enfermedad de Crohn del intestino grueso
● K50.8 Otros tipos de enfermedad de Crohn

CUADRO CLÍNICO
Suele cursar con periodos activos (brotes), alternando con fases asintomáticas (remisión). En algunas
personas hay síntomas continuos (formas crónicas) a pesar de un tratamiento correcto. En ciertos casos,
casi no produce síntomas (por ejemplo, sólo anemia leve). Finalmente, a veces produce molestias del ano
(llamadas enfermedad perianal), o formas agudas (perforación, abscesos en el abdomen).
Cuando la enfermedad está activa, entre los signos y síntomas que puedes experimentar se encuentran
los siguientes:
● Diarrea
● Fiebre
● Fatiga
● Dolor y cólicos abdominales
● Presencia de sangre en las heces
● Aftas
● Disminución del apetito y pérdida de peso
● Dolor o secreción cerca o alrededor del ano debido a la inflamación de un conducto en la piel
(fístula).
Cuando la enfermedad está en brote, aparecen alteraciones en los análisis: elevación de las pruebas de
inflamación (velocidad de sedimentación, proteína C), anemia y otros. Entre estas alteraciones y lo que el
paciente cuenta, el médico calcula la gravedad de cada brote lo que determina a su vez el tipo de
tratamiento. En algunas personas, el estrés, algunos fármacos y las infecciones intestinales, pueden
desencadenar brotes.

Las personas con enfermedad de Crohn grave también pueden experimentar lo siguiente:
● Inflamación de la piel, los ojos y las articulaciones
● Inflamación del hígado o los conductos biliares
● Cálculos renales
● Deficiencia de hierro (anemia)
● Retraso en el crecimiento o en el desarrollo sexual, en el caso de los niños.

COMPLICACIONES
La enfermedad de Crohn puede provocar una o más de las siguientes complicaciones:

● Obstrucción intestinal. La enfermedad de Crohn puede afectar todo el grosor de la pared intestinal.
Con el transcurso del tiempo, algunas partes del intestino pueden estrecharse y formar tejido
cicatricial, lo cual puede bloquear el flujo de los contenidos digestivos. Es posible que debas
someterte a una cirugía para que te extirpen la parte afectada del intestino.
● Úlceras. La inflamación crónica puede provocar llagas abiertas (úlceras) en cualquier parte del
tubo digestivo, incluidos la boca y el ano, y en el área genital (perineo).
● Fístulas. Algunas úlceras pueden extenderse completamente a través de la pared intestinal, lo
cual provoca una fístula, es decir, una conexión anómala entre diferentes partes del cuerpo. Las
fístulas pueden desarrollarse entre el intestino y la piel, o bien entre el intestino y otro órgano. Las
fístulas cercanas o alrededor del área anal (perianales) son las más frecuentes.
● Cuando se desarrollan fístulas en el abdomen, es posible que los alimentos no pasen por áreas
del intestino que son necesarias para la absorción. Las fístulas pueden tener lugar entre las curvas
del intestino, en la vejiga o la vagina, o bien atravesar la piel, lo que provoca el drenaje continuo
del contenido intestinal a la piel.
● En algunos casos, es posible que la fístula se infecte y forme un absceso, lo que puede poner en
riesgo la vida si no se trata.
4
 ● Fisura anal. Se trata de una pequeña rotura en el tejido que recubre el ano o en la piel que se
encuentra alrededor del ano, lo que favorece la formación de infecciones. Está asociada con
deposiciones dolorosas y es posible que provoque una fístula perianal.
● Malnutrición. La presencia de diarrea, dolor abdominal o calambres puede dificultar la ingesta de
alimentos o la absorción intestinal de los nutrientes necesarios para una buena salud. También es
común desarrollar anemia debido a los bajos niveles de hierro o vitamina B12 que provoca la
enfermedad.
● Cáncer de colon. Padecer la enfermedad de Crohn, que afecta al colon, aumenta el riesgo de
desarrollar cáncer de colon. Las pautas generales para la detección del cáncer de colon en las
personas que no tienen enfermedad de Crohn indican realizar una colonoscopia cada 10 años a
partir de los 50 años. Pregúntale a tu médico si debes hacerte este examen antes y con mayor
frecuencia.
● Otros problemas de salud. La enfermedad de Crohn puede provocar problemas en otras partes del
cuerpo. Entre estos problemas se encuentran la anemia, los trastornos de la piel, la osteoporosis,
la artritis y las enfermedades de la vesícula biliar o del hígado.
● Riesgos de los medicamentos. Algunos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de
Crohn, que bloquean las funciones del sistema inmunitario, están asociados con un bajo riesgo de
desarrollar cánceres como el linfoma y el cáncer de piel. También aumentan el riesgo de infección.
● Los corticosteroides están asociados con el riesgo de desarrollar osteoporosis, cataratas,
glaucoma, diabetes y de sufrir presión arterial alta y fracturas de huesos, entre otras afecciones.
Habla con tu médico para determinar los riesgos y los beneficios de los medicamentos.
● Coágulos sanguíneos. La enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de formación de coágulos en
las venas y las arterias.

DIAGNÓSTICO
Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:
● Biometría hemática
● Velocidad de sedimentación globular (VSG)
● Proteína C reactiva (PCR)
● Pruebas de heces
● Búsqueda de la toxina de Clostridium difficile
● Calprotectina fecal
● Proteínas totales y albúmina en suero
Los análisis muestran elevación de los marcadores de inflamación (proteína C, velocidad de
sedimentación, plaquetas, fibrinógeno). Aparece con frecuencia anemia. Los glóbulos blancos suelen
aumentar. Puede haber falta de proteínas, de hierro y de vitaminas, sobre todo ácido fólico y vitamina B12.

Estudios de heces: Mediante un cultivo de heces descartamos otras causas de diarrea. Para asegurar el
diagnóstico, se pueden buscar datos de inflamación del intestino en radiografías (tránsito intestinal), con
toma de contraste por la boca.

Colonoscopia: Mediante la colonoscopia, se puede explorar la mucosa del intestino grueso y del final del
delgado, y tomar muestras.

En algunas personas son necesarias pruebas de medicina nuclear (gammagrafías).

En casos muy dudosos puede ser de ayuda la endoscopia oral (introducir un tubo por la boca) o la cápsula
endoscópica (pequeña cámara que se traga); Para este análisis, el paciente ingiera una cápsula que tiene
una cámara dentro. La cámara toma fotografías del intestino delgado y las transmite a una grabadora que
usas en tu cinturón. Luego, las imágenes se descargan a una computadora, se muestran en un monitor y
se revisan en busca de signos de la enfermedad de Crohn. La cámara se desecha sin dolor a través de las
heces.

TRATAMIENTO

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La nutrición correcta es vital. Salvo que se indique lo contrario, se puede y debe comer de todo. En
algunas personas, se indica tratamiento nutricional con suplementos por vía oral (dieta enteral), que a
veces (por ejemplo, en los niños) puede controlar la inflamación por sí solos.

El tratamiento médico comprende diferentes fármacos, aparte de la nutrición enteral. Los más comunes
son la mesalazina y la sulfasalazina, antiinflamatorios.

El siguiente escalón lo forman los corticoides normales (que tienen efectos secundarios como
hipertensión, descalcificación de los huesos, cataratas, acné, etc.) y la budesonida (un corticoide con
menos efectos secundarios).

Siguen los inmunosupresores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato), que consiguen, en casos

rebeldes, evitar el tratamiento continuado con corticoides. Son fármacos seguros y eficaces, pero deben
tomarse con supervisión médica, ya que es necesario vigilar mediante análisis que no aparezcan efectos
adversos.

Finalmente, se emplean también algunos antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino) en el tratamiento de la

enfermedad perianal.

Existen unos tratamientos nuevos, llamados biológicos (por ejemplo, infliximab), se administran vía
intravenosa y se emplean para las enfermedades resistentes y para las fístulas que no cierran.

