ANEXO 4

SNS-MSP / HCU- 056/2009

ATENCIÓN ADOLESCENTES

Apellidos Paterno Materno Nombres Número de Historia Clínica

ESTABLECIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
día mes año
PROVINCIA, CANTÓN, PARROQUIA Código TEL.: domicilio

LUGAR DE NACIMIENTO Celular: mensaje

CONSULTA PRINCIPAL Nº día mes año años meses ACOMPAÑANTE ESTADO CIVIL soltero
solo madre padre ambos unión estable
FECHA EDAD
Este color significa ALERTA

pareja amigo/a pariente otros separados

1. MOTIVO DE CONSULTA (según adolescente): MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):

1 1

2 2

3 3
2. ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES PERSONALES VACUNAS

COMPLETAS
ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES
CRÓNICAS INFECTO
CIRUGIA USO DE TRANSTORNOS
INTOXICACIÓN HOSPITALIZACIÓN MEDICINAS O PSICOLÓGICOS
MALTRATO JUDICIALES OTROS

PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS

normales normal normal
no no no no no no no no no no no no
si se no si se no si se no si se no no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si si no

Observaciones

4. ANTECEDENTES CARDIOVASC. ALERGIA INFECCIONES TRASTORNOS ALCOHOL VIOLENCIA MADRE JUDICIALES OTROS
FAMILIARES (HTA,cardiopatia,etc.) PSICOLÓGICOS DROGAS INTRAFAMILIAR ADOLESC.
DIABETES OBESIDAD
no no no no no no no no no no
no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no si

Observaciones

5. FAMILIA NIVEL DE INSTRUCCIÓN DIAGRAMA FAMILIAR 6. VIVIENDA

CONVIVE
si no
En la En el
CON No casa cuarto Padre o sustituto Madre o sustituto ENERGIA ELECTRICA
madre analfabeto

prim. incomp. en el hogar fuera del hogar

padre
primario
AGUA
madastra secund./ técnico

univ./ terciario EXCRETAS

padrastro

hermanos TRABAJO

pareja
Padre o sustituto Madre o sustituto NÚMERO DE CUARTOS
ninguno
Adaptado de la HdA CLAP-OPS/OMS

hijo
no estable Observaciones
otros estable

VIVE no si
Apgar Familiar
OCUPACIÓN
en instituc. 0 - 3 Familias Severamente Disfuncionales
en la calle 4 - 6 Familias Mediamente Disfuncionales
PERCEPCIÓN FAMILIAR DELADOLESCENTE 7 -10 Familias Funcionales
solo
Buena Regular Mala No hay relación
Observaciones
COMPARTE
LA CAMA

SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009 Atención adolescentes

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 7. EDUCACIÓN NIVEL GRADO AÑOS PROBLEMAS EN AÑOS DESERCIÓN no si EDUCACIÓN
EXCLUSIÓN no si
No escolariz CURSO APROBADOS LA ESCUELA REPETIDOS NO FORMAL
ESTUDIA
si no Prim. no si causas causas Cuál?

Sec. Univ.

Observaciones

8. TRABAJO ACTIVIDAD EDAD INICIO TRABAJO HORAS DE TRABAJO RAZÓN DE TRABAJO TRABAJO TRABAJO TIPO DE TRABAJO
TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE
económica
Trabaja Busca 1ª vez años mañana todo el día
Este color significa ALERTA

autonomía si no n/c no si n/c

tarde noche
me gusta
No y no busca Desocupado horas por
semana fin de semana n/c otra n/c

Observaciones

9. VIDA SOCIAL ACEPTACIÓN si no ACTIVIDAD

horas por OTRAS
GRUPAL DEPORTE si no Cuáles ?
aceptado NOVIO/A semana ACTIVIDADES
ignorado
si no si no
rechazado horas por
TV
AMIGOS día
no sabe

Observaciones

10. HÁBITOS ALIMENTACIÓN COMIDAS COMIDAS POR DÍA TABACO EDAD INICIO ALCOHOL EDAD INICIO OTRO TÓXICO
ADECUADA POR DÍA CON FAMILIA TABACO ALCOHOL CONDUCE no
SUEÑO no si VEHICULO si
NORMAL horas
si no años años
si no
equivalente a lítros de Frecuencia y tipo Cuál?
cigarrillos por día
cerveza por semana

Observaciones

11. GINECO-UROLÓGICO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CICLOS DISMENORREA FLUJO ENFERMEDADES DE no

REGULARES PATOLOGICO TRANSMISIÓN SEXUAL EMBARAZOS
MENARCA/ESPERMARCA No conoce No corresp. SECRECIÓN si
años meses día mes año PENEANA HIJOS
Cuál?
si no n/c si no n/c si no
ABORTOS

Observaciones

12. SEXUALIDAD RELACIONES no PAREJA EDAD INICIO PROBLEMAS ANTICONCEPCIÓN CONDON ABUSO
SEXUALES pareja única REL SEX. voluntarias EN REL SEX. SEXUAL
si no siempre nunca siempre nunca
NECESITA hetero homo ambas varias parejas si no no si n/c no si
INFORMACIÓN a veces n/c a veces n/c
n/c años

Observaciones

13. SITUACIÓN IMAGEN CORPORAL AUTO PERCEPCIÓN REFERENTE ADULTO PROYECTO DE VIDA
PSICOEMOCIONAL conforme crea preocupación triste nervioso padre otro fam. confuso
muy
impide relación con demás alegre otro madre fuera del hogar ninguno claro ausente
timido

Observaciones

14. EXAMEN PESO (Kg) Centil peso/edad

FÍSICO PIEL Y AGUDEZA AGUDEZA BOCA Y CUELLO Y
DE / IMC FANERAS VISUAL AUDITIVA DIENTES TIRODES
ASPECTO GENERAL
normal anormal TALLA (mm) DE talla/edad normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

PRESIÓN ARTERIAL
TORAX Y CARDIO- GENITO-
MAMAS PULMONAR ABDOMEN URUNARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

FRECUENCIA CARDIACA mamas vello pub. genitales

normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

latidos /min.

Observaciones

15. DIAGNÓSTICOS - CIE

16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS

día mes año

Responsable Fecha
próxima visita

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