SGI-PA-M-004 Programa de Seguridad Del Paciente - 2023

Código: SGI- PA-PRG-004
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL Versión 05

Vigencia 24/03/2023
PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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INTRODUCCIÓN
La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud en el mundo y desde el sistema
Único de Habilitación se requiere realizar Seguimiento a Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de
control y seguimiento a los principales riesgos en cada uno de los servicios que se ofrecen. Los eventos
adversos son uno de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles
del sistema pueden verificar si los procesos e s t a n d a r i z a d o s o las acciones de mejoramiento efectivamente se
están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario.
El tema de la seguridad del paciente en el Sistema de Salud Mental constituye una necesidad impostergable de
estudio, análisis, investigación e implementación.
Los usuarios de los diferentes ámbitos del sistema de salud mental, en especial aquellos que se encuentran en
situaciones de manifestaciones psicopatológicas agudas, son fundamentalmente vulnerables a un número
considerable de riesgos; riesgos que pueden ser causa de la propia conducta del paciente, de la conducta de otros
pacientes, o sencillamente de los cuidados y procedimientos que reciben en las diferentes áreas de atención por el
personal que los asiste. El hecho de que el paciente sufra una pérdida en sus capacidades cognitivas, conductuales,
multiplica aún más su vulnerabilidad para recibir algún daño.
El objetivo de este programa es enfocar dicho tema como la integración de tres grandes sistemas: seguridad
asistencial, seguridad tecnológica y seguridad logística para evitar que ocurran daños indeseables a los usuarios como
consecuencia de las acciones médicas, entendidas como las provenientes de todo el personal que interactúa con ellos
durante su estancia en la institución.
“Cualquier ser humano puede en un momento determinado cometer un error, pero es inadmisible no aprender de los
errores cometidos”.
2. OBJETIVOS;
2.1. OBJETIVO GENERAR:
Establecer los lineamientos del programa de seguridad al paciente en la UNIDAD INTEGRAL DE SALUD
PUERTABIERTA SAS.
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Direccionar acciones hacia procesos de atención en salud en una forma segura.
- Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
- Coordinar con las diferentes áreas de la institución, las acciones y/o actividades para la elaboración de planes
de mejora cuando se requiera por un evento adverso.
- Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente
incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.
- Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité de Seguridad del paciente.
- Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar la seguridad del paciente
(Inspecciones y rondas ambiente físico).
- Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la cultura de la seguridad en lo
asistencial y del reporte, la adherencia a las guías de manejo, para procurar el mejoramiento continuo y
disminuir la ocurrencia de eventos adversos en la prestación del servicio.
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Tel: 608 633 3904 -3202727669 – 3107117863 E-mail: puertabiertasas@gmail.com servicioalclientepuertabierta@gmail.com
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- Estandarización de procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base en evidencia

científica
3. PRINCIPIOS DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE.
- Enfoque de atención centrado en el usuario. Lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo
cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
- Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un
entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es un
deber facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente
- Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de

seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud, y es transversal a todos sus componentes.
- Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual

deben involucrarse las diferentes áreas de la institución.
- Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la

evidencia científica disponible.
- Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e
involucrarlos en sus acciones de mejora.
- Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la
atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la
activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
4. MODELO CONCEPTUAL DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

El siguiente gráfico muestra de manera representativa el modelo conceptual en el cual se basa la terminología utilizada
en la política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.
4.1. DEFINICIONES:
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de
acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero
que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o
a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de la seguridad de la atención en salud

son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento. BARRERA DE
SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y
acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el
propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en
procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales
acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del
riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del
incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal
EVIDENCIA CIENTÍFICA: Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos
diferentes, proveniente de investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error humano.
Medicina Basada en Evidencia: Uso consciente, explícito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma
de decisiones en el cuidado de pacientes individuales.
Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una recomendación acorde con la calidad de la
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investigación de la cual proviene. A mejor calidad de la investigación, más alta la calificación de la evidencia.
5. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La Política de la Institución Unidad Integral de Salud Puertabierta SAS es “Educar y concurrir al equipo de trabajo con
todo lo relacionado en el programa de seguridad del paciente con el objetivo de contar con una comunicación asertiva,
incitar el reporte, la gestión de eventos adversos y la implementación de barreras de seguridad, garantizando la salud
del usuario y su familia, durante el proceso de atención en salud”.
En la institución prestadora de salud UNIDAD INTEGRAL DE SALUD PUERTABIERTA SAS., existe un equipo
institucional el cual conforma el comité de seguridad del paciente y está conformado por:
- Médico especialista en psiquiatría,

- Médico general,
- Coordinador de Atención Hospitalaria,
- coordinador de servicios extramurales,
- coordinador del servicio farmacéutico.
- Coordinadora Administrativa
- Profesional del área de calidad
La institución cuenta con un líder del programa de Seguridad del paciente al profesional que realiza las veces como
COORDINADOR DE ATENCIÓN HOSPITALARIA.
El comité deberá analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o incidentes reportados a través del formato
“REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS” o el Link https://forms.gle/XnFTTUbJQhtcmfY69 Notificación de
incidentes o eventos adversos.
Las reuniones ordinarias del comité se realizarán trimestral, de cada sesión se levantará un acta.
5.1. ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El comité de seguridad del paciente tendrá las siguientes funciones:
- Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de mejoramiento a desarrollar, por
parte de los responsables del proceso y/o procedimiento.
- Análisis del evento adverso, utilizando la metodología del Protocolo de Londres. Dentro de esta se incluye
la descripción de barreras y/o defensas que f a l l a r o n , acciones inseguras, origen contributivo, fallas
latentes, conclusión, oportunidad de mejora, responsable de la oportunidad de mejora, tiempo de ejecución.
- Según el tipo de evento, el Comité aborda el caso y define las oportunidades de mejora institucional y las
estrategias para el aprendizaje organizacional.
- Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarán en el momento en que se evidencien para el
registro y gestión de eventos adversos en el formato general de notificación disponible en los diferentes
servicios. La responsabilidad de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, psicología, terapeuta. etc.). Es de aclarar que no deben existir
barreras para impedir la notificación, es decir, se acepta cualquier vía o medio (reporte de notificación,
correo electrónico, escucha activa, anónimos e incluso notificación verbal).
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- Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado de severidad, frecuencia y tipificación
del evento en sí.
- Definir programa de capacitación al personal de la institución sobre seguridad del paciente.
- Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el desarrollo de una cultura de seguridad de
paciente al interior de la institución.
- Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
- Implementar el reporte intra institucional y extra institucional de eventos adversos, incidentes y eventos
centinela.
- Medición del reporte de los eventos adversos y establecer trazabilidad en el reporte.
- Realización trimestral del comité de seguridad para el análisis de los eventos adversos reportados o
identificados.
- Levantamiento de las barreras de seguridad para los procesos prioritarios analizados sobre el riesgo.
- Identificación de los indicios de error para los procesos prioritarios asistenciales.
- Documentación de las guías de reacción inmediata para los eventos adversos presentados.
- Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente cuando ocurre un EA, y
acompañarlo.
- Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y
acompañamiento en lo que sea pertinente.
- Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la
voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este. Si la situación lo amerita: presentarle
excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA.
 Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado de severidad, frecuencia y
tipificación del evento en sí.
 Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el desarrollo de una cultura de seguridad de
paciente al interior de la empresa.
 Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la mitigación o disminución del nivel de
ocurrencia de los incidentes reportados Esta actividad se hará en conjunto con el equipo operativo.
 Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de