La cirugía se emplea en las complicaciones (perforación, obstrucciones), en algunos abscesos (que

primero se tratan colocando un drenaje a través de la piel, lo que a veces es suficiente) y para la
enfermedad que no se controla por tratamiento médico.

Después de conseguir el control de la actividad, en general es necesario (aunque no siempre) dar un

tratamiento de mantenimiento, para lo cual se emplean la mesalazina, los inmunosupresores o el
infliximab, y se deben evitar los corticoides.

Es importante asociar calcio y vitamina D en los tratamientos con corticoides, así como corregir la falta de
hierro y vitaminas.

CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente, de sexo masculino, 25 años de edad, vive con madre y hermana, hijo
de familia monoparental, ausencia de padre desde la infancia, tabaquismo y alcohol positivos, rutinarios,
en exceso, que ingresa al Servicio de Gastroenterología del hospital en noviembre de 2012.

Refiere un tiempo de enfermedad de 2 años con 10 meses. Presenta dolor abdominal difuso con episodios
sugestivos de oclusión intestinal parcial, diarrea recurrente, disminución de peso no cuantificada y
periodos de alza térmica. Al examen físico se observa paciente adelgazado con un peso de 45 kg y con
talla disminuida con respecto a la edad. Los exámenes de laboratorio muestran datos positivos: PCR
92,17 (Nov. 2012); albúmina 3,2 gr/dL. Anemia microcítica hipocrómica (10 gr%). Serie blanca normal,
perfil hepático normal. PPD (-). Estudios de imágenes: Rx de tórax (-); ecografía abdominal:
hepatoesplenomegalia; TAC abdominal: engrosamiento de íleon distal y colon derecho con líquido libre
laminar en cavidad abdominal. Rx de tránsito intestinal: estenosis en íleon distal. La colonoscopía mostró
el colon derecho con úlceras y áreas de mucosa infiltrada. Se toman biopsias: sugestivas de enfermedad
de Crohn. BAAR (-). Cápsula endoscópica: ileítis ulcerativa. (Figura 1).

El paciente es dado de alta con tratamiento de prednisona y azatioprina. Ante persistencia de cuadros de
dolor abdominal y episodios de oclusión intestinal, reingresa en febrero de 2013. En reunión con el
Servicio de Coloproctología del hospital, se decide conducta quirúrgica; fue operado en febrero de 2013.
Debido a la localización de la enfermedad, en región ileocecal y colon derecho, se plantea como
procedimiento la colectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileotransversa. Como es costumbre
en el Servicio de Coloproctología, se inicia el procedimiento como cualquier cirugía reglada para anestesia
6
general, antibioticoprofilaxis y posición del paciente para colectomía derecha laparoscópica. Durante el
primer paso del diagnóstico laparoscópico se notó gran cantidad de bridas y adherencias; avanzado
proceso inflamatorio de asas ileales y colon derecho que impedía la movilización y liberación, el meso
colon inflamado y engrosado que impedía la identificación de los vasos íleo-cólicos por lo que se decidió la
inmediata conversión a cirugía convencional con una incisión mediana supra- infraumbilical, realizándose
una colectomía derecha convencional clásica; se extrae el órgano respectivo: colon derecho e íleon
terminal enfermo. El resultado del examen anatomopatológico de la pieza operatoria revela: enfermedad
de Crohn. BAAR (-) (Figura 2).

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 3.1 AGRUPACIÓN DE MANIFESTACIONES ACTUALES
3.1.1 MANIFESTACIONES OBJETIVAS 3.1.1 MANIFESTACIONES SUBJETIVAS
Episodios sugestivos de oclusión intestinal parcial, Presenta dolor abdominal difuso en Escala EVA 7
Diarrea recurrente, Fatiga,
Periodos de alza térmica 38.5°C Disminución del apetito,
IMC < 15 Expresa poca comunicación con su familia
Taquicardia 120 lpm, Disminución de peso no cuantificado
Taquipnea 26 rpm, Abuso de sustancias y tabaquismo positivo
Tensión Arterial 130/86

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 3.1.2 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) 3.1.2 DATOS HISTÓRICOS IMPORTANTES
Inexistentes Refiere un tiempo de enfermedad de
2 años con 10 meses.

