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Nefrologa

M.V. Beatriz Martiarena


Servicio de Nefrologa y Urologa
Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeos Animales
Facultad de Ciencias Veterinarias UBA

Insuficiencia renal crnica (IRC)


Puede ser definida como:

La prdida crnica (semanas- meses- aos*) progresiva


e irreversible de las funciones renales**
*regularmente mayor a 3 meses
** regular el medio interno y eliminar desechos nitrogenados
La enfermedad renal crnica se caracteriza porque no se pierde la funcionalidad de las nefronas en
forma homognea, sino que en algunas de ellas existen mecanismos compensatorios que determinan
un aumento del ndice de filtrado glomerular para compensar a las nefronas afectadas. Por eso se trata
de un proceso prolongado, ya que no todos los glomrulos fallan al mismo tiempo.
Esta adaptacin, sin embargo, conduce al progresivo deterioro y muerte de las nefronas hipertrofiadas,
sobrecargando an ms la funcin de las que se encuentran sanas, puesto que el grado de
hiperfiltracin de las mismas es inversamente proporcional al nmero de nefronas remanentes.
Es una enfermedad de presentacin frecuente en la clnica diaria, en perros y gatos, debido
fundamentalmente a que el rin recibe gran parte del volumen minuto cardaco, hacindolo ms
susceptible a: hipoxias, txicos, complejos inmunes, agentes infecciosos, parasitarios, productos
resultantes de trastornos metablicos, etc.
Fases de la enfermedad Renal Crnica:
La enfermedad crnica destruye masa renal en forma progresiva. Por cuanto segn el ndice de filtrado
glomerular, que depende de la cantidad total de tejido renal que queda funcionando, se distinguen tres
etapas.
Fase I
Perdida de menos del 66 %
Tejido renal funcional > 34 %
Fase II
Perdida del 66 al 75 %
Tejido renal funcional < 34 y > 25%
Fase III Perdida de ms del 75 %
Tejido renal funcional < 25 %
El clearence de Creatinina es el estudio que mide el filtrado glomerular. Para realizarlo es necesario
juntar la orina de 24 horas o de dos horas y medir el volmen total, la concentracin de creatinina en la
orina y en sangre. Los errores en la recoleccin de la cantidad de orina son importantes por lo que no lo
hace un mtodo fcil y real a realizar en el perro y menos an en los gatos. Por lo que se debe estar
alerta de cada uno de los datos que aparecen en cada etapa para poder clasificarla.
Interpretacin de parmetros para determinar las fases de la enfermedad renal.
Fase I: no hay manifestaciones clnicas ni bioqumicas de la enfermedad renal
Anlisis de orina: densidad: normal, proteinuria y dems datos de lesin renal
No hay historia de poliuria - polidipsia
Urea y creatinina srica normales
Fase II o de Insuficiencia renal crnica compensada
Historia de poliuria - polidipsia (signo principal y nica manifestacin clnica)
Anlisis de orina: densidad isostenrica en perros (1007 1012 o 1018), gatos < a 1025),
proteinuria y dems datos de lesin renal
Urea y creatinina srica normales
Fase III o de Insuficiencia renal crnica descompensada
Historia de poliuria - polidipsia y signos del sndrome urmico, que segn el
valor de la azotemia ser: leve moderada grave.
Anlisis de orina: densidad: idem fase II, proteinuria . El sedimento anormal es
infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad.
Urea y creatinina srica alta

La Anemia y Osteodistrofia secundaria renal se manifiestan cuando se perdi el


85 % de tejido renal.
Es necesario conocer en que etapa se encuentra el paciente para emitir un pronstico e indicar el
tratamiento.
SIGNOS CLINICOS
La aparicin y la magnitud de las manifestaciones clnicas de la IR varan mucho de un paciente a otro,
segn la cantidad de masa renal funcionante y la velocidad con que se pierde la funcin renal. Cuanto
mas lenta es la progresin ms se acostumbra el paciente a la enfermedad y los signos pueden no ser
percibidos por el propietario y cuando los detecta el estado general del paciente puede estar ya muy
deteriorado.
Con un FG mayor al 34 % , la funcin renal global es suficiente para mantener al paciente asintomtico,
debido a la adaptacin de las nefronas que quedan.
En la fase II, los pacientes se encuentran relativamente asintomticos excepto la aparicin de poliuria /
Polidipsia, debido a una alteracin en la capacidad de concentrar la orina. En esta etapa cualquier
proceso como, infeccin, obstruccin urinaria, deshidratacin o administracin de frmacos nefrotxicos,
pueden deteriorar an ms la funcin renal y aparecer sintomatologa de insuficiencia renal avanzada. A
veces al corregir el proceso causal del deterioro se consigue recuperar la funcin renal y mejorar la
sintomatologa clnica.
Al proseguir la prdida de nefronas, con un FG por debajo del 25 % de los valores normales, el paciente
presentar IR franca: aumento de la azotemia, signos digestivos, nerviosos, cardiocirculatorio, aumento
del grado de anemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen, hipertensin. Se conserva la
capacidad para excretar potasio hasta que el FG es menor al 10 % donde se produce la IRC terminal.
Los signos clnicos y Fsicos con sus causas y tratamientos son resumidos en la tabla N 1.
Es de destacar que si bien pueden estar todos o la mayora de los signos, pueden presentarse a la
consulta animales que an estando en la fase descompensada avanzada le falten la mayora de ellos o
incluso que carezca de signos evidentes por su propietario.
Tabla N 1: muestra los Signos clnicos, fsicos, sus causas y tratamiento. Datos remarcables de
Exmenes complementarios de la Insuficiencia Renal Crnica: compensada y Descompensada

Evolucin
Signos Clnicos
Poliuria - Polidipsia

Anorexia o apetito
Disminuido

IRCC IRC - D
Semanas 1* Semanas
- meses- mesesaos
aos
Si 2*

Si2*

No

Si 3*

No

Si 3*

No

Si 3*

No

Si

No

Si 4*

Vmitos
Diarrea

Prdida de Peso
Signos Neurolgicos

Causa
Perdida Renal de la
Capacidad Para
Concentrar
HiperAzotemia
Ulceras gastrointestinales
-Anemia - acidosis
Accin de las Toxinas
Urmicas sobre:
-Centro del vmito
-Mucosa gstrica e i
ntestinal
lceras gstro - intestinal
por
trastornos de
vascularizacin
Catabolismo

Tratamiento
Libre Aporte de Agua

< Hiperazotemia DietaVit. B - Anablicos


< Hiperazotemia Dieta - Antivomitivos:
Ranitidina Cimetidina Metoclopramida Sulcralfato
Antidiarreicaos
especficos
Dieta y aporte de
Kcal adecuada
Control de:
hiperazotemia

Hiperazotemia sobre el
SNC y el perifrico..
Trastornos electolticos: K,
Ca. Na.
Electrolitos
Diazepn

Signos Oseos

No

Si 5*

Ceguera
Examen Fsico
Estado General

No - Si

Si 6*

Normal

Regular Malo * 7

Hidrataci{on

Normal

Anemia

NO

Olor Urinoso

No

lceras bucalesNecrosis de la
lengua

No

Hiperparatiroidismo 2
Renal
Hipertensin

Control del Fsforo

Catabolismo

Control
Hiperazotemia
Dieta adecuada
Terapia Fludos

10* Normal Vmitos Diarrea- Poliuria


o
deshidrata
do
No - Si 8* < Eritropoyetina
mielofibrosis
Perdidas Sangre
< vida Meida GR
mala nutricin
Si 9*

Si 9*

Bacterias Ureasas +
degradan la urea de la
mucosa oral a Amonaco
Vasculitis
Trombosis
Bacterias Ureasas *

Control Hipertensin

Dieta Adecuada
Vitamina complejo B
Anablicos
Control Hemorragias
Eritropoyerina
Transfusin
Control hiperazotemia
Higiene Bucal - H2O2
Clorhexidina 1%

1* Como ya se mencion cuanto ms lenta sea su desarrollo mas se adapta a convivir con niveles
elevados de azotemia. Es as que se pueden encontrar animales con concentraciones muy elevadas de
azotemia con signos mnimos como puede ser: el vmito aislado, comer slo lo que quieren (puede ser
el primer signo de disminucin del apetito o de la presencia de una alteracin en el sentido del gusto Disgeusia-). Estos signos pueden ser confundidos con ingestin inadecuada de alimentos o apetito
caprichoso.
2*.A medida que la enfermedad renal progresa disminuye la masa nefrognica total, el rin va
perdiendo su capacidad para mantener el equilibrio hidro -electroltico. Los caninos no pueden llevar la
orina a valores de densidad urinaria mayores de 1025 y los felinos a densidades no mayores de 1035
an deshidratados: Tpicamente son orinas isostenricas con respecto al plasma ( densidad urinaria fija
de 1008 - 1012 hasta 1018). Esto se manifiesta clnicamente como poliuria y polidipsia.
3* Cuando el deterioro afecta el 75% o ms de la masa nefrognica, el filtrado glomerular declina a tal
magnitud que se ve imposibilitado a mantener todas sus funciones, apareciendo hiperazotemia y los
signos relacionados a la misma: vmitos, diarreas, anorexia, prdida de peso, deterioro del estado
general. La gran cantidad de medicaciones que deben ingerir colaboran con la falta de apetito, nuseas
y vmitos. Y todo colabora con una importante alteracin del estado nutricional.
4* Pueden presentarse signos neurolgicos descriptos bajo el trmino de encefalitis urmica, postracin,
temblores, convulsiones, estado comatoso. Se producen por accin de las toxinas urmicas sobre el
SNC o perifrico, y/o por accin de trastornos hidro-electrolticos.
5* Los problemas seos relacionados a la osteodistrofia por Hiperparatiroidismo se manifiestan como
dolor seo, deformacin de maxilares, cada de dientes, fracturas seas. Estos signos se evidencian con
mas frecuencia en cachorros. Pero deben tenerse en cuenta en animales viejos cuando se los lleva a
extracciones de dientes, reparacin de fracturas, etc.
6* En aquellos animales que presentan Hipertensin arterial sistmica, sta puede inducir lesiones
oculares como hemorragias o desprendimientos de retina, papiledema y ceguera.
La acidosis metablica, hipokalemia, anemia, hiperparatiroidismos, son otros mecanismos que
intervienen en los signos clnicos del nefrpata crnico.

EXAMEN FISICO
7* Deterioro del estado fsico del animal, manifestado como prdida de peso, manto deslucido,
pelaje desvitalizado.

Una cantidad importante de animales pueden presentarse sin estas condiciones fsicas haciendo difcil
diferenciarlo de una enfermedad aguda.
8* Mucosas Anmicas Segn el grado de anemia presente, puede ser o no detectada durante el
examen de las mucosas.
9 * Aliento urinoso, lceras en la mucosa oral, necrosis lingual.
La urea, eliminada por la mucosa oral, es transformada a amonaco por los microorganismos ureasa
positivos locales, produciendo olor urinoso y lceras. stas, tambin, pueden formarse como
consecuencia de trombosis de los vasos gingivales y linguales. El examen de la cavidad oral debe
realizarse todos los das, mientras dure el manejo intensivo de la crisis urmica.
10 * Deshidratacin: habr un grado variable de deshidratacin como consecuencia de perdidas de
agua y electrolitos por vmitos, diarrea y poliuria. Todo paciente que presente cualquiera de stos
signos y tenga imposibilidad de retener el agua ingerida o no tome lquidos se considerar
deshidratado, aunque no se detecten signos clnicos de deshidratacin durante su examen fsico.
La exploracin de los ganglios linfticos superficiales hacen a la investigacin de la posible etiologa ya
que el encontrarlos anormalmente agrandados sugerirn la posibilidad de linfoma (el cual deber
confirmarse por puncin aspiracin o biopsia).
Palpacin Renal: son pequeos, irregulares y de consistencia firme debido a fibrosis. Este dato es
relativamente ms fcil de detectar en gatos, ya que si no son muy obesos los dos riones se palpan, a
diferencia del perro, donde slo el rin izquierdo es palpable en un 25 %. Puede presentarse
renomegalia en: tumores renales como linfomas renales, PIF, hidronefrosis , poliquistosis, etc.
Exmenes Complemetarios:
Anlisis de orina:
Enfermedad Glomerular har sospechar de enfermedad glomerular, la identificacin de importante
proteinuria (albmina y en fases ms avanzadas albmina y globulinas de peso molecular mayor a la
albminina > 70.000 dalton) sola o asociada a cilindros hialinos y, muy poco frecuente hematuria
microscpica.
Enfermedad Tubular: La aparicin de: proteinuria (globulinas de bajo peso molecular < 70.000 dalton),
cilindros granulosos gruesos o finos en cantidad importante, cilindros de glbulos blancos o rojos, o de
glucosuria sin aumento de la glucemia en sangre harn sospechar de una tubulopata.
La, sola, deteccin de proteinuria por tiras reactivas no es confiable (detecta slo albminas), por lo que
se recomienda, adems, el uso de la tcnica del Heller (1 ml de cido ntrico puro en un tubo de ensayo
y por las paredes se agrega 1 ml de orina, la aparicin de un halo blanco algodonoso en la interfase
indica protenas, mientras que un halo blanco, brillante, escamoso, indica la precipitacin de cristales y
no tiene significacin clnica). El estudio cuantitativo de las protenas (Rojo de Pirogalol de Wienner,)
mediante la relacin, en orina, Protena / creatinina (valor normal en perros y gatos < 0,2, dudosos: 0,2
y < 0,5), y Anormal: > 0,5, ayuda a identificar a pacientes en la etapa I y II y al control evolutivo de los
tratamientos de la fase III.
La Proteinuria y la Densidad urinaria
aportan datos fundamentales en la interpretacin del paciente Nefrpata
La determinacin cualitativa de las protenas en orina se realiza mediante la electroforesis urinaria
o mediante el SDS Page (las diferencia por peso molecular).
Cultivo de Orina: identifica la etiologa - Infeccin urinaria Bioqumica Sangunea: La Hiperazotemia junto con los datos de: Anamnesis, Examen Fsico y anlisis
de orina sirven para el diagnstico de aproximacin del paciente Nefrpata o sea:
Conocer que es un enfermo renal
Conocer si es un insuficiente renal y cual es el grado de insuficiencia.
Luego debemos preguntarnos por que es un enfermo renal para lo cual se abren una serie de estudios
para el arribo de la etiologa.
Por que es un enfermo renal - Buscar etiologa Debemos preguntarnos por que el rin se enferm?
Para llegar al diagnstico es necesario recordar o tener un protocolo con todas las etiologas. La
identificacin se realiza por presuncin o por descarte mediante el uso de los exmenes
complementarios.

En la IRC lo observable es el sindrome urmico, pero hay que desarrollar la capacidad de ver ms all
de lo observable, buscar el origen de la enfermedad renal el cual puede estar bastante alejado de los
riones.
Etiologas:
A - Congnitas:
Las formas congnitas pueden ser heredables o no heredables, su diagnstico se realiza por descarte
de las etiologas adquiridas y eventualmente por biopsia.
Enfermedades ms frecuenes: polquistosis, amiloidosis.
Razas que pueden verse afectadas de forma heredable o familiar son:
Perros: Cocker; Bull Terrier; Labrador; Soft Wheaten coated Terrier; Shar Pei (amiloidosis); Doberman;
Lhasa Apso; Shih Tzu; Poodl Standad; Samoyedos; Weimaraner ( Collie, Ovejero Alemn, Boxer).
Gatos: Persas (poliquistosis) , Siameses, Abisinios (amiloidosis).
No debe realizarse el diagnstico slo por la raza, ya que ellas pueden no tener la enfermedad
congnita y si la adquirida o asociarse.
Tabla N 2: Etiologas de origen adquirido y su identificacin
Etiologa
Identificacin
B- Adquiridas
1 - Infecciosas:
Hemograma
Bacterias. Grampositivas y gramnegativas,
Anlisis y Cultivo de Orina
leptospirosis; Hongos;
Virus: leucemia felina, inmunodeficiencia felina, Test Serolgicos
peritonitis infecciosa felina, Herpes virus canino
y hepatitis infecciosa canina.
2 - NO Infecciosas:
Anamnesis: Ingestin, inhalacin, topicacin
a) Txicas: herbicidas, pesticidas, plantas,
Txicos
metales pesados, toxinas bacterianas,
Ingestin de Plantas txica
etilenglicol.
Anlisis de orina (lesin tubular)
Anamnesis- Drogas - medicamentos
b) Medicamentos: Antibiticos
Anlisis de orina (lesin tubular)
(aminoglucsidos, sulfas, etc.),
Antiinflamatorios esteroides y no esteroides,
medios de contraste, etc.
c) Isquemias prolongadas: post-quirrgicas, Anamnesis de Shock - cirugas etc.
Anlisis de orina Anlisis de Sangre
post-traumticas, shock, golpe de calor,
sepsis.
Los de identificacin de: hemlisis, insuficiencia
d) Pigmentos endgenos: bilirrubina,
o hepatopata obstructiva necrosis muscular
hemoglobina, mioglobina.
Determinacin en sangre de: glucemia, calcio,
e) Metablicas: diabetes mellitus,
fsforo,lpidos, potasio, sodio- Ecografa - Rx
hipercalcemia 1*, hiperlipemias, hipo:
kalemia - natremia, litiasis.
Proteinuria (albuminuria) electroforesis urinaria
f) Inmunolgicos: Reacciones antgenoy en sangre, identificacin de procesos
anticuerpo. Inflamaciones crnicas,
inflamatorios crnicos en otros aparatos.
tumores, filaria, hemobartonella, lupus
Anticuerpos antinuclears, clulas LES, test
eritematoso, infecciones, parasitosis
artritis reumatoidea. Estudos de piel
drmica, etc.
Anlisis de orina Test de filaria
g) Parsitos: filaria, dioctophyma renale
Citologas - biopsias
h) Neoplasias renales: linfoma, otros
i) Tumorales: linfomas, mieloma, otros
1* ver causas de hipercalcemia en tablas de litiasis
El diagnstico de la etiologa se realiza mediante: a) un cuidadoso interrogatorio, b) los signos clnicos,
c) el examen fsico y d) fundamentalmente por los diagnsticos complementarios (ver tabla N 2)
adems de: cuantificacin de proteinuria, mediante la relacin en orina de proteina/creatinina; protenas
totales, albmina, medicin de presin arterial.
En una gran cantidad de animales no se reconoce el origen de la enfermedad y se la clasifica como
idioptica.
Los controles evolutivos se realizan slo con:

Urea, creatinina, fsforo, protenas totales, albmina, hematocrito, cuantificacin de protena en orina y
presin arterial. Recomendamos tabular los datos para un mejor manejo del paciente. En casos
especiales se utilizarn otros parmetros que deban ser controlados por ej. colesterol.
Diagnostico de las complicaciones del sndrome Urmico
Desequilibrios hidroelectrolticos, cido-bsico y metablicos
Cuanto ms rpido se realice la determinacin de la etiologa y de los desequilibrios sistmicos
consecuentes, mayor posibilidad tendr el paciente de mejorar la funcin renal, y/o de retardar la
progresin de la misma para lograr una mejor sobrevida.
Evaluacin de funcin excretora renal:
Los niveles de urea y creatinina srica se utilizan para evaluar la funcin renal : el aumento del nivel
de los mismos, en el paciente nefrpata, es indicador de deterioro en el filtrado glomerular. Pero debe
tenerse en cuenta que estos indicadores son poco sensibles, dado que solo aumentarn en sangre
cuando exista una prdida del 75% de las nefronas. La magnitud de la azotemia no localiza el origen de
la misma, ni diferencia entre un proceso agudo o crnico, y solo tienen un valor pronstico en el
paciente cuando se evalan en forma seriada a travs del tiempo.
Relacin en sangre (mg/dl) de Urea / creatinina: su resultado mayor de 50 implica que, posiblemente,
factores extrarenales se agreguen a la disfuncin renal. Para lo cual se debe investigar si existe
concurrentemente: Insuficiencia Cardaca, deshidratacin, hipertensin, catabolismo, procesos
infecciosos no localizados en el rin, etc.
En el caso de pacientes que se encuentran en el primer estadio de la enfermedad, en las que todava no
existe azotemia, deber determinarse la depuracin renal y el Volumen de Filtrado Glomerular a travs
de distintas pruebas funcionales (clearance de creatinina, depuracin de inulina y centellografa). Ellos,
si bien, permiten cuantificar el grado de filtracin glomerular, no son accesibles en la prctica diaria.
Fosfatemia :
La fosfatemia es un indicador de filtrado glomerular y del grado de hiperparatiroidismo secundario renal.
Es un dato de suma importancia en el paciente nefrpata. El fsforo se encontrar anormalmente
aumentado en sangre (> 5,5 mg/dl) cuando el tejido renal funcionante es del 15% aproximadamente. Su
determinacin es necesaria para 1) determinar grado de disfuncin renal y 2) lograr un manejo diettico
apropiado.
Calcemia :
El dficit de Vitamina D, el pobre aporte nutricional, la hipoalbuminemia, la hiperfosfatemia, hacen que
los niveles de calcio en estos pacientes estn generalmente en sus niveles normales o incluso
ligeramente disminuidos a pesar del Hiperparatiroidismo secundario imperante.
Si existe un estado de Hipercalcemia, es importante considerar a la misma como posible etiologa de
insuficiencia renal e investigar la causa que origina la misma .
Excrecin fraccional :
La depuracin de varios solutos en la orina puede compararse con la depuracin de la creatinina,
tambin, en la orina , para valorar el grado de reabsorcin o secrecin tubular. No son utilizadas de
rutina en el nefrpata crnico. En el caso que se considere imperativo diferenciar una azotemia prerenal
o Insuf. Renal Aguda de la crnica que no pude ser diferenciada con los datos de rutina se puede
realizar:
La Excrecin fraccional de sodio puede ayudar a diferenciar azotemia prerrenal (Ef Na
< 1% ) de azotemia renal ( Ef Na > 1%).
La ecuacin para estimar la excrecin fraccional es :
Efx = 100 ( Ux Pcr) / (Ucr Px)
Efx = excrecin fraccional del electrolito
Ux = concentracin urinaria del electrolito
Pcr = concentracin plasmtica de creatinina
Ucr = concentracin urinaria de creatinina
Px = concentracin plasmtica del electrolito
Valores normales de excrecin fraccional de electrolitos.
Excrecin Fraccional (%)
Sodio
Potasio

Perro

Gato

<1
< 20

<1
< 24

Cloro
Fsforo

<1
< 39

< 1,3
< 73

Cuantificacin de la proteinuria ( Protena urinaria : Creatinina urinaria)


Determinacin cualitativa de protena en orina:
Electroforesis :
La electroforesis de las protenas urinarias y plasmticas puede ayudar a identificar la fuente de la
proteinuria y establecer el pronstico. Por electroforesis o SDS page (identificacin por peso molecular)
se puede identificar el origen de la proteinuria :
1- Glomerular : Albmina o Albmina y Globulinas de alto peso molecular.
2- Tubular : Protenas plasmticas de menor peso molecular que la albmina: Alfa y beta globulinas.
3- Por sobreproduccin : protenas cuya produccin est incrementada en sangre, Gamma globulinas
(paraprotenas). Ellas filtran por el glomrulo normal y saturan la capacidad de reabsorcin tubular.
Su identificacin es determinante de la Causa de enfermedad renal: mieloma, gammapatas
monoclonales, linfoma.
Tcnicas de Imgenes renales

Liste las tcnicas de imgenes de uso frecuente para la evaluacin de los riones ?
Establezca que le puede aportar cada una ?

Radiologa :
Las Rx simples informan sobre el tamao, forma y posicin de los riones (no siempre, cuanto mas
tejido adiposo exista mejor ser la visualizacin) y sobre la presencia de litiasis radioopacas,
calcificacin renal. Tambin pueden observarse en estas placas otras patologas que puedan estar
asociadas a la enfermedad renal como la presencia de masas abdominales, distensin vesical, urolitos
en vas urinarias bajas, colectas uterinas, prostatomegalia, etc.
Radiografas con medio de contraste: Urograma excretor puede colaborar en la evaluacin de las
estructuras renales, parnquima y pelvis, as como tambin los urteres. Slo se utiliza para evaluar
obstrucciones del aparato urinario . No debera realizarse en animales azotmicos, anricos o
deshidratados ya que los medios de contraste son nefrotxicos.
Ultrasonografa :
Es el diagnstico por imagen de eleccin de primera linea. La ultrasonografa resulta un medio
econmico para evaluar: a) posicin; b) tamao; c) estructura: anecoico (quistes, abcesos,
hidronefrosis, presencia de lquido subcapsular), hiperecoico (fibrosis, nefrocalcinosis, litiasis , tumores,
procesos infiltrativos); d) relacin corteza/ mdula. La pielectasia y la hidronefrosis indicarn uropata
obstructiva. Se debe tener en cuenta que, los informes, son operador y equipo dependientes. De ningn
modo se debe usar como nico parmetro para emitir un pronstico.
Tomografa computada y Resonancia Magntica con o sin medios de contraste son utilizadas en muy
contados casos dado su costo y que el paciente debe ser mantenido bajo anestesia para su realizacin.
Ellas permiten la visualizacin de alteraciones que no lo logran los estudios anteriores. Las imgenes
con radioistopos su costo es limitante, permite
Qu factores determinan la eleccin?
1 ) Preguntarse cual es la informacin que necesita para guiar el diagnstico y/o Tratamiento
2) Exactitud y confiabilidad de un estudio dado
3) Riesgo del Paciente
4) Costos
En general, primero se efectan los estudios ms simples en tanto le proporcionen la informacin
necesaria. Si el rendimiento diagnstico es bajo, puede estar justificado realizar estudios ms
complicados.
Biopsia renal :
La histopatologa renal en los nefrpatas crnicos es una herramienta que puede ayudar en los
siguientes casos :
Animales con proteinuria intensa en los que sea necesario distinguir entre glomerulopata y
amiloidosis, para definir el pronstico y tratamiento.
Aquellos pacientes en los que se sospeche de enfermedad tumoral infiltrativa.
Definir la etiologa en aquellos pacientes que presenten insuficiencia renal rpidamente
progresiva.

Puede realizarse con gua ultrasonogrfica, bajo sedacin profunda o anestesia, utilizando agujas Trucut o similares. Debe evitarse en pacientes que presenten trastornos de la coagulacin, riones
solitarios. Las lesiones renales vinculadas con colectas (hidronefrosis, quistes, abcesos) pueden ser
punzadas con agujas con el fin de obtener muestras para anlisis y cultivo o para su drenaje.
Medicin de la presin arterial :
Se cree que entre un 50 y 93% de los perros y un 60-65% de los gatos con nefropata crnica tienen
hipertensin arterial secundaria, la cual cumple un rol en el desarrollo de la glomeruloesclerosis y la
progresin de la enfermedad renal. Hoy en da existen mtodos de medicin indirectos accesibles en la
clnica diaria o en centros de derivacin, en los cuales la presin arterial se mide ocluyendo una arteria
perifrica con un manguito compresivo y determinando el flujo sanguneo luego de aliviar la oclusin
por mtodos oscilomtricos o por Doppler. Deben hacerse por lo menos tres lecturas con intervalos de
varios minutos por las variaciones en la presin que ocurren minuto a minuto causadas por la
respiracin, el movimiento y la frecuencia cardaca. Si se demuestra la hipertensin, sta deber ser
tratada en forma especfica.
Los perros con presin arterial sitlica mayor de 180 o en gatos arriba de 160 se consideran
hipertensos.
Medicina nuclear :
Estos estudios dan informacin sobre la estructura y sobre la funcin renal, segn el radioistopo que se
utilice. stos emiten radiaciones que pueden ser captados por una cmara gamma. Para los estudios
funcionales se usa el DTPA- Tc 99 y el ortoyodohipurato, que al excretarse por el rin dan idea de la
funcin renal ( radiorrenograma). El primero solo es filtrado por el glomrulo determinando el filtrado
glomerular de cada rin. El segundo, adems de ser filtrado, es excretado en forma activa por el
tbulo, y determina el flujo plasmtico renal.
El dimercaptosuccnico es concentrado por el tbulo renal por varias horas y permite obtener imgenes
estticas para evaluacin morfolgica ( centellograma).
El manejo de la IRC necesita de un trabajo Interdisciplinario.
TRATAMIENTO
El Tratamiento de la IRC tiene 3 pasos
1. Etiolgico
2. Crisis Urmica
3. Renoproteccin Renal - conservadorNO Quedarse dormido con el diagnstico de aproximacin de la IRC
BUSCAR LA ETIOLOGA !
1. Si no se busca y trata la causa por la que se produzco la Insuficiencia, concomitantemente con los
pasos siguientes, el tratamiento no tendr xito.
2. El manejo del paciente descompensado, que se presenta con crisis urmica, es similar al que se
describe para insuficiencia renal aguda. Una vez que el animal sale del cuadro urmico y empieza a
comer, es necesario implementar un manejo mdico conservador, cuyos principales objetivos son :
1- Controlara los signos clnicos de uremia, minimizar los desequilibrios hidroelectrolticos y cido base.
2- Retardar la progresin de la enfermedad renal. - Terapia de Renoproteccin Manejo conservador del nefrpata crnico :
Dieta: Realizar un aporte proteico y calrico adecuado
Control de:
la anorexia , nuseas y vmitos
Hiperparatiroidismo
Anemia
Acidosis metablica
Hipokalemia
Hipertensin arterial
Prevenir la deshidratacin
Monitorear la respuesta al tratamiento