vigilancia activa
 Realizar rondas de seguridad del paciente ya sea con o sin previo aviso.
5. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS
ADVERSOS EN LA UNIDAD INTEGRAL EN SALUD PUERTA ABIERTA
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Los siguientes son los tipos de atención insegura identificados en la institución UNIDAD INTEGRAL EN SALUD
PUERTABIERTA SAS., durante la atención en salud.
Tipo 1:
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
 No se realiza cuando esté indicado
 No disponible
 Proceso o servicio equivocado
 Paciente equivocado autorizado
Tipo 2:
Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
 No se realiza cuando esté indicado
 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Parte del cuerpo equivocada/ sitio
Tipo 3:
Relacionados con fallas en los registros clínicos
 Documentos que faltan o no disponibles
 Retraso en el acceso a documentos
 Documento para el paciente equivocado o Documento equivocado
 Información en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta
 Omisión de acciones e información en los registros asistenciales.
Tipo 4:
Infección ocasionada por la atención en salud
 Atención de Emergencia (heridas, fracturas)
 Infección por incorrecta canalización de venas- flebitis química o mecánica.
Tipo 5:
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
 Presentación y embalaje deficientes
 Falta de disponibilidad
 Inapropiado para la tarea
 Sucio / Sin desinfectar
 Fallas / Mal funcionamiento
 Desalojado/ desconectado/ eliminado
 Error de uso
Tipo 6:
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
 Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción Desconsiderado
 Arriesgado / temerario/ Peligroso
• Discriminación y Prejuicios
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Tipo 7:
Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales
• Medicamento equivocado
• Dosis incorrecta
• Almacenamiento Incorrecto
• Medicamento vencido
• Reacción adversa al medicamento
Tipo 8:
Accidentes de pacientes
 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza
 Elementos mal almacenados.
Tipo 9:
Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional
 Recursos Humanos / disponibilidad de personal / adecuación
 Protocolos / Políticas / Procedimientos / Disponibilidad de guías / Adecuación
Tipo 10:
Relacionados con caídas de pacientes
 Barandas de la cama no subidas
 Tropiezos en el baño
 Pacientes con caídas por somnolencia
 Pacientes con caídas por efecto de medicamento.
6. ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El ambiente cultural en la seguridad del Paciente al interior de la Institución UNIDAD INTEGRAL DE SALUD
PUERTABIERTA SAS estará enfocada en:
- La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de seguridad y las reuniones breves sobre
seguridad del paciente.
- Ante el error, lo importante es realizar un análisis objetivo de cómo y por qué fallaron, y no buscando identificar,
perseguir y castigar a los culpables.
- El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.
- Nunca ocultar un evento adverso por impedir las acciones de mejoramiento.
- Informar y analizar de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.
- Concientizar al equipo de trabajo que el sistema de autoreporte trae beneficios tanto para el paciente como
para la institución, porque a partir de ello se aprende de la importancia de brindar cuidado integral; teniendo
como resultado, excelentes relaciones entre paciente y personal asistencial
- El trato amable con los pacientes, pues ello hace que este deposite su confianza en la institución y haga que su
proceso de recuperación sea más efectivo y menos riesgoso, este será calificado por medio de las encuestas
de satisfacción.
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- Todo el personal que labora en la institución podrá dar sugerencias para el desarrollo del programa de
seguridad del paciente, logrando así que haya sentido de pertenencia.
La seguridad del paciente psiquiátrico en el Sistema de Salud Mental, se concibe como la integración de tres grandes
sistemas: seguridad asistencial, seguridad tecnológica y seguridad logística.
6.1. LA SEGURIDAD ASISTENCIAL: Está relacionada con el cumplimiento de todos los requerimientos de los procesos
asistenciales: procesos médicos, procesos de enfermería, y procesos que están a cargo de asistentes u otros
profesionales que laboran en el sistema. Como parte de esta, pueden citarse las siguientes acciones:
- Mantener, actualizar y extender el uso de los protocolos de prácticas clínicas a todos los involucrados en la
atención.
- Establecer un instrumento de identificación de las fallas en la seguridad del paciente que permita su análisis y
discusión, en la cual se realiza a través del Protocolo de Londres.
- Considerar los derechos de los pacientes y/o familiares a la libertad de elección, y el respeto a la dignidad, por
lo que la información constituye un elemento clave.
- Considerar el consentimiento informado como elemento fundamental para el respeto a la autonomía.
- Concebir la historia clínica como documento rector en la labor profesional.
- Vigilar la comorbilidad en los pacientes hospitalizados a través de evaluaciones clínicas periódicas.
6.2. SEGURIDAD TECNOLÓGICA: Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la
cuantificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos, así como la identificación de los
factores de riesgo asociados a éstos efectos o características relacionados con éste riesgo, con base en la
notificación, registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los dispositivos médicos,
con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición.*
Relacionada con el cumplimiento de los requerimientos de diseño y explotación tecnológica, tanto espacial como
temporal, que permiten el servicio psiquiátrico.
También involucra acciones como:
- Implementar el instrumento de identificación de las fallas en la seguridad del paciente, que permita su análisis y
discusión.
- Garantizar equipos biomédicos con sus mantenimientos preventivos, calibrados según sea los casos, para la
atención en salud respectiva.
- Contar con el profesional idóneo para el mantenimiento preventivo, calibraciones y mantenimientos correctivos
de los equipos biomédicos, (la institución cuenta contratada a un proveedor externo para tal fin).
6.3. LA SEGURIDAD LOGÍSTICA: Comprende el cumplimiento de todos los requerimientos de los procesos que tienen
como objetivo garantizar las actividades vitales diarias del paciente psiquiátrico.
- Cumplir con el suministro adecuado en cuanto a ropa de cama en los casos de pacientes hospitalizados.
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- Velar por alimentación con calidad, a los pacientes usuarios de la institución.
- Eliminación de objetos potencialmente lesivos objetos peligrosos (cinturones, medias, cordones, bolsas, cables,
medicamentos, objetos punzantes o cortantes, etc.) y fármacos.
- Lista de verificación de objetos peligrosos.
- Registros periódicos sobre las pertenencias de los pacientes (útiles de aseo, locker, etc.).
- Registro en la Historia Clínica del tipo de objetos a los que el paciente no puede acceder.
- Restringir el acceso a espacios de riesgo.
- Sistemas de seguridad (bloqueo de apertura de ventanas o puertas) y restricción de uso de determinadas

dependencias o salas.
- Identificación de riesgos ambientales.
- Lista de comprobación y pactar con el paciente la utilización de espacios seguros alternativos para hacer su
estancia más confortable.
7. ACCIONES BÁSICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UNIDAD INTEGRAL EN

SALUD PUERTABIERTA SAS
7.1. LINEA DE PREVENCIÓN
Acciones:
Capacitar al personal de la institución en temas relacionados a continuación:
- Seguridad al Paciente
- Los quince correctos en la administración de medicamentos
- Protocolo de Lavado de manos
- clasificación de residuos generados de la atención en salud
- Normas de bioseguridad
- Manejo de la historia clínica
- Identificación de las barreras de seguridad
- Efectos adversos de los medicamentos
- Sistema de autoreporte
- Uso adecuado de equipos biomédicos
Estos se ejecutarán por medio de capacitaciones, talleres, actividades lúdicas, exposición, entre otros.
7.2. LÍNEA DE INTERVENCIÓN

Acciones:
El comité de seguridad al paciente debe conocer los riesgos a los que están expuestos los pacientes cuando estos
acuden a la institución, dichos riesgos se pueden identificar a través de:
- Reporte de daños en los equipos biomédicos

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- Reporte de la no disponibilidad de medicamentos e insumos los cuales son indispensables para una buena
prestación de los servicios.
- Implementar el proceso de reporte de eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología
- Análisis de los indicadores que reportan: oportunidad en la atención, morbimortalidad, eventos adversos.
- Análisis exhaustivo de los eventos adversos ocurridos atraves del Protocolo de Londres-
7.3. LINEA DE SEGUIMIENTO

Acciones:
El comité de seguridad al paciente debe conocer el impacto que ha causado en el equipo de trabajo de la institución las
educaciones que se han brindado, como ha sido la adherencia al programa de seguridad al paciente y más importante
aún al sistema de autoreporte. Dicho conocimiento se podría obtener a través de:
 Listas de chequeo sobre seguridad del paciente (rondas de seguridad del paciente)
 Olimpiadas del saber las cuales tendrán un incentivo, premio o reconocimiento al empleado que mayor puntaje
obtenga (actividad que se realizará anualmente)
 Medición de los indicadores establecido para evaluar los riesgos en seguridad del paciente.
8. BARRERAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA INSTITUCIÓN PRESTADORA UNIDAD

INTEGRAL DE SALUD PUERTABIERTA SAS
8.1. IDENTIFICACIÓN SEGURA DEL PACIENTE
Desde que el paciente hace su primer contacto la institución en cualquiera de sus ámbitos de intervención, debe ser
recepcionada de manera correcta, brindándole toda la información necesaria sobre el lugar en que se encuentra, acerca
de sus derechos, de quiénes lo atenderán, etcétera. Desde que establece el contacto con el personal médico se le ha de
crear su historia clínica, documento esencial que recogerá toda la información obtenida del paciente y familiares, así
como todos los procederes a realizar. Este documento se ha de custodiar celosamente por tener base legal.
En cuanto a la identificación del paciente, diremos que es una causa importante de la generación de incidentes, es la
tendencia a resumir ubicaciones, nombres completos y característicos de los pacientes. Al iniciar la admisión el primer
punto debe ser la Identificación correcta del paciente en la historia clínica el cual incluye:
 Nombre y apellidos completos

 Documento de identificación
 Edad
 Fecha de nacimiento
Muchos de los pacientes atendidos no son capaces de comprender con claridad diferentes orientaciones que se les
brindan, de ahí que la familia hade participar en este proceso de forma activa.
- Blazalete Blanco: Lo utilizarán todos los pacientes y se registrarán los siguientes datos: Nombres completos
del paciente, N° Identificación y Fecha de Ingreso.
- Brazalete Rojo: Lo utilizarán los pacientes que tenga o manifiesten alergias (medicamentos u otros).
- Brazalete Fucsia: Lo utilizarán los pacientes que tiene Riesgo de Suicidio y autolesión.
- Brazalete Verde: Lo utilizarán los pacientes que tienen Riesgo de fuga.
8.2. COMUNICACIÓN CLARA

Las fallas de comunicación son un factor más frecuente en la gestación de eventos adversos toda actividad humana, la
gama de posibilidades de error es vasta, por lo mismo, nos enfocaremos a los casos más vinculados a los procesos de
atención a la salud:
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 En primer término, hablar correctamente.

 En lo posible, usar terminología estandarizada.
 Ser conciso, claro, específico y oportuno.
 Cerciorarse de que se ha dado a entender (que quien recibe la orden la repita), parafrasee.
 Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se requiere que se efectúe la acción.
 En caso de órdenes verbales o resultados críticos de exámenes, es recomendable implementar un proceso de
verificación, es decir un sistema redundante para evitar malas interpretaciones, errores y posible daño.
La comunicación entre los profesionales y los pacientes es fundamental; lograr la cooperación, la colaboración, la
discusión y el acuerdo con respecto a todo lo que concierne a su tratamiento, son aspectos que implican de manera
activa al paciente en su cumplimiento y permiten superar el mero “cumplimiento” y lograr la adhesión a la terapia.
 Ser paciente con el “paciente”.
 Comuníquese con el paciente de acuerdo con su nivel sociocultural.
 Preguntar si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su tratamiento.
 Verificar que fue comprendido.
 Invitar al paciente a que sea acompañado de un familiar. Hacer del menor grado posible restricciones según
sus manifestaciones clínicas del paciente.
 Permitir que el paciente sea atendido en salas abiertas y reunirse con quien desee.
 Sugiera que anote todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento de tener contacto con usted
resuelva la mayor cantidad de estas.
 Siempre preguntar y rectificar todos los medicamentos y tratamientos que el paciente esté utilizando, inclusive
los que no requieren receta médica u otro tipo de tratamientos alternativos.
 Cerciórese de actualizar este listado en la historia clínica
8.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO:

El consentimiento informado es un proceso de comunicación y toma de decisiones clínicas de forma conjunta que
implica un diálogo bidireccional entre médico y paciente, y en determinados casos, con los familiares, que culmina con la
constancia escrita y firmada de un documento que hace saber del proceso a realizar con el enfermo, de las ventajas y
desventajas, de las opciones existentes en el actuar médico. Este documento debe ser operativo y útil en la práctica y no
verse como un medio de defensa del profesional, tendencia que puede afectar la relación de confianza entre el médico,
el paciente y familiares. Se traduce en el acto voluntario del paciente y/o familiares informados aceptando el tratamiento
y proceder médico a asumir.
8.4. GUÍA O PROTOCOLO DE PRÁCTICA CLÍNICA

El no disponer de protocolos y guías diagnósticas y terapéuticas es fácilmente origen de un incidente. De la misma
manera, la ausencia de un protocolo o lineamiento aprobado puede dar lugar a efectuar un procedimiento no idóneo, por
ello siempre será más seguro seguir protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticas de acuerdo con los signos y
síntomas.
En la Unidad Integral de Salud Puertabierta- Sede Campestre se han adoptado las guías de práctica clínica basadas en
la evidencia siendo una vía para la confianza y seguridad de los integrantes del proceso en salud; personal médico
paciente y familia.
El objetivo general de toda guía o protocolo de práctica clínica, es la de elaborar recomendaciones para estandarizar la
atención a pacientes, aplicables sobre todo a los diferentes servicios de salud, en relación a elementos como el
diagnóstico y la terapéutica más recomendada, con el fin orientar al profesional en la toma de decisiones y mejorar el
ajuste del tratamiento al paciente, al ofrecerle las diversas opciones terapéuticas disponibles según el contexto en que
se realizan.
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 Entendidas como la estandarización en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del paciente.
 Se cuentan con guías de atención y patologías más frecuentes.
 Se cuenta con protocolos de atención.
 Protocolos dirigidos a la bioseguridad y actividades de limpieza y desinfección para áreas y equipos.
8.5. HISTORIA CLÍNICA, DOCUMENTO ESENCIAL DE LA BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:

La historia clínica es el documento que contiene las valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
La historia clínica es sin lugar a dudas una de las herramientas de registro más imprescindibles para garantizar la
continuidad asistencial y su uso se ha transformado en un elemento más de la buena práctica clínica. En fin, la historia
clínica recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
8.6. LAVADO DE MANOS:

Es necesario la implementación del protocolo de lavado de manos, con el objeto de disminuir incremento de la
morbilidad por microorganismos;, para la cual se utilizará el protocolo de lavado de manos dado por la OMS y el
Ministerio de Salud y protección social.
El lavado de las manos, se realiza con el propósito de eliminar grasas y suciedades, eliminar la flora bacteriana de las
manos. Este proceder debe ser una práctica habitual de todos los profesionales de la salud.
8.7. HACER CORRESPONSABLE AL PACIENTE DE SU ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO

El paciente, así como es el objetivo de nuestra atención, también juega un papel activo muchas veces en esta, él puede
determinar el éxito o el fracaso de un tratamiento en principio adecuado, por lo tanto, debemos considerarlo a él y/o a su
familia partes del sistema de atención a la salud.
La actitud de los familiares y personas significativas ante la enfermedad y su tratamiento. La aparición de un trastorno en
un individuo no sólo afecta a éste sino también a las personas con las que convive y cada nuevo episodio y/o recaída de
la enfermedad altera el equilibrio familiar. La familia puede ser tanto un desencadenante como un protector de recaídas.
Un elevado nivel de expresividad emocional de la familia, con sobre implicación y comentarios críticos, se relaciona con
un mayor número de recaídas.
8.8. LA CONFIDENCIALIDAD
Principio fundamental en el actuar de los profesionales de salud mental. Todo aquel que trata con los datos de carácter
personal de los usuarios del sistema de salud mental, o que mantiene relación laboral con ellos y por tanto, tiene acceso
a la información confidencial, está obligado a mantener el secreto de la información a su alcance.
El secreto profesional alcanza no solo a los médicos, personal de enfermería, sino también a terapeutas ocupacionales,
auxiliares de enfermería, asistentes a pacientes, personal administrativo, así como al personal auxiliar del sistema de
salud mental.
La confidencialidad y privacidad se han de mantener en una primera instancia con la historia clínica, que debe estar
custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
8.9. SEGURIDAD EN EL AMBIENTE FÍSICO

Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos adversos, con el objetivo de mejorar la
calidad y la seguridad en la prestación de servicios de salud.
 Los espacios: paredes, suelos, ventanas, puertas, etc., deben contar con medidas de protección ante caídas,
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golpes, incendios provocados o fortuitos.
 Disponer de un medio hospitalario adecuado en lo referente a seguridad, condiciones higiénicas sanitarias y

trato humano.
 Evaluar periódicamente los riesgos derivados de la estructura, objetos peligrosos y funcionamiento del servicio.
 Para garantizar la seguridad del propio paciente, así como de otros pacientes y del personal médico, se debe
prevenir la tenencia en el recinto hospitalario de objetos que puedan utilizarse de forma peligrosa (navajas,
cuchillos, cuchillas de afeitar, colonias, gel y champú, frascos de cristal, objetos punzantes, cordones y
cinturones, mecheros, llaves, líquidos corrosivos y comida ajena al servicio, medicamentos, sustancias de
abuso, etc.).
 Este procedimiento se ve facilitado si la unidad posee un listado de verificación de objetos peligrosos y sus
resultados anotados en la historia, se garantiza la guardia y custodia de dichos objetos durante la estancia del
paciente, así como su devolución en el momento del alta.
8.10. SEGURIDAD EN EL USO DE LOS PSICOFÁRMACOS

A nivel mundial, la seguridad con el uso de los medicamentos es una parte fundamental y esencial de todo programa de
seguridad del paciente, por lo que se requiere la existencia de sistemas que permitan vigilar el desarrollo y la calidad de
los medicamentos, informar sobre sus efectos perjudiciales y facilitar información precisa para su uso seguro.
Se entiende por Problemas relacionados con los medicamentos (PRM), a las reacciones perjudiciales e inesperadas a
medicamentos administrados a las dosis habituales con fines terapéuticos y sus causas pueden ser las siguientes:
- Diagnóstico erróneo.
- Prescripción del medicamento equivocado o de una dosis equivocada del medicamento correcto.
- Trastornos médicos, genéticos o alérgicos subyacentes.
- Automedicación con medicamentos que requieren prescripción;
- Incumplimiento del tratamiento prescrito.
- Reacciones con otros medicamentos (incluidos los medicamentos tradicionales) y determinados alimentos.
- Uso de medicamentos de calidad inferior a la norma, cuyos ingredientes y composición no se ajustan a las
especificaciones científicas apropiadas y que pueden resultar ineficaces y a menudo peligrosos.
- Uso de medicamentos falsificados sin ingredientes activos o con ingredientes equivocados, que pueden ser
peligrosos y hasta mortales.
- Compartir con el paciente y/o familiares la indicación de psicofármacos, se hace una práctica obligada en el
quehacer de los psiquiatras.
Todo medicamento supone un compromiso entre los beneficios y los posibles perjuicios. Los riesgos pueden reducirse al
mínimo asegurando la buena calidad, seguridad y eficacia del medicamento, y su prescripción y uso racionales. No hay
medicamentos exentos de riesgos.
Una evaluación atenta de los riesgos y beneficios de los medicamentos promueve la seguridad del paciente. El
intercambio de información sobre los efectos adversos de los medicamentos fortalece la seguridad de estos y puede
transformarse en decisiones normativas oportunas que salvaguarden la seguridad de los pacientes cuando surgen
problemas.
Puede dar seguridad al paciente el hecho de indicarle que, de presentarse algún efecto no deseado, no desista en
comunicárselo, ya que, por ejemplo, la sequedad de boca, molestia provocada por la administración de antidepresivos,
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puede fácilmente superarse masticando chicles para aumentar la secreción salival, o si este síntoma es tolerable,
esperando un par de días hasta que desaparezca, al adaptarse a la nueva situación los mecanismos compensatorios del
organismo.
Conservación y almacenamiento de los medicamentos correcto de cada medicamento respetando las recomendaciones
del fabricante, todos los medicamentos deben guardarse en su envase original, en un lugar seco y cerrado, con
protección.
8.11 SEGURIDAD DEL PACIENTE ANCIANO
El proceso de envejecimiento implica una serie de cambios biológicos, psicológicos, y sociales, que hacen del anciano
una persona especial a la hora de brindar una atención en salud Mental.
Los motivos más frecuentes de consulta son las manifestaciones depresivas, trastornos ansiosos, trastornos del sueño,
deterioro cognitivo y cambios de conducta. La medicación que requiere este tipo de afecciones, debe realizarse teniendo
en cuenta los protocolos establecidos, con la premisa de que la polifarmacia provoca más daño que beneficios, que la
orientación tiene un papel preponderante en la conducta terapéutica, que cuando es necesaria la hospitalización esta se
ha de realizar en el tiempo más breve posible y estableciendo cuidados especiales en su custodia.
Estrategias generales
 Participación activa del paciente que este en la etapa de vejezo y la familia en el proceso de tratamiento.
 Brindar una atención particular atendiendo a su nivel de funcionamiento psicológico.
 Mantener en lo posible al anciano en su medio habitual de vida.
 El uso de los psicofármacos debe ser racional, a dosis adecuadas a las características biológicas, psicológicas
y sociales, siempre comenzando por dosis muy bajas e incrementar según tolerancia y respuesta esperada.
 Brindar apoyo, confianza, amor y seguridad en el proceder a realizar.
8.12 SEGURIDAD DEL PACIENTE AGITADO
Un proceder frecuente en la práctica psiquiátrica es la estricción del paciente agitado, tanto a nivel comunitario como a
nivel hospitalario.
La agitación psicomotriz es un síndrome englobado en los trastornos de la conducta, caracterizado por un aumento
significativo o inadecuado de la actividad motora, con acompañamiento de alteraciones de la esfera emocional. Las
formas de presentación aguda requieren atención inmediata, que suele brindarse en la atención primaria, primer
contacto con el sistema en salud. La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud a una actividad de
movimientos extrema sin finalidad alguna; cuando esa hiperactividad tiene un objetivo determinado, hablamos de
agresividad o violencia, que puede manifestarse como hostilidad, brusquedad con tendencia a auto o hetero destrucción.
Las causas pueden ser psiquiátricas, orgánicas o derivadas del abuso de sustancias. En los pacientes psiquiátricos
aumenta el riesgo de conducta violenta cuando coexiste el consumo abusivo de sustancias.
Estrategias generales
 Mantener el uso del protocolo de práctica clínica para el paciente agitado.
 Garantizar un ambiente adecuado del paciente durante el tiempo que dure la restricción física.
 Mantener una vigilancia estrecha de las funciones vitales por parte del personal de enfermería.
9. METODOLOGÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CON LO CUAL SE PRESENTAN LOS

EVENTOS ADVERSOS.
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Los resultados de los sistemas de reporte no son la alternativa más útil para monitorizar la medida en la cual se ha
incrementado o disminuido la presentación de eventos adversos en la institución, por lo cual es recomendable realizar a
intervalos periódicos estudios que midan prevalencia o la incidencia de ocurrencia de dicho fenómeno, para este
propósito la metodología desarrollada a partir del estudio IBEAS es una alternativa útil para este propósito, así como las
herramientas para el análisis de indicio de evento adverso disponibles en la literatura.
Se implementará el proceso de Gestión del Evento adverso e incidente para realizar identificación, reporte, análisis,
toma de correctivos, seguimiento y evaluación a los eventos adversos e incidentes que se puedan presentar en la
institución.
QUÉ QUIEN
CUÁNDO CÓMO DÓNDE PARA QUÉ
(PROCEDIMIENTOS)
Conocer los
PROFESIONALES En la elaboración potenciales
IDENTIFICACION DE Y COMITÉ DE del programa de Según Instalaciones factores lesivos
LOS RIESGOS SEGURIDAD DEL seguridad del Procedimiento de la IPS para los pacientes
PACIENTE paciente durante la
atención.
REPORTE DEL Según
TODO EL En el momento Instalaciones Realizar la gestión
INCIDENTE O Procedimiento
PERSONAL que se presente de la IPS respectiva.
EVENTO ADVERSO
Si es grave Según
COMITÉ DE dentro de las 72 Procedimiento Instalaciones Para tomar los
ANALISIS DE LA
SEGURIDAD DEL horas de lo de la IPS correctivos
INFORMACION
PACIENTE contrario pertinentes
mensualmente
COMITÉ DE Una vez Según Instalaciones Implementar
TOMA DE
SEGURIDAD DEL realizado el Procedimiento de la IPS barreras de
CORRECTIVOS
PACIENTE análisis seguridad
Según Instalaciones Para verificar la
EVALUACION Y COMITÉ DE
Procedimiento de la IPS efectividad de las
SEGUIMIENTO DE SEGURIDAD DEL Trimestralmente
Instalaciones medidas
LOS RIESGOS PACIENTE
de la IPS implantadas
10. ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION
El análisis del evento adverso se analizará con el protocolo de Londres.
PROTOCOLO DE LONDRES: El protocolo de Londres cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.

Su aplicación tiene que desligarse hasta donde sea posible de procedimientos disciplinarios y de aquellos que están
diseñados para evaluar el desempeño individual permanente. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta
todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Para que la
investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo. (ver protocolo de
Londres).
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PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS Vigencia 24/03/2023
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MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
FACTORES ACCIONES BARRERAS
CONTRIBUTIVOS F N
Y DEFENSAS I A
INSEGURAS T
S
U
PACIENTE I
R
C
ACCIONES E
A
A
GERENCIALES TAREA Y TECNOLOGIA R
S
L
R E
Y PROCESOS OMISIONES S
INDIVIDUO O
ORGANIZACIO R E
EQUIPO VIOLACIONES E A H
NALES S D U A
CONSCIENTES M M
AMBIENTE I/ A
T N
FALLAS I A
CONDICIONES QUE
ACTIVAS V S
PREDISPONEN A EJECUTAR A
ACCIONES INSEGURAS S
10.1. SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

FALLAS
LATENTES
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos, psicológicos y morales. Si no hay
daño en el paciente no hay evento adverso. EA
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede tratarse de un casi
evento adverso.
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento adverso. La utilidad de estos
eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso pueden coexistir varios
daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su
análisis individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del evento. La tipificación
se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos definida por la Fundación.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a la autoridad competente.
Un daño intencional no podrá ser abordado por las herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud. Para llegar a esta conclusión, es
necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la ciencia médica no cuenta con avances suficientes
para la prevención del daño estamos ante la presencia de un evento adverso no evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario establecer la relación de
causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay
evento adverso evitable.
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Si no establece la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se

encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este caso, proceda a hacer el
análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una potencial oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación
adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento adverso evitable y establezca una
tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución
14. Con cada error identificado, señale cuál o cuáles fueron los factores contributivos. Recordemos que
los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de
TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada
por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.
DIVULGACION
La gestión del evento adverso debe cumplir los siguientes criterios:
IDENTIFICACION NOTIFICACIÓN EVALUACION GESTION

La identificación y registro de eventos adversos, incidentes o casi errores y casos centinela son métodos dirigidos a
conocer los problemas más frecuentes de seguridad del paciente en la Unidad Integral de salud de Puertabierta SAS, y
de esta forma poder aprender de los errores y prevenir así su ocurrencia. Estos registros no tienen una función
epidemiológica, sino la de constituir una fuente de información de especial valor por su capacidad de generar
conocimiento a todo el personal involucrado en el proceso.
Recuerde que el reporte del evento adverso se hará en el formato respectivo.
11. TIPIFICACIÓN DEL DAÑO O DE LOS EVENTOS ADVERSOS
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos.
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
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cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA O SEVERO: Aquellos eventos de características irreversibles en los que se incluyen; la
muerte del paciente, la disminución permanente de una función corporal o la pérdida permanente de una estructura
corporal
12. SECUENCIA GRAFICA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO
INVESTIGACION DE INCIDENTES (ERRORES O

EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACION Obtención y
Selección del equipo organización de
Y DECISION DE
investigador información
INVESTIGAR
Establecer cronología
del incidente
RECOMENDACIONES IDENTIFICAR FACTORES IDENTIFICAR LAS

Y PLAN DE ACCION CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Privado y relajado lejos del sitio donde ocurrió el incidente.
Lugar El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el estilo confrontaciones y
los juicios de valor. Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias
Explique el propósito y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el límite de su
participación.
Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal
Establezca la cronología delcomo él la vivió.
incidente Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el
momento.
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Explique al entrevistado el significado del término acción insegura e ilustre el

concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga.
Identifique las acciones Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin
inseguras preocuparse por si alguien es o no culpable.
Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia a
recomendaciones específicas. Recuerde que en la práctica diaria es aceptable
algún grado de variación.
Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su
identificación sistemática mediante ejemplos ilustrativos.
Identifique los factores Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es específico
contributivos para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad
asistencial.
Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas
deben durar entre 20 y 30 minutos.
13. MATRIZ DE RIESGOS.

Entre los riesgos identificados en la institución se cuenta:
Servicio de Hospitalización:
 Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM): disponibilidad, calidad, prescripción,

dispensación, administración y uso
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas medicamentosas, sucesos
indeseables.
 Mortalidad intrahospitalaria
 Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
 Probables infecciones intrahospitalarias
 Accidentes en el servicio (caída de cama, caída en el baño, desde su propia altura)
 Error diagnóstico
 Complicaciones localizadas en el sitio de administración de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, múltiples punciones)
 Consumo intrainstitucional de psicoactivos
 Suicidio de pacientes internados
 Incidentes relacionados con dispositivos médicos
 Omisión de administración de medicamentos
 Sujeción mecánica (compresión de nervios, contracturas e incluso estrangulación y muerte)
 Sujeción mecánica (Ulceras de presión, incontinencia urinaria o intestinal y aumento en la frecuencia de la tasa
de infecciones nosocomiales)
 Inmovilización de paciente fumadores
 Inmovilización en posición supina, ya que predispone al riesgo de bronco aspiración
 Inmovilización en decúbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia
 Inmovilización a paciente que se encuentran en una habitación en la que no hay observación continúa
 Inmovilización de pacientes con deformidades.
 Autolesiones (los cortes autoinflingidos, estrangulamiento/ahorcamiento, sobredosis, quemaduras, golpes contra
la pared o el mobiliario y otros)
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 Incidentes relacionados con la seguridad sexual
Servicio de Farmacia
 Problemas relacionados con la utilización d e medicamentos (PRUM): disponibilidad, calidad, prescripción,
dispensación, administración y uso.
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas medicamentosas, sucesos
indeseables.
 Medicamentos y dispositivos médicos sin farmacovigilancia (semaforización, fecha de vencimiento, pérdida de la
integridad del medicamento, factores ambientales y de humedad).
Servicio de Terapia Ocupacional

 Problemas relacionados con la disponibilidad, la calidad, el suministro y el uso de materiales de terapia
ocupacional.
 Hipotensiones por medicamentos
 Complicaciones por medicamentos
 Fractura d e d i e n t e d u r a n t e l a r e a l i z a c i ó n de una sesión de terapia ocupacional
 Accidente con las herramientas o materiales utilizados en la terapia ocupacional
 Caída de paciente desde su propia altura durante una sesión de terapia
 Cuerpo extraño a vías respiratorias durante la terapia
 Reacciones alérgicas por pinturas u otros materiales
 Complicaciones posturales
 Laceraciones y/o heridas por uso y aplicación de HERRAMIENTAS.
Servicio Consulta externa:

 Identificación incorrecta del usuario.
 Duplicidad de historia
 Prescripción incorrecta (no hay claridad en las órdenes médicas y medicación
 Eventos adversos por medicamentos.
 Diligenciamiento incompleto e incorrecto en la historia clínica.
 Ausencia de información
 Confusión o retraso en el diagnóstico
 Prescripciones erróneas
Eventos administrativos:
 Duplicidad de historias
 Pérdida de documentos
 Pérdida o duplicidad de citas
 Confusiones de identificación o de documentos
 Ausencia de información
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SERVICIO RIESGOS INCIDENTE EVENTO ADVERSO BARRERAS DE SEGURIDAD

Aplicar la evaluación del riesgo de caída del paciente.
Identificar al paciente con la manilla de riesgo de caída del paciente

y en la tabla de identificación del paciente.
ntal, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias psicoactivas,
Contar con las camas hospitalarias en buen estado
Requerimiento de acompañante (en el caso de los niños que

provienen del ICBF)
Mantener las barandas de las camas puestas cuando el paciente

este en la cama.
Aplicar una comunicación efectiva con el paciente y/o acompañante.
El Mantenimiento preventivo de las camas y sus barandas realizado.
Mantener ordenado los elementos de la institución para evitar

Caída de la cama por las tropiezos.
barandas de la cama no estar
arriba. Capacitar al personal de Salud referente al tema de patologías
mentales y manejo de pacientes y en el protocolo de caídas del
Caída por obstáculos paciente.
Inmobiliario general con mantenimiento preventivo.

hospitalización parcial,
No dejar el paciente solo cuando va hacer alguna actividad (baño,

Paciente solo en sus actividades hematoma, lesión de vestirse, actividades lúdicas, etc.)
tejidos blandos, fracturas,
Golpe sin trauma Contar con más de una persona, cuando los pacientes se
trauma craneoencefálico.
Muerte encuentran en las actividades de las terapias, para poder estar
Inadecuada monitorización de los pendiente de los pacientes para evitar que ellos se caigan.
pacientes con riesgo alto de
suicidio, evasión, agresión o Que el paciente tenga bien puestos los zapatos.
consumo de psicotrópicos o
alcohol En casos de sedación y deterioro cognitivo severo se utilizarán
barras de protección lateral o contención abdominal cuando el
paciente se encuentre encamado.
Capacitar a los pacientes y al personal asistencial sobre el
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Identificar el paciente con riesgo de caída (con la manilla) y en los
tableros de identificación del paciente.
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias
psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias psicoactivas,
Cualquier miembro del equipo que detecte comentarios,

conductas o actitudes del paciente que hagan sospechar
riesgo de fuga debe transmitir dicha información al resto del
equipo que actuará según medidas protocolizadas.
Contar una adecuada supervisión/ vigilancia y control del

Paciente perdido paciente.
Paciente se accidente en la Familiarizar al paciente con el ambiente y la rutina para