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 DIAGNÓSTICOS
Formato razonamiento diagnóstico: Problema Etiología Manifestaciones o Problema Etiología Signos y Síntomas
NOTA: LOS DIAGNOSTICOS DEBEN ESTAR JERARQUIZADOS

DATOS SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS DEDUCTIVO IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
NANDA
“P”
Tendencia a adoptar
conductas de riesgo para la
salud
(00188)
RELACIONADO CON
“E”
Bajo nivel de autoeficacia,
percepción negativa de la
estrategia de salud
recomendada, estresores.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
“M” (S Y S)
-Fracaso para alcanzar una
sensación óptima de control
-Fracaso para adoptar medidas que
eviten problemas de salud.
-Tabaquismo
-Abuso de sustancias.

Conductas de Estrategias de afrontamiento -Fracaso para adoptar medidas que

mantenimiento ineficaz de la ineficaces, afrontamiento eviten problemas de salud.
salud familiar ineficaz, bajo nivel de -Fracaso para emprender acciones
(00292) autoeficacia, duelo inadecuado, para disminuir factores de riesgo.
Dominio 1: perjuicios percibidos. -Interés inadecuado en mejorar la
Abuso de sustancias y
Promoción de la salud.
tabaquismo positivo,
salud Población de riesgo (Hombres,
Disminución del apetito,
CLASE 2: Gestión de adultos jóvenes, personas de
IMC <15
la salud familias con afrontamiento familiar
ineficaz)
Condiciones asociadas (enfermedad
crónica)

Autogestión ineficaz de la Disminución percibida de la -Exacerbación de los signos de la

salud calidad de vida, bajo nivel de
(00276) autoeficacia, sentimientos
negativos hacia el régimen
terapeútico, abuso de
sustancias.
enfermedad.
-Exacerbación de los síntomas de la
enfermedad.
-Expresa insatisfacción con la
calidad de vida.
-Fracaso para emprender acciones
para reducir los factores de riesgo.
 -Descuidos de los signos de la
enfermedad.
-Descuidos de los síntomas de la
enfermedad.
Población en riesgo (Personas con
antecedentes de autogestión
ineficaz de la salud)

Protección ineficaz Autogestión ineficaz de la -Anorexia

(00043) salud, bajo nivel de -Fatiga
autoeficacia, malnutrición, mala -Debilidad
condición física, abuso de -Deterioro de la movilidad física
sustancias.
Desequilibrio nutricional: Inadecuado interés en la -Cólico abdominal
ingesta inferior a las comida. - Dolor abdominal
necesidades -Peso corporal por debajo del rango
(00002) de peso ideal para la edad y el
Episodios sugestivos de
sexo.
oclusión intestinal
-Estreñimiento
parcial, Diarrea Dominio 2: NUtrición
-Diarrea
recurrente, Fatiga,
-Ingesta de alimentos inferior a las
disminución del apetito, CLASE 1: Ingestión
cantidades diarias recomendadas.
disminución de peso no
-Letargo
cuantificado, IMC <15
-Hipotonía muscular
Condiciones asociadas
(Enfermedades del sistema
digestivo)
Diarrea Malnutrición y abuso de -Cólico abdominal
(00013) sustancias -Dolor abdominal
Episodios sugestivos de Dominio 3: -Urgencia intestinal
oclusión intestinal Eliminación e -Deshidratación
parcial, diarrea intercambio
recurrente. Motilidad gastrointestinal Deterioro en la movilidad física, -Cólico abdominal
CLASE 2: Función disfuncional malnutrición, estilo de vida -Dolor abdominal
gastrointestinal (00196) sedentario, estresores. -Diarrea
-Dificultad para defecar
-Abdomen distendido

