FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES

DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art.
43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-697338
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
TRANS OLA REAL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - TRANSOREAL S.A.C. 155647CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

JORGE ORLANDO PINO AURAZO 20503500532

DOMICILIO TELEF.

av. alameda sur mz s lote 6 urb san juan bautista - chorrillos 2555587
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

LA LIBERTAD-PACASMAYO-PACASMAYO 23/08/2022
ORIGEN FECHA SALIDA
KILOMETRO 10 DE CARRETERA PENETRACION A CAJAMARCA
LIMA-LIMA-ATE 06/09/2022
DESTINO FECHA LLEGADA
CARRETERA CENTRAL KM 14 - STA CLARA
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta LA LIBERTAD-PE-1N/ANCASH-PE-1N/LIMA-PE-1N-PE-22
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO VOLVO FH12-420 4 B4T874 6.50 2.50 2.80 2 6 7370
CAMA BAJA REFRISS PREMIUN 02 C5L980 12.70 2.60 1.10 3 12 8000
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

VOLQUETE CON ACCESORIOS PROPIOS 8.00 3.00 3.55 27630

Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 20.50 3.00 4.65 43000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 0 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02. Vº Bº y Sello de
ESTE
la Unidad
DOCUMENTO
de Pesajes PROVÍAS
NONACIONAL
AUTORIZA- MTCEL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS, SOLO EXCES

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 23/08/2022 6:00AM

AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM

23/08/2022 06/09/2022
Desde el: Hasta el:
RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.