FUGA DEL PACIENTE vía. disminuir la ansiedad. Ofrecer seguridad y comodidad.
Fuga
Paciente sufra una lesión. Limitar al paciente a un entorno seguro si es preciso.
Paciente se Aumentar supervisión/vigilancia cuando el paciente se

encuentre muerto. encuentre fuera del ambiente seguro.
Cuando el paciente se encuentre desarrollando actividades
fuera de la habitación, deberá contar siempre vigilancia por
parte del talento humano de la institución. Hospitalización
en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias
psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias
psicoactivas, hospitalización parcial.
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Aplicar la valoración de UPP del paciente. Y de acuerdo al
riesgo realizar la respectiva identificación por manilla y en la
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias
historia clínica.
Realizar un cambio postural a todos los pacientes encamados,
cada 2- 3 horas.
Mantener el cuerpo alineado, llevando a cabo una correcta

distribución del peso.
Evitar el arrastre de los pacientes, realizando las

movilizaciones reduciendo esos movimientos.
Ulcera por presión. No utilizar flotadores.

psicoactivas, hospitalización parcial,
Utilizar dispositivos que ayuden a distribuir las fuerzas y

mitiguen la presión: colchones antiescaras, almohadas…
Lesión en la piel del paciente Piel enrojecida
Examinar las prominencias óseas.
Valorar estado nutricional del paciente.
Mantener una correcta higiene corporal con un perfecto

secado, evitando la humedad.
Procurar que la ropa de cama quede sin arrugas

completamente estirada.
Aplicar si es preciso aceites de protección, como los ácidos

grasos hiperoxigenados.
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Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del
Mejorar la comunicación entre los profesionales médicos y

Psiquiatra y el personal de enfermería en relación con la
prescripción médica.
Evitar el uso de abreviaturas y designación de dosis no

Administración de estandarizadas;
Sobredosis de
consumo de sustancias psicoactivas, hospitalización parcial,
medicamentos. utilizar sistemas de verificación y chequeo de las

prescripciones realizadas verbalmente.
Administración de
medicamentos incorrectos. Paciente con problemas
Establecer procedimientos explícitos para el almacenamiento,
Con fecha de vencimiento relacionados por alergia de
etiquetado, prescripción, preparación, dispensación y
expirado medicamentos.
administración de medicamentos de alto riesgo.
Problemas de Paciente con hipotensión,
Identificar y revisar los medicamentos con nombres similares.
Fallas en la administración de comunicación sobre las hipertensión arterial,
medicamentos prescripciones y de otro tipo causada por errores en la Establecer un procedimiento sistematizado para conciliar la
de información sobre la administración de medicación del paciente o alertar sobre potenciales
medicación. medicamentos. interacciones y asegurar la continuidad de tratamiento en los
tránsitos entre niveles (por ejemplo, listas legibles de
Problemas de etiquetado, medicamentos para los profesionales y usuarios).
envasado y denominación
Paciente fallecido.
de medicamentos. ο Implementar los 15 correctos de identificación del paciente.
Deficiencias en la
estandarización, Fomentar la participación de los pacientes en su propia
almacenamiento y sistema seguridad.
de distribución
Asegurar la formación continuada de los profesionales
asistenciales en seguridad de medicamentos.
Implementar los cinco correctos de la dispensación y

distribución de medicamentos.
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Realizar cambios ambientales de la unidad.
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas,
Controlar el consumo de sustancias,

cuidado básico del consumo de sustancias psicoactivas, hospitalización parcial,
Realizar actividades de formación del personal y gestión

adecuada del tiempo de ocio dirigidos a los pacientes.
Agresividad, violencias. Identificación de los individuos susceptibles de sufrirlas y
evaluación de los factores que influyen en el riesgo de
Riesgo de crisis. Golpes, sangrados,
padecerlas.
Discusiones traumas craneoencefálicos,
sobredosis, muerte. Acompañamiento terapéutico a nivel individual y
Heteroagresión. fortalecimiento de autoestima.
Identificación de los pacientes susceptibles de sufrirlas y

evaluación de los factores que influyen en el riesgo de
padecerlas las heteroagresiones.
Acompañamiento terapéutico a nivel individual y

fortalecimiento de autoestima
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Evaluar el riesgo de suicidio del paciente, identificarlos con el
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del consumo de
color del brazalete correspondiente y en las tablas de

identificación. Informar y diligenciar en la historia clínica.
Capacitar el talento humano asistencial en el procedimiento

del manejo de pacientes con intento de suidicio.
Ubicar al paciente en la Unidad más adecuada a sus

necesidades y en función del riesgo detectado.
Establecer sistemas de monitorización / observación de los

pacientes en riesgo de suicidio permanente.
sustancias psicoactivas, hospitalización parcial,
Informar y educar a familiares y amigos sobre factores de

riesgo y medidas preventivas.
Se deben explicitar medidas generales y específicas de

prevención de la conducta tanto para el paciente como para
los familiares.
Laceraciones, heridas,
Suicidio y Autolesión Intento de suicidio Los pacientes y los familiares deben ser informados de la
muerte,
prohibición de introducir en la unidad elementos que puedan
suponer un riesgo de auto o heteroagresividad.
El servicio farmacéutico permanecerá en todo momento

cerrado bajo llave. La llave la custodiará el personal de
enfermería.
Los elementos de aseos no estarán al alcance de los

pacientes.
En los momentos de las comidas, tanto en la entrega como en

la retirada de la misma, los auxiliares de enfermería
procederán al recuento de las piezas de vajilla y cubiertos. Si
se detecta la desaparición de alguna de ellas, se procederá al
registro.
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En todos los pacientes existirá una reevaluación
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Evaluar los riesgos de ser víctimas o de cometer agresiones
sexuales al ingreso y durante el mismo, tanto si son hombres
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del
como mujeres.
En las normas facilitadas en el protocolo de acogida quedará

reflejada la prohibición expresa de mantener relaciones
sexuales durante el ingreso.
Dentro de los servicios debe existir información disponible y

clara referente a las consecuencias penales de las agresiones
consumo de sustancias psicoactivas, hospitalización parcial,
sexuales. Además se dispondrá de información sobre salud

psicosexual, contracepción y embarazo.
Mantener los pacientes separados por sexo.
Aumentar la seguridad o vigilancia por videocámara.

Embarazos
Se controlará la entrada de pacientes a cualquier habitación
Problemas con la seguridad Acercamientos, Enfermedad de transmisión que no sea la propia.
sexual del paciente enamoramientos, sexual.
La sospecha de este tipo de conductas requiere supervisión
Violencia sexual estrecha. En las reuniones diarias de la mañana, el profesional
que detecte conductas desinhibidas las comunicará al resto
del equipo y se discutirán las medidas a tomar, que quedarán
registradas en la hoja de recomendaciones terapéuticas.
Ante la sospecha de relaciones sexuales consumadas se

aplicarán las medidas médicas y legales que resulten
oportunas.
En las horas de alimentación hay un espacio de tiempo para

los hombres y luego las mujeres.
Realizar rondas de vigilancia a los cuartos y garantizar el

cumplimiento de la programación diaria de actividades.
Cuando se evidencia que alguien tiene riesgo de ser abusado

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Falta de identificación al ingreso Utilizar manilla para identificación del paciente
consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico
del paciente
Hospitalización en salud mental, hospitalización en
Todo paciente debe ser llamado por su nombre

del consumo de sustancias psicoactivas,
Proceso de captura de datos

incompletos, de mala calidad o Verificar paciente correcto antes de (aplicación de
equivocados Falta de oportunidad para medicamentos, procedimientos, entrega de documentos etc.),
la atención del paciente. con nombre completo e identificación

