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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


FORMULARIO EPI 1 GRUPAL - NOTIFICACIÓN SEMANAL

1. Institución: MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad:

3. Ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:

4. Fecha de notificación: Día Mes Año 2 0 1 8 5. Semana Epidemiológica:

6. Número total de consultas de morbilidad semanal: 7. Notificación Negativa: SI NO


GRUPOS DE EDAD N° TOTAL
menor 1 año de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 14 de 15 a 19 de 20 a 49 de 50 a 64 de 65 y más Casos
TOTAL DE

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre
Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer
COD. CIE - 10 ENFERMEDAD Hombre Mujer CASOS

A35X Tétanos
B01.0 - B01.9 Varicela
B16.0 - B16.9 Hepatitis B
B26.0 - B26.9 Parotiditis Infecciosa

J09 - J18.9 + J20 - J22


Neumonías y otras enfermedades
respiratorias inferiores
A01.0 - A01.4 Fiebres Tifoidea y Paratifoidea
A02.2 - A02.9 Infecciones debidas a salmonella
A03.0 - A03.9 Shigelosis
B15.0 - B15.9 Hepatitis A
A05.0 - A05.9 + A04.0 - A04.9 Otras Intoxicaciones alimentarias
A90X Dengue sin signos de alarma
B084 Síndrome mano, pie boca
H103 Conjuntivitis no especificada
TOTAL
Nota: Leishmaniasis cutánea (B551) se reporta como individual, no como grupal.

8. Elaborado por: 9. Revisado por:


Observaciones:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
FORMULARIO EPI 1 GRUPAL - NOTIFICACIÓN SEMANAL

1. Institución: MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad:

3. Ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:

4. Fecha de notificación: Día Mes Año 2 0 1 8 5. Semana Epidemiológica: 0 2

6. Número total de consultas de morbilidad semanal: 7. Notificación Negativa: SI NO


GRUPOS DE EDAD N° TOTAL
menor 1 año de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 14 de 15 a 19 de 20 a 49 de 50 a 64 de 65 y más Casos
TOTAL DE

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre
Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer
COD. CIE - 10 ENFERMEDAD Hombre Mujer CASOS

A35X Tétanos
B01.0 - B01.9 Varicela
B16.0 - B16.9 Hepatitis B
B26.0 - B26.9 Parotiditis Infecciosa

J09 - J18.9 + J20 - J22


Neumonías y otras enfermedades
respiratorias inferiores
A01.0 - A01.4 Fiebres Tifoidea y Paratifoidea
A02.2 - A02.9 Infecciones debidas a salmonella
A03.0 - A03.9 Shigelosis
B15.0 - B15.9 Hepatitis A
A05.0 - A05.9 + A04.0 - A04.9 Otras Intoxicaciones alimentarias
A90X Dengue sin signos de alarma
TOTAL
Nota: Sd. Mano, Pie Boca (B084), Conjuntivitis aguda no especificada (H103) y Leishmaniasis cutánea (B551) se reportan solo si existe Brote.

8. Elaborado por: 9. Revisado por:

Observaciones:
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1. Institución: MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad:

3. Ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:

4. Fecha de notificación: Día Mes Año 2 0 1 8 5. Semana Epidemiológica: 0 3

6. Número total de consultas de morbilidad semanal: 7. Notificación Negativa: SI NO


GRUPOS DE EDAD N° TOTAL
menor 1 año de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 14 de 15 a 19 de 20 a 49 de 50 a 64 de 65 y más Casos
TOTAL DE

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre
Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer
COD. CIE - 10 ENFERMEDAD Hombre Mujer CASOS

A35X Tétanos
B01.0 - B01.9 Varicela
B16.0 - B16.9 Hepatitis B
B26.0 - B26.9 Parotiditis Infecciosa

J09 - J18.9 + J20 - J22


Neumonías y otras enfermedades
respiratorias inferiores
A01.0 - A01.4 Fiebres Tifoidea y Paratifoidea
A02.2 - A02.9 Infecciones debidas a salmonella
A03.0 - A03.9 Shigelosis
B15.0 - B15.9 Hepatitis A
A05.0 - A05.9 + A04.0 - A04.9 Otras Intoxicaciones alimentarias
A90X Dengue sin signos de alarma
TOTAL
Nota: Sd. Mano, Pie Boca (B084), Conjuntivitis aguda no especificada (H103) y Leishmaniasis cutánea (B551) se reportan solo si existe Brote.

8. Elaborado por: 9. Revisado por:

Observaciones:
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FORMULARIO EPI 1 GRUPAL - NOTIFICACIÓN SEMANAL

1. Institución: MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad:

3. Ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:

4. Fecha de notificación: Día Mes Año 2 0 1 8 5. Semana Epidemiológica: 0 3

6. Número total de consultas de morbilidad semanal: 7. Notificación Negativa: SI NO


GRUPOS DE EDAD N° TOTAL
menor 1 año de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 14 de 15 a 19 de 20 a 49 de 50 a 64 de 65 y más Casos
TOTAL DE

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre

Hombre
Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer

Mujer
COD. CIE - 10 ENFERMEDAD Hombre Mujer CASOS

A35X Tétanos
B01.0 - B01.9 Varicela
B16.0 - B16.9 Hepatitis B
B26.0 - B26.9 Parotiditis Infecciosa

J09 - J18.9 + J20 - J22


Neumonías y otras enfermedades
respiratorias inferiores
A01.0 - A01.4 Fiebres Tifoidea y Paratifoidea
A02.2 - A02.9 Infecciones debidas a salmonella
A03.0 - A03.9 Shigelosis
B15.0 - B15.9 Hepatitis A
A05.0 - A05.9 + A04.0 - A04.9 Otras Intoxicaciones alimentarias
A90X Dengue sin signos de alarma
TOTAL
Nota: Sd. Mano, Pie Boca (B084), Conjuntivitis aguda no especificada (H103) y Leishmaniasis cutánea (B551) se reportan solo si existe Brote.

8. Elaborado por: 9. Revisado por:

Observaciones: