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0467.she - Rec.001-1 Formato Leccion Aprendida
0467.she - Rec.001-1 Formato Leccion Aprendida
0467.SHE.REC.001-1
Información Fotográfica:
Consecuencia:
Traumatismo Contuso en pie izquierdo
CAUSAS
Inmediatas/Directas
Básicas/Raíz
PLAN DE ACCIÓN
Ítem Actividad Responsable Fecha
1 Refrescamiento , capacitación y formación respecto a conducción segura especialista SHE 3/25/2014
2 Reforzar a supervisores el correspondiente reporte a tiempo del evento especialista SHE 3/25/2014
3
MEDICION DE LA EFICACIA DE ACCIONES TOMADAS Debe realizarse mínimo un mes después de tomadas las acciones.
En caso de no ser eficaz ser
Fecha de seguimiento: Las acciones han sido eficaces:
deben tomar nuevas acciones?
Nuevas acciones:
TASC (TECNICA ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS)
Ver formato Tasc para diligenciar la siguiente información.
19:40 NO
Hora del evento: Numero de horas antes del evento: 5:40 Evento repetitivo: Fecha de otros eventos:
Riesgo Exposición Peligrosidad
Riego Extremo - Acción Inmediata Exposición extrema - Se requiere plan de Peligro extremo- Se requiere plan de
requerida. acción inmediato. acción inmediato.
EVALUACION DEL Riesgo Alto - Necesidad de Gestión de Exposición Alto - Se necesita atencion de la Peligro Alto-se necesita atención de la
POTENCIAL DE PERDIDA Atención Urgente. Gerencia con urgencia. Gerencia con urgencia.
Marque con x
Riesgo Medio - Gestión de Atención tan X Exposición Medio - Se requiere atencion de la X Peligro Medio-se requiere atencion de la X
rápido como sea posible. Gerencia lo mas pronto posible. Gerencia lo mas pronto posible.
Riesgo Bajo - Acción que puede ser Exposición Baja.- Se requiere plan de accion a Peligro bajo.- Se requiere plan de acción
requerida a largo plazo. largo plazo. a largo plazo.
TIPO DE CONTACTO:
Causas inmediatas/Directas Causas Básicas/Raíz.
SOPORTES: documentos, formatos, listas, fotografías del después, comentarios o lo que considere relevante en la investigación.
Tipo de Contacto
1. Golpeado contra (corriendo hacia o tropezado con) 4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) 8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas,
(Vea CI: 1, 2, 4, 5, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 26) (Vea CI: 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22, 26) substancias tóxicas, biológicas, ruido) (Vea CI: 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
2. Golpeado por (Objeto en movimiento) 5. Atrapado por (Puntos filosos o cortantes) (Vea CI: 5, 6, 11, 13, 14, 15, 16, 18) 17, 18, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28)
(Vea CI: 1, 2, 4, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 20, 26) 6. Atrapado en (agarrado, colgado) (Vea CI: 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18) 9. Sobretensión, sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonomía (Vea CI: 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15)
3. Caída a un nivel bajo (Vea CI: 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 7. Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado) 10. Falla del equipo (Vea CI: 1, 4, 6, 8, 15)
4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea CI: 1, 2, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 22, 28) 11. Derrame/escapes al ambiente
(Vea CI: 4, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 22, 26) (Vea CI: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 15, 18, 19, 20, 22, 25, 27, 28)
Causas Inmediatas / Directas (CI)
PRACTICAS/ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
1. Manejo de equipo sin autorización (Vea CB: 2, 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15,) 17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea CB: 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB: 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 19. Herramienta, equipo o material defectuoso (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 20. Congestión o acción restringida (Vea CB: 8, 9, 13)
5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 21. Sistema de advertencia inadecuado (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) 22. Peligro de explosión o incendio (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
7. Uso inapropiado del EPP (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 15) 23. Desorden aseo deficiente (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) 24. Exposiciones al ruido (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 25. Exposiciones a radiación (Vea CB: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
10. Levantamiento inadecuado (vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 26. Exposición a temperaturas extremas (Vea CB: 1, 2, 3, 8, 9, 11, 12)
11. Posición de tarea inadecuada (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 27. Iluminación inadecuada (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13)
12. Manutención de equipo en operación (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15) 28. Ventilación inadecuada (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12,13)
13. Bromas (Vea: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15) 29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8, 9, 10, 11, 12, 13)
14. Bajo influencia de alcohol u otras drogas (Vea CB: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 13, 15)
15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15)
16. No seguir procedimientos (Vea: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
1.4. Estándares para el desempeño de Control de Pérdidas 6.4. Observación de Tareas Críticas del Sistema de Control de Pérdidas
1.5. Participación en actividades de control de Pérdidas 6.5. Sistema de Seguimiento 13.4. Encuesta de Percepción
1.6. Reuniones de la Gerencia 6.6. Análisis de Informe de Tareas 13.5. Mantenimiento de Registros
1.11. Comites Conjuntos de Seguridad y Salud y/o Representantes 7.2. Análisis de Reacción a Emergencias 14.2. Identificación de Riesgos y Evaluación de Peligros
de Seguridad y Salud 7.3. Plan de Emergencias 14.3. Revisión de Proyectos y Administración del Cambio
1.12. Negativa a Trabajar debido a Peligros de Control de Pérdidas 7.4. Emergencias Externas 14.4. Controles de Operación y Procesos de Trabajo
1.13. Biblioteca de Referencia 7.5. Controles de Fuentes de Energía
1.14. Control de Documentos 7.6. Sistemas de Protección y de Rescate 15. COMUNICACIONES PERSONALES
de la Gerencia Superior 8.1. Reglas Generales de Control de Pérdidas 16.2. Mantenimiento de Registros
2.5. Entrenamiento Formal Inicial para el Liderazgo en Control de 8.2. Reglas para Trabajo Especializado 16.3. Participación de la Administración
Pérdidas 8.3. Sistema de Permisos para Trabajo Especializado
2.6. Repaso, Actualización y Entrenamiento Formal Avanzado 8.4. Sistema de Permisos de Operación 17. PROMOCION GENERAL
para el Liderazgo de Control de Perdidas 8.5. Aprendizaje y Revisión de Reglas
P S C
2.7. Entrenamiento Formal del Coordinador de Control de Pérdidas 8.6. Cumplimiento y Reconocimiento de las Reglas 17.1. Tableros para anuncios de Control de Pérdidas
2.8. Registros de Entrenamiento 8.7. Uso de letreros de Instrucción y Códigos de Colores 17.2. Uso de Estadisticas de Accidentes/Incidentes
17.3. Promoción de Temas Críticos
3.1. Inspecciones Generales Planeadas 9.1. Mediciones de Consecuencia 17.6. Premios y Reconocimientos a Grupos
3.2. Sistema de Seguimiento 9.2. Análisis de Causa y Control 17.7. Promoción del Sistema de Orden y Limpieza
3.3. Análisis del Informe de Inspección 9.3. Identificación y Análisis del Daño a la 17.8. Promociones Externas
3.4. Partes/Artículos Críticos Propiedad/Proceso 17.9. Registros de las Actividades de Promoción
3.5. Mantenimiento Preventivo 9.4. Análisis de Incidentes (Casi-Accidentes)
3.6. Inspecciones de Sistemas Especiales 9.5. Equipos para la Solución de Problemas 18. CONTRATACION Y COLOCACION
3.7. Inspecciones de Pre-Uso del Equipo P S C
3.8. Sistema Alterno para Reportar Condiciones Subestándares 10. ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTO Y HABILIDADES 18.1. Requisitos de Capacidad
4. ANALISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRITICAS 10.2. Análisis de las Necesidades de Entrenamiento 18.4. Revisión de las Calificaciones de
Pre-empleo/Pre-colocación
P S C 10.3. Calificaciones de Instructor
5.5. Investigación y Reporte de Incidentes (Casi Accidentes) 12.2. Identificación y Evaluación de Riesgos a la Salud LEYENDA DE NECESIDADES
5.6. Mantenimiento de los Informes de Accidentes/Incidentes 12.3. Control de Riesgos a la Salud