INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y MAS

TOTALES

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO

A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO

2 O DESNUTRICIÓN)
RIESGOS BIOLÓGICOS

3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD

6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y

8 EXCRETAS
SANITARIOS
RIESGOS

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS

9 LIQUIDOS

IMPACTO ECOLÓGICO POR

10 INDUSTRIAS

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

C 12 POBREZA

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL

RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

13 JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA

18 HACINAMIENTO

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPONSAB
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION CUMPLE CUMPLE AL LE

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
 SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

ABUELOS
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

IN INFARTO

HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL

DI DIABETES

CA CÁNCER

PADRES
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
EP EPILEPSIA

TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA

UNION CON- TA TABAQUISMO

SANGUÍNEA
AL ALCOHOLISMO

DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA

HIJOS
DC DISCAPACIDAD

HIJOS MG MIGRANTE
ADOPTADOS

EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION