13/2/23, 8:47 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MER…

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-740916
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
FUTURA SOLUCIONES INMOBILIARIAS SAC 1598637CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

NORIEGA BARRETO RAFAEL JOSE DOMINGO 20553958459

DOMICILIO TELEF.

AV. PASEO DE LA REPUBLICA 6010 INT.802 MIRAFLORES - LIMA - LIMA 4443885

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

PIURA-SULLANA-SULLANA 13/02/2023
ORIGEN FECHA SALIDA
SULLANA 196

LA LIBERTAD-TRUJILLO-LAREDO 27/02/2023
DESTINO FECHA LLEGADA
CALLE LA MERCEDE 194
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta PIURA-PE-1NL-PE-1N/LAMBAYEQUE-PE-1N/LA LIBERTAD-

PE-1N-PE-10A
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)

TRACTO HINO SS B3W872 7.00 2.49 3.34 3 10 9394

CAMA BAJA TIWINZA STD1 B9V979 10.00 3.00 1.00 3 12 8736
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

VACIO 0.00 0.00 0.00 0

Tipo de Transporte: Normal        
  Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
Exceso        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 14.50 3.00 3.34 18130
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 0 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

     

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC,
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02.
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC
ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS,
SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 13/02/2023 8:34AM

AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:

13/02/2023 27/02/2023 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.

autorizacionesespeciales.proviasnac.gob.pe:8080/provias48a60tn/verFormDetalleSolicitudes48tn 1/1