DIETA:
1. REALIZAR APORTE PROTEICO ADECUADO
2. CALRICO ADECUADO
3. ACIDOS GRASOS omega 3 y 6
4. FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTABLES
APORTE PROTEICO : la disminucin del aporte proteico puede mejorar muchos sntomas
relacionados a la accin de toxinas urmicas .
El aporte proteico influye sobre el fsforo y tambin sobre la acidosis metablica, ya que aportan
aminocidos azufrados que promueven la misma.
Durante la Fase II de la enfermedad renal o Insuficiencia Renal compensada: NO se realiza restriccin
proteica, a menos que el paciente este comiendo exceso de protenas.
Durante la Fase III o IRC Descompensada se realiza la restriccin proteica teniendo en cuenta los
valores de creatinina - urea- signos clnicos- fsforo, si es gato o perro y sus edades (etapa de
crecimiento o adulto).
Restriccin leve
Creatinina menor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: menor de 100 - 120 mg/dl y sin signos clnicos de uremia
(depresin, vmitos, anorexia, prdida de peso), perro: se realiza una restriccin leve (19% de protena
de MS).
Restriccin moderada
Creatinina mayor de 2,5 - 3 mg /dl, uremia: mayor de 100 - 120 mg/dl .
Perros: deberan recibir un mnimo de 2,2 gr de protena / Kg / da (14-17% de materia seca)
Gatos: mnimo de 3,3 - 3,5 gr de protena / Kg / da (21 % de protena en materia seca (MS)).
Es necesario que las protenas aportadas sean ricas en aminocidos esenciales para evitar la
malanutricin proteica. Protenas de alto valor biolgico.
La cantidad de protenas se calcula sobre el peso metablico. Luego conociendo cual es el aporte
proteico de la fuente elegida se calcula la cantidad.
Restriccin elevada
Se puede realizar en perros (9 - 12% Protena en MS) generalmente si el paciente no evoluciona bien
con la dieta de moderada restriccin proteica es por la enfermedad renal de por s, por lo tanto es poco
probable que mejore con otra dieta. Pero as si se desea se puede intentar.
CALORIAS : El aporte calrico es muy importante en estos pacientes, fundamentalmente si se hace
restriccin proteica. El aporte calrico debera ajustarse de manera de optimizar el anabolismo proteico.
El clculo energtico se realiza sobre el peso metablico. Este se obtiene de elevar a la 0,75 el peso
vivo del paciente. Como gua inicial pueden considerarse 70-110 Kcal/Kg/da, pero la evaluacin exacta
de las necesidades calricas de cada paciente se logra controlando el peso corporal. El paciente
DEBE consumir todas las Kcal necesarias por su condicin de edad y peso.
ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS
En la naturaleza progresiva de la insuficiencia renal en animales, parecen jugar un rol preponderante la
hipertensin glomerular, la inflamacin intrarrenal, la hiperlipidemia con peroxidacin de lpidos y la
lesin renal inducida por factores de crecimiento.
El agregado de cidos grasos insaturados en las dietas para nefrpatas tendran un efecto protector
sobre el rin, ya que disminuiran, la presin e inflamacin glomerular, los procesos oxidativos, la
hiperlipemia y los factores de crecimiento al inhibir la activacin intrarrenal de plaquetas.
El cido Omega 6 ( n-6 AGPI), presente en grasas de origen vegetal y en el aceite de pez sbalo, es
precursor de cido araquidnico, que a su vez es precursor de los eicosanoides : prostaglandina E2
(PGE2), la prostaciclina (PGI2) y el tromboxano (TxA2). La PGE2 y PGI2 aumentan el flujo sanguneo
renal y el ndice de filtracin glomerular, pero consecuentemente tambin aumentan el proceso
inflamatorio renal. En contraste el TxA2 tiene efectos vasoconstrictor y aumenta la agregacin
plaquetaria. La PGI2 inhibe la agregacin plaquetaria.
El cido graso Omega 3 ( n-3 AGPI) compite con el cido araquidnico , produciendo eicosanoides de
otra serie distinta de la serie 2 de eicosanoides normales. Los derivados del Omega 3 son eicosanoides
menos potentes, en particular los tromboxanos derivados del n-3 tienen poco efecto vasoconstrictor y
sobre la agregacin plaquetaria.
Se han reportado anormalidades del metabolismo lipdico en animales con enfermedad renal, la cual
incluye un aumento de los niveles sricos de colesterol total, lipoprotenas de baja densidad y

triglicridos, los cuales estimulan la proliferacin de la matriz mesangial, llevando a cambios


degenerativos de glomeruloesclerosis. El reemplazo de los cidos grasos saturados provenientes de la
grasa animal por los cidos grasos insaturados en la dieta animal disminuira las concentraciones de
lpidos en plasma (tanto colesterol como triglicridos).
La relacin omega 6 : omega 3 ideal para disminuir la presin glomerular que se ha demostrado
hasta el momento es de 5 /1.
FIBRAS MODERADAMENTE FERMENTESCIBLES:
Algunos alimentos diseados para nefrpatas contienen fibras fermentescibles (goma arbiga, pulpa de
remolacha, fructooligosacridos) que incrementan las prdidas fecales de nitrgeno. Lo hacen
estimulando el crecimiento y actividad de bacterias del intestino grueso que tienen la capacidad de
tomar el amonio fecal para incorporarlo como protena citoplsmica y consecuentemente excretarlo
como masa bacteriana en la heces.
MINIMIZAR LA ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS :
Los factores que conducen a la anorexia son mltiples en la IRC :la estomatitis, gastritis, la accin de
las toxinas urmicas sobre el centro de la saciedad, la anemia, acidosis, hipokalemia, deshidratacin e
hiperparatiroidismo. .
La anorexia, nusea y vmitos causado por la gastropata urmica puede ser tratada con antagonistas
de los receptores H2 tales como la ranitidina - cimetidina - omeprazol que reducen la secrecin de cido
gstrico.
Pueden combinarse con la metoclopramida, ya que por actuar sobre la zona quimiorreceptora gatillo y
estimular el vaciado gstrico, complementa la accin de los anteriores. Aunque dado su efecto
antidopaminrgico debe utilizarse con precaucin.
El Sucralfato es un potente protector de la mucosa gstrica que inhibe la difusin de cido clorhdrico y
pepsina en la pared estomacal.
Cimetidina : 5 mg / Kg cada 8 - 12 horas
Ranitidina 2 - 4 mg / Kg cada 12 horas
Metoclopramida : 0,2 - 0,4 mg / Kg cada 6 - 8 horas VO, SC, Intramuscular o EV.
Sucralfato : 0,25 a 1 g cada 8 - 12 horas va oral.
CONTROL DEL HIPERPARATIROIDISMO
RESTRICCION DEL FOSFORO
Se demostr que la restriccin de este mineral en la dieta afectaba la progresin de la disfuncin renal
y la mortalidad. El hiperparatiroidismo produce una serie de efectos nocivos sobre distintos rganos y
tejidos ya que la PTH facilita la entrada de calcio a las clulas. Estos signos incluyen osteodistrofia,
neuropata, supresin de la mdula sea y mineralizacin de tejidos blandos
Sobre el rin el Hiperparatiroidismo promueve mineralizacin renal secundaria.
Las dietas para nefrpatas contienen solo entre 0,13 y 0,28 % (perros ) y 0,5% (gatos) de fsforo en
materia seca y proveen alrededor de 0,3 - 0,5 mg de fsforo / Kcal
Desafortunadamente hasta el presente no existe dieta comercial lo suficientemente restringida en
fsforo como para mantener sus niveles sanguneos normales en animales con insuficiencia renal
crnica moderada. En estos casos es necesario recurrir a agentes quelantes del fsforo intestinal.
QUELANTES DEL FOSFORO INTESTINAL
Los agentes quelantes del fsforo no reducen en forma directa las concentraciones plasmticas del
fsforo sino que se fijan a los fosfatos en el tracto intestinal y evitan su absorcin. Usados solos, sin
acompaarse de una dieta restringida en fsforo, son ineficientes. Deben administrarse en relacin con
las comidas, un poco antes o mezclados con las mismas. El ms utilizado es el Hidrxido de Aluminio
30-90 mg / Kg / da dividido en 2-3 tomas diarias.
USO DE CALCITRIOL :
El agregado de calcitriol reduce las concentraciones sricas de PTH. Como se considera a la PTH una
de las principales toxinas urmicas.
Algunos proponen la suplementacin temprana con calcitriol (creatininas sricas de 1,5 - 2,5 mg/dl) para
evitar o retardar la aparicin del Hiperparatiroidismo. Siempre que el producto Ca x Pi no sea mayor a
70, o que el calcio no este elevado.
Se recomendaron dosis de calcitriol de 1,5 a 3,5 ng /Kg / da en caninos y 1,5 ng /Kg / da en felinos.
Debera controlarse las concentraciones sricas de calcio y fsforo en principio semanalmente y luego

