U3 Enfermeriavejez

Licenciatura en Enfermería (IAPP)
Asignatura: Enfermería de la Vejez
Unidad 3
Las Necesidades de Relación en el
Adulto Mayor
Autora:
María Magdalena Mata Cortés
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Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las Necesidades de Relación en el Adulto Mayor
Introducción de la unidad
Las necesidades de relación en el adulto mayor
La población de adultos mayores ha crecido en los últimos años y se prevé un crecimiento mayor,
pues según la OMS, en el año 2000 había 600 millones de personas mayores de 60 años, lo que
representa el 10 % de la población total del planeta. Este crecimiento es debido a los avances de la
ciencia y la medicina, la higiene, la nutrición, las condiciones y estilos de vida favorables; sin embargo,
la longevidad creciente tiene exigencias propias y se debe asegurar la calidad de vida cuando una
persona llega a la vejez.
Una parte de la satisfacción de las necesidades del adulto mayor tiene que ver con su calidad de
vida. Algunos autores se refieren a la calidad de vida como la resultante de la interacción entre las
diferentes características de la existencia humana: vivienda, vestido, alimentación, educación y
libertades humanas; cada una de las cuales contribuye de diferente manera para permitir un óptimo
estado de bienestar, teniendo en cuenta el proceso evolutivo del envejecimiento. Otros autores
sostienen que la calidad de vida del adulto mayor se da en la medida en que logre reconocimiento a
partir de relaciones sociales significativas; esta etapa de su vida será vivida como prolongación y
continuación de un proceso vital; de lo contrario, se vivirá como una fase de declinación funcional y
aislamiento social del adulto mayor.
La presente unidad aborda las necesidades de relación del adulto mayor, que son de vital
importancia para sustentar la calidad de vida, lograr tener paz, tranquilidad en la cotidianidad, sentirse
cuidado y protegido por la familia con dignidad, afecto, respeto por su persona y por sus bienes
materiales, lo cual se obtiene ayudándole a lograr sus metas, permitiéndole ejercer su derecho de libre
expresión, comunicación y de decisión en todo lo que se relacione a él y para la familia,
proporcionándole, dentro de lo posible, alimentación, vestido, vivienda e higiene.
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Ma. Magdalena Mata Cortés
Objetivo de la unidad
Analizar los problemas de salud más comunes que presenta el adulto mayor en las necesidades de
relación, con la finalidad de aplicar el método enfermero y las tecnologías del cuidado en el hospital, la
comunidad o casas de retiro.
Temas
1. Necesidad de movilización y postura
2. Necesidad de vestido
3. Necesidad de higiene y protección de la piel
4. Necesidad de seguridad y evitar peligro
5. Necesidad de comunicación
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Tema 1. Necesidad de movilización y postura
La movilidad o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo es imprescindible

para la autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. La respuesta del adulto
mayor a la satisfacción de la necesidad de movimiento requiere, por parte del organismo, integrar
habilidades motoras finas y gruesas, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva y el grado de salud o
autoconfianza, que le permitan realizar actividades de la vida diaria (AVD), ya sea deambulación,
alineación corporal, autocuidados (alimentación, acicalamiento, baño, etc.). Su capacidad de
movilización determina su grado de independencia. Los adultos mayores con limitaciones de
movilización son considerados pacientes de alto riesgo y/o frágiles por la dependencia en las
actividades básicas de la vida diaria.
En el envejecimiento suceden ciertos cambios fisiológicos que pueden dificultar una correcta
movilización; la atrofia muscular unida a fibrosis hace que la contractura muscular sea más lenta, pues
hay una reducción en el número de fibras musculares rápidas encargadas del trabajo isométrico. Se
considera que la fuerza muscular disminuye en un 15 % entre los 30 y 70 años; además los ligamentos,
tendones, superficies articulares y tejido conectivo ven reducida su capacidad amortiguadora. Por estas
razones son frecuentes la debilidad muscular y el aumento de la resistencia articular (Anderson, 1999).
Para una adecuada movilización son necesarios la estabilidad antigravitatoria en posición erecta,
control postural, manejo del equilibrio y coordinación del movimiento.
Algunas alteraciones específicas que provocan deterioro de la movilidad son las

siguientes:
Las fracturas, enfermedad obstructiva crónica, limitación crónica del flujo aéreo, enfermedades
vasculares periféricas (úlcera varicosa), enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaco-
congestiva, los accidentes vasculares cerebrales, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la
artritis, la osteoporosis, las alteraciones malignas, las lesiones de la médula espinal y cirugías.
Para mantener la fuerza el músculo debe contraerse activamente; para incrementarla debe haber
una aumento del número de contracciones o un incremento de la resistencia. Los músculos más
afectados por el deterioro de la actividad son los necesarios para la locomoción y para el
mantenimiento de la postura erecta.
La resistencia muscular requiere nutrición adecuada y una función respiratoria y circulatoria

apropiada, así las células musculares reciben oxígeno y nutrientes, y pueden eliminar los productos de
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desecho.
El tejido articular continuará siendo elástico sólo mientras dure el movimiento. Sin movimiento el
líquido articular se hace espeso y pegajoso; el tejido conjuntivo se hace fibroso y los ligamentos,
tendones y músculos, se acortan hasta alcanzar su máxima capacidad de extensión provocando
contracturas.
La rigidez articular temprana puede ser reversible con terapia, posteriormente sólo la intervención
quirúrgica puede liberar la articulación.
La falta de un programa de ejercicios puede causar que tarde más tiempo en la recuperación de la
fuerza muscular. A medida que la movilidad se deteriora, el adulto mayor puede experimentar muchas
reacciones psicológicas, tales como ira, retraimiento, depresión, cambio del autoconcepto y
dependencia.
El inmovilismo
La definición de la enfermedad denominada “síndrome de inmovilidad”, “inmovilismo” o

“inmovilización” consiste en “el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida
diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por reducción de la tolerancia a la
capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves, pérdida de los automatismos y
reflejos posturales necesarios para la deambulación” (Jiménez, 2002).
El síndrome de inmovilidad es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de

la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea etc.), progresiva
debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de automatismos y reflejos posturales que imposibilitan
la deambulación. Se pueden distinguir dos tipos de inmovilidad:
La inmovilidad relativa: en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse
con menor o mayor independencia.
La inmovilidad absoluta: implica estar encamado de forma crónica, estando muy limitada la
variabilidad postural (Cornachione, 2005).
Valoración
Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la

dimensión física, así como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicológica, permanezcan
en las mejores condiciones; debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermería debe
5
garantizar desde el medio extrahospitalario, de tal forma que el anciano, dentro de su contexto
(domiciliario) y su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer su
necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura.
Un buen nivel de satisfacción de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del resto
de las necesidades.
Manifestaciones de independencia. Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de

satisfacción respecto a la necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal
cuando…
es autónomo en la realización de sus actividades cotidianas o AVD; se percibe como tal y es
capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutando de
ese nivel de autonomía física, como la adaptación de mobiliario, adecuación de puntos de luz,
o la eliminación de obstáculos que favorecen el riesgo de caídas o limitan la actividad.
mantiene posturas alineadas y anatómicamente correctas en situación erecta y en situación
de reposo, y es capaz de buscar, si lo necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus
necesidades de deambulación, alimentación, higiene, etc.
realiza regularmente actividades preventivas.
Manifestaciones de dependencia
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y de

mantenimiento de la postura corporal cuando…
 necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o
actividades de la vida diaria propias de su edad y entorno sociocultural, como pueden ser
alimentación, deambulación, vestirse, etc.
 se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente

comentadas, lo que le lleva a disminuir su actividad física.
 manifiesta desconocimiento de las dimensiones (física, social/situacional o psicológica)

que intervienen en esta necesidad, lo cual le impide actuar de forma preventiva.
La exploración ha de ser muy completa con especial interés en la evaluación de sistemas

cardiovascular, respiratorio, aparato locomotor y neurológico. Los pilares básicos de la movilización son
la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial
(visión, audición) y la sensibilidad (superficial, profunda y estereognósica). Debemos observar los
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movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexión y giro, siendo muy importante reconocer si
puede movilizarse y levantarse de la cama o el sillón. Para valorar la movilidad, el equilibrio y la marcha
nos valdremos de algunas escalas de Tinetti.
Instrumento de valoración
Datos subjetivos:
Lesiones anteriores Inmunizaciones La espondilitis
anquilosante
Traumatismos o Alergias y hábitos La gota
lesiones causales
Mecanismo de la Problemas de espalda Endocrinopatías
lesión
Limitaciones Articulaciones dolorosas Enfermedades
funcionales como cardiovasculares
consecuencia del
problema actual
Osteoartritis Curvaturas de la columna
vertebral
Hospitalizaciones Alteraciones congénitas o
no de la cadera, pies
Intervenciones Artritis reumatoide
quirúrgicas
Lesiones o accidentes Osteoporosis
Observaciones
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Datos objetivos:
La exploración física de la necesidad de moverse y mantener una buena postura, implica la revisión
conjunta del sistema músculo-esquelético y consta de inspección, palpación, movilidad, fuerza
muscular y a veces de pruebas concretas.
Inspección: Inicia desde el contacto de la enfermera y el paciente; se debe observar con mucho
detenimiento los siguientes elementos:
Empleo de dispositivos de ayuda

Aspecto general del paciente
Expresión facial
Simetría de los movimientos articulares
Movimiento independiente
Movimiento involuntario
Puede sentarse y pararse sin ayuda
Puede permanecer de pie
Inflamaciones
Deformidades, nódulos o masas
Discrepancias entre la longitud de una extremidad o el
tamaño de un músculo
Contorno o forma de la columna vertebral; escoliosis, cifosis
y lordosis
Piel: coloración
Hábitos de descanso
Hábitos de trabajo
Cicatrices o signos visibles de traumatismo o cirugías previas
Postura
Marcha Utilización de la escala de Tinetti
Equilibrio Para ello es necesario utilizar la escala de Tinetti
Valoración de la función física Índice de Barthel
Valoración de las actividades básicas de la vida diaria Escala de Katz
Valoración de las actividades instrumentales de la vida Escala de Lawton
diaria
Detección de úlceras por decúbito Escala de Braden
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EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI *
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador; luego camina por el pasillo o por la
habitación (unos 8 metros) a «paso normal»; luego regresa a «paso rápido pero seguro».
1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar. 0
No vacila. 1
2. Longitud y altura de paso.

a) Movimiento del pie derecho:
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso. 0
Sobrepasa al pie izquierdo. 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso. 0
El pie derecho se separa completamente del suelo. 1
b) Movimiento del pie izquierdo:
No sobrepasa al pie derecho con el paso. 0
Sobrepasa al pie derecho. 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo. 1
3. Simetría del paso.

La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual. 0
La longitud parece igual. 1
4. Fluidez del paso.

Paradas entre los pasos. 0
Los pasos parecen continuos. 1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros).
Desviación grave de la trayectoria. 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria. 1
Sin desviación o ayudas. 2
6. Tronco.
Balanceo marcado o usa ayudas. 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar. 1
No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. 2
7. Postura al caminar.
Talones separados. 0
Talones casi juntos al caminar. 1
Una puntuación total entre 25 a 28 puntos supone un riesgo mínimo de caídas, mientras que una puntuación total
menor o igual a 18 puntos implica un alto riesgo de caídas.
*Rubenstein, L. Z. (1992). Instrumentos de evaluación. En W. B. Abrams y R. Berkow. El manual Merck de geriatría (pp. 1251-63).
Barcelona: Doyma. (En dicho libro se hace constar que esta versión es una modificación adaptada de Tinetti et ál., en J. Am. Geriatr.
Soc., 1986, 34: 119.)
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EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI **
1. Equilibrio sentado.
Se inclina o se desliza en la silla. 0
Se mantiene seguro. 1
2. Levantarse.
Imposible sin ayuda. 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse. 1
Capaz sin usar los brazos. 2
3. Intentos de levantarse.
Incapaz sin ayuda. 0
Capaz, pero necesita más de un intento. 1
Capaz de levantarse con sólo un intento. 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata [los primeros 5 segundos].

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco). 0
Estable pero usa el andador, bastón o se agarra s otro objeto para mantenerse. 1
Estable sin andador, bastón u otros soportes. 2
5. Equilibrio en bipedestación.
Inestable. 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro 1
soporte.
Apoyo estrecho sin soporte. 2
6. Empujar.
Empieza a caerse. 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene. 1
Estable. 2
7. Ojos cerrados (en la posición de 6).

Inestable. 0
Estable. 1
8. Vuelta de 360 grados.

Pasos discontinuos. 0
Pasos continuos. 1
Inestable (se tambalea, se agarra). 0
Estable. 1
9. Sentarse.
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla). 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco. 1
Seguro, movimiento suave. 2
Rubenstein, L. Z. (1992). Instrumentos de evaluación. En W. B. Abrams y R. Berkow. El manual Merck de geriatría (pp. 1251-63).
** *
Barcelona: Doyma. (En dicho libro se hace constar que esta versión es una modificación adaptada de Tinetti et ál., en J. Am. Geriatr.
Soc., 1986, 34: 119.)
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PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO……………………………………./16

PUNTUACIÓN TOTAL. ............................................................/28
Con 16 puntos se alcanza el equilibrio del adulto mayor.
ÍNDICE DE BARTHEL*** (Actividades básicas de la vida diaria)

Actividades básicas de la vida diaria
Índice de Barthel
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Comer  Totalmente independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo 10
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
 Necesita ayuda para cortar carne, el pan, pero es capaz de comer solo. 5
 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. 0

Lavarse  Independiente: entra y sale solo del baño. 5
 Dependiente. 0
Vestirse  Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, 10
atarse los zapatos sin ayuda.
 Necesita ayuda. Realiza únicamente al menos la mitad de las tareas en un 5
tiempo razonable.
 Dependiente. 0
Arreglarse  Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna 5
ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra
persona. Puede lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,
etc.
 Dependiente. Necesita alguna ayuda. 0
Deposiciones  Continencia normal. Ningún episodio de incontinencia. 10
(valórese la  Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana administrarse supositorios o lavativas.
previa)  Incontinencia. 0
Micción  Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una 10
(valórese la puesta.
semana  Accidente ocasional. Máximo un episodio diario como máximo de 5
previa) incontinencia, incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas u
otros dispositivos.
 Incontinencia. 0
Usar el  Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona para 10
retrete ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa.
 Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo. 5
 Dependiente. Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor. 0
Trasladarse  Independiente para ir del sillón a la cama, buena actividad en la 15
transferencia, no necesita ayuda.
 Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. Incluye supervisión verbal 10
o pequeña ayuda física.
 Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo; 5
necesita la ayuda de una persona entrenada.
 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de 0
***Baztán, J. J., Pérez del Molino, J., Alarcón, T., San Cristóbal, E., Izquierdo, G., Manzarbeitia, J. (1993). Índice de Barthel: instrumento
válido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol, 28, 32-40. [Versión
original: Mahoney, F. I. y Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: Barthel index. Md State Med J, 14, 61-5.]
11
permanecer sentado.
Deambular  Independiente. Puede caminar solo 50 metros o su equivalente en casa, 15
sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales
(bastón, muletas), excepto andaderas. Si utiliza prótesis debe ser capaz de
ponérsela y quitársela solo.
 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra 10
persona para caminar 50 metros. Precisa usar andador.
 Independiente en silla de ruedas sin ayuda, no requiere ayuda ni 5
supervisión.
 Dependiente. 0
Escalones  Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión 10
de otra persona.
 Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo. 5
 Dependiente. Incapaz de salvar escalones. 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
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Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria****

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicion al.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se
indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un
paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
1. Bañarse (con esponja, ducha o bañera)
Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o
no se lava solo.
2. Vestirse
Independiente: Coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el
atarse los zapatos).
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcialmente.
3. Usar el retrete
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa
(puede usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
4. Movilidad
Independiente: Entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: Precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.
5. Continencia
Independiente: Control completo de micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
6. Alimentación
Independiente: Lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y
untar la mantequilla o similar).
Dependiente: Precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.
El resultado se informa mediante la letra adecuada; por ejemplo, índice de Katz: C.
Álvarez, M., De Alaiz, T., Brun, E., Cabañeros, J. J., Calzón, M., Cosío, I., et ál. (1992). Capacidad funcional de pacientes mayores de
****
65 años, según el índice de Katz. Fiabilidad del método. Atención Primaria, 10, 812-6. Más información en Katz, S., Ford, A. B.,
Moskowitz, R. W., Jackson, B. A. y Jaffe, M. W. (1963). Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of
biological and psychosocial function. JAMA, 185, 914-9. Cruz, A. J. (1991). El índice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol, 26, 338-48.
13
Escala de Lawtony Brody (Kane, 1993)

(Evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria)
ASPECTO A EVALUAR Puntuación
Puntuación total:
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:
 Utiliza el teléfono por iniciativa propia. 1
 Es capaz de marcar bien algunos números familiares. 1
 Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar. 1
 No es capaz de usar el teléfono. 0
HACER COMPRAS:
 Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1
 Realiza independientemente pequeñas compras. 0
 Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra. 0
 Totalmente incapaz de comprar. 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:
 Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente. 1
 Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. 0
 Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada. 0
 Necesita que le preparen y sirvan las comidas. 0
CUIDADO DE LA CASA:
 Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1
 Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas. 1
 Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza. 1
 Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 1
 No participa en ninguna labor de la casa. 0
LAVADO DE LA ROPA:
 Lava por sí solo toda su ropa. 1
 Lava por sí solo pequeñas prendas. 1
 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro. 0
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ASPECTO A EVALUAR Puntuación
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:
 Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1
 Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte. 1
 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona. 1
 Únicamente utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros. 0
 No viaja. 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:
 Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta. 1
 Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente. 0
 No es capaz de administrarse su medicación. 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:
 Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1
 Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos. 1
 Incapaz de manejar dinero. 0
La información se obtendrá de un cuidador fidedigno.

Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor le corresponda con el sujeto. Por lo tanto, cada área puntúa un
máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos,
mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total.
Palpación: cualquier zona que resulte sospechosa donde el paciente refiera molestias subjetivas o
cualquier parte que parezca anormal. Se debe palpar primero el lado no afectado.
Tono muscular
Variaciones de temperatura
Sensibilidad
Masas
Temblores (temblor involuntario del cuerpo o de las extremidades)
Fasciculaciones (pequeñas contracciones musculares, involuntarias, locales)
Al palpar articulaciones, observar edema o crepitaciones (la crepitación es un sonido
seco de crujido o sensación de rechinamiento)
Dolor
Hipomovilidad
Hipermovilidad
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Diagnósticos de enfermería comunes:
1. Deterioro de la movilidad física (0085)
2. Deterioro de la ambulación (00088)
3. Deterioro de la habilidad para la traslación (00090)
4. Deterioro de la movilidad en cama (00091)
5. Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
6. Intolerancia a la actividad (00092)
7. Riesgo de síndrome de desuso (00040)
16
Nota: El contenido de los cuadros que a continuación se presentan es información recabada de Bulechek (2009), Heather (2010),
Moorhead (2009), NANDA (2010-2011).
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física (00085) Dominio: 4 actividad/reposo Clase: 2 Actividad/ejercicio
Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Factores relacionados Características definitorias Resultados esperados NOC
Intolerancia a la actividad Dificultad para girarse Movilidad (0208)
Contracturas
Cambios en la marcha Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
Deterioro del estado físico
Definición: capacidad para moverse con resolución en el
Disminución del control muscular Movimientos espasmódicos
entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Disminución de la masa muscular
Limitación de la capacidad para Escala: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente
Disminución de la fuerza
muscular las habilidades motoras groseras comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4.
Conocimientos deficientes sobre Levemente comprometido; 5. No comprometido.
Limitación de la capacidad para Indicadores
el valor de la actividad física
Rigidez articular las habilidades motoras finas
Falta de apoyos ambientales Mantenimiento del equilibrio
Limitación de la amplitud de Coordinación
Pérdida de la integridad de las
estructuras óseas movimientos Marcha
Malnutrición Movimiento muscular
Temblor inducido por el Movimiento articular
Medicamentos
Deterioro músculo-esquelético movimiento Mantenimiento de la posición corporal
Deterioro neuromuscular Realización del traslado
Inestabilidad postural Correr
Dolor
Reticencia al iniciar el Enlentecimiento del movimiento Saltar
movimiento Caminar a gatas
Movimientos descoordinados Ambulación
Alteración de la columna por
descalcificación Se mueve con facilidad
Disminución del tono y fuerza
muscular
Alteraciones en la visión y
audición
Alteración en las articulaciones
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Intervenciones de Enfermería (NIC): Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)

Campo 1 Fisiológico: Clase A Control de actividad y Definición: realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener
Básico ejercicio o restablecer la flexibilidad articular.
Actividades
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar  Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios
sobre la función. activos de arco de movimiento.
 Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecución  Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de
de un programa de ejercicios. comenzar el movimiento.
 Determinar el nivel de motivación del paciente para  Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro
mantener o restablecer el movimiento articular. de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad
 Explicar al paciente/familiar el objeto y el plan de ejercicios articular.
de las articulaciones.  Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en
 Determinar la localización y naturaleza de la molestia o una silla, según tolerancia.
dolor durante el movimiento/actitud.  Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de  Determinar el programa hacia la meta fijada.
comenzar el ejercicio de las articulaciones.  Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las
 Vestir al paciente con prendas cómodas. articulaciones.
 Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima
para el movimiento articular pasivo/activo.
 Fomentar la realización de ejercicios de arco de
movimiento de acuerdo a un programa regular,
planificado.
 Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
 Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática
los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
 Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los
ejercicios.
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Clase: 2
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la ambulación (00088) Dominio: 4 actividad/reposo
Actividad/ejercicio
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Factores relacionados Características definitorias
Deterioro del estado físico Deterioro de la habilidad para
Estado de ánimo depresivo subir escaleras
Restricciones ambientales (p. ej., Deterioro de la habilidad para
escaleras, rampas, obstáculos sortear obstáculos Resultados esperados NOC
inseguros) Deterioro de la habilidad para Ambular (0200)
Miedo a las caídas caminar las distancias
Deterioro del equilibrio requeridas
Deterioro de la visión Deterioro de la habilidad para
Fuerza muscular insuficiente subir una rampa
Deterioro músculo-esquelético Deterioro de la habilidad para Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
(contracturas) bajar una rampa Definición: capacidad para caminar de un sitio a
Deterioro neuromuscular Deterioro de la habilidad para otro independientemente con o sin mecanismos de
Dolor caminar sobre superficies ayuda.
Escala: 1. Gravemente comprometido; 2.
irregulares
Sustancialmente comprometido; 3. Moderadamente
comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No
comprometido.
Indicadores
Soporta el peso
Camina con marcha eficaz
Camina a paso lento
Camina a paso moderado
Camina a paso rápido
Sube escaleras
Sube cuestas
19
Intervenciones de Enfermería (NIC): Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

Definición: estímulo y asistencia en la deambulación para
Campo 1 Fisiológico: Clase A Control de actividad mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y
Básico y ejercicio voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una
enfermedad o lesión.
Actividades
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la  Vigilar la utilización por parte del paciente de
deambulación y evite lesiones. muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
 Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.  Ayudar al paciente a ponerse de pie y a
 Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance deambular distancias determinadas y con un
del paciente. número concreto de personal.
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de  Ayudar al paciente a establecer aumentos de
la cama o en una silla, según tolerancia. distancias realistas con la deambulación.
 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama  Fomentar una deambulación independiente
para facilitar los ajustes posturales. dentro de los límites de seguridad.
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de  Animar al paciente a que esté “levantado por su
deambulación, si es preciso. propia voluntad”, si procede.
 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de
ayuda, si corresponde.
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta
durante el proceso de traslado.
 Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el
traslado y la deambulación, si resulta apropiado.
 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
 Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la
cama para facilitar el aprendizaje acerca de los traslados.
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón,
muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el
paciente no camina bien.
 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es
necesario.
 Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de
traslado y deambulación seguras.
20
Diagnóstico de Deterioro de la habilidad para la Dominio: 4

Clase: 2 Actividad/ejercicio
Enfermería: traslación (00090) actividad/reposo
Definición: Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas.
Resultados esperados NOC
Movimiento coordinado (0212)
Deterioro cognitivo Incapacidad para trasladarse entre superficies Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
irregulares Definición: capacidad de los músculos para trabajar
Deterioro del estado físico Incapacidad para trasladarse de la cama a la silla juntos voluntariamente con propósitos de
Incapacidad para trasladarse de la silla a la cama movimiento.
Limitaciones del entorno Incapacidad para trasladarse desde o hasta el Escala: 1. Gravemente comprometido; 2.
inodoro Sustancialmente comprometido; 3. Moderadamente
Fuerza muscular Incapacidad para trasladarse desde o hasta el comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No
orinal comprometido.
insuficiente Incapacidad para entrar o salir de la bañera Indicadores
Incapacidad para entrar o salir de la ducha Resistencia de la contracción muscular
Deterioro del equilibrio Incapacidad para trasladarse de la silla al coche Tono muscular
Incapacidad para trasladarse del coche a la silla Rapidez del movimiento
Deterioro de la visión Incapacidad para trasladarse de la silla al suelo Suavidad del movimiento
Incapacidad para trasladarse del suelo a la silla Control del movimiento
Fuerza muscular Incapacidad para agacharse hasta el suelo Estabilidad del movimiento
Incapacidad para levantarse del suelo Movimiento equilibrio
insuficiente Incapacidad para levantarse de la cama Tensión muscular
Capacidad para maniobrar la silla de ruedas Movimiento en la dirección deseada
Deterioro músculo- eléctrica en superficies irregulares Movimiento en el tiempo deseado
Deterioro de la capacidad para maniobrar la silla Movimiento con la rapidez deseada
esquelético de ruedas manual para subir una rampa Movimiento con la precisión deseada
Deterioro de la capacidad para maniobrar la silla
Deterioro neuromuscular de ruedas eléctrica para subir una rampa
Dolor de ruedas manual para bajar una rampa
de ruedas eléctrica para bajar una rampa
21
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cambio de posición (0840)

Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte
Campo 1 Fisiológico: Clase C Control de
corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o
Básico inmovilidad
psicológico.
Actividades
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
 Proporcionar un colchón firme.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
 Colocar en posición de alimentación corporal correcta.
 Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
 Colocar en posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado.
 Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
 Colocar a la cama una tabla para los pies.
 Colocar un respaldo, si procede.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea correcta.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
 Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
22
Diagnóstico de Deterioro de la movilidad en cama Dominio: 4

Enfermería: (00091) actividad/reposo
Definición: Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.
Factores de riesgo Características definitorias
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)
Deterioro cognitivo Deterioro de la habilidad para pasar de la Dominio I Salud
Clase C Movilidad
posición supina a la sentada funcional
Deterioro del estado físico Deterioro de la habilidad para pasar de la Definición: gravedad del compromiso en el
posición sentada a la supina funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la
Conocimientos deficientes movilidad física.
Deterioro de la habilidad para pasar de la
posición supina a la prona Escala: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5.
Limitaciones ambientales
Deterioro de la habilidad para pasar de la Ninguno.
Falta de fuerza muscular posición prona a la supina Indicadores
Deterioro de la habilidad para pasar de la Úlceras por presión
Deterioro músculo- posición supina a sentada con las piernas Estreñimiento
Impactación fecal
estiradas
esquelético Hipoactividad intestinal
Deterioro de la habilidad para pasar de la Íleo paralítico
Deterioro neuromuscular posición sentada con las piernas estiradas a Cálculos urinarios
supina Retención urinaria
Dolor Deterioro de la habilidad para cambiar de Fiebre
posición por sí mismo en la cama Infección del tracto urinario
Medicamentos sedantes Deterioro de la habilidad para cambiar de Fractura ósea
Articulaciones contraídas
posición sobre uno u otro costado
Articulaciones anquilosadas
Hipotensión ortostática
Trombosis venosa
Congestión pulmonar
Neumonía
23

Campo 1 Fisiológico: Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal
Clase C Control de inmovilidad
Básico para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
 Proporcionar un colchón firme.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
 Colocar en posición de alimentación corporal correcta.
 Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
 Colocar en posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado.
 Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
 Colocar a la cama una tabla para los pies.
 Colocar un respaldo, si procede.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea correcta.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
 Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
24
Diagnóstico de Deterioro de la movilidad en silla de Dominio: 4

Enfermería: ruedas (00089) actividad/reposo
Definición: Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno.
Equilibrio (0202)
Deterioro cognitivo Deterioro de la habilidad para pasar de la Dominio I Salud
Clase C Movilidad
posición supina a la sentada funcional
Deterioro del estado físico Deterioro de la habilidad para pasar de la Definición: capacidad para mantener el equilibrio
posición sentada a la supina del cuerpo.
Conocimientos Escala: 1. Gravemente comprometido; 2.
deficientes posición supina a la prona comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No
Deterioro de la habilidad para pasar de la comprometido.
Limitaciones ambientales posición prona a la supina Indicadores
Deterioro de la habilidad para pasar de la Equilibrio en bipedestación
Falta de fuerza muscular posición supina a sentada con las piernas Equilibrio en sedación
estiradas Equilibrio al caminar
Deterioro músculo- Equilibrio sobre un pie
Equilibrio mientras cambia el equilibrio de un pie a
esquelético posición sentada con las piernas estiradas otro
a supina Postura
Deterioro neuromuscular Deterioro de la habilidad para cambiar de
posición por sí mismo en la cama
Dolor Deterioro de la habilidad para cambiar de
posición sobre uno u otro costado
Medicamentos sedante
25
Diagnóstico de Dominio 4 Clase 4 Respuesta

Intolerancia a la actividad (00092)
Enfermería: actividad/reposo cardiovascular/pulmonar
Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o
deseadas.
Reposo en cama  Presión anormal en respuesta a la
Autocuidados: actividades de la vida diaria (0300)
Debilidad generalizada actividad Dominio I Salud
Clase D Autocuidado
funcional
Desequilibrio entre  Frecuencia cardíaca anormal en respuesta Definición: capacidad para realizar la mayoría de las
tareas básicas y las actividades de cuidado personal
aportes y demandas de a la actividad independientemente con o sin mecanismos de
ayuda.
oxígeno  Cambios electrocardiográficos indicadores Escala: 1. Gravemente comprometido; 2.
Inmovilidad de arritmias comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No
comprometido.
Sedentarismo  Cambios electrocardiográficos indicadores Indicadores
Come
de isquemia
Se viste
Uso del inodoro
 Malestar debido al esfuerzo
Se baña
Se peina
 Disnea de esfuerzo
Higiene
Higiene bucal
 Informes verbales de fatiga
Deambulación: camina
Deambulación: en silla de ruedas
 Informes verbales de debilidad
Realización del traslado
Cambia de posición solo
26
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cambio de posición: silla de ruedas (0846)

Definición: colocación de un paciente en silla de ruedas
Campo 1 Fisiológico: Clase C Control de
correctamente seleccionada para potenciar la comodidad,
Básico inmovilidad
promover la integridad de la piel y permitir independencia.
Actividades
 Seleccionar la silla de ruedas apropiada al paciente: normal para adulto, semirreclinable, totalmente reclinable o de
amputación.
 Seleccionar un cojín hecho a la medida según las necesidades del paciente.
 Comprobar la posición del paciente en la silla de ruedas mientras el paciente se sienta en el cojín seleccionado y con
el calzado adecuado.
 Colocar la pelvis en el medio y lo más hacia atrás que sea posible en el asiento.
 Comprobar que las crestas ilíacas están a nivel y alineadas de lado a lado.
 Asegurarse de que quede un espacio de al menos 1.5 cm a cada lado de la silla.
 Comprobar que el reposapiés está a una distancia de al menos 5 cm del suelo.
 Mantener el ángulo de las caderas a 100°, las rodillas a 105° y los tobillos a 90°, con el talón reposando plano en el
reposapiés.
 Ajustar al respaldo de forma que proporcione la cantidad necesaria de apoyo, normalmente de 10 a 15° desde la
vertical.
 Inclinar el asiento 10° hacia la espalda.
 Facilitar frecuentemente pequeños cambios del peso corporal.
 Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas, si procede.
 Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado.
27
Diagnóstico de Dominio 4
Riesgo de síndrome de desuso (00040) Clase 2 Actividad/ejercicio
Enfermería: actividad/reposo
Definición: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad muscular esquelética prescrita o inevitable.
Alteraciones del nivel de Resultados esperados NOC
conciencia
Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
Inmovilización mecánica
Definición: gravedad del compromiso en el
funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la
Parálisis
movilidad física.
Inmovilización prescrita
1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno.
Dolor grave
Indicadores
Úlceras por presión Trombosis venosa
Estreñimiento Congestión pulmonar
Impactación fecal Neumonía
Hipoactividad intestinal
Íleo paralítico
Cálculos urinarios
Retención urinaria
Fiebre
Infección del tracto urinario
Fractura ósea
28
Intervenciones de Enfermería (NIC): Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612)

Clase S Educación de los Definición: preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el
Campo 3 Conductual
pacientes nivel de actividad prescrito.
Actividades
 Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de  Enseñar al paciente el montaje, utilización y
la actividad/ejercicio prescrito. mantenimiento de los dispositivos de ayuda, si
 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la es el caso.
actividad/ejercicio prescrito.  Ayudar al paciente a incorporar la
 Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito. actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de
 Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia a la vida.
actividad/ejercicio.  Ayudar al paciente a alternativas
 Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible. correctamente los periodos de descanso y
 Informar al paciente acerca de las actividades apropiados en actividad.
función del estado físico.  Remitir al paciente al fisioterapeuta/terapeuta
 Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la ocupacional, si procede.
actividad/ejercicio.  Reforzar la información proporcionada por
 Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus otros miembros del equipo de cuidados, según
posibilidades. corresponda.
 Advertir al paciente de los efectos del calor y frío extremos.  Inclinar a la familia/ser querido, si resulta
 Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, si apropiado.
procede.  Proporcionar información acerca de los
 Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramiento correctos recursos/grupos de apoyo comunitarios para
antes y después de la actividad/ejercicio y el fundamento de tal aumentar el cumplimiento del paciente con la
acción, si procede. actividad/ejercicios, si procede.
 Enseñar al paciente a realizar un precalentamiento y enfriamiento  Remitir al paciente a un centro de
antes y después de la actividad/ejercicio y la importancia de tal rehabilitación, si se precisa.
acción, si procede.
 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si
procede.
 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
 Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda
disponibles que puedan utilizarse para facilitar la técnica requerida,
si procede.
29
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cambio de posición: intraoperatorio (0842)

Definición: movimiento del paciente o de una parte corporal para
Campo 2 Fisiológico: Clase J Cuidados
favorecer la exposición quirúrgica a la vez que se reduce el riesgo de
Complejo perioperatorios
molestia y complicaciones.
Actividades
 Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente.
 Comprobar el estado neurológico y de la circulación periférica.
 Comprobar la integridad de la piel.
 Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización.
 Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa quirúrgica.
 Utilizar un número adecuado de miembros del personal para la transferencia del paciente.
 Apoyar la cabeza y el cuello durante la transferencia.
 Proteger las vías i. v., lo catéteres y los circuitos de respiración.
 Proteger los ojos, si procede.
 Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y las extremidades.
 Elevar las extremidades, si está indicado.
 Ajustar la mesa de operaciones, si procede.
 Vigilar la posición del paciente durante la operación.
30
Los planes de cuidados estandarizados se resumen en el siguiente cuadro:

NANDA NOC NIC
00085 Deterioro de la 0208 Movilidad 0224 Terapia de ejercicios:
movilidad física movilidad articular
00088 Deterioro de la 0200 Ambular 0221 Terapia de ejercicios:
ambulación ambulación
00090 Deterioro de la 0212 Movimiento coordinado 0840 Cambio de posición
habilidad para la traslación
00091 Deterioro de la 0204 Consecuencias de la 0840 Cambio de posición
movilidad en cama inmovilidad: fisiológicas
00089 Deterioro de la 0202 Equilibrio 0846 Cambio de posición: silla
movilidad en silla de ruedas de ruedas
00092 Intolerancia a la 0300 Autocuidado: 5612 Enseñanza:
actividad actividades de la vida diaria actividad/ejercicio prescrito
00040 Riesgo de síndrome de 0204 Consecuencias de la 0842 Cambio de posición:
desuso inmovilidad: fisiológicas intraoperatorio
31
Tema 2. Necesidad de vestido
Para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno físico, el individuo necesita dar
respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. Para la mayoría de los adultos mayores la ropa es un
símbolo importante de su independencia; experimentan angustia cuando ven cómo sus estilos de vida y
costumbres con respecto a su vestimenta serán cambiados. Es importante entender que la carencia de
sus ropas los hace sentirse despersonalizados y a la vez despojados de la libertad, que quisieran
abandonar el tratamiento inmediatamente si hubiera alguna razón para hacerlo.
La mayor parte de las personas, incluso quienes no salen de su casa, llevan una ropa durante el día y
otra por la noche. Es muy raro que alguien esté con la pijama puesta todo el día. En la actualidad, los
hospitales más avanzados animan a los pacientes para que se vistan durante el día, lo cual no sólo
mejora su propia imagen, sino que también aporta una demarcación temporal entre estar en la cama y
estar "levantado"; también ayuda a crear un sentido de normalidad.
Las prendas convencionales quizás estén desaconsejadas en ciertas personas mayores; por ejemplo,
la necesidad de vestirse con ropa que se abrocha por delante en vez de por detrás. De igual forma, las
personas con limitaciones físicas deben usar vestuario modificado para que sean independientes a la
hora de vestirse. Conseguir la ropa adecuada para las personas mayores es una necesidad básica. Los
profesionales de enfermería que están en contacto directo con estos problemas pueden ayudar al
paciente en la selección y especificación de prendas de vestir adecuadas a su necesidad; deben
mostrarse comprensivos con los pacientes obligados a usar prendas modificadas y ayudarles a recobrar
la confianza y autoestima.
Valoración
Manifestaciones de independencia (González, 2007)
Un adulto mayor es independiente respecto al vestir y desvestir cuando…
 elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a
realizar (paseo, descanso, ejercicio físico, etc.), climatología, estado físico que presenta y a sus
propios gustos.
 mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, roturas, etc.).
 diferencia los tejidos (naturales, que permiten una buena transpiración) y los materiales más
adecuados a sus necesidades (calzado de piel preferentemente).
 manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de forma autónoma.
32
 manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.
Manifestaciones de dependencia (González, 2007)
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse

cuando…
 se mueve limitadamente; presenta limitaciones del área motora (fuerza, tono, amplitud de
movimiento, etc.), que le impiden vestirse o desvestirse de forma autónoma (colocarse el
traje, pantalón, camisa, abotonarse, bajar o subir cremalleras, etc.). Una mano lisiada no
puede abrochar los botones. La rigidez de la columna vertebral impide quitarse la ropa de las
extremidades inferiores.
 utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la
realización de ejercicio físico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiración de
la piel, ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.).
 muestra desinterés por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejos o rotos, sucios o con
mal olor, etc.
 se mueve involuntariamente: el movimiento incontrolado de la mano hace difícil cosas tan

sencillas como vestirse.
 hay inconsciencia: un paciente inconsciente depende totalmente del profesional de

enfermería para preservar su dignidad, seguridad e integridad durante el movimiento de
vestirse. En este estado los miembros están globalmente rígidos y paralizados, lo que exige
que, mientras una enfermera le sostiene sin estirarle los músculos, otra coloque la vestimenta.
Es importante prevenir la aparición de úlceras por decúbito.
 hay trastornos psicológicos: cuando se padece un trastorno psicológico, incluso los hábitos de
vestir adquiridos se interrumpen. Puede darse un desinterés por la ropa.
 hay enfermedades: los pacientes inconscientes, dementes o mentalmente incapacitados

dependen del profesional para conservar su derecho a la intimidad durante la actividad de
vestido.
A continuación te mostramos un cuadro que te será de mucha utilidad para la valoración de la

necesidad de vestido, con la cual podrás obtener de forma sistematizada los datos objetivos y
subjetivos para establecer un diagnóstico de enfermería.
33
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN
Característica Sí No Característica Sí No Característica Sí No
Incapacidad Deterioro de la Incapacidad para
para elegir la capacidad para usar dispositivos
ropa. ponerse los de ayuda.
zapatos.
Incapacidad Deterioro de la Deterioro de la
para mantener el capacidad para capacidad para
aspecto a un quitarse las abrocharse la
nivel satisfactorio. prendas de vestir ropa.
necesarias.
para escoger la capacidad para capacidad para
ropa. quitarse los obtener las
zapatos. prendas de vestir.
para ponerse la capacidad para capacidad para
ropa en la parte quitarse los ponerse las
superior del calcetines. prendas de vestir
cuerpo. necesarias.
Incapacidad Incapacidad Deterioro de la
para ponerse los para elegir la capacidad para
zapatos. ropa. ponerse los
zapatos.
para ponerse los para ponerse la capacidad para
calcetines. ropa en la parte ponerse los
inferior del calcetines.
cuerpo.
para quitarse la para mantener el capacidad para
ropa. aspecto a un nivel quitarse las
satisfactorio. prendas de vestir
necesarias.
para quitarse los para escoger la capacidad para
zapatos. ropa. quitarse los
zapatos.
para quitarse los para ponerse la capacidad para
calcetines. ropa en la parte quitarse los
superior del calcetines.
cuerpo.
para usar para ponerse los capacidad para
dispositivos de zapatos. obtener las
ayuda. prendas de vestir.
34

para usar para ponerse los capacidad para
cremalleras. calcetines. ponerse las
prendas de vestir
necesarias.
Deterioro de la Incapacidad
capacidad para para quitarse la
abrocharse la ropa.
ropa.
Incapacidad Incapacidad
para quitarse los para quitarse los
calcetines. zapatos.
1. Déficit de autocuidado: vestido (00109)
2. Trastorno de la imagen corporal (00118)
35
Moorhead (2009), NANDA (2010-2011).
Intervenciones de Enfermería (NIC): Terapia de ejercicios: control muscular (0224)

Campo 1 Fisiológico: Clase A Control de actividad y Definición: utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar
Básico ejercicio o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades
 Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar  Determinar la imagen corporal exacta.
un protocolo de actividades o ejercicios.  Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo.
 Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de  Reorientar al paciente sobre las funciones de movimientos del cuerpo.
recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios,  Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectivo del cuerpo al
si procede. realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si está indicado.
 Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del  Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora
paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.
cada movimiento.  Enseñar al paciente a “recitar” cada movimiento mientras lo realiza.
 Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).  Utilizar dispositivos de ayuda visual para facilitar la enseñanza de los
 Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al movimientos del ejercicio o de la actividad de la vida diaria, si procede.
paciente/familia.  Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada
 Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea. periodo de ejercicios.
 Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y  Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para
así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
actividad de ejercicios.  Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mesurables.
 Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para  Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos
potenciar los efectos de la terapia específicos de ejercicios. costados del cuerpo.
 Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el  Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si
ejercicio/actividad. corresponde.
 Vestir al paciente con prendas cómodas.  Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está
 Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulaciones indicado.
36
proximales durante la actividad motora.  Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de
 Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de
proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según ejercicios.
prescripción.
 Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos
regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta
ocupacional o de recreación.
 Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones sedente/anatómica
para el protocolo de ejercicios, si procede.
 Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma
correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de
lesiones y maximizar su eficacia.
37
Diagnóstico de
Trastorno de la imagen corporal (00118) Dominio 6 Autopercepción Clase 3 Imagen corporal
Enfermería:
Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico.

Biofísicos Conductas de reconocimiento del propio cuerpo
Cognitivos Conductas de evitación del propio cuerpo
Culturales Conductas de control del propio cuerpo
Cambios de desarrollo Respuesta no verbal a cambios corporales reales
Enfermedad Respuesta no verbal a cambios corporales percibidos
Tratamiento de la Verbalización de sentimientos que reflejan una alteración
enfermedad del propio cuerpo Resultados esperados NOC
Lesión Verbalización de percepciones que reflejan una visión Afrontamiento de problemas (1302)
Perceptuales alterada de la propia apariencia corporal
Psicosociales Cambio real en el funcionamiento
Espirituales Cambio real en la estructura
Cirugía Conductas de reconocimiento del propio cuerpo
Traumatismo Cambio en la capacidad para estimar la relación
espacial del cuerpo en el entorno
Cambio en la implicación social
Aplicaciones de los límites del cuerpo para incorporar
Dominio III Salud Clase N Adaptación
objetivos del entorno
psicosocial psicosocial
Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo
Definición: acciones personales para controlar los factores
Sobreexposición intencionada de una parte del cuerpo
estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Falta de una parte del cuerpo
Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3.
No mirar una parte del cuerpo
No tocar una parte del cuerpo A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5.
Traumatismo de la parte que no funciona Siempre demostrado.
Indicadores
38
Ocultamiento no intencionado de una parte corporal Identifica patrones de superación Utiliza estrategias
Sobreexposición no intencionada de una parte corporal eficaces de superación
Despersonalización de la pérdida mediante pronombres Identifica patrones de superación efectivas
impersonales ineficaces Evita situaciones
Despersonalización de la parte mediante pronombres Verbaliza sensación de control excesivamente
impersonales Refiere disminución de estrés estresantes
Énfasis de las capacidades restantes Verbaliza aceptación de la situación Verbaliza la
Temor a la reacción de los otros Busca información acreditada sobre necesidad de
Centrar la atención en el aspecto anterior el diagnóstico asistencia
Centrar la atención en las funciones anteriores Busca información acreditada sobre Obtiene ayuda de
Centrar la atención en las fortalezas anteriores el tratamiento un profesional
Exagerar los logros Modifica el estilo de vida para sanitario
Sentimientos negativos sobre el cuerpo reducir el estrés Refiere disminución
Se adapta a los cambios en de los síntomas
desarrollo físicos de estrés
Utiliza el sistema de apoyo personal Refiere disminución
Adopta conductas para reducir el de los sentimientos
estrés negativos
Identifica múltiples estrategias de Refiere aumento
superación de bienestar
psicológico
39
Intervenciones de Enfermería (NIC): Potenciación de la autoestima (5400)

Clase R Ayuda para hacer Definición: ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su
Campo 3 Conductual
frente a situaciones difíciles propia valía.
Actividades
 Observar las frases del paciente sobre su propia valía.  Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
 Determinar la posición de control del paciente.  Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
 Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.  Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
 Animar al paciente a identificar sus virtudes.  Recompensar a alabar el progreso del paciente en la
 Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras consecución de objetivos.
personas.  Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la
 Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al autoestima.
paciente.  Ayudar al paciente a identificar efectos importantes de su
 Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del cultura, religión, raza, género y edad en la autoestima.
paciente, si procede.  Instruir a los padres sobre la importancia de si interés y
 Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de apoyo en el desarrollo de un concepto positivo de sí mismo
los demás. para sus hijos.
 Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.  Enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a
 Abstenerse de burlarse. definir límites con sus hijos.
 Mostrar confianza en la capacidad del paciente para  Enseñar a los padres a reconocer las conquistas de sus hijos.
consultar una situación.  Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas
 Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una sobre sí mismo.
autoestima más alta.  Observar la falta de seguimientos en la consecución de
 Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si objetivos.
procede.  Observar los niveles de autoestima, si procede.
 Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones  Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
negativas que tiene de sí mismo.
 Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si
procede.
 Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el
grupo de similares sobre los sentimientos de su propia valía.
 Explorar las consecuencias anteriores.
40
NANDA NOC NIC
(00109) Déficit de autocuidado: (0212) Movimiento coordinado (0224) Terapia de ejercicios:

vestido control muscular
(00118) Trastorno de la imagen (1302) Afrontamiento de (5400) Potenciación de la

corporal problemas autoestima
41
Tema 3. Necesidad de higiene y protección de la piel
Mantenerse aseado y proteger los tegumentos es una necesidad que tiene todo individuo para
conseguir una apariencia cuidada y mantener la piel sana, como protección contra cualquier organismo.
La higiene cumple diferentes funciones:
o Aporta comodidad y seguridad.
o Conserva la piel en buen estado: íntegra, hidratada, turgente y bien perfundida.
o Fomenta limpieza, elimina microorganismos, evita acumulo de secreciones y excreciones

corporales.
o Favorece el descanso, refresca y relaja la tensión y el cansancio muscular.
o Mejora la autoimagen favoreciendo el aspecto físico y eliminando malos olores.
o Acondiciona la piel, favoreciendo la circulación sanguínea.
o Evita la aparición de infecciones.
La piel proporciona una cubierta protectora elástica con capacidad de autogenerarse. Su anatomía
varía entre las distintas zonas del cuerpo y es fundamental conocer la fisiología de todas ellas.
Las principales funciones de la piel son: protección frente a la invasión de microorganismos y cuerpos
extraños; por lo tanto, es nuestra primera y principal barrera inespecífica; limitar la pérdida y salida de
líquidos y así mantener la osmolaridad en el organismo; además, mediante esta barrera se regula la
temperatura corporal, y se produce la percepción sensorial mediante terminaciones nerviosas libres; se
regula la presión sanguínea mediante constricción de los vasos sanguíneos cutáneos; es el lugar donde
se genera la vitamina D y así mantener una concentración óptima de calcio; la piel, además de una
barrera, es un tejido reparador de heridas superficiales y un eliminador de desechos metabólicos como
urea, ácido láctico, etc., mediante el sudor.
Valoración del riesgo
En la ancianidad la piel se va volviendo descolorida, delgada, arrugada, seca y frágil, debido a una
atrofia de las glándulas sebáceas, lo que lleva a una disminución de grasa corporal. Por ello, la piel del
anciano está expuesta a múltiples factores de riesgo que es necesario identificar para prevenir
alteraciones tisulares, de las mucosas y de la piel. Las úlceras por presión son las alteraciones más
frecuentes que presentan los adultos mayores. Son lesiones isquémicas, que se producen por falta de
riego sanguíneo, provocando la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en la piel. En
42
general se producen en sitios donde existen prominencias óseas, que al comprimir la zona de apoyo
entre éste y el resto de cuerpo situado superficialmente provocan la disminución o la suspensión del flujo
de sangre, con el consiguiente daño a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presión intensa
durante un periodo corto o a presión menos intensa, durante un tiempo más prolongado, siendo ambas
alternativas potencialmente dañinas para la piel.
Para valorar y prevenir estas alteraciones es necesario utilizar instrumentos que midan con precisión
los factores de riesgo, y nos valdremos de escalas de valoración del riesgo (escala de Braden, que
evalúa el riesgo de úlceras por presión; valoración perineal IVP; escala visual del eritema EVE). Estos
instrumentos de valoración no sustituyen, sino que complementan la valoración global de las
necesidades de la persona y nunca deben realizase de forma aislada.
La exploración de la piel se efectúa mediante inspección y palpación.
Inspección
Es absolutamente necesario descubrir adecuadamente la piel retirando la ropa que pueda dificultar
la exploración, así como retirar completamente cualquier venda o cobertura al examinar cada sección
del cuerpo. Se debe asegurar que la temperatura de la habitación sea agradable. Debe examinarse
cuidadosamente las zonas no expuestas habitualmente, como axilas, nalgas, perineo, dorso de los
muslos y porción superior de la cara anterior de éstos, prestando especial atención a las superficies
interdigitales, submamarias, y presencia de lesiones sobre todo en los pacientes ancianos o sometidos a
prolongado tiempo en cama.
Palpación
A medida que se examina, se debe palpar también la piel para determinar su grado de humedad,
temperatura, textura, turgencia y movilidad. La palpación puede proporcionar información adicional
con vistas a la descripción de las lesiones, sobre todo en lo referente a su elevación o depresión. Debe
existir un grado mínimo de transpiración. Una transpiración excesiva puede deberse a actividad física,
ambiente caluroso, obesidad, ansiedad o excitación, y a veces especialmente notable en palmas,
cuero cabelludo, frente y axilas, siendo estas últimas, por lo general, las más húmedas. Al tacto, la piel
debe sentirse fresca o cálida.
La textura de la piel debe ser suave, blanda y lisa. Las asperezas de las zonas expuestas o sometidas
a roce o presión, sobre todo codos, plantas y palmas, se pueden deber al contacto con ropas pesadas
o de lana. Las asperezas extensas pueden ser el resultado de una alteración de la queratinización o
corresponder a lesiones en fase de curación.
43
Manifestaciones de dependencia e independencia en la satisfacción de la necesidad de higiene y

protección de los tegumentos
Manifestaciones de independencia
 Piel turgente, limpia, cuidada y bien hidratada.
 Cabello limpio y brillante.
 Cuero cabelludo sin lesiones.
 Esclerótica de los ojos blanca.
 Conjuntiva sonrosada.
 Cutículas lisas y sin inflamación.
 Hábitos higiénicos adecuados.
 Lengua saburral.
 Higiene oral inefectiva.
 Alteración de la sensibilidad.
 Ulceración de la cavidad bucal.
 Secreciones mal olientes.
 Alteraciones de la superficie cutánea.
 Incapacidad para lavarse o secarse el cuerpo.
 Inmovilidad física.
Cuando esta necesidad no está satisfecha aparecen fundamentalmente dos problemas de

dependencia.
1. Suciedad: aspecto o estado de una persona descuidada o sucia. Causada por negligencia,
incapacidad, enfermedad, debilidad o rechazo a lavarse por confusión o delirio. Los tegumentos
sucios son susceptibles de alteraciones e infecciones.
2. Alteración de los tegumentos: lesiones de los tejidos causados por puntos de presión o
acumulación de suciedad.
Instrumentos de valoración
Recuerda que la exploración de la piel se efectúa mediante inspección y palpación. Los instrumentos
más importantes para ello son los propios ojos y la facultad de observación.
44
Piel SÍ NO Lesiones SÍ NO Lesiones SÍ NO SÍ NO

cutáneas primarias
Color Tamaño Mácula Lesión tisular
membranas
mucosas
Turgencia Forma Mancha Lesión del tejido
tegumentario
Elasticidad Color Pápula Lesión del tejido
subcutánea
Temperatura Textura Placa Incapacidad
para el WC
Humedad Elevación o Roncha Incapacidad
depresión para secar el
cuerpo
Integridad Nódulo Incapacidad
para obtener los
objetos del baño
Excoriación Tumor Incapacidad
para regular el
agua del baño
Exudados Fisura Cicatriz Incapacidad
queloide para lavarse el
cuerpo
Color Úlcera Sangrado Sonidos
respiratorios
adventicios
Olor Erosión Vesículas Cianosis
Cantidad Atrofia Ampolla Dificultad para
vocalizar
Consistencia Descamación Pústula Excesiva
cantidad de
esputo
Quiste
Dificultad Exudado Escama Orificios
para hablar blanco, como gingivales
cuajada
Dificultad Placas Costra Lesión tisular
para deglutir blancas en cornea
mucosa oral
Dificultad Invasión de las Liquenifica Estomatitis
para comer estructuras ción
corporales
Disminución Alteración de Masas Malestar oral
del sentido la superficie azuladas
del gusto de la piel
Edema Destrucción Queilitis Vesículas
de las capas
de la piel
45
Fisuras Lesiones orales Lengua Hiperemia

saburra
Hiperplasia Dolor oral Drenaje Halitosis
gingival purulento
Palidez Úlceras orales Informes de
gingival mal sabor
de boca
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO
Escalas de valoración perineal y orina
Escala de valoración perineal (EVP)*
Intensidad del irritante (tipo e intensidad del mismo)
1. Heces formadas y/o orina
2. Heces blandas con o sin orina
3. Heces líquidas con o sin orina
Duración del irritante (tiempo de exposición al irritante)
1. Precisa de cambios de pañal cada 8 horas o menos
2. Precisa de cambios de pañal al menos cada 4 horas
3. Precisa cambios de pañal al menos cada 2 horas
Condición de la piel perineal (integridad de la piel)
1. Limpia e intacta
2. Eritema/dermatitis con o sin candidiasis
3. Piel denudada/erosionada con o sin dermatitis
Factores contribuyentes
(Albúmina baja, antibióticos, nutrición parenteral total (NPT), colonización, otros)
*Adaptada por el GNEAUPP12 de Nix, D. H. (2002). Validity and reability of the perineal assessment tool.
Ostomy Wound Manage, 48(2), 43-49.
46
ESCALA DE BRADEN *
La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en 1987 por Braden y
Bergstrom. Fue desarrollada basándose en una revisión de la literatura de los factores de riesgo para
presentar UPP. Considera seis aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal,
asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman
para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una calificación menor implica un mayor riesgo
de desarrollar UPP.
Se han propuesto puntos de corte en diferentes estudios, pero el más ampliamente aceptado es el
de 16 puntos (versión simplificada).
Se utilizará en las primeras 24 horas después del ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de UPP.
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Escala de Braden-Bergstrom (versión simplificada)

Riesgo de
Percepción Exposición a la
Actividad Movilidad Nutrición lesiones
sensorial humedad
cutáneas
Completament Completamente
1 Húmeda Encamado Muy pobre Problema
e limitada inmóvil
Húmeda con Probablement Problema
2 Muy limitada En silla Muy limitada
frecuencia e inadecuada potencial
No existe
Ligeramente Ocasionalment Deambula Ligeramente
3 Adecuada problema
limitada e húmeda ocasionalmente limitada
aparente
Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente
* Bergstrom, N., Demuth, P. J. y Braden, B. J. (1987). A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am, 22(2), 417-428.
47
Escala de Braden-Bergstrom (versión ampliada)

SENSOPERCEPCIÓN: capacidad de responder significativamente a las alteraciones en el bienestar
relacionadas con la UPP
1 Completamente limitada: no responde a estímulo doloroso por disminución del nivel de
consciencia o sedación.
Incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
2 Muy limitada: responde sólo a estímulo doloroso. No puede comunicar alteraciones en el
bienestar excepto por la deprivación de sueño/reposo y gemidos.
Incapacidad de sentir dolor en el 50 % del cuerpo.
3 Moderadamente limitada: responde a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar
dolor o incomodidad que necesita ser cambiado de posición.
Tiene alguna alteración sensorial que limita su capacidad de percibir dolor o disconfort en 1 o 2
extremidades.
4 Sin alteraciones: responde a órdenes verbales. No tiene déficits sensitivos que pudiesen limitar su
capacidad para sentir.
Verbaliza dolor o incomodidad.
HUMEDAD: Grado de exposición de la piel a la humedad
1 Constantemente húmeda: la piel está húmeda permanentemente por la perspiración, orina,
etc. Se detecta humedad cada vez que el paciente es sometido a un cambio postural o
movilización.
2 Húmeda: la piel está a menudo húmeda pero no siempre. Necesita cambios de sábanas al
menos una vez por turno.
3 Humedad ocasional: la piel está mojada a veces, requiriendo un cambio de sábanas
extraordinario al día.
4 Humedad infrecuente: la piel está habitualmente seca, precisando cambios de sábana
rutinarios.
ACTIVIDAD: Grado y actividad física
1 Postrado en cama.
2 Postrado en sillón: incapacidad de caminar. No puede soportar su propio peso.
3 Deambula ocasionalmente durante el día pequeñas distancias con o sin ayuda. Pasa la mayor
parte del turno en cama o sillón.
48
MOVILIDAD: capacidad de cambiar y controlar la posición corporal
1 Completamente inmóvil: no realiza ni siquiera pequeños cambios de posición en el cuerpo o

extremidades sin ayuda.
2 Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posición corporal o de extremidades,

pero es incapaz de hacer cambios frecuentes o significativos de forma independiente.
3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes aunque muy leves en la posición corporal o de
las extremidades de forma independiente.
4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posición corporal sin ayuda
cada dos horas.
NUTRICIÓN: patrón habitual de ingesta
1 Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come más de 1/3 de la comida
ofrecida. Come 2 suplementos o menos de proteínas al día (carne o lácteos). Ingiere líquidos
escasamente. No toma suplementos dietéticos.
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante más de 5 días.
2 Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y generalmente come
sólo la mitad de lo que se le ofrece. La ingesta proteica incluye sólo 3 aportes de carne o
lácteos al día. Ocasionalmente toma suplemento dietético líquido.
Recibe líquidos por debajo de la cantidad óptima o por sonda.
3 Adecuada: come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de 4 aportes
proteicos (carne o lácteos). Rehúsa ocasionalmente una comida, pero toma suplementos
dietéticos si se le ofrecen.
NPT o NE
4 Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehúsa una comida. Come un total de
4 o más aportes proteicos al día.
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementos dietéticos.
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Problema: requiere asistencia moderada-máxima para moverse. Es imposible elevarlo sin

deslizarlo contra las sábanas. Se desliza con frecuencia en la cama o el sillón, requiriendo
49
restaurar la posición de su cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la agitación

1
le producen una fricción constante.
Problema potencial: se mueve con soltura o requiere mínima ayuda. Durante un movimiento
es posible que la piel se deslice contra las sábanas, el sillón, las sujeciones mecánicas y otros
dispositivos. Mantiene relativamente una buena posición en el sillón o la cama la mayoría del
2
tiempo, aunque en ocasiones se resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el sillón de forma independiente y

tiene suficiente fuerza muscular para elevarse durante la movilización. Mantiene una postura
adecuada en el sillón o la cama durante todo el tiempo.
1. Deterioro de la mucosa oral (00045)
2. Deterioro de la integridad cutánea (00046)
3. Deterioro de la integridad tisular (00044)
4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
5. Déficit de autocuidado: baño (00108)
6. Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
7. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
50
Diagnóstico de Dominio: 11
Deterioro de la mucosa oral (00045) Clase: 2 Lesión física
Enfermería: Seguridad/protección
Definición: Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
Barreras para el Sangrado Orificios gingivales con Higiene bucal (1100)
autocuidado oral Masas azuladas profundidad superior a 4
Barreras para el cuidado Queilitis mm Dominio II Salud fisiológica Clase L Integridad tisular
profesional Lengua saburra Presencia de patógenos Definición: estado de la boca, dientes, encías y lengua.
Quimioterapia Descamación Drenaje purulento Escala: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente
Irritantes químicos (tabaco, Dificultad para hablar Masas rojas o azuladas comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4.
alcohol, drogas) Dificultad para comer Informes de mal sabor de Levemente comprometido; 5. No comprometido.
Paladar hendido Dificultad para deglutir boca Indicadores
51
Labio leporino Disminución del sentido Lengua blanca, atrófica Limpieza de la boca
Disminución de las plaquetas del gusto Parches esponjosos Limpieza de los dientes
Disminución de la salivación Edema Estomatitis Limpieza de las encías
Conocimientos deficientes Agrandamiento de las Vesículas Limpieza de la lengua
sobre la higiene oral amígdalas Exudado blanco, como Limpieza de dentadura
adecuada Fisuras cuajada Limpieza de prótesis dentarias
Deshidratación Lengua geográfica Parches o placas blancos Ajuste de la dentadura postiza
Depresión Hiperplasia gingival Parches blancos Ajuste de las prótesis dentarias
Disminución de los niveles Palidez gingival Humedad labial
hormonales (mujeres) Recesión gingival Humedad de la mucosa oral y de la lengua
Higiene oral inefectiva Halitosis Color de las membranas mucosas
Infección Hiperemia Integridad de la mucosa oral
Compromiso inmunitario Macroplasia Integridad lingual
Inmunosupresión Denudación de la Integridad de las encías
Pérdidas de estructura de mucosa
soporte Palidez de la mucosa
Malnutrición Nódulos
Factores mecánicos Malestar oral
Efectos secundarios de la Lesiones orales
medicación Dolor oral
Respiración bucal Úlceras orales
Radioterapia Pápulas
Estrés
Traumatismo
Intervenciones de Enfermería (NIC): Mantenimiento de la salud bucal (1710)
Campo 1 Fisiológico: Clase F Facilitación de los Definición: mantenimiento y fomento de la higiene bucal y la salud dental en
Básico autocuidados pacientes.
Actividades
52
Establecer una rutina de cuidados bucales. Establecer chequeos dentales, si es necesario.

Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es Ayudar con los autocuidados de la dentadura postiza, si es necesario.
necesario. Animar a los usuarios de dentadura postiza a cepillarse las encías y la
Observar el color, brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes. lengua y a enjuagarse la cavidad oral diariamente.
Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con Desalentar de fumar y masticar tabaco.
fármacos. Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la
Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. producción de saliva y la limpieza de los dientes.
Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos
tópicos, pastas de protección oral y analgésicos tópicos o sistémicos, según
el saco.
Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las
comidas y lo más a menudo que sea necesario.
Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.
Consultar con el médico y con el dentista acerca del reajuste de
alambres/dispositivos y métodos alternativos de cuidados bucales, si se
produce irritación de las membranas mucosas bucales por estos
dispositivos.
Consultar con el médico si persisten la sequedad, irritación y molestias
bucales.
Facilitar un cepillo de dientes e hilo dental a intervalos regulares.
Recomendar el uso de un cepillo de cerdas suaves.
Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, las encías y la lengua.
Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua.
53
Deterioro de la integridad cutánea (00046) Clase 2 Lesión física
Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Sustancias químicas Destrucción de las capas de la piel
Curación de la herida: por primera intención (1102)
Edades extremas
Humedad Alteración de la superficie de la piel Dominio II Salud fisiológica Clase L Integridad tisular
Hipertermia Definición: magnitud de regeneración de células y tejidos
Hipotermia Invasión de las estructuras corporales
posterior a un cierre intencional.
Factores mecánicos
Medicaciones Escala: 1. Extenso; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Escaso; 5.
Hidratación Extenso.
Inmovilidad física
Indicadores
Radiación
Cambios en el estado de los Secreción serosa de la herida
líquidos
Cambios en la Secreción purulenta
pigmentación
Cambios en el tersor Secreción sanguinolenta de la herida
Factores de desarrollo
Desequilibrio nutricional Eritema cutánea circundante
Déficit inmunitario
Deterioro de la circulación Contusión cutánea circundante
Deterioro del estado
metabólico Edema perilesional
Deterioro de la sensibilidad
Prominencias óseas Aumento de la temperatura
Olor de la herida
54
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cuidado de las heridas (3660)

Campo 2. Fisiológico: Definición: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
Clase L Control de la piel/heridas
Complejo curación de las mismas.
Actividades
Despegar los apósitos y el esparadrapo. Cambiar de posición al paciente como mínimo cada dos horas, si
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. procede.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
tamaño y olor. Remitir al dietista, si procede.
Medir el lecho de la herida, si procede. Aplicar TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) para favorecer
Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea la curación de la herida, si procede.
necesario. Color de mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con pérdida
Medir con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. de aire baja, espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín
Color de la zona afectada en un baño de remolino, si procede. para la silla), si procede.
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario. Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede. cuidado de la herida.
Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
Reforzar el apósito, si es necesario. Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar en la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la
herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
55
Deterioro de la integridad tisular (00044) Clase 2 Lesión física
Definición: Lesión de las membranas mucosas o corneal, intergumentaria o de los tejidos subcutáneos.
Alteración de la circulación Lesión tisular (córnea, membranas mucosas, tejido Curación de la herida: por segunda intención (1103)
tegumentario o subcutáneo)
Irritantes químicos Dominio II Salud fisiológica Clase L Integridad tisular
Destrucción tisular Definición: magnitud de regeneración de células y tejidos en
Déficit de líquidos una herida abierta.
Escala: 1. Extenso; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Escaso; 5.
Exceso de líquidos
Extenso.
Deterioro de la movilidad Indicadores
Secreción serosa de la herida
física
Secreción purulenta
Déficit de conocimientos
Secreción sanguinolenta de la herida
Factores mecánicos
Eritema cutáneo circundante
(presión, cizallamiento)
Inflamación de la herida
Factores nutricionales (déficit
Edema perilesional
o exceso)
Ampollas cutáneas
Radiación
Piel macerada
Temperaturas extremas
Costra
Olor de la herida
56
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cuidado de las heridas (3660)

Campo 2. Fisiológico: Definición: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
Clase L Control de la piel/heridas
Complejo curación de las mismas.
Actividades
Despegar los apósitos y el esparadrapo. Cambiar de posición al paciente como mínimo cada dos horas, si
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. procede.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
y olor. Remitir al dietista, si procede.
Medir el lecho de la herida, si procede. Aplicar TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) para
Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea favorecer la curación de la herida, si procede.
necesario. Color de mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con
Medir con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. pérdida de aire baja, espuma o gel; almohadillas para el codo o el
Color de la zona afectada en un baño de remolino, si procede. talón; cojín para la silla), si procede.
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario. Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de
Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede. cuidado de la herida.
Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
Reforzar el apósito, si es necesario. Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar en la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Ayudar al paciente a ser consciente de sus frases negativas sobre sí mismo.
57
Diagnóstico de Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Dominio 11

Clase 2 Lesión física
Enfermería: (00047) Seguridad/protección
Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Factores de riesgo Características definitorias Resultados esperados NOC
Sustancias químicas Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)
Excreciones
Edades extremas Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
Humedad Definición: gravedad del compromiso en el funcionamiento
Hipertermia fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Hipotermia
Escala: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5.
Factores mecánicos (fuerzas de
Ninguno.
cizallamiento, presión, sujeciones)
Medicamentos Indicadores
Hidratación Úlceras por presión
Inmovilización física
Radiación Impactación fecal
Secreciones
Cambios en la pigmentación Hipoactividad intestinal
Cambios en el tersor de la piel
Estado de desequilibrio nutricional Articulaciones anquilosadas
Deterioro de la circulación
Deterioro del estado metabólico Hipotensión ortostática
Deterioro de la sensibilidad
Factores inmunológicos Trombosis venosa
Medicamentos
Factores psicogenéticos Congestión pulmonar
Prominencias óseas
Neumonía
58

Campo 1 Fisiológico: Definición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para
Clase C Control de inmovilidad
Básico proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades
Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Proporcionar un colchón firme.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
Colocar en posición de alimentación corporal correcta.
Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
Colocar en posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado.
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
Colocar a la cama una tabla para los pies.
Colocar un respaldo, si procede.
Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea correcta.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
59
Diagnóstico de
Déficit de autocuidado: baño (00108) Dominio 4 actividad/reposo Clase 5 Autocuidado
Enfermería:
Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/higiene.
Deterioro cognitivo Incapacidad para acceder al cuarto de baño
Rendimiento de mecanismos corporales (1616)
Disminución de la Incapacidad para secar el cuerpo Dominio IV Conocimiento y Clase Q Conducta de salud
conducta de salud
motivación Incapacidad para obtener los artículos de baño Definición: acciones personales para mantener la
alineación corporal correcta y para prevenir la distensión
Barreras ambientales Incapacidad para obtener una fuente de agua esquelética.
Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A
Incapacidad para percibir Incapacidad para regular el agua del baño
veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
demostrado.
una parte del cuerpo Incapacidad para lavarse el cuerpo
Incapacidad para percibir

Indicadores
las relaciones espaciales Utiliza una postura de pie correcta
Utiliza una postura sentada correcta
Deterioro músculo- Utiliza una postura acostada correcta
Utiliza técnicas de elevación correctas
esquelético Utiliza técnicas de transporte correctas
Utiliza una técnica de empuje correcta
Deterioro neuromuscular Utiliza dispositivos de apoyo correctamente
Obtiene ayuda con la carga pesada
Dolor, debilidad Mantiene la fuerza muscular
Mantiene la flexibilidad de las articulaciones
Deterioro perceptual Utiliza la mecánica corporal adecuada
Utiliza ejercicios prescritos para prevenir lesiones
Ansiedad grave
60
Intervenciones de Enfermería (NIC): Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)

Campo 1 Fisiológico: Clase F Facilitación de los
Definición: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Básico autocuidados
Actividades
Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Mantener rituales higiénicos.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
61
Diagnóstico de Ayuda con el autocuidado: uso del inodoro

Dominio 4 actividad/reposo Clase 5 Autocuidado
Enfermería: (00110)
Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de evacuación.
Deterioro cognitivo Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la Estado neurológico: control motor central (0911)
Disminución de la evacuación Dominio II Salud fisiológica Clase J Neurocognitiva

Definición: Capacidad del sistema nervioso central para
motivación Incapacidad para limpiar el inodoro o el orinal coordinar la actividad muscular esquelética para el movimiento
corporal.
Barreras ambientales Incapacidad para llegar al inodoro o el orinal Escala: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente
comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4.
Fatiga Incapacidad para manipular la ropa para la Levemente comprometido; 5. No comprometido.
Indicadores
Deterioro de la movilidad evacuación
Equilibrio
Deterioro de la habilidad Incapacidad para levantarse del inodoro o el orinal Mantenimiento de la postura
Reflejos infantiles (automatismo)
para la traslación Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal Reflejo de Babinski
Reflejos tendinosos profundos
Deterioro músculo- Movimiento intencionado a partir de una orden
esquelético
Deterioro neuromuscular
Dolor
Deterioro perceptual
Ansiedad grave
Debilidad
62
Intervenciones de Enfermería (NIC): Terapia de ejercicios: control muscular (0226)

Campo 1 Fisiológico: Clase A Control de actividad y Definición: utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar
Básico ejercicio o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades
Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un Utilizar dispositivos de ayuda visual para facilitar la enseñanza de los
protocolo de actividades o ejercicios. movimientos del ejercicio o de la actividad de la vida diaria, si procede.
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada periodo
en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede. de ejercicios.
Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir
paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar resistencia, fortaleza y flexibilidad.
cada movimiento. Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mesurables.
Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción). Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al costados del cuerpo.
paciente/familia. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si
Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea. corresponde.
Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está
mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de indicado.
ejercicios. Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de
ejercicio/actividad. ejercicios.
Vestir al paciente con prendas cómodas. Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el
Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulaciones proximales espasmo muscular.
durante la actividad motora. Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/hoja con los progresos
Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones conseguidos para motivar el seguimiento del protocolo de ejercicios.
proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según prescripción. Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al
Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos protocolo de ejercicios.
regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta
o de recreación. ejecución.
Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones sedente/anatómica Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del
para el protocolo de ejercicios, si procede. movimiento y la función corporal.
Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la actividad
de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar física y en los ejercicios.
su eficacia. Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de
Determinar la imagen corporal exacta. ejercicios y las actividades de la vida diaria.
Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo. Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan
Reorientar al paciente sobre las funciones de movimientos del cuerpo. de ejercicios en casa, si está indicado.
Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectivo del cuerpo al
realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si está indicado.
Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora
63
durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.

Enseñar al paciente a “recitar” cada movimiento mientras lo realiza.
64
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) Clase 2 Lesión física
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Fumador pasivo Ausencia de tos
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410)
Inhalación de humo de
tabaco Sonidos respiratorios adventicios Dominio II Salud fisiológica Clase E Cardiopulmonar
Tabaquismo Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y
Espasmo de las vías aéreas Cambios en la frecuencia respiratoria limpias para el intercambio de aire.
Mucosidad excesiva
Escala: 1. Desviación grave del rango normal; 2. Desviación
Exudado alveolar Cambios en el ritmo respiratorio
sustancial del rango normal; 3. Desviación moderada del rango
Cuerpo extraño en la vías
normal; 4. Desviación leve del rango normal; 5. Sin desviación
aéreas Cianosis
del rango normal.
Vía aérea artificial
Indicadores
Retención de secreciones Dificultad para vocalizar
Secreciones bronquiales
Frecuencia respiratoria
Alergia en vías aéreas Disminución de los sonidos respiratorios
Ritmo respiratorio
Asma
Profundidad de la inspiración
Enfermedad pulmonar Disnea
Capacidad para eliminar secreciones
obstructiva crónica
Hiperplasia de las paredes Excesiva cantidad de esputo
bronquiales
Infección Tos inefectiva
Disfunción neuromuscular
Optornea
Agitación
Ojos muy abiertos
65
Intervenciones de Enfermería (NIC): Aspiración de las vías aéreas (3160)

Campo 2 Fisiológico: Definición: extracción de las secreciones de las vías aéreas mediante la introducción
Clase K Control respiratorio
Complejo de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades
Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal. Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y
Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente
Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración. antes, durante y después de la succión.
Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y después del último pase de
aspiración, si procede. aspiración.
Proporcionar sedación, si procede. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara, si es el caso. Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la
Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si aspiración traqueal, si procede.
procede. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Oxigenar con oxígeno al 100 %, mediante la utilización de ventiladores o Evitar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.
bolsa de resucitación manual. Enseñar al paciente y/o familia a succionar la vía aérea, si resulta
Hiperinflar 1 a 1.5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador
adecuado.
mecánico, si es el caso.
Utilizar un equipo desechable estéril para cada procedimiento de
aspiración traqueal.
Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior
del tubo endotraqueal, tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente.
Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción
del catéter de aspiración por vía nasotraqueal.
Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para
extraer las secciones (80 a 100 mmHg para los adultos).
66
NANDA NOC NIC
(00045) Deterioro de la (1100) Higiene bucal (1710) Mantenimiento de la

mucosa oral salud bucal
(00046) Deterioro de la (1102) Curación de herida: (3660) Cuidados de las

integridad cutánea primera intensión heridas
(00044) Deterioro de la (1103) Curación de herida: (3660) Cuidados de las

integridad tisular segunda intensión heridas
(00047) Riesgo de deterioro (0204) Consecuencias de la (0840) Cambio de posición

de la integridad cutánea inmovilidad: fisiológicas
(00108) Déficit de (1616) Rendimiento de (1801) Ayuda con los

autocuidado: baño mecanismos corporales autocuidados: baño/higiene
(00110) Déficit de (0911) Estado neurológico: (0226) Terapia de ejercicios:

autocuidado: uso del control motor central control muscular
inodoro
(00031) Limpieza ineficaz de (0410) Estado respiratorio: (3160) Aspiración de las vías
las vías aéreas permeabilidad de las vías aéreas
aéreas
67
Tema 4. Necesidad de seguridad y evitar peligro
El Plan de Acción de la 2.ª Asamblea Mundial de la ONU sobre el envejecimiento constituye la

manifestación más importante de la voluntad de la comunidad de naciones en torno al envejecimiento
y las vidas de las personas adultas. Es el primer acuerdo de esta naturaleza que reconoce claramente el
potencial de los adultos mayores para contribuir al desarrollo de la sociedad. Uno de los aspectos más
destacados de este pronunciamiento es el reconocimiento explícito del papel del adulto mayor en el
desarrollo y su participación activa dentro de la sociedad (ONU, 2008).
El mantenimiento de un entorno seguro que corresponda con los cambios que presenta la etapa de
la vejez es el objetivo básico de los cuidados de enfermería. La seguridad debe ser entendida desde
todas las perspectivas. Los cambios orgánicos del área neurológica, área cognitiva, capacidad de
adaptación, dificultades en la deambulación, dificultad en la adecuación de la vivienda, pueden
aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las necesidades más globales
que tiene el individuo y que por lo tanto está más interrelacionada con el resto de necesidades.
Entre las causas más frecuentes de riesgos al paciente geriátrico podemos diferenciar las atribuibles a
los factores intrínsecos:
 Cambios en el sistema inmunológico.
 Sistema nervioso.
 Cambios sensoriales: disfunciones visuales, auditivas, gustativas.
 Cambios del sistema osteoarticular.
 Sistema músculo-esquelético (deformidades, rigideces, problemas en los pies, falta de

fuerza muscular, etc.).
 Modificación en las formas de deambulación y mantenimiento de la postura.
 Sistema cardiocirculatorio (hipertensión, hipotensión, etc.).
 Problemas del sistema urinario (incontinencia).
 Presencia de patologías y consumo de medicación.
Factores extrínsecos:
 Derivados del entorno (barreras arquitectónicas, dificultades de manejo en el centro

geriátrico, ingreso en un hospital).
68
 Derivados de la actividad de la vida diaria y actividades extraordinarias.
 Derivados del consumo de fármacos y/o drogas (polimedicación, uso incorrecto de

medicamentos, intoxicaciones medicamentosas, alcoholismo).
 Derivados con la casa habitación:
 Cocina, muebles colocados a demasiada altura, pisos resbaladizos.
 Cuarto de baño, piezas muy juntas o demasiado bajas, falta de barandillas en

ducha y aseos, alfombras y tapetes deslizantes.
 Dormitorio, camas altas y demasiados muebles situados cerca del baño, cables
sueltos, poca iluminación o demasiada que deslumbra con luces brillantes.
 Escaleras, escalones sin identificar el primero y el último, ausencia de barandillas,

poca iluminación, peldaños más altos de lo normal.
 Mobiliario y pisos, muebles amontonados, inestables y cambio constante de lugar.

Los suelos resbaladizos, con desniveles, encerados.
 Otros, cables, objetos de niños (juguetes), alfombras mal ajustadas, animales

domésticos, etc.
Valoración de riesgo
Para identificar los factores de riesgo en los procesos de seguridad del adulto mayor, es necesario
llevar a cabo una evaluación completa del anciano. Esta valoración se caracteriza por su
exhaustividad y la utilización de instrumentos estandarizados de medida. Es imprescindible utilizar
escalas de valoración de riesgo: de úlceras por presión (UPP), de riesgo de caídas (escala de Tinetti de
la marcha y el equilibrio), la valoración funcional a través del Índice de Barthel, índice de Katz, que
valoran las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD). (Ver anexo.)
Se define como anciano frágil o de riesgo a la persona mayor que, por determinadas características
o condiciones fisicoclínicas, mentales o sociales, presenta una disminución en su funcionalidad y reserva
fisiológica que conlleva una mayor probabilidad de presentar un deterioro progresivo, con mayor
pérdida de función, y de padecer eventos adversos de salud.
Los términos “anciano frágil” y “anciano de riesgo” se emplean de manera indistinta para diferenciar
a pacientes con deterioro o complicaciones y aquellos que tienen una situación de inestabilidad y de
69
mayor riesgo de presentar resultados adversos. Se define como fragilidad el estado de alta
vulnerabilidad para padecer eventos adversos de salud (como discapacidad, dependencia, caídas,
institucionalización, o muerte); resulta de una disminución de las reservas fisiológicas, con desequilibrio
de sistemas orgánicos, y de un desequilibrio para mantener la homeostasis frente a perturbaciones
externas (Selva, 2004). Se consideran eventos adversos clásicos la hospitalización, institucionalización o
muerte, aunque cada vez se añaden más otros, como existencia de caídas, discapacidad,
dependencia.
- Fragilidad manifiesta: personas con deterioro establecido e importante en las que se deduce, por su
situación, una mayor probabilidad de empeoramiento y riesgo. Presentan diferentes grados de deterioro
para realizar de forma independiente las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): bañarse o
asearse, vestirse, alimentarse, desplazarse o continencia.
- Fragilidad incipiente o sutil: la persona no muestra ninguna alteración funcional aparente, salvo que
sea valorada con detenimiento, a pesar de que presenta un menoscabo en ella por una alteración de
su área física, mental o social. La mayoría es independiente para realizar las ABVD, pero es frecuente
que algunas de sus actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) estén alteradas (relaciones
sociales, desplazamientos en la comunidad, responsabilidad en la toma de su medicación, contabilidad
doméstica, uso del teléfono o ciertos aparatos domésticos, etc.), aunque a veces este deterioro es sutil.
El personal de enfermería se debe centrar más en el concepto de fragilidad que gira en torno a la
pérdida de funcionalidad reciente o más incipiente. Muchos adultos mayores no son diagnosticados
hasta etapas muy avanzadas de deterioro, cuando es más difícil revertir o modificar la evolución. La
atención primaria, por sus características de continuidad de asistencia y accesibilidad para la
prevención primaria, ocupa un lugar privilegiado y fundamental en esta tarea (Martín, 2005).
En el nivel primario es necesario valorar el entorno de la familia y la comunidad:
a) Núcleo familiar o cuidador principal: se valora en términos sociales como factores causales de
caída el inmovilismo, la dependencia y la sobreprotección.
b) Situación de la vivienda: la mayoría de las caídas se suelen producir en la vivienda, sobre todo en
el atardecer y por la noche; así tendremos en cuenta factores como iluminación, tipo de suelo,
escaleras, alfombras, objetos a nivel bajo, funcionalidad del mobiliario, accesibilidad al cuarto de baño.
El 38 % de las caídas se producen por obstáculos medioambientales.
c) Situación del entorno: el tiempo para cruzar los semáforos, tiempo de parada de transporte
70
público, estado de las calles, existencia de rampas y ascensores son factores que influyen en el riesgo
de caídas. En instituciones geriátricas son frecuentes las caídas en los primeros días de ingreso por falta
de conocimiento de la nueva ubicación y el aumento del deterioro del paciente.
d) Exploración de los sentidos: las personas mayores confían más en la visión que en la
propiocepción, aunque la deprivación visual contribuye en un 50% a la inestabilidad. Con la edad va
disminuyendo la velocidad de la marcha, con pérdida del balanceo de brazos, menor cadencia,
aumento de la anchura de la zancada y disminución del ángulo que forma el pie con el suelo. En la
mujer hay un aumento de la base de sustentación mayor que en el hombre (marcha de pato).
e) Historia y registro de caídas: las dos terceras partes de los ancianos que sufren una caída sufrirán
otra en los siguientes seis meses. Detectar los factores de riesgo e intervenir sobre ellos será nuestro
objetivo para evitar que se repita.
Manifestaciones de independencia:
 El adulto mayor es capaz de adaptar su entorno más cercano –domicilio– a los cambios
que presenta.
 Realiza las AVD de forma segura.
 Realiza las AIVD de forma segura.
 Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y actúa en consecuencia.
 Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento terapéutico de forma correcta.
 Es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y los

accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad.
 El adulto mayor presenta déficit cognitivos que no le permiten identificar los peligros.
 No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de

envejecimiento que afectan de forma significativa a esta necesidad.
 No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de las

patologías y sus tratamientos farmacológicos.
71
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN
Alteración del nivel Externos: Falta de
de conciencia protección de las
fuentes de calor
Inmovilización Biológicos (nivel de Obstrucción de los
mecánica inmunización de la pasillos
comunidad)
Parálisis Químicos Sobrecarga de los
(contaminantes, enchufes eléctricos
fármacos, alcohol,
nicotina, cosméticos)
Inmovilización Humanos (agentes Sobrecarga de la
prescrita nosocomiales, factores caja de fusibles
cognitivos, afectivos,
psicomotores)
Dolor grave Sistemas de soporte Luchar contra las
sujeciones físicas
Edad igual o superior Nutricionales Suelos resbaladizos
a 65 años
Historia de caídas Físicos (equipamientos, Fumar cerca de
edificios) una fuente de
oxígeno
Vivir solo Perfil sanguíneo Cables eléctricos
anormal (leucocitosis, sueltos
leucopenia, alteración
de los factores de
coagulación)
Prótesis en las Disfunción bioquímica Alfombras sin fijar al
extremidades piso
inferiores
Uso de dispositivos Disfunción efectora Uso de sillas
de ayuda (andador, inestables
bastón)
Uso de silla de Disfunción Falta de
ruedas inmune/autoinmune protección de las
fuentes de calor
Falta de material Malnutrición Obstrucción de los
antideslizante en la pasillos
ducha
Sujeciones Físicos (solución de Sobrecarga de los
continuidad de la piel, enchufes eléctricos
alteración de la
72
movilidad)
Alfombras Psicológicos Sobrecarga de la

caja de fusibles
Habitación Disfunción sensorial Luchar contra las
desconocida sujeciones físicas
Condiciones Hipoxia tisular Suelos resbaladizos
climatológicas
Entorno Bañera sin equipo Fumar cerca de
desordenado antideslizante una fuente de
oxígeno
Habitación Contacto con Cables eléctricos
débilmente maquinaria que se sueltos
iluminada mueve con rapidez
Falta de material Retraso en el Alfombras sin fijar al
antideslizante en la encendido de piso
bañera dispositivos de gas
Anemias Conducir vehículos Enfermedad
mecánicos inseguros crónica
Artritis Conducir a velocidad Inmunidad
excesiva adquirida
inadecuada
Diarreas Conducir en estado de Defensas primarias
intoxicación inadecuadas
(rotura de la piel,
traumatismo tisular,
estasis de los
líquidos corporales)
Disminución de la Conducir sin las ayudas Defensas
fuerza en las visuales necesarias secundarias
extremidades inadecuadas
inferiores (disminución de la
hemoglobina,
leucopenia,
supresión de la
respuesta
inflamatoria)
Dificultad en la Entrar en habitaciones Inmunosupresión
marcha no iluminadas
Mareos al girar el Exposición a Procedimientos
cuello maquinaria peligrosa invasivos
Problemas en los pies Enchufes eléctricos Malnutrición
defectuosos
73
Dificultades auditivas Cables pelados Agentes

farmacológicos
Deterioro del Acumulación de Traumatismo
equilibrio residuos grasos en la
cocina
Deterioro de la Mecanismos de Cuchillos
movilidad física solicitud de ayuda almacenados sin
inadecuados para las protección
personas encamadas
Neoplasias Escaleras con Destrucción tisular
barandillas
inadecuadas
Hipotensión Dificultades visuales
ortostática
Diagnósticos de enfermería más comunes:
1. Síndrome de desuso (00040)
2. Riesgo de caídas (00155)
3. Riesgo de lesión (00035)
4. Riesgo de traumatismo (00038)
5. Riesgo de infección (00004)
74
Síndrome de desuso (00040) Clase: 2 Actividad/ejercicio
Enfermería: Actividad/reposo
Definición: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad muscular esquelética prescrita o inevitable.
Alteración del nivel de conciencia Resultados esperados NOC
Inmovilización mecánica
Dominio I Salud funcional Clase C Movilidad
Parálisis
Definición: gravedad del compromiso en el funcionamiento
Inmovilización prescrita fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Dolor grave Escala: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno.
Indicadores
Úlceras por presión Trombosis venosa
Estreñimiento Congestión pulmonar
Impactación fecal Neumonía
Hipoactividad intestinal
Íleo paralítico
Cálculos urinarios
Retención urinaria
Fiebre
Infección del tracto urinario
Fractura ósea
75
Intervenciones de Enfermería (NIC): Cambio de posición: intraoperatorio (0842)

