2018/11/16 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERC…

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE
VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS autogenerado: AS-367513
http://www.proviasnac.gob.pe/
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC 0413792CNG Firma
TRANSPORTES Y SERVICIOS PASCUALINA SOCIEDAD Transportista
COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA Nº
RUC 20601145422
REPRESENTANTE
CAPARO CHAVEZ ALEXSI PAUL TELEF.
DOMICILIO 958552395
II) ITINERARIO (Declarado
MAGISTERIAL por el transportista)
LA CANTUTA JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO
-AREQUIPA-CAYLLOMA-MAJES
AREQUIPA - AREQUIPA 17/11/2018
ORIGEN FECHA
sin numero
AREQUIPA-AREQUIPA-AREQUIPA
DESTINO SALIDA
sin numero
01/12/2018
FECHA

LLEGADA

III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta AREQUIPA-AR-108-PE-1S-PE-34A-PE-34C-AR-
115-AR-116
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN MARCA MODELO PLACA LARGO(m)ANCHO(m)ALTO(m) Nº Nº PESO
(Marcar
con una EJES NeumáticosSECO(TARA)KG.
X)
TRACTO KENWORTH K-100-C V3A908 5.90 2.40 3.70 3 10 7079
CAMA MONTENEGRO 1981 V2C981 11.60 2.60 1.10 3 12 8130
BAJA
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)
MERCANCÍA:
RETROEXCAVADORA CON ACCESORIOS PROPIOS 8.00 2.90 3.70 25000
Tipo de Transporte: Normal
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.17 m.
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 17.50 2.90 4.80 40209
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) 0 APOYO NO
APOYO POLICIAL
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)
VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:
Placa Permiso PBT con Bonif.

IX) APROBACIÓN (Uso exclusivo de la Gerencia de Operaciones)

AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto ESTACIÓN DE PESAJE
Supremo Nº 058-2003-MTC, Reglamento VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE
Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial PESAJE
Nº 1041-2003-MTC/02. Vº Bº y Sello de la ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE
Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC MERCANCÍAS PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA
FECHA APROBACIÓN: 17/11/2018 6:00AM
AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA
Desde el:
06:00 PM Hasta el:
17/11/2018 01/12/2018

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RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A

12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.

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