Identificación de pacientes por
medio de datos diferentes a los No registrar datos de pacientes verificando de otros registros
Paciente equivocado realizados, siempre utilizar la identificación del paciente u otro
personales ej.: no. De habitación,
enfermedad etc. Efectos iatrogénicos en la documento similar
administración de
Verificación incorrecta de datos medicamentos. Si el paciente es internado, inmediatamente se debe llenar el
del paciente tablero de identificación, según cama asignada (nombres y
apellidos completos, edad, documento de identidad), verificar
Inexistencia de estándares de los datos con el paciente al terminar el registro
identificación correcta por parte
del personal asistencial
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Fomentar un uso de las sujeciones limitado y justificado
ión en consumo de sustancias psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias psicoactivas, hospitalización parcial,
Establecer procedimientos y normativas claras, formar e

involucrar a todos los profesionales, recibir apoyo de la
organización sanitaria.
Elaborar un protocolo que establezca población, indicaciones,

medidas preventivas, profesionales responsables de la
indicación y supervisión, tipos de contención, sistemas de
control y medidas de seguridad, recursos necesarios,
mecanismos de ejecución y supervisión, desactivación del
protocolo, elementos legales y judiciales.
Sujeción mecánica (compresión El protocolo debe acompañarse de un registro donde figuren
de nervios, contracturas e incluso los siguientes campos: filiación y diagnóstico del paciente,
estrangulación y muerte) información
Sujeción mecánica (Ulceras de
presión, incontinencia urinaria o al paciente y familia, indicación, situación actual del paciente,
intestinal y aumento en la medidas tomadas de forma previa a la contención mecánica,
frecuencia de la tasa de tipo de sujeción indicada, tratamiento farmacológico prescrito
infecciones nosocomiales) durante la contención, cuidados de enfermería, registro de
seguimiento, registro de mantenimiento, incidentes y
observaciones, suspensión, firmas de responsables.
Inmovilización de paciente
fumadores Fomentar un entorno y aplicación seguros cuando el paciente
ha de ser inmovilizado
Inmovilización en posición supina,
Laceración y ulceras por
ya que predispone al riesgo de Traumas por sujeción Identificar factores individuales de riesgo.
sujeción mecánica y/o
bronco spiración mecánica
inmovilización Verificar la existencia de una indicación médica y su duración.
Inmovilización en decúbito prono,
Utilizar sistemas de registro específicos.
ya que predispone al riesgo de
asfixia Reevaluar periódicamente la situación y el tiempo de sujeción.
Inmovilización a paciente que se Asegurar que las técnicas de inmovilización puedan ser
encuentran en una habitación en retiradas fácilmente.
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IMPLEMENTACION DE LOS 5 MOMENTOS DE OMS/OPS,
Hospitalización en salud mental, hospitalización en consumo de sustancias
QUE DISMINUYEN EL RIESGO 1. Lavado de manos antes de

psicoactivas, cuidado básico del consumo de sustancias psicoactivas,
entrar en contacto con paciente 2. Lavado de manos antes de

realizar un procedimiento limpio aséptico 3. Lavado de manos
inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos
corporales y tras quitarse los guantes 4. Lavado de manos
después de tocar un paciente y la zona que lo rodea, cuando
deja la cabecera del paciente. 5 Lavado de manos antes de
tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del
Infecciones nosocomiales paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al
Tocar el paciente con las paciente

manos sucias. Flebitis química,
Riesgo de infecciones Utilizar guantes por paciente.
intrahospitalarias Flebitis mecánica
Realizar la limpieza y desinfección de los equipos biomédicos
entre paciente y paciente.
Realizar la limpieza y desinfección de las área y superficies

con los desinfectantes establecidos.
Realizar capacitación el talento humano asistencial.
Cumplir con el protocolo de canalización de venas.
Aplicar las medidas o normas de bioseguridad en la atención

del paciente.
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Elaboración de cronogramas de mantenimiento preventivo de
mental, hospitalización en
Hospitalización en salud
sustancias psicoactivas,
consumo de sustancias
básico del consumo de
equipos biomédicos.
psicoactivas, cuidado
Conductas equivocadas
Registre datos erróneos de por datos erróneos de Implementación de mantenimiento de equipos biomédicos de
Falla en los equipos biomédicos
monitoreo monitoreo de signos vitales acuerdo a su cronograma
del paciente Revisión de equipos biomédicos antes su utilización.
Hospitalización en salud Actividades u órdenes - capacitación en registros clínicos al talento humano

mental, hospitalización en médicas si su aplicación. - escribir las actividades realizadas durante la estancia en la
consumo de sustancias Procedimientos
Error en suministros de IPS por parte de todos los profesionales.
psicoactivas, cuidado Falla en los registros clínicos equivocados.
básico del consumo de medicamentos suspendido. - Cumplimiento en la implementación correcta del software de
sustancias psicoactivas, Historia clínica pérdida o historia clínica.
hos no integra.
Hospitalización en salud no atención adecuada al

Caídas del paciente
mental, hospitalización en paciente.
consumo de sustancias sobredosis de
descuido en la custodia del
psicoactivas, cuidado medicamentos
paciente
básico del consumo de conservar turnos donde el talento humano no supere el horario
la no administración de
sustancias psicoactivas, Cansancio del talento humano establecido para realizar sus tareas cotidianas en la
medicamentos
institución.
equivocación en
fallas en registros de
administración de
historias clínicas
medicamento
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hospitalización en Verificar la transición del paciente en cada fase del programa
consumo de sustancias para garantizar su verdadera resocialización.
El paciente se muestra
psicoactivas, cuidado
ansioso y presenta señales Paciente con reingreso en Garantizar el conocimiento de la problemática de la
básico del consumo de Riesgo de recaída en adicción de buscar la manera de menos de 15 días de la drogadicción, sus implicaciones y riesgos.
sustancias psicoactivas, encontrar sustancias salida.
alucinógenas Evitar el consumo al interior de la Unidad realizando constante
revisión de pertenencias y supervisión durante todas sus
actividades.
Valoración de funcionalidad de estado del paciente.
Implementar el protocolo de prevención de riesgos de caída

del paciente.
Capacitar y socializar el protocolo de prevención de riesgos de

caída del paciente.
hematoma, lesión de
Consulta externa
tejidos blandos, fracturas,
Intramural. Psicología y Caídas Realizar rondas de seguridad para verificación del
trauma,
Psiquiatria Golpe sin trauma
craneoencefálico .inmovilid cumplimiento del protocolo.
ad para caminar,
Registrar en la Historia Clínica el grado del riesgo del paciente.
Hospitalización y Muerte
Solicitar de acuerdo a la edad y patología, pacientes con
acompañantes.
Nunca dejar el paciente solo
Mantener los pisos de las diferentes áreas secos.
Consulta externa Consulta paciente incorrecto Complicaciones del estado Verificación de la Confirmar el nombre y apellidos, fecha de nacimiento.
Intramural. Psicología y del identificación.
Psiquiatria paciente/Hospitalización/ Solicitar documento donde puede evidenciar datos de
Muerte. Implementación del identificación del paciente.
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protocolo de identidad
verificación correcta de la
del paciente.
Capacitación al personal
sobre el protocolo de
identificación correcta del
paciente.
Servicio Farmacéutico Riesgo en la entrega del Suministro de Complicaciones en los Realizar recepción técnica de los medicamentos y dispositivos
medicamento no prescrito. medicamentos y pacientes, cuyos médicos.
Dispositivos médicos en procedimientos necesitan
Entrega de medicamentos condiciones no adecuadas administración de Garantizar el proceso de gestión de farmacéutico
equivocado medicamentos o (medicamentos semaforizados, clasificados – LASA,
dispositivos médicos condiciones ambientales, almacenamiento y conservación).
Entrega del medicamento al
fraudulentos o que no
paciente equivocado Realizar verificación del Registro INVIMA
cumplen con las
Entregar medicamentos en condiciones adecuadas. Realizar revisión de alertas sanitarias, con el fin de no adquirir
presentación y concentración o suministrar medicamentos o dispositivos médicos no aptos.
equivocada
Verificar los cinco correctos en la dispensación de los
Entregar medicamentos sin medicamentos en la sede de consulta externa y en la
registro INVIMA o con fecha de distribución de los medicamentos en la sede de campestre.
vencimiento expirado
Servicios en la modalidad Infección asociado a la atención Efectos no esperados en Infecciones. Lavado de manos con los cinco momentos.
de atención domiciliara) en salud cateterismos vesical,
prolongación de cambio de Contar con los insumos necesarios para las curaciones y que
sonda. estén integra su esterilización.
Complicaciones atribuibles
a no disponibilidad de
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insumos o medicamentos Capacitación en manejo de equipos biomédicos.
No disponibilidad de Contar con los equipos biomédicos necesarios

insumos o medicamentos
Servicios en la modalidad Lesiones y quemaduras Manipulación no adecuada Quemaduras por mala Tomas signos vitales de acuerdo al protocolo.
de atención domiciliara) de equipos biomédicos. manipulación de equipos
biomédicos. Aplicación de escalas según necesidad.
Deterioro del paciente en la Implementar protocolo de los cinco correctos en la

clasificación en la escala administración de medicamentos.
de Glasgow sin tratamiento Capacitación en el documento de atención domiciliaria, al
talento humano responsable.
Capacitación a los pacientes y familiares del paciente

