Modelo de Stuss Clinical Assessment of Prefrontal Lobe Functions Stuss 2018traducido

Machine Translated by Google
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ÿ
AUDIO ENTREVISTA CONTINUA
Evaluación clínica de
DISPONIBLE EN LINEA
CITA COMO:
Lóbulo prefrontal
CONTINUO (MINNEAP MINN)
2018;24(3, NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO
Y PSIQUIATRÍA): 704–726.
Funciones
Por Alexandre Henri-Bhargava, MDCM, MScCH, FRCPC;
Dirija la correspondencia al Donald T. Stuss, OC, O Ontario, PhD, FRSC, FCAHS, CPsych, ABPP-
Dr. Alexandre Henri-Bhargava, CN; Morris Freedman, MD, FRCPC, FAAN
Island Medical Program,
University of Victoria, PO Box 1700
STN CSC, Victoria, BC V8W 2Y2,
Canadá, alexhb@uvic.ca.
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: RESUMEN
El Dr. Henri-Bhargava ha recibido
financiación para ensayos clínicos
de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN: Mientras que antes se pensaba que había un único síndrome general del lóbulo frontal,
Ltd, Eli Lilly and Company, F.
Hoffman-La Roche Ltd y TauRx ahora está claro que varios procesos cognitivos y conductuales distintos están mediados por los lóbulos frontales.
y ha brindado testimonio legal
Este artículo revisa estos procesos y la neuroanatomía subyacente y
experto en litigios por lesiones proporciona un enfoque para la evaluación de las funciones del lóbulo prefrontal
personales en BritishColumbia. El Dr. al lado de la cama.
Stuss es miembro de la junta asesora
de Spindle Strategy Corporation y ha
recibido una compensación personal
por dar conferencias para Bennett
Jones LLP. El Dr. Stuss recibe regalías HALLAZGOS RECIENTES : Las funciones cognitivas y conductuales del lóbulo frontal están mediadas por las regiones
editoriales de Cambridge University
prefrontales en lugar de los lóbulos frontales en su conjunto. Se han definido al menos cinco funciones prefrontales
Press. El Dr. Freedman se desempeña
como fideicomisario de la Federación separadas: energización, establecimiento de tareas, monitoreo, regulación conductual/emocional y metacognición.
Mundial de Neurología y en los
La activación está mediada por las cortezas prefrontales mediales superiores
consejos editoriales de Brain and bilateralmente, el establecimiento de tareas por la corteza frontal lateral izquierda, el
Cognition y Journal of Parapsychology; control por la corteza prefrontal lateral derecha, la regulación conductual/emocional por
ha recibido apoyo de Eli Lilly and
Company Canada y ha formado parte la corteza orbitofrontal y la metacognición por los polos frontales. Solo el establecimiento
de un consejo asesor y recibe regalías de tareas y el seguimiento se consideran funciones ejecutivas.
editoriales de Oxford University Press;
recibe apoyo para investigación/
subvención de la Sociedad de
Alzheimer de Canadá, la Fundación
Brain Canada, el Centro para el RESUMEN: Distintos procesos cognitivos y conductuales están mediados por diferentes partes del lóbulo frontal.
Envejecimiento y la Innovación en la Las lesiones en estas áreas dan como resultado déficits clínicos característicos que se analizan en este artículo. Los
Salud Cerebral, los Institutos
mensajes clave son que las regiones prefrontales median las funciones corticales superiores (a diferencia de los
Canadienses de Investigación en Salud
y el Westin Brain Institute; recibe apoyo lóbulos frontales en general) y que las funciones prefrontales no son equivalentes a las funciones ejecutivas.
del Behavioral Neurology Physician
Recognition Covenant Fund en
Baycrest, el Morris Kerzner Memorial
Fund y la Saul A. Silverman Foundation
como parte del proyecto del Programa INTRODUCCIÓN
de Intercambio Científico Internacional
de Canadá; y tiene acciones en
empresas que producen o planean veces, en parte porque existe una terminología variable. En este artículo, el
producir marihuana medicinal y está la terminología utilizada pretende ser precisa y útil para los médicos.
incluida en una patente provisional
relacionada con métodos y kits para el
Los términos funciones frontales y funciones prefrontales a menudo se usan
diagnóstico diferencial de la enfermedad Comprendercomo
las funciones de los
sinónimos para lóbulos
referirse prefrontales
a las puede ser
funciones cognitivas desalentador en
y socioemocionales
de Alzheimer. de orden superior asociadas con los lóbulos frontales. Sin embargo, partes de los lóbulos
USO DE PRODUCTOS SIN ETIQUETAS/
frontales, como las cortezas motoras, las áreas motoras suplementarias y los campos
DIVULGACIÓN DE USO EN INVESTIGACIÓN:
Los Drs. Henri-Bhargava, Stuss y oculares frontales, están asociadas con funciones cerebrales más básicas que generalmente
Freedman no informan revelaciones. no se consideran funciones cognitivas o socioemocionales de orden superior;
© 2018 Academia Americana de
Neurología.
704
JUNIO 2018
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

PUNTOS CLAVE
por lo tanto, estos no se tratan en este artículo. En este artículo se utiliza el término más preciso
funciones prefrontales para evitar ambigüedades.
• Los términos funciones
El término funciones ejecutivas, que a menudo se asocia con las funciones del lóbulo
frontales y funciones
prefrontal, también tiene innumerables definiciones posibles. Este artículo define las funciones prefrontales a menudo se
ejecutivas como un conjunto de procesos cognitivos interrelacionados necesarios para una usan como sinónimos para
actividad compleja dirigida a un objetivo, cuya interrupción se observa con mayor frecuencia referirse a las funciones
cognitivas y socioemocionales de orden superior.
después de un daño en las partes laterales de la corteza prefrontal.1 Aunque los términos asociado a los lóbulos frontales.
funciones prefrontales y funciones ejecutivas a veces se usan como sinónimos , las funciones Sin embargo, el término más
ejecutivas comprenden solo un subconjunto de las funciones prefrontales. Las funciones preciso es funciones prefrontales.
prefrontales incluyen procesos cognitivos y socioemocionales además de los que normalmente
se consideran funciones ejecutivas. Además, algunos aspectos de las funciones ejecutivas
• Aunque los términos
dependen de regiones del cerebro fuera de los lóbulos frontales (FIGURA 2-12 ). funciones prefrontales y
funciones ejecutivas
ANATOMÍA DE LAS CORTICES PREFRONTALES a veces se usan como
sinónimos, las funciones
Como con todos los aspectos del examen neurológico, para comprender la evaluación de la
ejecutivas comprenden solo
corteza prefrontal, es mejor verlo dentro del contexto de la neuroanatomía. un subconjunto de funciones
Aquí se presentan modelos y conceptos que son útiles para el examen neurológico de las prefrontales.
funciones prefrontales. A pesar de los grandes avances en neurociencia, la neurología
moderna permanece arraigada en los conceptos de localización estructural. Por lo tanto, la
localización de déficits específicos en áreas cerebrales asociadas sigue siendo una heurística clínica útil.
Sin embargo, se reconoce cada vez más que la mayoría de los procesos cognitivos no son
modulares y dependen de la conectividad entre redes a gran escala en el cerebro. Estas
redes no se discuten en detalle aquí.
Anatomía estructural y conectividad de los lóbulos frontales En términos

generales, los lóbulos frontales se pueden dividir en tres regiones principales definidas por
la función y la organización arquitectónica (celular) de Brodmann: la corteza motora
primaria, las cortezas motora premotora y suplementaria, y las cortezas de asociación que
comprenden los lóbulos prefrontales. . Los lóbulos prefrontales se pueden dividir
estructuralmente de múltiples maneras, pero este artículo se centra en cuatro áreas: la
corteza prefrontal medial superior, que incluye la corteza cingulada anterior; la corteza
prefrontal lateral; la corteza orbitofrontal; y los polos frontales.
Las cortezas prefrontales no funcionan como

una sola unidad, sino que están conectadas por
varias redes de conexión, incluidas las corticales,
límbicas, cerebelosas y subcorticales.
Los más conocidos son los bucles palidal-
talámicos cortico-estriatales (a menudo
denominados circuitos frontal-subcorticales),
que ayudan a aclarar la diferenciación de funciones
dentro de los lóbulos prefrontales. Alexander y sus
colegas3 propusieron un modelo con asas
subcorticales frontales paralelas distintas que FIGURA 2-1
sirven a diferentes funciones del lóbulo frontal. Con La relación entre las funciones del lóbulo
algunas modificaciones, su modelo es generalmente prefrontal y las funciones ejecutivas.
Reimpreso con permiso de
aceptado hoy (FIGURA 2-2). Se reconoce que Henri-Bhargava, et al.2 © 2016
Nova Science Publishers.
CONTINUUMJOURNAL.COM 705

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL
Los bucles están involucrados en la función motora básica que se origina en la corteza
motora primaria y el área motora suplementaria, así como en los campos oculares
frontal y suplementario. Además, los bucles que se originan en la corteza prefrontal
dorsolateral, la corteza prefrontal lateral, la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada
anterior sirven a las funciones prefrontales cognitivas y socioemocionales.4 Estas
redes frontales (y el hecho de que las funciones asociadas con las cortezas prefrontales
tienden a ser menos cableado y automático) sugieren que el daño a las conexiones a
veces puede resultar en un perfil clínico que tiene similitudes con la disfunción de la
corteza prefrontal en sí. Por ejemplo, los pacientes con lesiones en el tálamo
dorsomedial pueden exhibir síntomas de lesión del lóbulo prefrontal.5 Sin embargo, un
análisis cuidadoso probablemente mostrará una diferenciación según el sitio del daño
dentro de dichas redes.6 Además, por definición, las tareas complejas exigen múltiples
procesos en muchas regiones del cerebro. Aquí, el enfoque principal está en las
propias cortezas prefrontales.
Anatomía funcional de los lóbulos prefrontales

Comprender la neuroanatomía funcional de la corteza prefrontal es un desafío
porque existen diferentes modelos de funciones prefrontales. Hasta cierto punto,
estos modelos están conformados por los métodos utilizados en la investigación que
FIGURA 2-2
Circuitos subcorticales frontales, basados en el modelo de Alexander, Delong y Strick. Tenga en cuenta que estos bucles están
simplificados; áreas adicionales se proyectan al cuerpo estriado, incluidas áreas fuera de los lóbulos frontales. Múltiples
conexiones cortico-corticales y cortico-límbicas también interconectan estos bucles. ACC = corteza cingulada anterior; DLPFC =
corteza prefrontal dorsolateral; FEF = campos oculares frontales; GPi = globo pálido pars compacta; LatPFC = corteza prefrontal
lateral; MDmc = medialis dorsalis, pars magnocellularis; MDmf = medialis dorsalis, pars multiformis; OFC = corteza orbitofrontal;
PMC = corteza premotora; SEF = campos oculares suplementarios; SMA = área motora suplementaria; SNpr = sustancia negra
pars reticulata; VAmc = ventralis anterior, pars magnocellularis; VApc = ventralis anterior, pars parvocellularis; VL = ventrolateral;
VLo = ventralis lateralis, pars oralis.
Reimpreso con permiso de Henri-Bhargava, et al.2 © 2016 Nova Science Publishers.
706 JUNIO 2018