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Presenta dolor Fatiga Malnutrición, dolor, mala -Apatía
abdominal difuso en (00093) condición física y estresores -Expresa falta de energía
Escala EVA 7, Dominio 4: -Expresa cansancio
Fatiga y Disminución del Actividad/reposo -Expresa debilidad
apetito. -Incremento de síntomas físicos
CLASE 3: Equilibrio -Letargo
Refiere un tiempo de de la energía -Cansancio
enfermedad de 2 años Condiciones asociadas (Anemia,
con 10 meses. enfermedad crónica)
Procesos Familiares Personalidad adictiva, -Permitir el patrón de consumo de
disfuncionales Habilidades inadecuadas para sustancias
(00063) la solución de problemas, -Conflictos crecientes
Vulnerabilidad percibida -Adicción a la nicotina
-Rechazo a recibir ayuda
-Abuso de sustancias
-Conducta poco fiable
Dominio 7:
Expresa poca -Expresa soledad
Rol/relaciones
comunicación efectiva -Malhumor
con su familia y padre -Alteración de las relaciones
CLASE 2:
ausente. familiares
Relaciones familiares
-Deterioro de las relaciones
familiares
-Disminución de la capacidad de los
miembros de la familia de
relacionarse entre sí para el mutuo
crecimiento y maduración
-Cohesión familiar inadecuada
Riesgo de Shock Condiciones asociadas Factores de riesgo (Sangrado,
(00205) (Síndrome de respuesta Hipertermia, Volumen de líquidos
DOMINIO 11: inflamatoria sistémica) insuficiente, Pérdidas de líquido no
Seguridad/protección hemorrágicas, Tabaquismo, Presión
Episodios sugestivos de arterial inestable)
oclusión intestinal CLASE 2: Lesión
parcial, diarrea física Deterioro de la integridad Humedad excesiva, Excretas, -Dolor agudo
recurrente y alza térmica cutánea hipertermia, índice de masa -Sangrado
CLASE 6: (00046) corporal por debajo del rango - Sequedad de la piel
Termorregulación normal para la edad y el sexo, Condiciones Asociadas(Anemia,
disminución de la actividad Disminución de la perfusión tisular)

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 física, malnutrición, tabaquismo
y abuso de sustancias.

Deterioro de la integridad Humedad, hipertermia, índice -Dolor agudo

tisular de masa corporal por debajo
(00044) del rango normal para la edad y
el sexo, disminución de la
actividad física, malnutrición,
tabaquismo y abuso de
sustancias.
-Sangrado
-Disminución de la fuerza muscular
-Deterioro de la integridad cutánea
-Edema localizado
-Espasmo muscular
Condiciones asociadas (Anemia,
Enfermedad crítica, Disminución de
la perfusión tisular)

Hipertermia Deshidratación -Rubor

(00007) -Letargo
-Piel caliente al tacto
-Taquicardia
-Taquipnea
-Vasodilatación
Condiciones asociadas (Deterioro
del estado de salud)
Dolor agudo Lesión por agentes biológicos -Alteración de los parámetros
(00132) fisiológicos
DOMINIO 12:
-Cambios en el apetito
Presenta dolor Confort
-Conducta expresiva
abdominal difuso y
-Expresión facial de dolor
Fatiga CLASE 1: Confort
-Verbaliza acerca de la intensidad
físico
utilizando escalas estandarizadas
de dolor.

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Etiqueta diagnóstica (NANDA): Diarrea 00013
Relacionado con:Malnutrición y Abuso de sustancias
Manifestado por: Cólico abdominal, Dolor abdominal, Urgencia intestinal y Deshidratación
Objetivo: Disminuir las evacuaciones en el lapso de 24 hrs.