hospitalizado en domiciliario.
Servicios en la modalidad Riesgos en la administración de Problemas relacionados Reacción Adversa a Implementar los 15 correctos en la administración del
de atención domiciliara) medicamentos con la administración de medicamentos y/o error en medicamento.
medicamentos la administración de
medicamentos. Capacitación en el documento de atención domiciliaria, al
talento humano responsable.
Hospitalización.
Capacitación a los pacientes y familiares del paciente
Muerte. hospitalizado en domiciliario.
Servicios en la modalidad Caída del paciente Caídas desde su propia Fractura. Tomas signos vitales de acuerdo al protocolo.
de atención domiciliara) altura.
Aplicación de escalas de valoración del riesgo de caída.
según necesidad.
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No realización de Complicaciones del Capacitación en el documento de atención domiciliaria, al
procedimientos de paciente por la o talento humano responsable.
diagnóstico o terapias realización de
programadas. procedimientos de Capacitación a los pacientes y familiares del paciente
diagnóstico o terapias hospitalizado en domiciliario.
programadas.
Servicios en la modalidad Problemas relacionados con la Que el paciente no tenga Fractura d e d i e n t e No dejar al paciente solo con materiales que utilicen en las
de atención domiciliara) disponibilidad, la calidad, el problemas o durante l a terapias y que estos puedan ser ingeridos.
suministro y el uso de materiales complicaciones cuando ha realización de una
de terapias. trabajado o ha tenido sesión de terapia
contacto con materiales de ocupacional.
Contar con materiales o insumos para las terapias en material
Accidente con las herramientas las terapias (medicamentos,
que no produzcan alergia a los pacientes.
o materiales utilizados dispositivos médicos) o que Laceraciones y/o heridas
tenga un cuerpo extraña en por uso y aplicación de
Cuerpo extraño a vías las vías respiratorias. HERRAMIENTAS.
respiratorias durante la terapia Broncoaspiración.
Reacciones alérgicas por pinturas
u otros materiales Paro respiratorio
Muerte
Complicaciones posturales
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15. INDICADORES DE MONITOREO DE EVENTOS ADVERSOS:
En la institución prestadora de salud de la Unidad Integral en salud Puertabierta sede campestre se realizará el
monitoreo de eventos adversos mensualmente
Entre los indicadores se encuentra:

 Caída de pacientes en hospitalización
 Eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos.
 Pacientes con úlceras de presión.
 Mortalidad
 Oportunidad de asignación de citas
16. EVALUACION DEL SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

ATENCION EN SALUD.
 Tasa de caída de pacientes en el servicio de hospitalización
Número total de pacientes hospitalizados que sufren caídas en el periodo.X1000

Sumatoria de días de estancia de los pacientes en los servicios de hospitalización en el periodo
 Tasa de caída de pacientes en el servicio de consulta externa
Número total de pacientes atendidos en consulta externa que sufren caídas en el periodo.X1000
Total de pacientes atendidas en el servicio de consulta externa
 Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización
Número de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización.X100

No l total de egresos de hospitalización
 Tasa de ulceras por presión

No. De pacientes que desarrollan úlceras por presión en la institución .X1000
Sumatoria de días de estancia de los pacientes en los servicios de hospitalización
 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 15 días,
por el mismo diagnóstico de egreso en el período 1000/
No total de egresos vivos en el período
 Proporción de vigilancia de eventos adversos

Número total de eventos adversos reportados gestionados X 100
Número total de eventos adversos reportados
 Tasa de pacientes con fuga
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Número total de pacientes fugados hospitalizados X 100

Número total de pacientes hospitalizados
 Proporción de pacientes identificados correctamente
Número total de pacientes identificado como mínimo dos datos personales X100
Número total de pacientes identificados con tarjetas
 Porcentaje de eventos o incidentes asociados a las fallas en la identificación del paciente
Número de pacientes con incidentes o eventos adversos relacionados con la falla en la identificación
redundanteX00
Total de eventos adversos presentados en el período
ESTANDARES
 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas: 0%
 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: <5%
 Tasa de complicaciones por medicamentos: 0%
 Tasa de infección intrahospitalaria: 0%
 Proporción de vigilancia de eventos adversos: 100%
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Revista en redalyc.org. MediSur, vol. 10, núm. 6, 2012, pp. 540-557. Universidad de Ciencias Médicas de
Cienfuegos. Cienfuegos, Cuba
-
CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
Versión Fecha del cambio Ítem del cambio Cambio realizado Motivo del cambio
Elaboración del Elaboración del documento

001 Enero del 2013
documento
Septiembre del actualización Actualización

002
2015
____________________________________________________________________________________________________________
Vigencia 24/03/2023
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Introducción, objetivos, Introducción, Revisión de lineamientos del

definiciones, objetivos, programa de seguridad del paciente
instrumento para definiciones, de MSPS
evaluar y analizar instrumento para
eventos adversos, evaluar y analizar
003 Enero del 2017 comité institucional, eventos adversos,
riesgos, estrategias para comité institucional,
implementar el riesgos, estrategias
programa, seguimiento, para implementar el
evaluación, programa,
seguimiento
Nutrición eliminación del Revisión de lineamientos,

servicio de nutrición.
Líder del programa de
seguridad del paciente Descripción del líder
del programa de
15 de marzo del seguridad del
004
2017 paciente
cambio en el sistema de
gestión de calidad Se cambia sistema
de gestión de calidad Sistema de Gestión
por Sistema de
Gestión Integrado
Riesgos, Inclusión de riesgos, Actualización del documentos.

005 24/03/2023 incidentes, barrera
de seguridad
____________________________________________________________________________________________________________

SGI-PA-M-004 Programa de Seguridad Del Paciente - 2023

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SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL Versión 05

2.1. OBJETIVO GENERAR:

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Estandarización de procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base en evidencia

3. PRINCIPIOS DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE.

- Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de

- Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual

- Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la

4. MODELO CONCEPTUAL DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de la seguridad de la atención en salud

5. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

- Médico especialista en psiquiatría,

5.1. ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El comité de seguridad del paciente tendrá las siguientes funciones:

- Definir programa de capacitación al personal de la institución sobre seguridad del paciente.

- Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.

- Identificación de los indicios de error para los procesos prioritarios asistenciales.

 Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de

6. ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

- El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.

- Nunca ocultar un evento adverso por impedir las acciones de mejoramiento.

- Informar y analizar de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.

- Considerar el consentimiento informado como elemento fundamental para el respeto a la autonomía.

- Concebir la historia clínica como documento rector en la labor profesional.

- Vigilar la comorbilidad en los pacientes hospitalizados a través de evaluaciones clínicas periódicas.

También involucra acciones como:

- Velar por alimentación con calidad, a los pacientes usuarios de la institución.

- Lista de verificación de objetos peligrosos.

- Restringir el acceso a espacios de riesgo.

- Sistemas de seguridad (bloqueo de apertura de ventanas o puertas) y restricción de uso de determinadas

- Identificación de riesgos ambientales.

7. ACCIONES BÁSICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UNIDAD INTEGRAL EN

7.1. LINEA DE PREVENCIÓN

7.2. LÍNEA DE INTERVENCIÓN

- Reporte de daños en los equipos biomédicos

7.3. LINEA DE SEGUIMIENTO

8. BARRERAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA INSTITUCIÓN PRESTADORA UNIDAD

8.1. IDENTIFICACIÓN SEGURA DEL PACIENTE

 Nombre y apellidos completos

8.2. COMUNICACIÓN CLARA

 En primer término, hablar correctamente.

8.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO:

8.4. GUÍA O PROTOCOLO DE PRÁCTICA CLÍNICA

8.5. HISTORIA CLÍNICA, DOCUMENTO ESENCIAL DE LA BUENA PRÁCTICA CLÍNICA:

8.6. LAVADO DE MANOS:

8.7. HACER CORRESPONSABLE AL PACIENTE DE SU ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO

8.9. SEGURIDAD EN EL AMBIENTE FÍSICO

golpes, incendios provocados o fortuitos.

 Disponer de un medio hospitalario adecuado en lo referente a seguridad, condiciones higiénicas sanitarias y

8.10. SEGURIDAD EN EL USO DE LOS PSICOFÁRMACOS

8.11 SEGURIDAD DEL PACIENTE ANCIANO

8.12 SEGURIDAD DEL PACIENTE AGITADO

9. METODOLOGÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CON LO CUAL SE PRESENTAN LOS

10. ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION

El análisis del evento adverso se analizará con el protocolo de Londres.

PROTOCOLO DE LONDRES: El protocolo de Londres cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones.

10.1. SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.

10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.

Si no establece la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.