Campo 2 Fisiológico: Clase J Cuidados Definición: realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o
Complejo perioperatorios restablecer la flexibilidad articular.
Actividades
 Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las
articulaciones del paciente.
 Comprobar el estado neurológico y de la circulación periférica.
 Comprobar la integridad de la piel.
 Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización.
 Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa quirúrgica.
 Utilizar un número adecuado de miembros del personal para la
transferencia del paciente.
 Apoyar la cabeza y el cuello durante la transferencia.
 Proteger las vías i. v., lo catéteres y los circuitos de respiración.
 Proteger los ojos, si procede.
 Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y las
extremidades.
 Elevar las extremidades, si está indicado.
 Ajustar la mesa de operaciones, si procede.
 Vigilar la posición del paciente durante la operación.
76
Riesgo de caídas (00155) Clase: 2 Lesión física
Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
Edad igual o superior a 65 años
Conducta de prevención de caídas (1909)
Historia de caídas
Vivir solo Dominio: IV Conocimientos y Clase T Control del riesgo y
Prótesis en las extremidades inferiores conducta de salud seguridad
Uso de dispositivos de ayuda (andador, Definición: acciones personales del cuidador familiar para
bastón) minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en
Uso de silla de ruedas el entorno personal.
Falta de material antideslizante en la Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A
ducha veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
Sujeciones demostrado.
Alfombras Indicadores
Habitación desconocida
Colocación de barreras para Fijación de alfombras
Condiciones climatológicas
prevenir caídas Reorganización para
Entorno desordenado
Colocación de pasamanos si es eliminar la nieve y el
Habitación débilmente iluminada
necesario hielo de las superficies
Falta de material antideslizante en la
Uso de barandillas para agarrarse de paso
bañera
Uso de alfombrillas de goma en la Adaptación de la altura
Anemias
bañera o ducha adecuada del váter
Artritis
Uso de zapatos con cordones bien Adaptación de la altura
Diarreas
ajustados adecuada de la silla
Disminución de la fuerza en las
Uso correcto de dispositivos de Adaptación de la altura
extremidades inferiores
ayuda adecuada de la cama
Dificultad en la marcha
Uso de gafas oculares Inquietud controlada
Mareos al girar el cuello
Provisión de ayuda personal Uso de precauciones a
Problemas en los pies
Uso de medios de traslado seguros
Dificultades auditivas la hora de tomar
Proporciona la iluminación
Deterioro del equilibrio
adecuada medicamentos que
Deterioro de la movilidad física
Uso de taburetes/escaleras seguros
Neoplasias aumenten el riesgo de
Eliminación de objetos,
derramamientos y abrillantadores en caídas
Cambios en la glucemia posprandial
el suelo
Dificultades visuales
77
Intervenciones de Enfermería (NIC): Prevención de caídas (6490)

Clase V Control de Definición: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por
Campo 4 Seguridad
riesgos caídas.
Actividades
Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que pueda aumentar la Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el
posibilidad de caídas en un ambiente dado. paciente se levante, si procede.
Identificar conductas y factores que afecten el riesgo de caídas. Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para limitar
Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia. la movilidad, si es necesario.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las Proporcionar al paciente independiente medios de solicitud de ayuda
posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandilla). (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. Responder a la luz de llamada inmediatamente.
Pedir al paciente su percepción de equilibrio, según proceda. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento. Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidador de que la persona
Sugerir cambios en el paso del paciente. sale de la cama, si procede.
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de Marcar umbrales de puertas y bordes de escalones, si es necesario.
caminar. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo de
Ayudar a la deambulación de la persona inestable. tropezones.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
conseguir una deambulación estable. Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, si procede. Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, si procede. Disponer barandillas y apoyamanos visibles.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso. Colocar puertas en los accesos que conduzcan a escaleras.
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del Disponer de superficies de suelo antideslizantes, anticaídas.
paciente. Disponer una superficie antideslizante en la bañera o la ducha.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Disponer banquetas para caminar firmes y antideslizantes para facilitar
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa. el movimiento al alcanzar objetos.
Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. Disponer zonas de almacenamiento que se encuentren al alcance, sin
78
Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para salir de la problemas para los pacientes.
cama, si procede. Disponer de muebles firmes que no se caigan si se utilizan como apoyo.
Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa. Orientar al paciente sobre el “orden” físico de la habitación.
Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de Evitar disposiciones innecesarias del ambiente físico.
ruedas, cama, baño, etc. Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente,
Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla. firmemente atados y con suelas antideslizantes.
Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado
más sencillo.
Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de
la cama, si es necesario.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del suelo, si es
necesario.
Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si
procede.
79
Riesgo de lesión (00035) Clase: 2 Lesión física
Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con recursos adaptativos y defensivos de la persona.
Factores de riesgo Características definitorias Resultados esperados NOC
Externos: Detección del riesgo (1908)
Biológicos (nivel de inmunización de la
comunidad) Dominio: IV Conocimientos y Clase T Control del riesgo y
Químicos (contaminantes, fármacos, conducta de salud seguridad
alcohol, nicotina, cosméticos) Definición: acciones para identificar las amenazas contra la
Humanos (agentes nosocomiales, factores salud personal.
cognitivos, afectivos, psicomotores) Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A
Sistemas de soporte veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
Nutricionales demostrado.
Físicos (equipamientos, edificios) Indicadores
Perfil sanguíneo anormal (leucocitosis, Reconoce los signos y síntomas que Utiliza los servicios
leucopenia, alteración de los factores de indican riesgos. sanitarios de acuerdo a
coagulación) Identifica los posibles riesgos para la sus necesidades.
Disfunción bioquímica salud. Obtiene información
Disfunción efectora Coteja los riesgos percibidos.
Disfunción inmune/autoinmune actualizada sobre
Realiza autoevaluaciones en los
Malnutrición descansos recomendados. cambios en
Físicos (solución de continuidad de la piel, Participa en la identificación
alteración de la movilidad) recomendaciones
sistemática a los intervalos
Psicológicos recomendados. sanitarias.
Disfunción sensorial Adquiere conocimiento sobre sus
Hipoxia tisular antecedentes familiares.
Mantiene actualizado el
conocimiento sobre los
antecedentes familiares.
Mantiene actualizado el
conocimiento sobre los
antecedentes personales.
Utiliza los recursos para mantenerse
informado sobre riesgos personales.
80
Intervenciones de Enfermería (NIC): Identificación de riesgos (6610)

Definición: análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos
Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos para la salud y asignación de prioridades a las estrategias de disminución de
riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades
 Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante  Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los
instrumentos fiables y válidos. factores de riesgo.
 Revisar el historial médico y los documentos del pasado para  Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las
determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de necesidades vitales y de salud básicas.
cuidados actuales o anteriores.  Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones,
 Mantener los registros y estadísticas precisos. según corresponda.
 Identificar al paciente con circunstancias sociales excepcionales  Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas, si
que complican un alta oportuna y eficiente. procede.
 Determinar los sistemas de apoyo comunitario.  Utilizar acuerdos con el paciente, si procede.
 Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar.
 Determinar los recursos económicos.
 Determinar el nivel educativo.
 Identificar las estrategias habituales de resolución de problemas
de las personas y grupos.
 Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
 Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
 Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de
cuidados.
 Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgos, en
colaboración con el individuo/grupo.
 Planificar las actividades de disminución de riesgos, en
colaboración con el individuo/grupo.
81
Riesgo de traumatismo (00038) Clase: 2 Lesión física
Definición: Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (por ejemplo, una herida, una quemadura, una fractura).
Factores de riesgo Factores de riesgo
Bañera sin equipo antideslizante Luchar contra las sujeciones físicas
Deambulación segura (1926)
Contacto con maquinaria que se Suelos resbaladizos
mueve con rapidez Fumar cerca de una fuente de oxígeno Dominio: IV Conocimientos Clase T Control del riesgo y
Retraso en el encendido de dispositivos Cables eléctricos sueltos y conducta de salud seguridad
de gas Alfombras sin fijar al piso Definición: deambulación segura, socialmente aceptable, sin
Conducir vehículos mecánicos Uso de sillas inestables objetivo aparente de un individuo con deterioro cognitivo.
inseguros Problemas de equilibrio
Conducir a velocidad excesiva Dificultades emocionales
veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
Conducir en estado de intoxicación Historia de traumatismos previos
demostrado.
Conducir sin las ayudas visuales Falta de precauciones de seguridad
Indicadores
necesarias Mala visión
Entrar en habitaciones no iluminadas Disminución de la coordinación ojo-mano Deambula sin hacerse daño. Puede ser redirigido a
Exposición a maquinaria peligrosa Reducción de la coordinación muscular Deambula sin perjudicar a otros. partir de actividades no
Enchufes eléctricos defectuosos Reducción de la sensibilidad Se sienta durante más de cinco seguras.
Cables pelados Debilidad minutos seguidos. Se distrae fácilmente.
Acumulación de residuos grasos en la Va de un lado a otro por un camino Se viste
cocina dado. adecuadamente.
Mecanismos de solicitud de ayuda Parece contento en el entorno.
inadecuados para las personas Se queda en una zona segura
encamadas cuando está solo.
Escaleras con barandillas inadecuadas Deambula solo en el espacio propio
Productos cáusticos almacenados y público.
inadecuadamente Utiliza su propio baño.
Cuchillos almacenados sin protección Realiza las actividades decididas.
Falta de protección de las fuentes de Localizar marcas en el ámbito
calor familiar.
Obstrucción de los pasillos
Sobrecarga de los enchufes eléctricos
Sobrecarga de la caja de fusibles
82
Intervenciones de Enfermería (NIC): Manejo ambiental: seguridad (6486)

Campo 4 Seguridad Clase V Control de riesgos Definición: vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Actividades
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y 
cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
 Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente
(físico, biológico y químico).
 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
 Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
 Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o
barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
 Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas
cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o
acceder a situaciones peligrosas.
 Notificar a las instituciones autorizadas para proteger el ambiente
(Ministerio de Sanidad, servicios medioambientales, Agencia de
Protección del Medio Ambiente y Política).
 Proporcionar al paciente número telefónico de urgencias (policía,
departamento de salud local, centro nacional de toxicología).
 Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente.
 Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a
asistencia para el hogar).
 Iniciar y/o realizar programas de eliminación de peligros
ambientales (plomo, radón).
 Educar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los peligros
ambientales.
 Colaborar con otras agencias (departamento de salud, policía y
Agencia de Protección del Medio Ambiente) para mejorar la
seguridad ambiental.
83
Riesgo de infección (00004) Clase: 1 Infección
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Enfermedad crónica
Conocimiento: control de la infección (1842)
Inmunidad adquirida
inadecuada Dominio IV Conocimientos y conducta de Clase S Conocimientos sobre la
Defensas primarias salud salud
inadecuadas (rotura de la Definición: grado de conocimientos trasmitidos sobre la infección, su
piel, traumatismo tisular, tratamiento y prevención de complicaciones.
estasis de los líquidos
corporales) Escala: 1. Ningún conocimiento; 2. Conocimiento escaso; 3. Conocimiento
Defensas secundarias moderado; 4. Conocimiento sustancial; 5. Conocimiento extenso.
inadecuadas (disminución de
Indicadores
la hemoglobina, leucopenia,
supresión de la respuesta Modo de transmisión Riesgo de resistencia
inflamatoria) Factores que contribuyen a la transmisión farmacológica
Inmunosupresión Prácticas que reducen la transmisión Importancia de finalizar
Procedimientos invasivos Signos y síntomas de infección el régimen de
Malnutrición Procedimiento de control de la infección medicación
Agentes farmacológicos Importancia de la higiene de las manos Influencia de las
Traumatismo Actividades para aumentar la resistencia a la prácticas nutricionales
Destrucción tisular infección sobre la infección
Tratamiento de la infección diagnosticada Estrategias para
Seguimiento de la infección diagnosticada controlar el estrés
Signos y síntomas de exacerbación de la Factores que afectan a
infección la respuesta inmunitaria
Identificación del nombre correcto de la Grupos de apoyo
medicación disponibles
Efectos secundarios de la medicación Recursos comunitarios
Efectos terapéuticos de la medicación disponibles
Afectos adversos de la medicación Cuándo obtener ayuda
Interacciones potenciales de la medicación de un profesional
Importancia del seguimiento del tratamiento sanitario
Uso de probióticos en el tratamiento de la
infección
84
Intervenciones de Enfermería (NIC): Control de enfermedades transmisibles (8820)

Clase d Control de riesgos de la Definición: trabajar con la comunidad para disminuir y controlar la incidencia y la
Campo 7 Comunidad
comunidad prevalencia de enfermedades contagiosas en una población específica.
Actividades
Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo al régimen de prevención y tratamiento.
Controlar la adecuada continuación de la inmunización en poblaciones objetivo.
Proporcionar vacunas a las poblaciones objetivo según se disponga de ellas.
Controlar la incidencia de exposición a enfermedades trasmisibles durante brotes conocidos.
Controlar las condiciones sanitarias.
Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisión de enfermedades contagiosas.
Proporcionar información acerca de la adecuada preparación y almacenamiento de la comida, según sea necesario.
Informar al público respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas con su control, según sea necesario.
Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, según sea necesario.
Informar las actividades a las instituciones adecuadas, según se exija.
85
Unidad 3. Las necesidades de relación en el adulto mayor
NANDA NOC NIC
1. (00040) Síndrome de (0204) Consecuencias de la (0842) Cambio de posición:

desuso inmovilidad: fisiológicas intraoperatorio
2. (00155) Riesgo de caídas (1909) Conducta de (1909) Conducta de

prevención de caídas prevención de caídas
3. (00035) Riesgo de lesión (1908) Detección del riesgo (6610) Identificación de

riesgos
4. (00038) Riesgo de (1926) Deambulación segura (6486) Manejo ambiental:

traumatismo seguridad
5. (00004) Riesgo de (1842) Conocimiento: control (8820) Control de

infección de la infección enfermedades transmisibles
86
Tema 5. Necesidad de comunicación
El Plan de Acción de la 2.ª Asamblea Mundial de la ONU sobre el envejecimiento constituye la