PUNTOS CLAVE
los desarrolló. Este artículo se basa en el modelo de función prefrontal desarrollado por
Stuss y colegas.7 Este modelo es útil para los neurólogos porque ha sido perfeccionado
• Se han identificado cinco
mediante el examen de pacientes neurológicos con lesiones focales del lóbulo prefrontal.8 procesos componentes como
Partiendo de este modelo, se han identificado cinco procesos componentes como funciones funciones separadas del lóbulo
separadas del lóbulo prefrontal: energización, establecimiento de tareas, monitoreo, regulación prefrontal: energización,
establecimiento de tareas, monitoreo,
conductual/emocional y metacognición.
regulación conductual/emocional y
La energización es el proceso de iniciar o mantener cualquier respuesta no refleja. metacognición.
Cualquier actividad que requiera sacar el “apretón mental” de uno de la posición neutral
requiere energización. En estudios de pacientes con lesiones prefrontales, los déficits en la
• La activación es el proceso
activación se asociaron con daño bilateral en la corteza prefrontal medial superior, incluida la
de iniciar o mantener cualquier
circunvolución del cíngulo anterior.9
respuesta no refleja. Esto está
El establecimiento de tareas y el seguimiento son los dos procesos que se ajustan a la mediado por las regiones frontales
definición de funciones ejecutivas. El establecimiento de tareas se refiere al desarrollo e mediales superiores bilateralmente.
implementación de un plan para llevar a cabo actividades como el pago de facturas. El monitoreo
es el proceso de verificar que uno permanezca concentrado en la tarea a lo largo del tiempo, con
• El establecimiento de
ajustes en el comportamiento según sea necesario para completarla con éxito. En estudios de tareas y el control son los dos
pacientes con lesiones prefrontales, los déficits en el establecimiento de tareas se asociaron con procesos del lóbulo prefrontal que se
ajustan a la definición de funciones
lesiones en la región frontal lateral izquierda, mientras que los déficits en la monitorización se
ejecutivas.
asociaron con lesiones en el área frontal lateral derecha.9 Los pacientes con lesiones en la
corteza orbitofrontal presentan dificultad para Regulación conductual y emocional. El daño a los
• El establecimiento de tareas
polos frontales provoca el deterioro de los procesos metacognitivos, incluida la autoconciencia y la se refiere al desarrollo e
capacidad de atribuir estados mentales a otros, es decir, la teoría de la mente.8,10 implementación de un plan para
llevar a cabo actividades como el
pago de facturas. Esto está mediado
Vinculación de la anatomía estructural y funcional Una
por la región frontal lateral izquierda.
de las razones por las que el modelo de anatomía funcional discutido aquí es clínicamente útil es
que puede vincularse a los circuitos anatómicos frontales y subcorticales. La función principal del
bucle de la corteza prefrontal medial superior (FIGURA 2-2) es la activación. Las funciones • El monitoreo es el proceso de verificar
que uno permanece concentrado en la
principales de los bucles de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y derecha, respectivamente,
tarea a lo largo del tiempo, con ajustes
son la configuración y el control de tareas. Se ha argumentado que un bucle adicional de la corteza en el comportamiento según sea
prefrontal lateral está involucrado en los procesos de inhibición . 11 Aunque la evidencia creciente necesario para completarla con éxito.
indica que el concepto de inhibición es útil y descriptivo, la mayoría de las tareas "inhibitorias" Esto está mediado por la región prefrontal
lateral derecha.
pueden explicarse por los procesos ejecutivos y de activación más fundamentales descritos
anteriormente. .9,12–14 El bucle de la corteza orbitofrontal participa en la regulación conductual y
emocional. Los polos frontales están involucrados en procesos metacognitivos pero no forman • Comportamiento y emocional
parte de ningún circuito frontal-subcortical. En cambio, se cree que los polos frontales integran la regulación está mediada por la
corteza orbitofrontal, mientras que
información de diversas cortezas prefrontales, pero los mecanismos por los cuales esto conduce a
los procesos metacognitivos están
procesos metacognitivos son poco conocidos.15
mediados por los polos frontales.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS FUNCIONES PREFRONTALES
Las funciones prefrontales median actividades y comportamientos cognitivos que pueden no ser
evidentes en el entorno restringido artificialmente de un encuentro clínico y solo se manifiestan en
el mundo real exterior. Por lo tanto, es importante prestar especial atención a la evaluación de
estas funciones si existe alguna razón clínica para pensar que pueden estar alteradas. Muchas
funciones prefrontales se evalúan mejor haciendo preguntas específicas cuidadosamente durante
la realización de la historia clínica. Para algunas funciones, esto se puede complementar con la
administración de pruebas cognitivas a los pacientes.
Precursores de la evaluación de las funciones prefrontales

Al evaluar la función prefrontal, la historia es primordial y puede ser más importante que el
examen clínico. Muchas funciones prefrontales están relacionadas con

comportamientos, emociones y acciones sociales, todo lo cual un paciente puede ser incapaz de
describir adecuadamente o incluso puede no ser consciente de ello. La historia de un informante
colateral que conoce bien al paciente es fundamental, pero los comportamientos o síntomas
específicos a menudo deben investigarse ya que los informantes colaterales no siempre relacionarán
intuitivamente los comportamientos que han observado con el problema del paciente.
Cuando sea posible, la historia colateral debe obtenerse por separado del paciente pero con su
consentimiento, ya que esto permitirá que los informantes colaterales describan más libremente
sus observaciones sin temor a represalias por divulgar relatos potencialmente vergonzosos. Debe
enfatizarse que el comportamiento humano “normal” abarca un rango diverso y no todo el
comportamiento anormal se debe a una enfermedad neurológica; por lo tanto, debe determinarse si
los comportamientos aberrantes demuestran un cambio marcado del funcionamiento previo del
paciente.
Al realizar una evaluación neurológica integral, el médico primero debe determinar que los
procesos neurológicos básicos estén intactos antes de evaluar procesos más complejos. En la
evaluación de las funciones del lóbulo prefrontal, es importante determinar primero que el paciente
esté completamente alerta y no en un estado de confusión o delirio. Para las pruebas que requieren
respuestas motoras, como dibujar, escribir o tocar, es importante determinar que las funciones
sensoriomotoras básicas estén intactas.
Debido a que muchas pruebas de cabecera de las funciones prefrontales se basan en instrucciones
habladas o respuestas verbales del paciente, es importante determinar si el paciente es afásico. Si
la función del lenguaje está lo suficientemente deteriorada como para que las respuestas verbales o
la comprensión no sean confiables, el examinador debe concentrarse en pruebas que no requieran
comprensión del lenguaje o una respuesta verbal. Si la comprensión se ve significativamente
afectada, la mayoría de las tareas cognitivas (incluidas las tareas prefrontales) serán difíciles de
administrar, ya que es posible que el paciente no pueda seguir las instrucciones.
Ninguna prueba individual puede examinar una función cognitiva específica en total
aislamiento, sino que ciertas pruebas dependen más o menos de las funciones de los componentes.
Muchas pruebas descritas aquí no deben concebirse como acceso exclusivo a una función
específica, sino que se entienden más correctamente como sensibles a una disfunción específica.
Funciones prefrontales mediales superiores La

disfunción de la corteza prefrontal medial superior conduce a déficits en la activación de
varios grados. Inicialmente, esto se evalúa por la historia y la observación cuidadosa del paciente.
En un extremo, un déficit muy severo de energía causará mutismo acinético, una incapacidad total
para iniciar cualquier actividad derivada internamente pero con funciones sensoriales y motoras
básicas intactas y capacidad retenida para reaccionar a estímulos externos. El mutismo acinético
suele observarse con lesiones que afectan simultáneamente a ambos hemisferios, ya sea en las
cortezas prefrontales mediales bilaterales16 o en las regiones subcorticales prefrontales mediales
bilaterales5 (CASO 2-1). Aunque no es difícil reconocer que algo anda muy mal cuando los pacientes
presentan mutismo acinético, este raro síndrome puede confundirse con el síndrome de
enclaustramiento o una enfermedad psiquiátrica como la depresión.
Las formas menos severas de déficit de energización producen una iniciación reducida del motor,
respuestas psicomotoras cognitivas o combinadas a pesar de la atención básica
conservada. El término abulia se usa a menudo para describir la disminución de la iniciación
de las respuestas cognitivas, pero es un término que carece de una definición precisa.20 La apatía
es el término que se usa para describir una expresión menos grave de la falta de iniciación. En la
historia, a menudo se describe al paciente como carente de motivación, y esto puede atribuirse
erróneamente a una crisis psicológica, una enfermedad psiquiátrica como la depresión o
708 JUNIO 2018

PUNTOS CLAVE
incluso fatiga general. Los informantes colaterales pueden decir: “Creo que está deprimida”.
Sin embargo, es importante validar si esto es cierto directamente con el paciente.
• Historial de un informante colateral
Cuando el paciente experimenta un síndrome de disminución de la energía, durante la anamnesis y el que conoce el
examen físico, el examinador observará que los ojos del paciente siguen correctamente al examinador y El bienestar del paciente es crítico
que el paciente no parece distraído, aunque inicia el habla o la acción con menos frecuencia de lo normal. cuando se evalúa la función prefrontal.
o es lento
en iniciación.
• La fluidez de palabras fonémicas
Fluidez de palabras fonémicas (también conocida como fluidez de palabras léxicas, la capacidad de (también conocida como fluidez de
generar palabras que comiencen con una letra en particular) puede ser un índice útil de palabras léxicas) puede ser un índice
energización.21 Para administrar esta tarea como un índice de energización, es importante establecer útil de energización.
primero que el paciente no tiene afasia. Luego se le pide al paciente que genere tantas palabras que
comiencen con una determinada letra como sea posible dentro de un intervalo de tiempo definido
(generalmente 1 minuto). Por lo general, se pide a los pacientes que excluyan nombres propios, números
y versiones múltiples de una sola palabra (p. ej., granja, agricultura). Si el paciente genera significativamente
menos palabras más adelante en el intervalo de tiempo, esto es particularmente sensible a la disfunción de
la región prefrontal medial superior en comparación con otras regiones prefrontales.9,21 Una versión
popular de esta tarea es la prueba FAS, en la que los pacientes son se le pide que realice la tarea 3 veces
usando cada una de las letras F, A y S. Los valores normativos de desempeño están disponibles para la
prueba FAS.22
El examinador astuto se dará cuenta de que los pacientes con un déficit de energía tardan más
en realizar casi cualquier tarea. Es posible que se les acabe el tiempo al completar tareas
cronometradas, a pesar de realizarlas correctamente.8 Las herramientas de evaluación cognitiva
computarizadas pueden registrar automáticamente los tiempos de reacción y el tiempo total necesario
para realizar una tarea.23 Esto incluye la forma electrónica de la popular Evaluación Cognitiva de Montreal
(MoCA). )24; sin embargo, no se ha estudiado adecuadamente la correlación directa con el desempeño
cronometrado en tareas computarizadas y el daño prefrontal medial. Al lado de la cama, puede ser más
útil simplemente notar que un paciente es lento para realizar tareas cognitivas en lugar de confiar en un
límite de tiempo específico. También es importante dar tiempo a los pacientes para completar la tarea y
poner a prueba los límites de sus habilidades.
La apatía puede, en algunos casos, representar la forma menos severa de déficit de energía; sin
embargo, se han descrito diferentes formas de apatía que probablemente tienen diferentes bases
neurales, y solo algunas de ellas pueden considerarse verdaderamente debidas a déficits de
energización.25 Además, los términos apatía y abulia a veces se usan indistintamente dado que ambos
se definen de varias maneras. .26 La apatía se ha definido como un síndrome amotivacional y, de hecho,
la falta de motivación disminuirá la velocidad de respuesta; sin embargo, la apatía se puede definir mejor
como un síndrome caracterizado por la falta de iniciativa y de impulso, ya que está claro que no todos los
pacientes con abulia o apatía carecen de motivación en el sentido de la voluntad de actuar. Sin embargo,
es útil que el médico comprenda que la apatía puede provenir de un daño en la corteza prefrontal medial.
La presencia de apatía suele determinarse mediante una anamnesis cuidadosa; aquí nuevamente, se
debe tener cuidado de no confundir la apatía con la depresión. Las escalas de calificación específicas,
como la Escala de evaluación de la apatía, pueden proporcionar información útil para cuantificar el grado
de apatía. La Escala de evaluación de la apatía está disponible en versiones autoadministradas,
administradas por informantes y administradas por médicos, y es gratuita y fácil de usar.

corteza prefrontal medial y circuitos subcorticales asociados, estos síndromes también

pueden desarrollarse con daño a otros circuitos prefrontal-subcorticales. Parece que una salida
lo suficientemente reducida de los ganglios basales dentro de cualquiera de los circuitos fronto-
subcorticales puede producir déficits en la activación.28 Esto se observa con frecuencia en
trastornos extrapiramidales como la enfermedad de Parkinson, en la que las respuestas motoras
lentas, las respuestas cognitivas, o ambas, son un problema. característica distintiva de la
enfermedad.29
Funciones prefrontales laterales Ya

se ha señalado que las diferentes medidas descritas para evaluar las funciones prefrontales
pueden no ser específicas. Además, existe cierta preocupación acerca de la sensibilidad, ya
que otros factores (como la inteligencia y la experiencia premórbidas) pueden mitigar el
desempeño de la tarea en general. También es importante señalar que muchas de las pruebas
de cabecera se validaron por primera vez en pacientes con lesiones bastante grandes, lo que puede
CASO 2-1 Un médico jubilado de 69 años fue derivado a consulta neurológica. Cuatro
meses antes de la presentación, su esposa había notado que estaba menos interesado en
sus actividades habituales. No inició sus habituales planes de verano para jugar golf o irse de
viaje. Informó sentirse cansado y no específicamente mal, pero negó cualquier depresión u
otros cambios de humor. A medida que los síntomas progresaban, dejó de iniciar
conversaciones y sus movimientos físicos se volvieron más lentos y escasos. Pasaba sus
días literalmente sin hacer nada y simplemente se sentaba en el sofá a menos que se le
pidiera que hiciera algo. Cuatro semanas antes de la presentación, también desarrolló
dificultad para iniciar la marcha, diciendo que sus pies estaban pegados al suelo y caminaba
con pasos muy pequeños.
En el examen, tenía rigidez paratónica (incapacidad para relajar los músculos durante
la evaluación del tono mientras estaba consciente, a menudo visto con disfunción de los
circuitos frontales y subcorticales) en las extremidades inferiores, pero sin temblor ni
movimientos anormales. La fuerza muscular era normal, aunque no movía las extremidades
espontáneamente a menos que se le pidiera. Los reflejos tendinosos eran enérgicos pero sin
clonus. Las respuestas plantares fueron flexoras. Las pruebas de coordinación de las
extremidades superiores e inferiores se realizaron con bastante lentitud, pero rítmicamente,
con amplitud normal y sin apuntar hacia el pasado. La sensación era normal. En el examen
de la marcha, tenía una postura ensanchada, retropulsión significativa y dificultad para iniciar
un paso. Estaba alerta pero sentado pasivamente en su silla de ruedas, mirando al examinador
pero sin ofrecer mucha interacción espontánea. Respondió a las preguntas con respuestas
monosilábicas. No tenía mucha expresión facial hasta que le presentaron una de sus golosinas
favoritas de la infancia, momento en el que su rostro se iluminó y exclamó “¡Pastas!”. y cogió
un caramelo. Luego contó una historia de su infancia en unas pocas oraciones cortas y lentas.
La resonancia magnética cerebral reveló un glioma de "mariposa" que comprime la parte anterior medial
estructuras que incluyen la corteza prefrontal medial superior (FIGURA 2-317).
El paciente y la familia eligieron cuidados paliativos y sucumbió a déficits neurológicos
progresivos después de 6 meses.
710 JUNIO 2018

incluyen extensión a regiones no frontales. Por lo tanto, los pacientes pueden no mostrar déficits
cuando las lesiones son más pequeñas y están confinadas a los lóbulos frontales. También es
importante buscar la consistencia del deterioro antes de concluir que existen déficits frontales. Un
examen neuropsicológico completo mediante una serie de pruebas estandarizadas ayudará en este
sentido.
Los pacientes con daño en la corteza prefrontal lateral muestran deficiencias en el establecimiento
de tareas y el control, los cuales son componentes de la función ejecutiva. Los lóbulos prefrontales
laterales también son importantes para la memoria de trabajo, la capacidad de retener y manipular
información conscientemente a corto plazo.30 Si esto puede explicarse o no por la interrupción de otras
funciones ejecutivas o si la memoria de trabajo es una construcción distinta que es más El proceso
básico de diferentes regiones neuronales integradas continúa siendo objeto de debate,31,32 pero desde
una perspectiva clínica, es útil conceptualizar esto como un aspecto distinto de la función prefrontal que
puede examinarse.
Este caso demuestra varias características del síndrome COMENTARIO
prefrontal medial superior con déficits progresivos en la

activación. El paciente inicialmente se volvió pasivo y
ya no inició actividad; sin embargo, no tenía otros signos
"neurológicos" obvios. En esta etapa, sus síntomas
podrían llamarse apatía o abulia, destacando que estos
términos suelen ser imprecisos. La abulia se hizo más
pronunciada y desarrolló un enlentecimiento psicomotor
general, que empeoró hasta el punto en que dejó de
iniciar la mayor parte de la actividad dirigida a un objetivo
generada internamente a pesar de tener la capacidad
neurológica básica para hacerlo con la función
sensitivomotora intacta. Cuando se le presentó un
estímulo externo emocionalmente poderoso (su dulce
FIGURA 2-3 favorito de la infancia), interactuó. Este grado de déficit

Glioma en mariposa en la corteza prefrontal medial de energización suele requerir la presencia de una lesión
superior similar al paciente del CASO 2-1. Resonancia que afecte a ambas cortezas prefrontales mediales
magnética cerebral ponderada en T1 axial poscontraste superiores, como el tumor de esta paciente.
a nivel del centrum semiovale. Se observa una masa
Eventualmente, tuvo características neurológicas
que realza heterogéneamente en la región de la
corteza prefrontal medial superior con un leve efecto asociadas que pueden verse con daño prefrontal medial,
de masa como se ve por el borramiento de los incluida una progresión bastante rápida de la llamada
ventrículos laterales. El diagnóstico radiológico fue apraxia de la marcha o trastorno de la marcha
compatible con un glioblastoma que presentaba una
frontal18,19 , así como incontinencia urinaria.
forma de glioma en “mariposa”. Este diagnóstico se
confirmó patológicamente.
Reimpreso con permiso del Dr. Frank

Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2589.17

Los primeros indicios de que un paciente tiene dificultad para establecer tareas se pueden obtener
con una anamnesis cuidadosa. Dichos pacientes pueden ser capaces de completar rutinas
previamente aprendidas pero tendrán dificultad para llevar a cabo algo nuevo. En casos más
severos, puede verse afectada la realización de tareas aún más familiares de una manera lógica.
Si el inicio de este síntoma es insidioso, es posible que el informante colateral solo se dé cuenta
de su presencia cuando se le pregunte específicamente. Por ejemplo, es posible que un paciente
anteriormente haya participado activamente en la planificación de vacaciones familiares, la reserva
de hoteles y la investigación de rutas de viaje, pero ahora el cónyuge realiza todas estas tareas.
CASO 2-2 Varón de 58 años remitido para valoración de dificultades cognitivas.

Había estado trabajando como un exitoso agente de bienes raíces durante más de
una década, pero 2 años antes de la remisión, comenzó a no cumplir con los arreglos, tomó
decisiones aparentemente impulsivas y, finalmente, no pudo vender propiedades. Asumió
trabajos más simples pero no pudo completar su horario de trabajo correctamente. Buscó ayuda
médica y, aunque negó sentirse deprimido, le recetaron antidepresivos. Dejó de ayudar en la
compra de comestibles y en las tareas domésticas básicas, lo que provocó discordia matrimonial,
aunque el paciente expresó remordimiento por las dificultades por las que estaba haciendo pasar
a su esposa. Mantuvo el decoro personal y las reglas sociales.
El paciente tenía una visión y una preocupación apropiadas por sus dificultades. Solo pudo
nombrar tres palabras que comienzan con la letra F en 1 minuto y nombró nueve animales en 1
minuto. Mostró un registro normal pero dificultad leve con el recuerdo verbal y visual. Su rango
de dígitos era siete hacia adelante y tres hacia atrás. No pudo hacer restas en serie de 7 a 100.
Fue concreto al asignar pares de palabras a su categoría superior: dijo que el tren y
la bicicleta se parecían “porque tienen ruedas”, el tenedor y el cuchillo se parecían
porque “los tienes en la cena”, y el hombre y el árbol se parecían porque “ un hombre
puede estar en un árbol.” No pudo realizar las secuencias de manos de Luria (palma,
puño, borde) sin que el examinador las hiciera simultáneamente. Cometió los errores
de desempeño en las tareas que se muestran en la FIGURA 2-4, la FIGURA 2-5, la
FIGURA 2-6 y la FIGURA 2-7. La resonancia magnética cerebral reveló una atrofia
supratentorial moderada generalizada sin predilección lobar. La exploración de
perfusión cerebral reveló hipoperfusión parietal izquierda.
Un diagnóstico clínico de la variante conductual/disejecutiva del Alzheimer
se hizo la enfermedad.33 Durante los siguientes 5 años, sus déficits progresaron y se
ampliaron considerablemente; amnesia prominente y afasia leve surgieron dentro de los 18
meses de la consulta. Comenzó a desarrollar una dependencia casi total de su esposa y se
ponía extremadamente ansioso si ella no estaba directamente a la vista.
712 JUNIO 2018

Los pacientes a los que antes les gustaba probar nuevas recetas pueden comenzar
a recurrir a recetas que han memorizado que tienen menos pasos y requieren menos
tareas múltiples. También se puede describir a los pacientes como que necesitan
eliminar todas las distracciones para realizar tareas que antes podían incorporar a
una rutina multitarea; por ejemplo, es posible que un paciente no pueda lavar la ropa sin
perder pasos cruciales si hay distracciones presentes (CASO 2-2).
Se pueden obtener más pistas sobre la presencia de disfunción de la corteza prefrontal
lateral escuchando el discurso narrativo del paciente durante la realización de la historia clínica.
FIGURA 2-4
Desempeño anormal en la tarea de secuencias alternas en el paciente del CASO 2-2. Se le dio al
paciente una página con un patrón alternado de cuadrados y triángulos (subrayado punteado) con las
instrucciones “comience aquí [final de la sección punteada subrayada] y continúe con el mismo diseño
hasta llegar al final de la página”. El paciente cometió un error inicial al establecer la tarea; en lugar de
comenzar con un cuadrado, comenzó con un triángulo. Luego continuó copiando su patrón inicial incorrecto
"triángulo-triángulo-cuadrado" en lugar del patrón correcto "cuadrado-triángulo" (error de control).
FIGURA 2-5
Desempeño anormal en la tarea de bucles múltiples en el paciente del CASO 2-2. Al paciente se le
entregó una página con tres bucles triples en la esquina superior izquierda (subrayado punteado) con las
instrucciones “comience aquí [final de la sección subrayada con puntos] y continúe con el mismo diseño
hasta llegar al final de la página”. A pesar de múltiples instrucciones repetidas, el paciente procedió a
copiar el patrón hacia abajo verticalmente en lugar de horizontalmente (error de configuración de tareas).
En el cuarto intento (cuarta columna), el paciente comenzó a cometer errores de seguimiento: algunos de
sus bucles triples son bucles dobles que se asemejan al número 3. CONTINUA EN
PÁGINA 714

CONTINUA DE
PÁGINA 713
FIGURA 2-7
Desempeño anormal en la prueba Trail Making
FIGURA 2-6 Test Parte B en el paciente del CASO 2-2. Se
Desempeño anormal en la tarea de dibujar el reloj instruyó al paciente: “Dibuje una línea que vaya
en el paciente del CASO 2-2. de un número a una letra en orden ascendente.
Al paciente se le dio una página en blanco y se
le indicó: "Dibuje un reloj, ponga los números y coloque Comience aquí [1] y dibuje una línea de 1 a A, luego a
las manecillas en las nueve y diez". Puso los números 2 y así sucesivamente”. El paciente no era capaz de
en el sentido contrario a las agujas del reloj (error de seguir correctamente la secuencia, uniendo las letras C
seguimiento). Configuró la hora en una opción y D y los números 3 y 4 de forma incorrecta sin advertir
irrelevante y no indicó claramente un minutero más su error (error de seguimiento). El escaneo visual básico
largo (errores de configuración de tareas). estaba intacto ya que pudo ubicar todos los círculos.
Se olvidó de que las manecillas se encontraran en

el medio y escapó de los límites del reloj con una de
las manecillas (errores de seguimiento).
COMENTARIO Este caso ilustra varias características del síndrome disejecutivo típico de la disfunción
de la corteza prefrontal lateral. Como en muchos casos de problemas con la función
ejecutiva, el paciente inicialmente no fue específico acerca de sus descripciones de lo
que estaba mal porque no estaba claro de inmediato.
El bajo rendimiento en varias tareas apuntaba a una disfunción de la corteza
prefrontal lateral.
En este caso, la disfunción prefrontal se infirió de los síntomas y el examen
cognitivo del paciente, ya que no se observó una lesión estructural. Esto sugería
una etiología psiquiátrica o neurodegenerativa, y la historia era más compatible con
esta última. El diagnóstico diferencial incluyó la variante conductual de la degeneración
frontotemporal (DFTvc) y la variante conductual/ disejecutiva de la enfermedad de
Alzheimer, siendo esta última más probable según los criterios diagnósticos.34,35
por lo general (pero no siempre) la desregulación conductual y emocional de la
disfunción de la corteza orbitofrontal, que este paciente no tenía, en lugar de la
disfunción prefrontal lateral.
714 JUNIO 2018

PUNTOS CLAVE
Los pacientes con lesiones prefrontales laterales pueden tener un reclutamiento
defectuoso de los procedimientos necesarios para el ensamblaje del lenguaje complejo.36
• Los lóbulos prefrontales laterales
Pueden hablar en oraciones gramaticalmente correctas con sintaxis normal, pero el contenido son importantes para la memoria
puede describirse como vago o confuso. Estos pacientes serán malos historiadores prototípicos. de trabajo, la capacidad de retener y
Si este patrón representa un cambio sustancial con respecto al modo de habla anterior, manipular conscientemente la
información a corto plazo.
tomar nota de este patrón de habla "frontal" puede proporcionar la primera pista sobre la lesión
del lóbulo prefrontal. Los examinadores podrían pedirles a los pacientes que discutan o escriban
ejemplos de cómo harían para planificar algo nuevo y anotar la respuesta. Por ejemplo, el • La prueba de rango de dígitos es
examinador podría preguntar: “Supongamos que tuviera que hacer un cambio de carrera y una prueba simple de la memoria
decidiera abrir un negocio de floristería. ¿Cómo haría usted para esto?" Un paciente con de trabajo que se usa a menudo al
lado de la cama.
dificultades de orden superior para establecer tareas responderá con generalidades o puede
saltarse pasos importantes.
La prueba de rango de dígitos es una prueba simple de la memoria de trabajo que se usa a
menudo al lado de la cama. En esta prueba, al paciente se le presentan cadenas de dígitos
progresivamente más largas y se le pide que las repita en el mismo orden en que fueron presentadas.
Por lo general, la prueba implica permitir dos intentos con una cierta longitud de dígitos
(aunque se utilizan números diferentes). La extensión de dígitos hacia atrás implica que el
paciente tenga que repetir los dígitos en el orden inverso y puede depender más de los procesos
de la corteza prefrontal lateral.37 Además de poner a prueba la memoria de trabajo, esta prueba
se basa en la configuración y el control de tareas intactas. La diferencia entre la extensión de
dígitos hacia adelante y hacia atrás (generalmente dos o menos) puede indicar el grado en que
se deterioran las funciones ejecutivas. Cuando se administran las pruebas de extensión de
dígitos, es importante que el examinador presente los dígitos con una cadencia uniforme con
aproximadamente 1 segundo de diferencia y use una inflexión de voz uniforme y neutra, excepto
para el último dígito, para el cual se puede bajar la voz para señalar el final. de la serie de dígitos.
A mediados del siglo XX, Alexander Luria desarrolló algunas pruebas simples y útiles
al lado de la cama que aprovechan la función de la corteza prefrontal lateral, incluidas las
secuencias de manos de Luria.38 En esta prueba, se les pide a los pacientes que coloquen sus
manos sobre una mesa en una palma repetida, puño, secuencia de borde. Los pacientes con
dificultades básicas en el establecimiento de tareas tendrán dificultades para realizar esta
secuencia correctamente de forma repetitiva y automática (aunque se ha demostrado que incluso
las personas neurológicamente sanas pueden tener dificultades iniciales).39 Los pacientes con
dificultades básicas de monitorización tendrán dificultades para mantener esta secuencia durante
varias repeticiones y puede perseverar (es decir, repetir el mismo movimiento 2 o más veces
seguidas sin cambiar). Un equivalente escrito que comúnmente se prueba consiste en pedirle al
paciente que continúe dibujando una secuencia de secuencias alternas conectadas de forma
cuadrada y triangular (FIGURA 2-4). La tarea de bucles múltiples es una tarea relacionada que
es más sensible a las deficiencias de seguimiento; se pide a los pacientes que dibujen
repetidamente una serie de tres bucles en una página.40 Los pacientes con dificultades de
monitorización pueden dibujar el número 3 (FIGURA 2-5), que es una respuesta prepotente (la
acción que tiene prioridad sobre las demás debido a la primacía durante desarrollo, haber sido
hecho recientemente, o tener la mayor relevancia) o seguirá dibujando más de tres bucles
(FIGURA 2-8).
Otra prueba desarrollada por Luria que sigue siendo popular y fácil de administrar
en varias formas es la tarea de ir/no ir. En la descripción de la tarea de Luria, el paciente
debe levantar un dedo en respuesta a un toque (go) pero no debe hacer ningún movimiento
en respuesta a dos toques (no-go). Se presenta una secuencia no repetitiva de toques
simples y dobles, y el paciente debe responder apropiadamente a lo largo de la secuencia. Los
pacientes con dificultad en el establecimiento de tareas tendrán

dificultad para completar la tarea a

pesar de múltiples instrucciones.
Aquellos con dificultad para
monitorear cometerán errores. La tarea
de instrucciones contradictorias es una
modificación de la tarea de continuar/no
continuar que a menudo se administra
además de ella. En esta tarea, el
paciente debe levantar dos dedos en
respuesta a un toque y un dedo en
respuesta a dos toques.
El Trail Making Test es una
prueba popular con innumerables
versiones y se cree que es una medida
FIGURA 2-8
sensible de la función ejecutiva y el
Desempeño anormal en la tarea de bucles múltiples en un paciente
con disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral. Al paciente se daño de la corteza prefrontal lateral.41
le entregó una página con tres bucles triples en la esquina superior En la forma más popular, a los pacientes
izquierda con las instrucciones “comience aquí [final de los primeros primero se les presenta una hoja de
tres bucles triples] y continúe con el mismo diseño hasta llegar al
papel con 25 círculos, con los números
final de la página”. En lugar de dibujar solo tres bucles para cada
conjunto, el paciente perseveró, dibujando conjuntos de bucles Del 1 al 25 impreso dentro de los
progresivamente más largos. Esto demuestra un error en la círculos. Esta es la Parte A de la prueba.
supervisión de tareas. Los pacientes deben conectar los
círculos en el orden correcto lo más
rápido posible sin errores y son
cronometrados.
La parte A es particularmente sensible a los déficits de energización (específicamente la
velocidad motora básica y la velocidad de búsqueda visual), pero también evalúa la
exploración y la atención visomotora básica. En la Parte B, los 25 círculos contienen los
números del 1 al 13 y las letras de la A a la L. Los pacientes deben alternar números y letras
en orden ascendente lo más rápido posible sin errores (FIGURA 2-7). Por lo tanto, la Parte B
se basa más en el establecimiento de tareas (recordar cambiar la configuración mental) y el
control de los errores que la Parte A. Aunque esta prueba se interpreta ampliamente como
sensible al daño de la corteza prefrontal lateral, un análisis cuidadoso indica que es una prueba
multifactorial y afectó por daño a muchas regiones del cerebro; el control de estos factores ha
señalado la influencia de la región frontal medial superior.42 La fluidez de palabras fonémicas
(léxicas) ya se ha discutido como una tarea que puede ser sensible al daño frontal medial
debido a la disminución de la energización, lo que resulta en una iniciación y producción
reducidas de respuestas Sin embargo, completar con éxito esta tarea también requiere
planificación y búsqueda, así como procesamiento del lenguaje.
De hecho, el deterioro en la fluidez fonémica es mayor en pacientes con daño en la corteza

prefrontal lateral izquierda.21 A menudo se observa una discrepancia notable con el mejor
desempeño en la fluidez semántica (generación de palabras dentro de una categoría definida,
como animales). La fluidez del diseño es la tarea de generación no verbal análoga. En su forma
más simple, se puede pedir a los pacientes que dibujen tantas figuras únicas como sea posible
en un período de tiempo determinado.43 Las versiones más sistematizadas imponen algunas
limitaciones. En una versión popular de la tarea, se muestra a los pacientes una serie de puntos
y se les pide que hagan tantas figuras únicas como sea posible en 1 minuto usando líneas
rectas para unir los puntos.44 La fluidez del diseño se ve más afectada en pacientes con
corteza prefrontal lateral derecha. daño.45 En resumen, las tareas de fluidez son buenas pruebas de
716 JUNIO 2018

componente funciones ejecutivas y son sensibles al daño de la corteza prefrontal lateral lateralizada. PUNTOS CLAVE
• Las pruebas de pensamiento abstracto se

Las pruebas de pensamiento abstracto se utilizan para evaluar la función ejecutiva y utilizan para evaluar la capacidad ejecutiva
aprovechar las funciones de establecimiento de tareas. La interpretación de los refranes se propone función y aprovechar las funciones
a menudo como tal46; sin embargo, es más probable que la interpretación correcta de un proverbio de configuración de tareas.
dependa de la recuperación del conocimiento aprendido previamente con respecto al significado

• El dibujo del reloj es una prueba
semántico del proverbio en lugar de la generación de una idea abstracta novedosa.47 Muchas
cognitiva de cabecera muy popular que
personas con una función prefrontal normal no podrán interpretar correctamente un proverbio que aprovecha la función prefrontal.
tienen. nunca oído; por lo tanto, los proverbios no son una prueba confiable de las funciones prefrontales.
Otra tarea que también puede depender de la semántica, aunque en menor medida, es la
• La desinhibición del comportamiento, la
prueba de similitudes. A los pacientes se les presenta un par de estímulos (palabras o imágenes) y
desregulación emocional y la cognición
se les pregunta en qué se parecen. La respuesta correcta requiere que el paciente coloque los
social alterada se observan en pacientes
estímulos en la misma categoría superior (es decir, la categoría a la que pertenecen ambos estímulos, con lesiones de la corteza orbitofrontal.
como el tenedor y el cuchillo pertenecen a la categoría utensilios y la canción y la pintura pertenecen

a la categoría arte). El desempeño en esta prueba activa las regiones prefrontales perisilvianas
izquierdas.48 La confianza en la semántica puede reducirse dando instrucciones claras; en lugar de
preguntar "¿En qué se parecen estas dos cosas?" el examinador puede decir "Le daré dos palabras
y me gustaría que me diga a qué categoría pertenecen".49 La función visoespacial implica múltiples
aspectos de procesamiento visual de arriba hacia abajo que involucran la corteza prefrontal lateral.50
funciones de establecimiento de tareas que se pueden evaluar pidiendo a los pacientes que dibujen
un elemento en particular sin un modelo para copiar (p. ej., pidiéndoles que dibujen un cubo
tridimensional sin mostrarles un dibujo de un cubo). Si los pacientes tienen dificultades para ejecutar
la tarea, se debe determinar posteriormente si poseen un procesamiento visual básico de abajo
hacia arriba que no emplee las cortezas prefrontales. Esto se puede hacer pidiéndole al paciente
que calque o copie la figura en cuestión. Si el paciente puede copiar la figura pero no puede dibujarla
desde el comando, puede sugerir dificultad con la configuración de la tarea.
El dibujo del reloj es una popular prueba cognitiva de cabecera que amplía el dibujo para
comando.51 Aunque dibujar un reloj con éxito requiere múltiples procesos cognitivos, incluidas
las habilidades visuoespaciales, puede ser sensible al daño prefrontal con respecto a la ejecución de
la tarea, incluidos los procesos que implican la planificación y el seguimiento. La mayoría de las
variaciones de esta prueba implican instrucciones como "Dibuje la esfera de un reloj, introduzca los
números y coloque las manecillas en [una hora determinada]".
El tiempo elegido es importante; para una sensibilidad máxima, debe implicar un momento en el que
la posición correcta de las manecillas del reloj requiera que el paciente supere las respuestas
prepotentes. “Once y diez” y “Cuatro y cinco” son buenas opciones. Los pacientes que carecen de
un adecuado establecimiento de tareas o seguimiento y adoptan respuestas literales colocarán las
manos en 10 y 11 (9:55 o 10:50) en lugar de 11 y 2 en el primero, y en 5 y 4 (4:25 o 5: 20) en lugar
de 5 y 1 en este último. También pueden duplicar números, dibujar manos adicionales o no corregirse
a sí mismos. Los pacientes con una dificultad significativa para establecer tareas pueden estancarse
y no saber cómo dibujar el contorno, colocar los números o configurar la hora en el reloj (FIGURA
2-6 y FIGURA 2-952).
Funciones orbitofrontales
La desinhibición del comportamiento, la desregulación emocional y la cognición social alterada se

observan en pacientes con lesiones de la corteza orbitofrontal. Estos pueden incluir

FIGURA 2-9
Errores frontales en la tarea de dibujo del reloj. En ambos casos, se le pidió al paciente que dibujara un reloj y pusiera las
manecillas en las 10 y las 11. A, el paciente planificó correctamente la esfera del reloj, incluidos los números, pero cometió un
error de control y se vio atraído por una respuesta prepotente (los números 10 y 11). y 11) al programar la hora. Un error de
monitoreo adicional fue no poder diferenciar la manecilla de hora corta de la manecilla de minutos larga. B, Otro paciente tuvo
dificultades más severas para establecer tareas y monitorear. Colocaron los números incorrectamente, originalmente en el lugar
equivocado, luego perseveraron. No pudieron iniciar la tarea de configurar las manecillas y en su lugar escribieron "10-11" dentro
de la esfera del reloj.
Panel B reimpreso con permiso de Henri-Bhargava A, Freedman M, CMAJ.52

© 2011 Asociación Médica Canadiense.
dependencia ambiental (la necesidad de tocar y sentir cosas), hiperfagia o preferencias

alimenticias alteradas, comportamiento sexualmente inapropiado, jocosidad inapropiada,
pérdida del decoro social, argumentación, capricho, preocupaciones limitadas e incluso
comportamiento criminal. Estos trastornos conductuales aparentemente vagamente
relacionados pueden provenir de un trastorno más básico en la evaluación de los resultados
y las opciones de acción.53
El examen clínico de pacientes con lesiones de la corteza orbitofrontal puede ser un
desafío; si sus déficits están circunscritos, se desempeñarán normalmente en la mayoría de
las pruebas de la función ejecutiva descritas anteriormente en este artículo. Por lo tanto, las
pistas sobre la presencia de disfunción de la corteza orbitofrontal generalmente surgen en la
historia clínica cuidadosa de los informantes. Se debe preguntar específicamente sobre el
comportamiento aberrante y aclarar ejemplos. En enfermedades progresivas, como la
demencia, los informantes pueden inicialmente encontrar excusas plausibles para explicar el
comportamiento del paciente, y solo con el tiempo se vuelve claramente aparente un patrón
de comportamiento aberrante que diverge del comportamiento anterior (CASO 2-3). Las
escalas clínicas formales pueden ser útiles para guiar la anamnesis.
El Inventario Neuropsiquiátrico (NPI)54 se puede utilizar para dilucidar muchos tipos de
deterioro del comportamiento, aunque estos no son específicos de los trastornos del
comportamiento observados en la disfunción de la corteza orbitofrontal. El Frontal Behavioral
Inventory55 es otro cuestionario de evaluación que un médico puede administrar a un
informante para sondear el espectro de comportamientos observados en la variante conductual
de la demencia frontotemporal (bvFTD), una enfermedad en la que la degeneración incluye la
corteza orbitofrontal. Las preguntas clave formuladas en el Inventario de comportamiento
frontal que son particularmente pertinentes a la disfunción de la corteza orbitofrontal incluyen
preguntas sobre la negligencia personal del paciente,
718 JUNIO 2018

PUNTO CLAVE
perseverancia y obsesión, acaparamiento, comportamiento socialmente inapropiado,
exceso de jocosidad, falta de juicio e impulsividad, agresión, hiperoralidad, hipersexualidad
• Los polos frontales integran
y dependencia ambiental (la tendencia a tocar, agarrar y usar automáticamente objetos en el información de otras regiones
propio entorno inmediato). Otras preguntas del Inventario de comportamiento frontal son más prefrontales y están involucrados en
pertinentes para la corteza prefrontal lateral, la corteza prefrontal medial superior o la disfunción
funciones metacognitivas como la
del polo frontal, por lo que es importante observar el patrón de respuestas. Se ha demostrado
teoría de la mente (es decir, ser capaz
que el Frontal Behavioral Inventory es sensible a la lesión de la corteza orbitofrontal en la lesión
de tomar la perspectiva de los demás
cerebral traumática.56 y la autoconciencia).
Funciones del polo frontal