Resultado NOC: Eliminación Intestinal 0501 Puntuación diana: 25 pts = 100%

Indicadores 1 2 3 4 5
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta x
050108 Sangre en las heces x
050111 Diarrea x
050128 Dolor en el paso de las heces x
050129 Ruido x
1= Gravemente comprometido 1=Grave
CAMBIAR LOS
2= Sustancialmente comprometido 2=Sustancial
VALORES SEGÚN
CORRESPONDA
3= Moderadamente comprometido 3=Moderado
4= Levemente comprometido 4=Leve
5= No comprometido 5= Ninguno
Puntuación obtenida: 28 pts

INTERVENCIÓN: Manejo de la diarrea 0460 INTERVENCIÓN: Control intestinal 0430

ACTIVIDADES:
● Enseñar al paciente el uso adecuado de los antidiarreicos.
● Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido
nutricional.
● Observar si hay signos y síntomas de la diarrea.
● Medir la producción de diarrea/defecación.
● Pesar regularmente al paciente.
● Enseñar al paciente/familia a llevar un diario de comidas.
FUNDAMENTACIÓN:
Orientar al paciente sobre los signos y síntomas de la diarrea ayudará a
tomar medidas de rehidratación para evitar pérdidas importantes de
líquidos.
ACTIVIDADES:
● Anotar la fecha de última defecación.
● Monitorizar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color según corresponda.
● Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e
impactación.
● Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a
conseguir un ritmo intestinal adecuado.
● Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta
oportuno.
FUNDAMENTACIÓN:
El registro y la monitorización de evacuaciones ayudará a encontrar la
terapéutica eficaz para combatir la diarrea.

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 EVALUACIÓN: Se llevó a cabo el registro y la monitorización de signos y síntomas, así como el balance adecuado de líquidos, las
evacuaciones fueron disminuyendo y los signos y síntomas fueron desapareciendo, tras la intervención quirúrgica de emergencia.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Hipertermia 00007

Relacionado con: Deshidratación
Manifestado por: Rubor, letargo, piel caliente al tacto, taquicardia, taquipnea y vasodilatación
Objetivo: Lograr la termólisis para llegar al equilibrio térmico en un lapso de 6 horas

Resultado NOC: Termorregulación 0800 Puntuación diana: 25 pts = 100%

Indicadores 1 2 3 4 5
080001 Temperatura cutánea aumentada x
080019 Hipertermia x
080003 Cefalea x
080014 Deshidratación x
080007 Cambios de coloración cutánea x
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN 1= Grave 2= Sustancial 3=Moderado 4=Leve 5=Ninguno
CORRESPONDA

Puntuación obtenida: 44 pts

INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre 3740 INTERVENCIÓN: Reposición de líquidos 4140

ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
● Controlar la temperatura y otros signos vitales.
● Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
● Observar el color y temperatura de la piel.
● Administrar líquidos IV según prescripción.
● Administrar medicamentos y líquidos IV.
● Monitorizar la respuesta hemodinámica.
● Fomentar el consumo de líquidos.
● Monitorizar la oxigenación.
● Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado.
● Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales.
● Aumentar la circulación del aire.
FUNDAMENTACIÓN: La fiebre es un signo que puede llevar a una FUNDAMENTACIÓN: Cuando se tiene fiebre las pérdidas insensibles de
complicación orgánica, es importante más que monitorizar la fiebre, líquidos son importante de tomar en cuenta por los síntomas y signos que
disminuir de inmediato la temperatura, los antipiréticos son una excelente puede producir más egresos y llegar a una complicación hipovolémica, la
15
opción, más si se tiene una vía permeable IV los fármacos harán un efecto reposición de líquidos ya sea por VO o IV es la mejor manera de asegurar
más rápido en el organismo, es importante también mantener los medios los ingresos y lograr un balance hídrico.
físicos de termólisis por convección o conducción como baños de agua tibia
o compresas de agua tibia y circulación de aire.
EVALUACIÓN: Tras la administración de antipiréticos e inducir la termólisis por medios físicos, se rehidratar al paciente por medio de terapia de infusión
por vía IV, se logra llegar a la eutermia y mantenerse en ella.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Dolor agudo 00132

Relacionado con: Lesión por agentes biológicos
Manifestado por: Alteración de los parámetros fisiológicos, cambios en el apetito, conducta expresiva, expresión facial de dolor.
Objetivo: Aminorar la sensación de dolor en un lapso de 24 hrs.

Resultado NOC: Nivel del dolor 2102 Puntuación diana:25 pts = 100%
Indicadores 1 2 3 4 5
210201 Dolor referido x
210215 Pérdida de apetito x
210210 Frecuencia respiratoria x
210220 Frecuencia del pulso radial x
210212 Presión arterial x
1= Desviación grave del rango normal 1=Grave
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
2= Desviación sustancial del rango normal 2=Sustancial
CORRESPONDA
3= Desviación moderada del rango normal 3=Moderado
4= Desviación leve del rango normal 4=Leve
5= Sin desviación del rango normal 5= Ninguno
Puntuación obtenida: 40 pts

INTERVENCIÓN: Manejo del dolor agudo 1410
ACTIVIDADES:
● Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
● Asegurarse que el paciente reciba atención anañgésica inmediata
antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo
inducen.
INTERVENCIÓN: Administración de analgésicos 2210
ACTIVIDADES:
● Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor.
● Determinar la aparición, localización, duración, características,
calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores
contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente.

16
 ● Monitorizar la sedación y el estado respiratorio antes de administrar ● Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
opiáceos y a intervalos regulares cuando se administren estos. ● Documentar la respuesta al analgesico y cualquier efecto adverso.
● Administrar analgésicos por vía menos invasiva posible, evitando la ● Registrar el nivel de dolor utilizando la escala del dolor apropiada
vía intramuscular. antes y después de la administración de los analgésicos.
● Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del
dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
FUNDAMENTACIÓN: La administracipon de analgesicos es importante
FUNDAMENTACIÓN: Es importante ayudar al paciente a encontrar una dentro de la terapeútica del dolor agudo, ya que ayuda a restablecer los
terapéutica no farmacológica para evitar la dependencia, y los efectos signos vitales, y le da mayor confort al paciente para poder tomar
adversos de los fármacos, cuidando siempre su confort y sus constantes
vitales. decisiones sobre su misma terapéutica, sin influencia que afecte el objetivo
de la misma.
EVALUACIÓN: Después de la aplicación de terapia farmacológica, se intentó por medios físicos y psicológicos disminuir el dolor como fomentos
calientes en zona abdominal, y distracción, musicoterapia, etc., los cuales resultan tener una buena respuesta a la tolerancia al mismo aunque no lo
desvanece lo disminuye bastante, se logra una buena respuesta.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00002
Relacionado con: Inadecuado interés en la comida
Manifestado por: Cólico abdominal, Dolor abdominal, Peso corporal por debajo del rango de peso ideal para la edad y el sexo, Diarrea
Objetivo: Proporcionar los nutrientes y líquidos que necesite el organismo en un lapso de 12 hrs.

Puntuación Puntuación
Resultado NOC: Estado Nutricional 1004 diana: 25 pts = Resultado NOC: Función gastrointestinal 1015 diana: 25 pts =
100% 100%
Indicadores 1 2 3 4 5 Indicadores 1 2 3 4 5
100401 Ingesta de Nutrientes x 101501 Tolerancia alimentos/alimentación x
100402 Ingesta de Alimentos x 101524 Apetito x
100408 Ingesta de Líquidos x 101525 Tiempo de vaciado gástrico x
100405 Relación Peso/Talla x 101503 Frecuencia de deposiciones x
100411 Hidratación x 101506 Volumen de las deposiciones x
CAMBIAR 1= Desviación grave del rango normal 1=Gravemente comprometido
LOS
VALORES
2= Desviación sustancial del rango normal 2=Sustancialmente comprometido
SEGÚN 3= Desviación moderada del rango normal 3=Moderadamente comprometido
CORRESPONDA 4= Desviación leve del rango normal 4=Levemente comprometido
5= Sin desviación del rango normal 5=No comprometido