manifestación más importante de la voluntad de la comunidad de naciones en torno al envejecimiento
y las vidas de las personas adultas. Es el primer acuerdo de esta naturaleza que reconoce claramente el
potencial de los adultos mayores para contribuir al desarrollo de la sociedad. Uno de los aspectos más
destacados de este pronunciamiento es el reconocimiento explícito del papel del adulto mayor en el
desarrollo y su participación activa dentro de la sociedad (ONU, 2008).
Comunicarse es un proceso dinámico verbal y no verbal, presente en todas las etapas del desarrollo
humano, que posibilita el intercambio de información, experiencias, sensaciones, sentimientos,
opiniones, etc., entre las personas, y entre éstas y su entorno (Toronjo, s. f.).
Las características del entorno influyen en una buena comunicación, el medio social y cultural en el
que se desenvuelve el anciano; la disponibilidad económica facilita la comunicación, los medios de la
comunidad que favorezcan o entorpezcan la relación.
El adulto mayor necesita comunicarse; tiene derecho a ser escuchado, relacionarse con el entorno
de forma verbal y no verbal, expresar deseos y opiniones y tener pertenencia a un grupo; mantener una
movilidad suficiente que le permita las relaciones sociales, tener una imagen de sí mismo que
corresponda a la realidad y expresar sin temores su sexualidad.
La expresión de la sexualidad es una forma de comunicación que adquiere una gran importancia en esta
edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresión libre y satisfactoria de la misma,
considerar al anciano como un ser asexuado suele ser habitual incluso entre ellos mismos (Toronjo, s. f.).
Cuando algo falla en la comunicación, las necesidades del anciano no son satisfechas y aumenta el
estrés. Las relaciones interpersonales satisfactorias con la familia y los amigos se ven amenazadas en el
fracaso de la comunicación. La pérdida de memoria y la depresión que sufren algunos ancianos
también parecen estar relacionadas con la función de la comunicación. Cuanto más tiempo vivan las
personas, más probable será que cambie la comunicación junto con los cambios biológicos,
psicológicos y sociales que forman parte del envejecimiento normal (Flores, s. f.).
El ser humano es social por naturaleza, pero es verdad que al ir envejeciendo las personas
experimentan una cierta tendencia a desprenderse paulatinamente de los compromisos sociales, a
desinteresarse por las relaciones con la gente y a desligarse de asuntos y actividades que venían
realizando; esto suele ir acompañado de una disminución de sus capacidades que les induce a la
soledad y al aislamiento (Mantilla, s. f.).
87
Valoración
Ante la necesidad de la comunicación en los ancianos es necesario valorar el estado físico y la

afectación que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgánicos
(músculo-esquelético, neurológico, sensorial, órganos de la fonación, genitourinario, etc.).
Manifestaciones de independencia (Toronjo, s. f.)
Podemos considerar que un anciano es independiente cuando…
 es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con
su entorno.
 expresa sus opiniones y recibe las de los demás en un clima siempre de respeto.
 tiene una imagen y un concepto de sí mismo que se corresponde con la realidad.
 mantiene las capacidades físicas e intelectuales necesarias para acceder a la información

exterior y para la exteriorización de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas.
 siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante.
Manifestaciones de dependencia (Toronjo, s. f.)
Es importante reconocer las manifestaciones de dependencia que puedan presentarse en el

anciano; por ejemplo, la incomunicación debida por pérdidas sensoriales, problemas del sistema
nervioso, depresión y soledad, así como aquellos trastornos orgánicos (accidentes cerebrovasculares,
cataratas, inmovilización, traumatismos, uso de fármacos hipnóticos y antidepresivos, ansiedad, estrés y
sentimiento de culpa) que puedan dificultar la comunicación.
Podemos considerar que el adulto mayor es dependiente cuando presenta:
 Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos.
 Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del oído,
barreras culturales, hospitalización, padecer un proceso que se acompañe de rechazo social
(SIDA, tuberculosis, sífilis).
 Fallos al enviar/recibir mensajes claros.
 Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada.
 Sensación de falta de pertenencia a un grupo social.
 Sensación de falta de contacto con personas significativas.
 Alteración en el logro de satisfacción sexual.
A continuación te mostramos un cuadro que te será de mucha utilidad para la valoración de la
88
necesidad de comunicación, con la cual podrás obtener de forma sistematizada los datos objetivos y
subjetivos para establecer un diagnóstico de enfermería.
Instrumento de valoración
Falta de conducta Expresión de Cambio en el
ocular sentimientos de patrón de
soledad impuesta conducta
por otros
No poder hablar Expresión de Cambio de las
sentimientos de habilidades para la
rechazo solución de
problemas
Dificultad para Intereses Cambio en la
comprender el inapropiados para agudeza sensorial
patrón de la etapa de
comunicación desarrollo
habitual
Dificultad para Objetivo vital Cambio en las
expresar los inadecuado respuestas usuales
pensamientos a los estímulos
verbalmente
Dificultad para Incapacidad para Desorientación
formar frases satisfacer las
expectativas de
los demás
Dificultad para Expresa valores Alucinaciones
formar palabras inaceptables por
el grupo cultural
dominante
Dificultad para Experimenta Deterioro de la
mantener el patrón sentimientos de comunicación
de comunicación ser distinto a los
habitual demás
Dificultad para Inseguridad en Irritabilidad
prestar atención público
selectiva
Dificultad para usar Alteraciones en el Falta de
las expresiones logro de concentración
corporales satisfacción sexual
Dificultad para usar Alteraciones en el Agitación
las expresiones logro del rol sexual
fáciles percibido
Desorientación en Limitaciones reales Distorsiones
las personas impuestas por la sensoriales
enfermedad
89
Desorientación en el Limitaciones reales Proyección de

espacio impuestas por la hostilidad
terapia
Desorientación en el Cambio de interés Acciones
tiempo en los demás repetitivas
Incapacidad para Cambios de Tristeza
usar las expresiones interés en sí mismo
faciales
Déficit visual total Incapacidad para Búsqueda de
lograr la soledad
satisfacción
deseada
Verbalizar con Percepción de Muestra una
dificultad alteraciones en la conducta no
excitación sexual aceptada por el
grupo cultural
dominante
Malestar en las Percepción de Mutismo
situaciones sociales deficiencia en el
deseo sexual
Interacción Percepción de Retraimiento
disfuncional con los limitaciones
demás impuestas por la
enfermedad
Informes familiares Percepción de Preocupaciones
de cambios en la limitaciones por los propios
interacción impuestas por la pensamientos
terapia
Incapacidad para Búsqueda de Informe de
comunicar una confirmación de limitaciones en las
sensación ser deseable actividades
satisfactoria de sexuales
implicación social
Incapacidad para Verbalización del
recibir una problema
sensación
satisfactoria de
implicación social
Falta de persona o Alteraciones en el
personas de apoyo logro del rol sexual
significativas percibido
Conductas Alteraciones en las
inadecuadas para relaciones con la
la etapa de persona
desarrollo significativa
Embotamiento Conflictos que
emocional implican valores
Evidencia de Informe de
discapacidad cambios en la
90
actividad sexual
Enfermedad Informe de
cambios en las
conductas
sexuales
Acciones carentes Informe de
de significativo dificultades en las
actividades
sexuales
Falta de contacto Informe de
ocular dificultades en las
conductas
sexuales
Observaciones:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
1. Deterioro de la comunicación verbal (00051)
2. Deterioro de la interacción social (00052)
3. Aislamiento social (00053)
4. Riesgo de soledad (00054)
5. Patrón sexual ineficaz (00065)
6. Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cenestésica, gustativa, táctil,

olfatoria) (00122)
91
Moorhead (2009), NANDA (2010-2011).
Deterioro de la comunicación verbal ( 00051 ) Clase: 5 Comunicación
Enfermería: Percepción/cognición
Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.
Falta de personas Falta de conducta ocular Comunicación (0902)
significativas No poder hablar
Alteración de las Dificultad para comprender el patrón de Dominio II Salud fisiológica Clase J Neurocognitiva
percepciones comunicación habitual Definición: recepción, interpretación y expresión de los
Alteración del autoconcepto Dificultad para expresar los pensamientos mensajes verbales, escritos y no verbales.
Alteración de la autoestima verbalmente Escala: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente
Alteración del sistema Dificulta para formar frases comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4.
nervioso central Dificultad para formar palabras Levemente comprometido; 5. No comprometido.
Disminución de la circulación Dificultad para mantener el patrón de comunicación
cerebral habitual Indicadores
Condiciones emocionales Dificultad para prestar atención selectiva
Barreras ambientales Dificultad para usar las expresiones corporales Utiliza el lenguaje escrito
Barreras físicas Dificultad para usar las expresiones fáciles Utiliza el lenguaje hablado
(traqueostomía, intubación) Desorientación en las personas Utiliza dibujos e ilustraciones
Condiciones fisiológicas Desorientación en el espacio Utiliza el lenguaje de signos
Barreras psicológicas (falta Desorientación en el tiempo Utiliza el lenguaje no verbal
de estímulos) Incapacidad para usar las expresiones faciales Reconoce los mensajes recibidos
Efectos secundarios de la Déficit visual total Interpretación exacta de los mensajes recibidos
medicación Verbalizar con dificultad Dirige el mensaje de forma apropiada
Debilitamiento del sistema Negativa voluntaria a hablar Intercambia mensajes con los demás
músculo-esquelético
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Intervenciones de Enfermería (NIC): Mejorar la comunicación: déficit auditivo (4974)
Clase Q Potenciación de la Definición: ayudar en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para
Campo 3 Conductual
comunicación vivir con una disminución de la capacidad auditiva
Actividades
 Facilitar cita para el examen de la agudeza auditiva, si procede.
 Facilitar el uso de dispositivos que mejoren la audición, si procede.
 Enseñar al paciente que los sonidos se experimentan de forma diferente con un dispositivo de audición.
 Mantener el dispositivo de audición limpio.
 Comprobar las pilas del dispositivo de audición periódicamente.
 Dar instrucciones sencillas, de una en una.
 Escuchar atentamente.
 Abstenerse de gritar al paciente con problemas de comunicación.
 Acercarse al oído menos afectado.
 Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso.
 Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
 Aumentar el volumen de la voz, si procede.
 No cubrirse la boca, fumar, hablar con la boca llena o masticar chicle al hablar.
 Llamar la atención del paciente mediante contacto físico.
 Comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que se ha dicho.
 Utilizar papel, lápiz o comunicación por ordenador cuando sea necesario.
 Facilitar la ubicación de los recursos para los dispositivos de audición.
 Facilitar la ubicación de teléfonos adaptados para la disminución auditiva, si resulta oportuno.
93
Diagnóstico de
Deterioro de la interacción social (00052) Dominio 7 Rol/relaciones Clase 3 Desempeño del rol
Enfermería:
Definición: Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo.

Ausencia de personas Malestar en las situaciones sociales Habilidades de la interacción social (1502)
significativas Interacción disfuncional con los demás Dominio III Salud psicosocial Clase P Interacción social
Definición: conductas personales que fomentan relaciones
Barreras de comunicación Informes familiares de cambios en la interacción eficaces.
Déficit en las formas de Incapacidad para comunicar una sensación veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5.
Siempre demostrado.
fomentar la reciprocidad satisfactoria de implicación social Indicadores
Alteración de los procesos de Incapacidad para recibir una sensación satisfactoria Divulgación si es apropiado/procedente.
Receptividad si es apropiado/procedente.
pensamiento de implicación social Cooperación con los demás.
Sensibilidad con los demás.
Barreras ambientales Uso de conductas de interacción social infructuosas Uso de la asertividad si procede.
Afrontación si procede.
Limitaciones de la movilidad Mostrar consideración.
Mostrar legitimidad.
física Mostar calidez.
Mostrar estabilidad.
Trastorno del autoconcepto Parecer relajado.
Relaciones con los demás.
Aislamiento terapéutico Mostrar la verdad.
Comprometerse según proceda.
Utilizar estrategias de resolución de conflictos.
94
Intervenciones de Enfermería (NIC): Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362)

Definición: ayudar al paciente para que desarrolle o mejore las habilidades sociales
Campo 3 Conductual Clase O Terapia Conductual
interpersonales.
Actividades
 Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social.
 Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
 Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados de las relaciones o situaciones interpersonales problemáticas.
 Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus consecuencias sociales/interpersonales.
 Identificar la(s) habilidad(es) social(es) específica(s) que continuará(n) el centro del ejercicio de desarrollo de la misma.
 Ayudar al paciente a identificar las etapas de conducta de la habilidad social objetivo.
 Proporcionar modelos que muestren las etapas de conducta dentro del contexto de las situaciones que tengan sentido para el paciente.
 Ayudar al paciente a escenificar las etapas de conducta.
 Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo.
 Educar a los seres importantes para el paciente (familiares, su grupo y empleadores), si procede, sobre el propósito y proceso del ejercicio de las
habilidades sociales.
 Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio de habilidades sociales (juego de roles) con el paciente, si resulta oportuno.
 Proporcionar seguridad al paciente y a los seres queridos sobre lo adecuado de sus respuestas sociales en las situaciones de realización de los
ejercicios.
 Animar al paciente/seres queridos a que valoren los resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas para los resultados
positivos y solucionen los problemas con resultados menos deseables.
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Diagnóstico de
Aislamiento social (00053) Dominio 12 Confort Clase 3 Confort social
Enfermería:
Definición: Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
Alteración del estado Falta de persona o personas de apoyo significativas
Habilidades de la interacción social (1502)
Conductas inadecuadas para la etapa de desarrollo
mental Embotamiento emocional Dominio III Salud psicosocial Clase P Interacción social
Evidencia de discapacidad Definición: conductas personales que fomentan relaciones
Alteraciones del aspecto Enfermedad eficaces.
Acciones carentes de significativo Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A
físico Falta de contacto ocular veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
Preocupaciones por los propios pensamientos demostrado.
Alteración del bienestar Proyección de hostilidad
Indicadores
Acciones repetitivas
Factores contribuyentes a la Tristeza Divulgación si es Mostrar la verdad.
Búsqueda de soledad apropiado/procedente. Comprometerse según
ausencia de relaciones Muestra una conducta no aceptada por el grupo Receptividad si es proceda.
cultural dominante apropiado/procedente. Utilizar estrategias de
personales satisfactorias Mutismo Cooperación con los demás. resolución de conflictos.
Retraimiento Sensibilidad con los demás.
Incapacidad para Expresión de sentimientos de soledad impuesta por Uso de la asertividad si procede.
otros Afrontación si procede.
establecer relaciones Expresión de sentimientos de rechazo Mostrar consideración.
Intereses inapropiados para la etapa de desarrollo Mostrar legitimidad.
personales satisfactorias Objetivo vital inadecuado Mostrar calidez.
Incapacidad para satisfacer las expectativas de los Mostrar estabilidad.
Recursos personales demás Parecer relajado.
Expresa valores inaceptables por el grupo cultural Relaciones con los demás.
inadecuados dominante
Experimenta sentimientos de ser distinto a los demás
Conducta socialmente no Inseguridad en público
aceptada
Valores no aceptados
socialmente
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Intervenciones de Enfermería (NIC): Potenciación de la conciencia de sí mismo (5390)

Clase R Ayuda para hacer frente a Definición: ayudar a un paciente a que explore y comprenda sus pensamientos,
Campo 3 Conductual
situaciones difíciles sentimientos, motivaciones y conductas.
Actividades
 Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
 Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser es único.
 Ayudar al paciente a identificar los valores que contribuyan al concepto de sí mismo.
 Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo.
 Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o la respuesta del paciente.
 Facilitar la identificación de sus formas de respuesta habitual a diversas situaciones por parte del paciente.
 Ayudar al paciente a identificar la prioridad en la vida.
 Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene la enfermedad sobre el concepto de sí mismo.
 Manifestar verbalmente la negación de la realidad por parte del paciente, si procede.
 Confrontar los sentimientos ambivalentes (enojado o deprimido) del paciente.
 Hacer observaciones sobre el estado emocional actual del paciente.
 Ayudar al paciente a aceptar su dependencia de otros, si es el caso.
 Ayudar al paciente a cambiar su visión de sí mismo como víctima mediante la definición de sus propios derechos, según proceda.
 Ayudar al paciente a ser consciente de sus frases negativas sobre sí mismo.
 Ayudar al paciente a identificar los sentimientos de culpa.
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten su ansiedad.
 Explorar con el paciente la necesidad de control.
 Ayudar al paciente a identificar los atributos positivos de sí mismo.
 Ayudar al paciente/familia a identificar razones para mejorar.
 Ayudar al paciente a identificar habilidades y estilos de aprendizaje.
 Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
 Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivación.
 Ayudar al paciente a identificar las conductas que sean autodestructivas.
 Facilitar la expresión de sí mismo con grupos de gente en estado similar.
 Ayudar al paciente a reconocer frases contradictorias.
97
Diagnóstico de
Riesgo de soledad (00054) Dominio 6 Autopercepción Clase 1 Autoconcepto
Enfermería:
Definición: Riesgo de presentar malestar asociado al deseo o necesidad de mantener un mayor contacto con los demás.
Características definitorias
Factores relacionados Resultados esperados NOC
Deprivación afectiva Adaptación a la discapacidad física (1308)
Privación de catexis (apego o Dominio III Salud psicosocial Clase N Adaptación psicosocial
adhesión consciente o inconsciente Definición: Respuesta adaptativa a un reto funcional importante
debido a una discapacidad física.
de sentimientos emocionales y
Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces
significación a una idea, un objeto o demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre
demostrado.
más frecuentemente una persona)
Indicadores
Aislamiento físico Expresa verbalmente capacidad Identifica un plan para cumplir
Aislamiento social para adaptarse a la discapacidad las actividades instrumentales
Expresa verbalmente reconciliación de la vida diaria
con la discapacidad Acepta las necesidades de
Se adapta a limitaciones asistencia física
funcionales Obtiene información sobre la
Modifica el estilo de vida para discapacidad
acomodarse a la discapacidad Utiliza recursos de la
Modifica objetivos de carrera para comunidad
acomodarse a la discapacidad Obtiene ayuda de un
Utiliza estrategias para disminuir el profesional sanitario
estrés relacionado con la Utiliza un sistema de apoyo
discapacidad personal
Identifica maneras para aumentar Informa de la disminución del
el sentido de control estrés relacionado con la
Identifica maneras para enfrentarse discapacidad
a cambios de su vida Informa la disminución de los
Identifica riesgo de complicaciones sentimientos negativos
asociadas con la discapacidad Informa de la disminución de
Identifica un plan para cumplir las la imagen corporal negativa
actividades de la vida diaria
98
Intervenciones de Enfermería (NIC): Aumentar el afrontamiento (5230)