Los polos frontales integran información de otras regiones prefrontales y están
involucrados en funciones metacognitivas, como poder tomar la perspectiva de los
demás y la autoconciencia. Esto incluye percibir los estados emocionales propios y ajenos. La
capacidad de ser consciente del propio estado mental y del de los demás se denomina teoría
de la mente.57 Algunos investigadores han propuesto distinguir la teoría cognitiva de la mente
(comprender lo que piensan los demás), la teoría afectiva de la mente (comprender lo que
sienten los demás) y teoría conativa de la mente (ser capaz de influir en los estados mentales
de los demás en función de la propia comprensión de ellos). Los polos frontales pueden estar
involucrados de manera variable en todos estos.58 Por lo tanto, es importante plantear
preguntas a los informantes colaterales sobre si el paciente demuestra simpatía preservada,
que es la capacidad de generar una emoción en reacción al estado emocional de otro, así
como como la empatía preservada, que es la capacidad de reconocer los estados emocionales
de los demás. Los cónyuges, los amigos cercanos y los parientes suelen ser los mejores
informantes, pero es posible que no se les ocurra ofrecer información sobre el estado emocional
y las respuestas del paciente a menos que se les pregunte específicamente al respecto. Los
pacientes con disfunción del polo frontal y teoría de la mente reducida a menudo pueden tener
una desregulación conductual/emocional debido a la disfunción de la corteza orbitofrontal dada
la proximidad de estas dos regiones y el hecho de que estas dos regiones a menudo pueden
lesionarse o degenerar simultáneamente.
en varias condiciones.
La teoría de la mente no se prueba de forma rutinaria en el examen del estado
mental neurológico, y la aplicación práctica de las pruebas de teoría de la mente orientadas a
la investigación desde los experimentos neuropsicológicos a la práctica clínica de rutina sigue
sin explorarse. Una prueba que podría usarse para evaluar la teoría de la mente es la prueba
de la creencia falsa, comúnmente administrada como la "prueba de Sally-Anne",59 en la que
se presenta al paciente una historia o una representación de la siguiente manera. Sally esconde
una pelota en presencia de Anne y luego sale de la habitación. Mientras Sally está fuera de la
habitación, Anne mueve la pelota a un lugar diferente. Sally regresa a la habitación. Luego se
le pregunta al participante dónde cree Sally que está la pelota. Deben entender que Sally cree
que la pelota todavía está en su ubicación original. Esta prueba examina específicamente
aspectos cognitivos de la teoría de la mente, como pedirle al paciente que explique el humor
en dibujos animados o que demuestre comprensión de historias que requieren que el lector
comprenda un estado mental.60 Tareas que requieren que el participante identifique
expresiones faciales correspondientes a emociones de los sujetos en una historia podría usarse
para evaluar aspectos afectivos de la teoría de la mente.61
Los pacientes con lesiones focales en los polos frontales pueden demostrar deficiencia en
También se han demostrado deficiencias en la teoría de la mente en enfermedades
degenerativas que afectan a los polos frontales o a sus conexiones, como la enfermedad de
Parkinson63, la enfermedad de Alzheimer64 y la DFTvc63,64 . historia (CASO 2-3).

CASO 2-3 Un jefe de departamento universitario jubilado de 72 años fue evaluado a pedido de su
familia, quien informó un historial de 4 años de comportamiento progresivamente extraño.
Primero, su hijo había accedido recientemente a sus correos electrónicos y descubrió que
su padre había mantenido una extensa correspondencia con estafadores y les había
regalado $200,000 en pagos. Esto era totalmente inusual en un hombre que previamente
habría sido descrito como sensato y muy frugal. Sorprendentemente, el paciente no pudo
entender por qué su familia estaba molesta y que los escenarios presentados por los
estafadores no eran realistas. No podía ver ironía en el hecho de que parecía preocuparse
más por las hipotéticas víctimas de secuestro poco realistas que por su propia familia. La
disminución de la capacidad de respuesta emocional empeoró y se volvió frío y distante en
todos los asuntos cotidianos. Ya no consolaba a su esposa cuando estaba molesta, aunque
se emocionaba mucho con los puntajes de fútbol. Comenzó a consumir abiertamente
grandes cantidades de pornografía en Internet. Desarrolló atracones y consumía un cartón
entero de helado de una sola vez.
Cuando se le preguntó directamente, el paciente negó, minimizó o confabuló sobre

muchos de los comportamientos. Podía responder preguntas directas con fluidez, pero a
menudo vagaba de un tema a otro y daba respuestas vacías.
Su examen neurológico fue normal, incluyendo una puntuación de 29/30 en el
Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA). La resonancia magnética cerebral mostró atrofia de las cortezas prefrontales,
particularmente la corteza orbitofrontal y la ínsula frontal (FIGURA 2-10A, 2-10B y 2-10C). La exploración de perfusión
cerebral demostró hipoperfusión frontotemporal (FIGURA 2-10D y 2-10E).
El paciente cumplió con los criterios de consenso35 para una variante conductual
probable de demencia frontotemporal. Sus comportamientos se trataron sin éxito con
ensayos de múltiples agentes, incluidas las benzodiazepinas, los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), la trazodona y los antipsicóticos. Fue seguido
activamente por un equipo de salud multidisciplinario para minimizar las consecuencias de
sus comportamientos mientras continuaba viviendo en su casa.
COMENTARIO El paciente en este caso presentaba síntomas prominentes de disfunción del lóbulo
prefrontal, en particular la desregulación conductual y emocional de la disfunción de la
corteza orbitofrontal, los déficits metacognitivos de la disfunción del polo frontal y, en menor
medida, cierta pasividad que sugería una disminución o una activación aberrante como se
observa en Disfunción de la corteza prefrontal medial superior. El caso destaca varios
puntos importantes con respecto a la evaluación de estos síntomas. En primer lugar, el
examen neurológico general y la evaluación cognitiva en el consultorio, incluidas las
pruebas básicas de la función ejecutiva, fueron normales, y el diagnóstico de disfunción del
lóbulo prefrontal se basó en datos obtenidos durante una historia cuidadosa. Las personas
sanas pueden tener dificultades para describir su comportamiento, y cuando la introspección
y otras funciones metacognitivas están deterioradas (como en este caso), es muy poco
probable que los pacientes puedan dar una explicación precisa de su comportamiento.
La historia colateral es, por lo tanto, esencial para el diagnóstico.
720 JUNIO 2018

FIGURA 2-10
Neuroimagen del paciente del CASO 2-3. Secuencias de resonancia magnética cerebral potenciadas en T1 axial (A), coronal (B) y
sagital (C) que muestran atrofia focal de la corteza prefrontal bilateralmente, la derecha más que la izquierda, en la variante conductual
de la demencia frontotemporal. Secciones axiales (D) y sagitales (E) de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
de hexametilpropilenamina oxima (HMPAO). La perfusión normal (naranja) se observa en el cerebelo y las regiones occipitoparietales,
mientras que las áreas frontotemporales muestran una marcada reducción de la perfusión (púrpura).

BATERÍAS DE
PRUEBA Debido a que hay muchas maneras de evaluar las funciones cognitivas, a los neurólogos
a menudo les gusta confiar en las baterías de prueba que pueden ayudar a recordar las pruebas
que se utilizarán y permitir la medición repetida estandarizada. El Mini-Mental State Examination
(MMSE)65 es una prueba de este tipo muy utilizada, pero uno de sus principales inconvenientes
es que no es sensible a la disfunción de la corteza prefrontal. Sin embargo, se han desarrollado
baterías de pruebas cognitivas que son útiles para examinar las funciones prefrontales, aunque
muchas de las pruebas en estas baterías son principalmente sensibles a las funciones de la
corteza prefrontal lateral (CUADRO 2-166-70). La Entrevista Ejecutiva (EXIT-25) es una batería
de 25 ítems que se desarrolló específicamente para abordar la necesidad de evaluar las funciones
ejecutivas en pacientes con demencia. No requiere ningún equipo especial aparte de un folleto de
estímulo disponible gratuitamente, y se puede administrar en un entorno de consultorio clínico.66
Se centra en tareas que requieren establecimiento y mantenimiento de tareas a un nivel muy
básico y, por lo tanto, evalúa principalmente la función de la corteza prefrontal lateral. . La batería
de evaluación frontal es una batería similar que es más corta y fácil de administrar, pero se
correlaciona con EXIT-2567,68; reagrupa muchas pruebas discutidas anteriormente, incluida la
prueba de similitudes, la tarea de fluidez de palabras fonémicas, las secuencias de manos de
Luria, las tareas de seguir/no seguir y de instrucciones en conflicto, y una prueba de dependencia
ambiental, que le pide al paciente que no toque las manos extendidas del examinador. El MoCA
es una herramienta popular y disponible gratuitamente para evaluar la función cognitiva que tiene
como objetivo evaluar una variedad de dominios cognitivos.69 similitudes y fluidez de palabras
fonémicas.71 Todas estas baterías pueden ser útiles para detectar deficiencias básicas en el
establecimiento y control de tareas y, por lo tanto, pueden ser más útiles para
TABLA 2-1 Baterías de prueba para la evaluación en la oficina de las funciones prefrontales
Tiempo aproximado para

