22/7/2021 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCA…

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC
REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-594718

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado
por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma
Transportista
VARAS CHAVEZ LUIS MIGUEL 1597256CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

VARAS CHAVEZ LUIS MIGUEL 10430015571

DOMICILIO TELEF.

AV. VICTOR R. HAYA DE LA TORR S.N. CAS. PAMPA GRANDE -CONGUN CAJABAMBA - 927798710
II) ITINERARIO (Declarado por
CAJAMARCA el transportista)
- CAJABAMBA
ICA-ICA-LOS AQUIJES
23/07/2021
ORIGEN FECHA SALIDA
PARCELA 64 YAURILLA LOS AQUIJES URB PIEDRAS DE BUENAVISTA

LIMA-CAÑETE-MALA
06/08/2021
DESTINO FECHA LLEGADA
FUNDO VINCHOS PARCELA 3 SAN ANTONIO
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR
:

Ruta ICA-IC-107-PE-1S/LIMA-PE-1S-PE-22A
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el
transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)

TRACTO VOLVO F-12 V4B815 7.10 2.60 3.07 3 10 11000

PLATAFORMA
ALTA
RECSA NACIONAL A3W982 13.20 2.60 1.60 3 12 11500
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O
MERCANCÍA (Declarado por el transportista)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

MODULO DE OFICINA (CONTENEDOR) CON ACCESORIOS PROPIOS 6.00 3.30 2.90 12750
MODULO DE OFICINA (CONTENEDOR) SIN ACCESORIOS PROPIOS 6.00 3.30 2.90 12750
Tipo de Transporte: Contigua        
  Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
Exceso        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 20.50 3.30 4.50 48000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL
(Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO
(Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje

PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR

PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

     

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA
AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De
acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, VERIFICACIÓN Y
CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº
1041-2003-MTC/02. ESTE
DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS,
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS
NACIONAL - MTC
SOLO
EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 23/07/2021 6:00AM

AUTORIZACIÓN
VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde
el: Hasta
el:

23/07/2021 06/08/2021 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A
16:30 HORAS.

autorizacionesespeciales.proviasnac.gob.pe:8080/provias48a60tn/verFormDetalleSolicitudes48tn 1/1