Definición: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o
Clase R Ayuda para hacer frente a
Campo 3 Conductual amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y
situaciones difíciles
papeles de la vida cotidiana.
Actividades
 Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
 Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
 Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
 Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
 Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
 Disponer un ambiente de aceptación.
 Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
 Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
 Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
 Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
 Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
 Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
 Fomentar un dominio gradual de la situación.
 Animar al paciente a desarrollar relaciones.
 Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
 Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
 Alentar la aceptación de las limitaciones de los demás.
 Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
 Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
 Fomentar la identificación de los valores vitales específicos.
 Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
 Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
 Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
 Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
99
Diagnóstico de
Disfunción sexual (00059) Dominio 8 Sexualidad Clase 2 Función sexual
Enfermería:
Definición: Estado en que una persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y
orgasmo que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante.
Falta de modelos del rol Alteraciones en el logro de satisfacción Funcionamiento sexual (0119)
Alteración de la función sexual
corporal (embarazo, Alteraciones en el logro del rol sexual Dominio I Salud funcional Clase B Crecimiento y desarrollo
alumbramiento reciente, percibido Definición: Integración de los aspectos físicos, socioemocionales e
fármacos, cirugía, anomalías, Limitaciones reales impuestas por la intelectuales de la manifestación y función sexual.
procesos patológicos, enfermedad
Escala: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces
traumatismo, radiación) Limitaciones reales impuestas por la
demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado.
Alteración de la estructura terapia
corporal (embarazo, Cambio de interés en los demás Indicadores
alumbramiento reciente, Cambios de interés en sí mismo Consigue la excitación sexual. Expresa respeto por la pareja.
cirugía, anomalías, procesos Incapacidad para logar la satisfacción Erección sostenida del clítoris/pene Expresa aceptación de la pareja.
patológicos, traumatismo, deseada hasta el orgasmo. Expresa conocimiento de las
radiación) Percepción de alteraciones en la Excitación sostenida hasta el orgasmo. capacidades sexuales de la
Alteración biopsicosocial de excitación sexual Utiliza dispositivos de ayuda si es pareja.
la sexualidad Percepción de deficiencia en el deseo necesario. Expresa conocimiento de las
Déficit de conocimientos sexual Adapta la técnica sexual cuando es capacidades sexuales
Modelos del rol no eficaces Percepción de limitaciones impuestas por necesario. personales.
Falta de intimidad la enfermedad Ausencia de consumo de sustancias Expresa conocimiento de las
Falta de una persona Percepción de limitaciones impuestas por que afectan negativamente a la necesidades sexuales de la
significativa la terapia función sexual. pareja.
Información errónea Búsqueda de confirmación de ser Utiliza terapia de sustitución hormonal si Expresa conocimiento de las
Conflicto de valores deseable es necesario. necesidades sexuales personales.
Abuso psicosocial (relaciones Verbalización del problema Expresa capacidad de realizar la Se comunica fácilmente con la
lesivas) actividad sexual a pesar de pareja.
Abuso físico imperfecciones físicas. Comunica las necesidades
Expresa comodidad con la sexuales con la pareja.
manifestación sexual. Comunica las preferencias
Expresa autoestima. sexuales con la pareja.
Expresa comodidad con su cuerpo. Realiza la actividad sexual si el
Expresa interés sexual. ambiente es adecuado.
Expresa capacidad para intimar. Realiza la actividad sexual sin
Expresa voluntad sexual. coacción de la pareja.
Refiere disposición/disponibilidad a
100
relaciones consentidas.
Intervenciones de Enfermería (NIC): Asesoramiento sexual (5248)

Definición: utilización de un proceso de ayuda interactivo que se centre en la
Campo 3 Conductual necesidad de realizar ajustes de la práctica sexual o para potenciar la resolución de
un suceso/trastorno sexual.
Actividades
 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
 Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.
 Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los
medicamentos y el estrés (u otros problemas o sucesos que experimenta el paciente) a menudo alteran el funcionamiento sexual.
 Hacer saber al paciente que usted está preparado para responder a cualquier pregunta sobre el funcionamiento sexual.
 Proporcionar información acerca del funcionamiento sexual, si procede.
 Presentar las preguntas acerca de la sexualidad con una frase que indique al paciente que muchas personas experimentan dificultades
sexuales.
 Comenzar con los tópicos menos sensibles y progresar a los más sensibles.
 Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad.
 Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad.
 Discutir el efecto de los cambios en sexualidad sobre los seres queridos.
 Discutir el nivel de conocimiento del paciente acerca de la sexualidad en general.
 Incluir al esposo o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si es el caso.
 Dar seguridad y permiso para experimentar con formas alternativas de expresión sexual, si procede.
 Remitir al paciente a un terapeuta sexual, cuando corresponda.
101
Diagnóstico de
Patrón sexual ineficaz (00065) Dominio 8 Sexualidad Clase 2 Función sexual
Enfermería:
Definición: Expresión de preocupación respecto a la propia sexualidad.
Falta de modelo del rol Alteraciones en el logro del rol sexual percibido Envejecimiento físico (0113)
Conflicto con la orientación
de las preferencias sexuales Alteraciones en las relaciones con la persona Dominio I Salud funcional Clase B Crecimiento y desarrollo
Conflicto con las preferencias Definición: cambios físicos normales que se producen con el
diferentes significativa proceso natural de envejecimiento.
Temor a las enfermedades de Escala: 1. Desviación grave del rango normal; 2. Desviación
transmisión sexual Conflictos que implican valores sustancial del rango normal; 3. Desviación moderada del rango
Temor al embarazo normal; 4. Desviación leve del rango normal; 5. Sin desviación
Deterioro de las relaciones Informe de cambios en la actividad sexual del rango normal.
con la persona significativa Indicadores
Modelo del rol ineficaz Informe de cambios en las conductas sexuales Memoria
Falta de intimidad Capacidad cognitiva
Falta de una persona Informe de dificultades en las actividades sexuales Masa corporal media
significativa Densidad ósea
Déficit de habilidades sobre Informe de dificultades en las conductas sexuales Gasto cardíaco
respuestas alternativas ante Capacidad vital
transformaciones Informe de limitaciones en las actividades sexuales Presión arterial
relacionadas con la salud, Elasticidad cutánea
alteración de la estructura o Informe de limitaciones en las conductas sexuales Fuerza muscular
función corporal, enfermedad Movilidad articular
o tratamiento Agudeza sensitiva
Tono del músculo vesical
Resistencia a infecciones
Agudeza auditiva
Agudeza visual
Agudeza olfativa
Agudeza gustativa
Metabolismo basal
Patrón de distribución grasa
Patrón de distribución del pelo
Patrón menstrual
Funcionamiento sexual
102
Intervenciones de Enfermería (NIC): Asesoramiento sexual (5248)

Definición: utilización de un proceso de ayuda interactivo que se centre en la
Campo 3 Conductual necesidad de realizar ajustes de la práctica sexual o para potenciar la resolución de
un suceso/trastorno sexual.
Actividades
 Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
 Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
 Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.
 Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los
medicamentos y el estrés (u otros problemas o sucesos que experimenta el paciente) a menudo alteran el funcionamiento sexual.
 Hacer saber al paciente que usted está preparado para responder a cualquier pregunta sobre el funcionamiento sexual.
 Proporcionar información acerca del funcionamiento sexual, si procede.
 Presentar las preguntas acerca de la sexualidad con una frase que indique al paciente que muchas personas experimentan dificultades
sexuales.
 Comenzar con los tópicos menos sensibles y progresar a los más sensibles.
 Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad.
 Discutir el efecto de la medicación sobre la sexualidad.
 Discutir el efecto de los cambios en sexualidad sobre los seres queridos.
 Discutir el nivel de conocimiento del paciente acerca de la sexualidad en general.
 Incluir al esposo o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si es el caso.
 Dar seguridad y permiso para experimentar con formas alternativas de expresión sexual, si procede.
 Remitir al paciente a un terapeuta sexual, cuando corresponda.
103
Trastorno de la percepción sensorial

(especificar: visual, auditiva, cenestésica, Clase 3 Sensación/percepción
Enfermería: Percepción/cognición
gustativa, táctil, olfatoria) (00122)
Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Alteración de la integración Cambio en el patrón de conducta
Función sensorial (2405)
sensorial Cambio de las habilidades para la solución de Dominio II Salud fisiológica Clase Y Función sensitiva
Definición: grado en el que un individuo percibe correctamente
Alteración de la percepción problemas la estimulación cutánea, sonidos, propiocepción, gusto y olfato
e imágenes visuales.
sensorial Cambio en la agudeza sensorial Escala: 1. Desviación grave del rango normal; 2. Desviación
sustancial del rango normal; 3. Desviación moderada del rango
Alteración de la transmisión Cambio en las respuestas usuales a los estímulos normal; 4. Desviación leve del rango normal; 5. Sin desviación
del rango normal.
sensorial Desorientación Indicadores
Desequilibrio bioquímico Alucinaciones Capacidad para notar la estimulación cutánea

Capacidad para oír e interpretar sonidos
Desequilibrio electrolítico Deterioro de la comunicación Capacidad para notar cambios de posición de la cabeza
Capacidad para notar cambios de posición del cuerpo
Excesivos estímulos Irritabilidad Capacidad para discriminar olores
Capacidad para discriminar gustos
ambientales Falta de concentración Capacidad para ver imágenes
Estímulos ambientales Agitación
insuficientes Distorsiones sensoriales
Estrés psicológico
104
Intervenciones de Enfermería (NIC): Mejorar la comunicación: déficit auditivo (4974)

Clase Q Potenciación de la Definición: ayuda en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para
Campo 3 Conductual
comunicación vivir con una disminución de la capacidad auditiva.
Actividades
 Facilitar cita para el examen de la agudeza auditiva, si procede.
 Facilitar el uso de dispositivos que mejoren la audición, si procede.
 Enseñar al paciente que los sonidos se experimentan de forma diferente con un dispositivo de audición.
 Mantener el dispositivo de audición limpio.
 Comprobar las pilas del dispositivo de audición periódicamente.
 Dar instrucciones sencillas, de una en una.
 Escuchar atentamente.
 Abstenerse de gritar al paciente con problemas de comunicación.
 Acercarse al oído menos afectado.
 Mirar directamente al paciente, hablar despacio, claro y conciso.
 Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
 Aumentar el volumen de la voz, si procede.
 No cubrirse la boca, fumar, hablar con la boca llena o masticar chicle al hablar.
 Llamar la atención del paciente mediante contacto físico.
 Comprobar la comprensión de los mensajes pidiendo al paciente que repita lo que se ha dicho.
 Utilizar papel, lápiz o comunicación por ordenador cuando sea necesario.
 Facilitar la ubicación de los recursos para los dispositivos de audición.
 Facilitar la ubicación de teléfonos adaptados para la disminución auditiva, si resulta oportuno.
105
Resumen de Planes de Atención de Enfermería estandarizados
NANDA NOC NIC

(00051) Deterioro de la
(0902) Comunicación (4974) Mejorar la comunicación:
comunicación verbal
déficit auditivo
(00052) Deterioro de la
(1502) Habilidades de la (4362) Modificación de la
interacción social
interacción social conducta: habilidades sociales
(00053) Aislamiento social

(1502) Habilidades de la (5390) Potenciación de la
interacción social conciencia de sí mismo
(00054) Riesgo de soledad
(1308) Adaptación a la (5230) Aumentar el
discapacidad física afrontamiento
(00059) Disfunción sexual

(0119) Funcionamiento (5248) Asesoramiento sexual
sexual
106
Lo que debes recordar

Debes recordar lo siguiente:
o Con el envejecimiento, el deterioro de las necesidades de relación se va haciendo progresivo y

definitivo, agravado en la mayoría de las ocasiones por la marcha, la inmovilidad progresiva,
las caídas, los déficit de autocuidados en la vida diaria, la comunicación, la interacción social,
las úlceras por decúbito y otras tantas más que propician la presencia de diferentes
enfermedades que van haciendo acto conforme el individuo se hace mayor.
Debes recordar por cada necesidad lo siguiente:
o Los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante la vejez.
o Las actividades de enfermería.
o Los principales diagnósticos de enfermería.
o Cómo se lleva a cabo la valoración en cada necesidad y los instrumentos que se requieren.
o Cómo se desarrolla un resultado sugerido (NOC), agregando dominio, clase, definición, escala
e indicadores.
o Cómo se desarrolla una intervención de enfermería sugerida para la solución del problema
(NIC), que incluya campo, clase, definición y actividades.
107
Fuentes de información
Básica
Mata, M. M. (2012). Necesidad de comunicación (manuscrito no publicado). SUAyED-ENEO-UNAM.
Mata, M. M. (2012). Necesidad de higiene y protección de la piel (manuscrito no publicado). SUAyED-

ENEO-UNAM.
Mata, M. M. (2012). Necesidad de movilización y postura (manuscrito no publicado). SUAyED-ENEO-UNAM.
Mata, M. M. (2012). Necesidad de seguridad y evitar peligro (manuscrito no publicado). SUAyED-ENEO-

UNAM.
Mata, M. M. (2012). Necesidad de vestido (manuscrito no publicado). SUAyED-ENEO-UNAM.
Complementaria
Anderson, L. y Cutter, N. (1999). Immovility. In Hazzad, Blass, Ettinger et ál. Principles of geriatric medicine
and gerontology (4th ed.). New York: McGraw-Hill.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K. y McCloskey, D. J. (2009). Clasificación de intervenciones de enfermería.

NIC. Barcelona: Elsevier.
Cornachione, M., Urrutia, L. J. y Ferragut, C. (2005). Guía para el cuidado de los ancianos con problemas.
Córdoba, Argentina: Brujas.
Heather, H. T. (2010). NANDA. Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-

2011. Barcelona: Elsevier.
Kane, R. A. y Kane, R. L. (1993). Evaluación de las necesidades en los ancianos. Barcelona: SG Editores-
Fundación Caja Madrid.
Moorhead, S., Jhonson, M., Mas, M. L. y Swanson, E. (2009). NOC. Clasificación de resultados de
108
enfermería. España: Elsevier.
NANDA. (2009-2011). Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación (2.ª ed.). España: Elsevier.
Selva, A. y Vilardell, M. (2004). Fragilidad. Actualización de un concepto relevante en la geriatría moderna.

Año gerontológico, 18, 53-59.
Documentos electrónicos
Flores, A. (s. f.). Promoción de la comunicación en los ancianos. Consultado el 12 de agosto de 2011 de
http://es.scribd.com/doc/55336914/PROMOCION-DE-LA-COMUNICACION-EN-LOS-ANCIANOS
González, E. (2007). Vestimenta. Enfermería hospitalaria. Consultado en febrero de 2012 de

http://www.monografias.com/trabajos41/vestimenta-enfermeria/vestimenta-enfermeria.shtml
Jiménez, C. y Carrillo, B. (2002). Manual de geriatría Salgado Alba (3.ª ed.). Barcelona: Masson. Consultado
el 15 de enero de 2012 de
http://www.gerontologia.org/portal/archivosUpload/Reconceptualizacion_Sindrome_Inmovilidad.pdf
Martín, L. (2005). Clinical guide to the menopause and post-menopause Aten Primaria. Consultado el 30 de
septiembre de 2012 de http://weblog.maimonides.edu/gerontologia/archives/001945.html
Matilla, R. (s. f.). Características de la comunicación en el anciano. Consultado el 23 de agosto de 2011 de

http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Caracteristicas-Comunicacion-Anciano.shtml
Toronjo, A. y Rodríguez, C. (s. f.). Influencia de los cambios del proceso de envejecimiento en la
satisfacción de las necesidades del anciano. Consultado el 15 de julio de 2011 de
http://www.arrakis.es/~seegg/documentos/libros/pdflibro/Cap3.pdf
109

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Licenciatura en Enfermería (IAPP)

Asignatura: Enfermería de la Vejez

María Magdalena Mata Cortés

Tema 1. Necesidad de movilización y postura

La movilidad o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo es imprescindible

Algunas alteraciones específicas que provocan deterioro de la movilidad son las

La resistencia muscular requiere nutrición adecuada y una función respiratoria y circulatoria

La definición de la enfermedad denominada “síndrome de inmovilidad”, “inmovilismo” o

El síndrome de inmovilidad es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de

Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la

Manifestaciones de independencia. Podríamos decir que un anciano presenta un alto nivel de

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y de

 se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente

 manifiesta desconocimiento de las dimensiones (física, social/situacional o psicológica)

La exploración ha de ser muy completa con especial interés en la evaluación de sistemas

Empleo de dispositivos de ayuda

EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI *

1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

2. Longitud y altura de paso.

3. Simetría del paso.

4. Fluidez del paso.

EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI **

4. Equilibrio en bipedestación inmediata [los primeros 5 segundos].

7. Ojos cerrados (en la posición de 6).

8. Vuelta de 360 grados.

PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO……………………………………./16

ÍNDICE DE BARTHEL*** (Actividades básicas de la vida diaria)

 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. 0

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia

Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria****

Escala de Lawtony Brody (Kane, 1993)

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:

 Utiliza el teléfono por iniciativa propia. 1

 Es capaz de marcar bien algunos números familiares. 1

 Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar. 1

 No es capaz de usar el teléfono. 0

 Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1

 Realiza independientemente pequeñas compras. 0

 Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra. 0

 Totalmente incapaz de comprar. 0

 Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente. 1

 Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. 0

 Necesita que le preparen y sirvan las comidas. 0

 Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1

 Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza. 1

 Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 1

 No participa en ninguna labor de la casa. 0

 Lava por sí solo toda su ropa. 1

 Lava por sí solo pequeñas prendas. 1

 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro. 0

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

 Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1

 Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte. 1

 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona. 1

 Únicamente utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros. 0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:

 Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta. 1

 Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente. 0

 No es capaz de administrarse su medicación. 0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:

 Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1