Nombre de la batería de prueba administrar Enfocar Ventajas Desventajas
Entrevista ejecutiva 15 minutos Funciones prefrontales Ejecutivo de pruebas Puede ser demasiado largo y
(SALIDA-25)66 laterales funciona de varias maneras complejo de administrar67
Evaluación Frontal 5 minutos Funciones prefrontales Relativamente fácil de aprender No sensible a la disfunción
Batería (FAB)68 laterales y administrar; evaluación factible leve
de la función prefrontal en diversas
poblaciones
Cognitivo de Montreal 10 minutos Varios dominios Ampliamente utilizado; fácil Los componentes de la prueba que se
Evaluación (MoCA)69 cognitivos, incluidas las de administrar enfocan en las funciones prefrontales
funciones prefrontales no están todos agrupados; no sensible
laterales a la disfunción leve
Ejecutivo y Social 30 minutos Funciones prefrontales Más sensible a No muy utilizado; requiere
Batería de cognición laterales y orbitofrontales disfunción de la corteza estímulos especiales y entrenamiento
(SEBC)70 orbitofrontal para administrar
722 JUNIO 2018

detección de disfunción de la corteza prefrontal lateral. Los pacientes con déficits de

energización debido a una disfunción prefrontal medial superior pueden tardar en realizar las
tareas en estas baterías como en todas las demás tareas cognitivas. Sin embargo, los pacientes
con los déficits metacognitivos significativos típicos de la disfunción del polo frontal o la
desregulación emocional y conductual típica de la disfunción de la corteza orbitofrontal aún
pueden desempeñarse normalmente con estas baterías. Tales baterías de prueba, por lo tanto,
carecen de sensibilidad para algunos tipos de disfunción prefrontal.
Por lo general, se utilizan pocas pruebas en el consultorio que sean sensibles a la
disfunción de la corteza orbitofrontal y del polo frontal. La Batería de Cognición Social y Ejecutiva
(ESCB) se ha desarrollado para intentar evaluar la disfunción prefrontal en un entorno de la vida
real, específicamente en el contexto de la DFTvc.70 Sin embargo, esta batería puede ser más útil
para los neuropsicólogos que para los neurólogos, ya que requiere estímulos específicos. ,
incluidas barajas de cartas especializadas que pueden no estar disponibles fácilmente.
La validez de las pruebas neuropsicológicas estándar de la corteza prefrontal se ha
completado en una serie de estudios.72 Son excelentes ejemplos de la complejidad de administrar
e interpretar estas pruebas en el contexto de la historia neurológica, médica y social del individuo.
CONCLUSIÓN
Las lesiones en las regiones prefrontales de los lóbulos frontales pueden dar lugar a
distintos déficits cognitivos y conductuales según el sitio del daño. Los procesos cognitivos
afectados incluyen la energización, el establecimiento de tareas y el monitoreo, de los cuales solo
el establecimiento de tareas y el monitoreo se consideran funciones ejecutivas. Estos procesos
se pueden probar fácilmente al lado de la cama. Otros procesos prefrontales incluyen la regulación
conductual/emocional, que se evalúa mejor mediante una historia cuidadosa.
La metacognición, que incluye la teoría de la mente, es otro proceso prefrontal importante. Sin
embargo, sigue existiendo la necesidad de desarrollar pruebas fáciles de administrar para evaluar
la metacognición al lado de la cama.
AGRADECIMIENTOS Este
trabajo fue apoyado por la Fundación de la Familia Saul A. Silverman como parte del proyecto del
Programa de Intercambio Científico Internacional de Canadá y el Fondo Conmemorativo Morris
Kerzner (Dr. Freedman).
REFERENCIAS
1 Dr. Lezak. Evaluación neuropsicológica. 3ra ed. Nueva 3 Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Paralela
York, NY: Oxford University Press, 1995. organización de circuitos segregados funcionalmente que
unen los ganglios basales y la corteza. Annu Rev Neurosci
1986;9(1):357–381. doi:10.1146/añorev.
2 Henri-Bhargava A, Stuss DT, Freedman M. Función y
nº09.030186.002041.
disfunción de los lóbulos prefrontales en enfermedades
neurodegenerativas. En: Gliebus GP, ed. 4 Seeley WW. Una visión general de las redes cerebrales
Deterioro cognitivo progresivo y sus correlatos enfatizando los sistemas frontales. En: Actas de la 67.ª
neuropatológicos. Nueva York, NY: Nova Science Publishers, reunión anual de la Academia Estadounidense de Neurología:
Inc, 2016: 51–68. 18 al 25 de abril de 2015; Washington DC.
5 Shetty AC, Morris J, O'Mahony P. Mutismo acinético,

no coma. Edad Envejecimiento 2009;38(3): 350–351.
doi:10.1093/envejecimiento/afp005.

6 Alexander MP, Gillingham S, Schweizer T, Stuss DT. 21 Stuss DT, Alexander MP, Hamer L, et al. Los efectos de
Deterioros cognitivos debido a lesiones cerebelosas las lesiones cerebrales anteriores y posteriores focales
focales en adultos. Cortex 2012;48(8): 980–990. doi:10.1016/ en la fluidez verbal. J Int Neuropsychol Soc 1998;4(03):265–
j.cortex.2011.03.012. 278.
7 Stuss DT, Shallice T, Alexander MP, Picton TW. Un enfoque 22 Tombaugh TN, Kozak J, Rees L. Datos normativos
multidisciplinario de las funciones atencionales anteriores. estratificados por edad y educación para dos medidas de
Ann NY Acad Sci 1995;769(1):191–212. doi:10.1111/ fluidez verbal: FAS y denominación de animales. Arch
j.1749-6632.1995.tb38140.x. Clin Neuropsychol 1999;14(2): 167–177. doi:10.1093/
arclin/14.2.167.
8 StussDT. Funciones de los lóbulos frontales: relación
a las funciones ejecutivas. J Int Neuropsychol Soc 23 Schatz P, Browndyke J. Aplicaciones de la
2011;17(05):759–765. doi:10.1017/S1355617711000695. evaluación neuropsicológica basada en
computadora. J Head Trauma Rehabil 2002;
9 StussDT, Alexander MP. ¿Existe el síndrome disejecutivo?
17(5):395–410. doi:10.1097/00001199-
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2007;362(1481):901–
200210000-00003.
915. doi:10.1098/ rstb.2007.2096.
24 Snowdon A, Hussein A, Kent R, et al. Comparación de una
herramienta de evaluación cognitiva de Montreal electrónica
10 Cicerone K, Levin H, Malec J, et al. Intervenciones de
y en papel. Alzheimer Dis Assoc Disord 2015;29(4):325–
rehabilitación cognitiva para la función ejecutiva: pasar
329. doi:10.1097/WAD. 0000000000000069.
del banco a la cama en pacientes con lesión cerebral
traumática. J Cogn Neurosci 2006;18(7):1212–1222.
doi:10.1162/jocn.2006.18.7.1212. 25 Stuss DT, de Reekum R, Murphy KJ.
Diferenciación de estados y causas de la apatía.
En: Borod J, editor. La neuropsicología de la emoción.
11 Robbins TW. Cambio y parada:
Nueva York, NY: Oxford University Press, 2012:340–363.
sustratos fronto-estriatales, modulación
neuroquímica e implicaciones clínicas. Philos Trans R Soc
Lond B Biol Sci 2007;362(1481):917–932. doi:10.1098/ 26 D'Souza G, Kakoullis A, Hegde N, Tadros G.
rstb.2007.2097. Reconocimiento y manejo de la abulia en el anciano.
Prog. Neurol Psychiatry 2010;14(6):24–28. doi:10.1002/
12 Stuss DT, River D, Alexander MP, et al.
pnp.178.
Rendimiento de Stroop en pacientes con lesión focal:
disociación de procesos y localización de la lesión del lóbulo 27 Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S.
frontal. Neuropsychologia 2001;39(8):771–786. doi:10.1016/ Fiabilidad y validez de la escala de evaluación de la
S0028-3932(01)00013-6. apatía. Psiquiatría Res 1991;38(2):143–162.
doi:10.1016/0165-1781(91)90040-V.
13 Alexander MP, Stuss DT, Picton T, et al. Las lesiones
frontales regionales causan distintas deficiencias en el 28 Levy R, Dubois B. Apatía y el funcional
control cognitivo. Neurología 2007;68(18):1515–1523. Anatomía de los circuitos de la corteza prefrontal-ganglios
doi:10.1212/01.wnl.0000261482.99569.fb. basales. Cereb Cortex 2006;16(7):916–928. doi:10.1093/
cercar/bhj043.
14 Floden D, Vallesi A, Stuss DT. Contexto de la tarea y
activación del lóbulo frontal en la tarea de Stroop. J Cogn 29 Berardelli A, Rothwell JC, Thompson PD,
Neurosci 2011;23(4):867–879. doi:10.1162/jocn.2010.21492. Hallett M. Fisiopatología de la bradicinesia en la
enfermedad de Parkinson. Cerebro 2001; 124 (parte
11): 2131–2146. doi:10.1093/cerebro/124.11.2131.
15 Amodio DM, Frith CD. Encuentro de mentes: la corteza
frontal medial y la cognición social. 30 Riley MR, Constantinidis C. Papel de prefrontal
Nat Rev Neurosci 2006;7(4):268–277. doi:10.1038/nrn1884. actividad persistente en la memoria de trabajo. Front Syst
Neurosci 2015;9:181. doi:10.3389/fnsys.2015.00181.
16 Németh G, Hegedüs K, Molnár L. Mutismo acinético 31 Nee DE, D'Esposito M. La base representativa de la
asociado con lesiones bicingulares: correlatos memoria de trabajo [publicado en línea antes de la
clinicopatológicos y anatómicos funcionales. Eur Arch impresión el 28 de septiembre de 2016]. Curr Top Behav
Psiquiatría Neurol Sci 1988; 237(4):218–222. Neurosci. doi:10.1007/7854_2016_456.
32 Funahashi S. Memoria de trabajo en la corteza prefrontal.

17 Gaillard F. Radiopaedia.org, rID: 2589. Accedido Ciencia del cerebro 7(5). doi:10.3390/brainsci7050049.
28 de marzo de 2018.
33 Ossen Koppele R, Pijnenburg YA, Perry DC, et al.
18 Meyer JS, Barron DW. Apraxia de la marcha: una La variante conductual/disejecutiva de la
estudio clínico-fisiológico. Cerebro 1960;83(2): 261– enfermedad de Alzheimer: características clínicas, de
284. doi:10.1093/cerebro/83.2.261. neuroimagen y patológicas. Cerebro 2015; 138 (pt 9):
2732–2749. doi:10.1093/cerebro/awv191.
19 Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD. La marcha
humana y los trastornos de la marcha de alto nivel, 34 McKhann GM, Knopman D, Chertkow H, et al.
particularmente en los ancianos. Neurología 1993;43(2): El diagnóstico de demencia debido a la enfermedad de
268–279. doi:10.1212/WNL.43.2.268. Alzheimer: recomendaciones de los grupos de trabajo
del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento-Asociación
20 Vijayaraghavan L, Krishnamoorthy ES, Brown RG, Trimble
de Alzheimer sobre pautas de diagnóstico para la
MR. Abulia: una encuesta Delphi de neurólogos y psiquiatras
enfermedad de Alzheimer. Alzheimer Dement 2011;
británicos. Mov Disord 2002;17(5):1052–1057. doi:10.1002/
7(3):263–269. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005.
mds.10194.
724 JUNIO 2018