17
Puntuación obtenida: 52 pts

INTERVENCIÓN: Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200 INTERVENCIÓN: Monitorización nutricional 1160
ACTIVIDADES:
● Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación
con la duración de la infusión de nutrientes. ACTIVIDADES:
● Determinar la colocación del catéter central intravenoso mediante ● Pesar al paciente.
examen radiológico. ● Identificar los cambios recientes del peso corporal.
● Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el ● Identificar las anomalías de la defecación.
protocolo del centro. ● Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
● Controlar las entradas y salidas. ● Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
● Vigilar los niveles de albúminas, proteínas totales, electrolitos, perfil
lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
FUNDAMENTACIÓN: Dada la etiología de la patología, es más que
FUNDAMENTACIÓN: Dados los parámetros actuales de somatometría del
indicada la nutrición parenteral total, para evitar más pérdida de nutrientes,
paciente es importante pesar, medir y registrar los avances de nutrición
a causa de la enfermedad inflamatoria intestinal, si la nutrición o
que estará llevando para tener un mejor control de los ingresos del mismo.
alimentación se hiciera por medio enteral.

EVALUACIÓN: Los estudios de laboratorio y gabinete muestran niveles adecuados de nutrientes dentro de la sangre, mostró niveles de glucosa,
colesterol y triglicéridos normales, lo que demuestra un control sobre la nutrición del paciente, hasta ahora se ha visto una respuesta positiva.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Autogestión ineficaz de la salud 00276

Relacionado con: Abuso de sustancias
Manifestado por: Exacerbación de los signos y síntomas de la enfermedad, Expresa insatisfacción con la calidad de vida, Fracaso para
emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
Objetivo: Orientar al paciente para que adopte una conducta de salud que ayude a sobrellevar su enfermedad en un lapso de 48 hrs

Resultado NOC: Autocontrol: Enfermedad inflamatoria intestinal 3119 Puntuación diana: 25 pts = 100%
Indicadores 1 2 3 4 5
311904 Controla los factores de riesgo de progresión x
311908 Sigue régimen terapeútico x
311921 Evita consumo de tabaco x
311922 Evita consumo de alcohol x

18
 311925 Evita los alimentos detonantes x
1= Nunca demostrado
CAMBIAR LOS
VALORES SEGÚN
2= Raramente demostrado
CORRESPONDA
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación obtenida: 28 pts

INTERVENCIÓN: Prevención del consumo de sustancias nocivas 4510 INTERVENCIÓN: Entrenamiento en salud 5305
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
● Ayudar al paciente a tolerar los niveles de estrés, según ● Crear una relación que promueva la confianza y la intimidad.
corresponda. ● Respetar al individuo como el administrador de su propia salud y
● Preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos. bienestar.
● Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante. ● Revisar todos los aspectos de la vida del individuo en relación con
● Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la elección la mejora de la salud.
del estilo de vida. ● Ayudar al individuo a disponerse para el cambio.
● Ayudar al paciente a identificar estrategias sustitutorias para reducir ● Crear con el individuo un plan de acción con pasos claramente
tensiones. definidos y con los resultados esperados.
FUNDAMENTACIÓN: Si se orienta al paciente para dejar las sustancias FUNDAMENTACIÓN: La educación y orientación en materia de hábitos
nocivas se asegurara una terapéutica adecuada y una mejor adherencia al saludables, ayudará al paciente a que aprenda a organizar sus actividades
tratamiento médico. en pro a la adherencia de la terapéutica.
EVALUACIÓN: Se dio la orientación de entrenamiento en salud y prevención del consumo de sustancias nocivas en el tiempo de postoperatorio, justo
antes de el alta médica, para asegurar la adherencia al tratamiento del paciente, se recibe para su valoración 30 días después de la intervención, sin
datos de alarma, y siguiendo los consejos para la conservación de la salud aún.

5 DIAGNÓSTICOS

1 O 2 RESULTADOS NOC / 5 INDICADORES

19
2 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

MÍNIMO 5 ACTIVIDADES CADA UNO

20
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