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mensualmente una vez iniciado el tratamiento con calcitriol, para evitar las hipercalcemias,
hiperfosfatemias o el aumento del producto Ca X P mayor de 70. Si se presentara hipercalcemia,
debera suspenderse momentneamente la administracin de calcitriol por 4 das (tiempo necesario
estimado para normalizar la calcemia) y luego reiniciar la terapia con dosis menores.
MANEJO DE LA ANEMIA :
Aporte de Vitamina del complejo B - hierro (slo si es ferropnica: anemia microctica,
hipocrmica)
Dieta con aporte proteico adecuado y Kilocaloras segn tamao y edad
Control de las perdidas de sangre por vmitos- diarrea, parsitos endgenos y externos, etc.
Esteroides Anablicos
Eritropoyetina
Transfusin
Los esteroides anablicos pueden ayudar a mejorar la anemia promoviendo la produccin de glbulos
rojos y estimulando un balance nitrogenado positivo. El anablico ms usado es el Decanoato de
Nandrolona a razn de 1-5 mg / Kg / va intramuscular, cada 7 - 10 - 15 o ms das segn necesidad. El
stanozolol es una droga alternativa.
El uso de eritropoyetina estara indicado solo cuando el hematocrito fuera inferior a 18% y sin
deshidratacin. En el mercado est disponible la Eritropoyetina Recombinante Humana ( r-HuEPO), la
cual se administra en dosis de inicio de : 75- 100 - 150 UI /Kg subcutnea 3 veces por semana. El
intervalo de dosificacin se prolonga a una o dos veces por semana una vez alcanzado el hematocrito
deseado ( 30 - 35 % en felinos y 35 - 40 % en caninos).
Es necesario la administracin de hierro durante el tratamiento con r-HuEPO debido a que la
eritropoyesis se incrementa mucho produciendo deplecin de los depsitos de hierro ya de por s
escasos en el nefrpata crnico. Se recomienda utilizar Sulfato Ferroso 10 mg/kg total de 100 a 300 mg
/ da va oral en perros y de 50 - 100 mg /da va oral en gatos.
Se han realizado estudios que demostraron que el 30 - 40 % de los perros y gatos tratados con r-HuEPO
producen anticuerpos que no solo reaccionan frente a la eritropoyetina exgena sino que tambin
bloquean la endgena .
Otros posibles efectos adversos de la administracin de r-HuEPO son reaccin local en el sitio de
inyeccin, policitemia, hipertensin arterial, hiperkalemia, mialgias, deplecin de hierro y reacciones
drmicas.
Transfusiones: en general estn indicadas cuando el paciente sufre perdidas agudas de sangre o cuando
su hematocrito sea demasiado bajo como para esperar la accin de la eritropoyetina o si sta no puede
ser adquirida por razones econmicas.
CONTROL Y PREVENCION DE LA DESHIDRATACION - ACIDOSIS
Si no se posibilita una ingesta hdrica adecuada en estos pacientes, pueden llegar rapidamente a la
deshidratacin, disminucin de la perfusin renal y deterioro progresivo de la funcin renal.
En los nefrpatas crnicos la acidosis metablica es producto de la incapacidad de los riones para
excretar suficientes hidrogeniones y para reabsorber bicarbonato. El consumo de dietas con alto
contenido de protenas puede contribuir a la acidosis.
La acidosis metablica a su vez contribuye en una serie de efectos adversos : anorexia, nuseas,
vmitos, letargo, debilidad, desgaste muscular y prdida de peso. A su vez puede estimular la
progresin del dao renal al promover la amoniagnesis renal y la activacin del complemento que
produce un dao tubulointersticial.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que la acidosis de estos animales se desarrolla en forma crnica a
lo largo de meses o aos, lo cual se acompaa de un equilibrio orgnico que compensa esa acidosis.
Por lo tanto , solo es conveniente corregir la misma con el uso de alcalinizantes orales cuando los
valores de bicarbonato sean menores de 17 mEq/l
Puede utilizarse bicarbonato de sodio a este fin, pero teniendo en cuenta que en animales hipertensos
se est administrando de esta forma una dosis adicional de sodio o en pacientes cardipatas. La dosis
recomendada es de 8 a 12 mg/kg cada 8 a 12 horas.
Puede utilizarse alternativamente el citrato de potasio (el cual se encuentra incluido en algunas dietas
diseadas para nefrpatas). La dosis recomendada es 40 - 60 mg / Kg cada 12 horas.
Si el pH urinario sube por encima de 7 o la concentracin de bicarbonato incrementa ms all de 18 20 mEq/L la cantidad de alcalinizante se debe reducir o suspender.
CONTROL DE LA HIPOKALEMIA

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Existe una relacin en los gatos entre falla renal crnica e hipokalemia, cuya naturaleza se desconoce.
Sin embargo se vio que al corregir la hipokalemia se mejora la funcin renal, lo cual sugiere que la sta
puede inducir una declinacin reversible del filtrado glomerular y algunos trabajos indican que una dieta
restringida en potasio induce en gatos una nefritis tubulointersticial.
Normalmente se recomienda mantener la concentracin de potasio plasmtico en gatos por encima de
4 mEq / L. Puede suplementarse a este fin con gluconato de potasio a razn de
2 - 6 mEq / gato / da va oral.
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL :
La asociacin entre falla renal crnica e hipertensin sistmica est bien reconocida en humanos, perros
y gatos, pero la patognesis no est del todo entendida. Las alteraciones que podran llevar a un
trastorno de la regulacin arterial en los nefrpatas crnicos incluyen : retencin de sodio, expansin de
volumen extracelular, activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de los niveles de
norepinefrina con disminucin de la respuesta vascular a la misma, disminucin de la actividad de
sustancias vasodilatadoras, aumento del trabajo cardaco, aumento de la resistencia vascular perifrica
y el hiperparatiroidismo secundario. La hipertensin causa a nivel renal fenmenos de
glomeruloesclerosis, lesiones en arteriolas que pueden causar degeneracin tubular y fibrosis intersticial.
El tratamiento hipotensivo debera iniciarse solo si puede corroborarse la hipertensin mediante algn
mtodo de medicin, o cuando hubiera sntomas muy sugestivos de hipertensin (papiledema,
desprendimiento de retina, hemorragias del vtreo, glaucoma, hipertrofia del ventrculo izquierdo).
Terapia no farmacolgica: La primer medida es reducir la ingesta de sodio a 10 - 40 mg / Kg por da (
0,1- 0,3 % en materia seca). Esta reduccin debe hacerse en forma muy gradual a lo largo de 1-2
semanas. Las dietas formuladas para nefrpatas tienen un aporte de sodio restringido. En animales
hipertensos la restriccin de la ingesta de sodio suele ser insuficiente para disminuir la presin arterial,
por lo que se debe recurrir a terapia farmacolgica.
Terapia farmacolgica:
1) Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
son los antihipertensivos ms utilizados en medicina humana porque se considera que son los
nicos que realmente disminuyen la presin intraglomerular ya que disminuiran los niveles de
angiotensina II e incrementaran las sustancias vasodilatadoras locales como la prostaglandina E y la
bradiquinina. Sin embargo, la administracin de IECA puede disminuir el filtrado glomerular al
producir un efecto predominantemente vasodilatador sobre la arteriola eferente, por lo cual deben
controlarse los niveles de urea y creatinina srica una vez implementada la terapia con IECA. Otros
efectos colaterales son vmitos, diarrea, mielosupresin y convulsiones. La accin de los IECA
puede disminuir si son usados sin acompaarse de restriccin de sodio diettico, o son administrados
con drogas que disminuyan la produccin de prostaglandinas
2) Bloqueantes de los canales del calcio:
Son potentes antihipertensivos sistmicos, pero como tienen un efecto dilatador preferencial sobre la
arteriola aferente, pueden transmitir la hipertensin sistmica hacia el glomrulo ocasionando
hipertensin glomerular
3) Diurticos : A travs de la reduccin del volumen de lquido extracelular y por su accin
medianamente vasodilatadora, los diurticos pueden disminuir la presin arterial. Generalmente no
son efectivos si se los utiliza como nico agente, pero pueden combinarse con otro antihipertensivo.
Los diurticos del asa parecen tener ms efectividad en reducir la presin arterial en animales con
hipertensin asociada a falla renal crnica. Los posibles efectos adversos incluyen deshidratacin,
progresin de la falla renal por disminuir la perfusin renal, hiponatremia, hipokalemia e
hiperkalemia.
DOSIS DE ANTIHIPERTENSIVOS
IECA
Enalapril- Benazepril

perros : 0,25 - 1 mg / Kg va oral cada 12 - 24 horas.


Gatos : 0,25 mg / Kg cada 48 horas
Bloqueantes de canales de calcio :
Amlodipine
Gatos : 0,625 -1,25 mg va oral cada 24 horas
Ditialzem
Perros : 0,5 - 1,5 mg/Kg va oral cada 8 - 12 horas
Diurticos
Furosemida
Perros y gatos : 0,5 - 2 mg/Kg va oral cada 8 - 24 horas - 48 hs

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE


EL MANEJO DIETTICO - FARMACOLGICO
La dieta con control Proteico y la alta cantidad de medicamentos que el paciente debe tomar en las
etapas avanzadas de la fase III hacen, en algunos animales, un agravamiento del estado nutricional al
negarse a comer o empeorar el gusto o los trastornos gastrstricos y entricos por lo que llegado a esta
instancia se deber evaluar nuevamente el tratamiento indicado.

MONITOREAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO


Cuando se inicia una dieta con bajo contenido proteico, se debera monitorear al paciente con el fin de
evaluar si mejoran los signos de uremia sin caer en un desbalance nutricional. Antes de iniciar la
restriccin proteica, debera evaluarse el estado fsico del paciente, el peso corporal, los valores de
urea, creatinina, albmina, calcio y fsforo sanguneos , hemograma y urianlisis completo. Luego de
implementada la dieta, se continan reevaluando estos parmetros mensual o bimensualmente. La
prdida de masa muscular, prdida de peso, reduccin del hematocrito y/o niveles de albmina srica
son indicadores de malnutricin proteica, lo cual amedita incrementar los niveles de protena dietaria. A
continuacin se incluye el cuadro 5 en el que figuran diversos parmetros a evaluar en el seguimiento
del nefrpata crnico . Dichos controles pueden realizarse cada 2-4 semanas al iniciar la terapia para
luego ir espacindose cada 3-4 meses una vez estabilizado el paciente.

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