35 Rascovsky K, Hodges JR, Kipps CM, et al. 49 Nasreddina ZS. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versión
Criterios de diagnóstico para la variante conductual de la 8.1 instrucciones de administración y puntuación. 2017.
demencia frontotemporal (bvFTD): limitaciones actuales y mocatest.org. Consultado el 28 de marzo de 2018.
direcciones futuras. Enfermedad de Alzheimer
Assoc Disord 2007;21(4):S14–S18. doi:10.1097/
50 posiciones KL. Cognición visoespacial en
WAD.0b013e31815c3445.
enfermedad neurodegenerativa. Neurocase 2010; 16(6):466–
36 Alejandro MP. Las deficiencias de los procedimientos para 487. doi:10.1080/13554791003730600.
implementar un lenguaje complejo se deben a la interrupción
51 Freedman M, Leach L, Kaplan E, et al. Dibujo de reloj: un
de los procesos de atención frontal. J Int Neuropsychol Soc
análisis neuropsicológico.
2006;12(2):236–247. doi:10.1017/S1355617706060309.
Nueva York, NY: Oxford University Press, 1994: 182.
52 Henri-Bhargava A, Freedman M. Disfunción ejecutiva en

37 MacPherson SE, Sala SD, Cox SR, et al.
la leucoencefalopatía inducida por radiación retardada.
Manual de evaluación del lóbulo frontal. Oxford, Reino Unido:
CMAJ 2011;183(12):1401. doi:10.1503/cmaj.101879.
Oxford University Press, 2015:449.
38 Luria AR. Cerebro humano y psicológico. 53 Henri-Bhargava A, Simioni A, Fellows LK.

procesos. Nueva York, NY: Harper and Row, 1966. El daño del lóbulo frontal ventromedial interrumpe la precisión,
39 Benson DF, Stuss DT. Habilidades motoras después de la pero no la velocidad, de los juicios de preferencia basados en
leucotomía frontal. Neurología 1982;32(12):1353–1357. valores. Neuropsicología 2012; 50(7):1536–1542. doi:10.1016/
doi:10.1212/WNL.32.12.1353. j.neuropsychologia. 2012.03.006.
40 Strub R, Black F. El examen del estado mental en neurología. 4ª

ed. Filadelfia, Pensilvania: FA Davis Co.; 1999:208. 54 Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. los
Inventario neuropsiquiátrico: evaluación integral de la
psicopatología en la demencia.
41 Reitán RM. La relación del Trail Making Test con el daño cerebral Neurología 1994, 44 (12): 2308–2314. doi: 10.1212/
orgánico. JConsult Psychol 1955; 19(5):393–394. doi:10.1037/ WNL.44.12.2308.
h0044509.
55 Kertész A, Nadkarni N, Davidson W, Thomas AW.
42 Stuss DT, Bisschop SM, Alexander MP, et al. El Trail Making El Frontal Behavioral Inventory en el diagnóstico
Test: un estudio en pacientes con lesiones focales. diferencial de la demencia frontotemporal. J Int
Psychol Assessment 2001;13(2):230–239. doi: Neuropsychol Soc 2000;6(4): 460–468. doi:10.1017/
10.1037/1040-3590.13.2.230. S1355617700644041.
43 Suchy Y, Kraybill ML, Gidley Larson JC. 56 Pachalska M, Talar J, Kurzbauer H, et al.
Comprender la fluidez del diseño: contribuciones Diagnóstico diferencial del síndrome frontal en pacientes
motrices y ejecutivas. J Int Neuropsychol Soc 2010;16(1):26– con traumatismo craneoencefálico cerrado. Ortop Traumatol
37. doi:10.1017/ S1355617709990804. Rehabil 2002;4(1):81–87.
57 Stone VE, Baron-Cohen S, Knight RT. Contribuciones del

44 Regard M, Strauss E, Knapp P. Children's lóbulo frontal a la teoría de la mente. J Cogn Neurosci
producción en tareas de fluidez verbal y no verbal. Percept 1998;10(5):640–656. doi: 10.1162/089892998562942.
Mot Skills 1982; 55 (3 pt 1): 839–844. doi:10.2466/
pms.1982.55.3.839.
58 Dennis M, Simic N, Bigler ED, et al. Cognitivo
45 Jones-Gotman M, Milner B. Fluidez en el diseño: la invención teoría afectiva y conativa de la mente (ToM) en niños con lesión
de dibujos sin sentido después de lesiones corticales focales. cerebral traumática. Dev Cogn Neurosci 2013;5:25–39.
Neuropsicología 1977; 15(4–5):653–674. doi:10.1016/0028-3932(77) doi:10.1016/j. dcn.2012.11.006.
90070-7.
59 Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. ¿El
46 Murphy P, Shallice T, Robinson G, et al. niño autista tiene una “teoría de la mente”? Cognición
Alteraciones en la interpretación de proverbios después de 1985;21(1):37–46. doi:10.1016/0010-0277(85)90022-8.
lesiones focales del lóbulo frontal. Neuropsicología
2013;51(11):2075–2086. doi:10.1016/ 60 Gallagher HL, Happé F, Brunswick N, et al.
j.neuropsychologia.2013.06.029. Lectura de la mente en dibujos animados e historias: un

estudio de resonancia magnética funcional de la 'teoría de
47 Kaiser NC, Lee GJ, Lu PH, et al. Lo que la demencia revela la mente' en tareas verbales y no verbales. Neuropsychologia
sobre la interpretación de proverbios y sus correlatos 2000;38(1): 11–21. doi:10.1016/S0028-3932(99)00053-6.
neuroanatómicos. Neuropsicología 2013;51(9):1726–1733.
doi:10.1016/ j.neuropsychologia.2013.05.021. 61 Dennis M, Agostino A, Taylor HG, et al. Expresión emocional y
comunicación emotiva socialmente modulada en niños con
traumatismo craneoencefálico. J Int Neuropsychol Soc
48 Chase TN, Fedio P, Foster NL, et al. Rendimiento de la escala 2013;19(1):34–43. doi:10.1017/S1355617712000884.
de inteligencia para adultos de Wechsler. Localización cortical
por tomografía por emisión de 18 positrones con
62 Stuss DT, Gallup GG Jr, Alexander MP. los
fluorodesoxiglucosa F. Arco Neurol 1984; 41 (12): 1244-1247.
doi:10.1001/archneur.1984. 04050230026012. los lóbulos frontales son necesarios para la 'teoría de la mente'.
Cerebro 2001; 124 (parte 2): 279–286. doi:10.1093/
cerebro/124.2.279.

63 Freedman M, Stuss DT. Teoría de la mente en 69 Julayanont P, Nasreddine ZS. Evaluación cognitiva de
Enfermedad de Parkinson. J Neurol Sci 2011;310(1–2): Montreal (MoCA): concepto y revisión clínica. En: Larner AJ,
225–227. doi:10.1016/j.jns.2011.06.004. ed. Instrumentos de cribado cognitivo. Cham, Suiza:
Springer, 2017. link.springer.com/chapter/
64 Freedman M, Binns MA, Black SEM, et al. Teoría de la mente
10.1007/978-3-319-44775-9_7. Consultado el 28 de marzo
y reconocimiento de la emoción facial en la demencia:
de 2018.
desafío a los conceptos actuales.
Alzheimer Dis Assoc Disord 2013;27(1):56–61. 70 Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, et al. A
doi:10.1097/WAD.0b013e31824ea5db. batería neuropsicológica para detectar alteraciones
cognitivas ejecutivas y sociales específicas en la demencia
65 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR.
frontotemporal temprana. cerebro 2009; 132 (punto 5):
“Miniestado mental”. Un método práctico para calificar
1299–1309. doi:10.1093/cerebro/awp041.
el estado cognitivo de los pacientes para el médico. J
Psychiatr Res 1975;12(3):189–198. 71 Vogel SJ, Banks SJ, Cummings JL, Miller JB.
Concordancia de la evaluación cognitiva de
66 Real DR. Deterioro cognitivo ejecutivo: una nueva
Montreal con medidas neuropsicológicas estándar.
perspectiva sobre la demencia.
Alzheimers Dement (Amst) 2015;1(3): 289–294. doi:10.1016/
Neuroepidemiología 2000;19(6):293–299.
j.dadm.2015.05.002.
doi:10.1159/000026268.
72 Stuss DT, Alexander MP, Floden D, et al.
67 Moorhouse P, Gorman M, Rockwood K.
Fraccionamiento y localización de distintos procesos del
Comparación de EXIT-25 y la batería de
lóbulo frontal: evidencia de lesiones focales en humanos.
evaluación frontal para la evaluación de la disfunción
En: Principios de la función del lóbulo frontal.
ejecutiva en pacientes que asisten a una clínica de memoria.
Nueva York, NY: Oxford University Press, 2002.
Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27(5): 424–428.
doi:10.1159/000212755.
68 Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. El

FAB: una batería de evaluación frontal al lado de la cama.
Neurología 2000, 55 (11): 1621–1626. doi: 10.1212/
WNL.55.11.1621.
726 JUNIO 2018

Modelo de Stuss Clinical Assessment of Prefrontal Lobe Functions Stuss 2018traducido

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Modelo de Stuss Clinical Assessment of Prefrontal Lobe Functions Stuss 2018traducido

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

2018;24(3, NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Anatomía estructural y conectividad de los lóbulos frontales En términos

Las cortezas prefrontales no funcionan como

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Anatomía funcional de los lóbulos prefrontales

Reimpreso con permiso de Henri-Bhargava, et al.2 © 2016 Nova Science Publishers.

706 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS FUNCIONES PREFRONTALES

Precursores de la evaluación de las funciones prefrontales

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

Funciones prefrontales mediales superiores La

708 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

corteza prefrontal medial y circuitos subcorticales asociados, estos síndromes también

Funciones prefrontales laterales Ya

710 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Este caso demuestra varias características del síndrome COMENTARIO

prefrontal medial superior con déficits progresivos en la

FIGURA 2-3 favorito de la infancia), interactuó. Este grado de déficit

Reimpreso con permiso del Dr. Frank

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

CASO 2-2 Varón de 58 años remitido para valoración de dificultades cognitivas.

712 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

Se olvidó de que las manecillas se encontraran en

714 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

dificultad para completar la tarea a

De hecho, el deterioro en la fluidez fonémica es mayor en pacientes con daño en la corteza

716 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

• Las pruebas de pensamiento abstracto se

dependa de la recuperación del conocimiento aprendido previamente con respecto al significado

como el tenedor y el cuchillo pertenecen a la categoría utensilios y la canción y la pintura pertenecen

La desinhibición del comportamiento, la desregulación emocional y la cognición social alterada se

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Panel B reimpreso con permiso de Henri-Bhargava A, Freedman M, CMAJ.52

dependencia ambiental (la necesidad de tocar y sentir cosas), hiperfagia o preferencias

718 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Funciones del polo frontal

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Cuando se le preguntó directamente, el paciente negó, minimizó o confabuló sobre

cerebral demostró hipoperfusión frontotemporal (FIGURA 2-10D y 2-10E).

La historia colateral es, por lo tanto, esencial para el diagnóstico.

720 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Tiempo aproximado para

722 JUNIO 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

detección de disfunción de la corteza prefrontal lateral. Los pacientes con déficits de