Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
2 Procedimiento N159 Tupa Formato A-1
2 Procedimiento N159 Tupa Formato A-1
DirecciónRegional
Regionalde
de Dirección Regional de Medicamentos, Dirección de Autorizaciones
Salud
SaludApurímac
Apurímac Insumos y Drogas Sanitarias
FORMATO A-1
N° DE EXPEDIENTE: Solicitud - Declaración Jurada
AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA:
FECHA: a) AMPLIACIÓN DE ÁREAS DEL ESTABLECIMIENTO
FARMACÉUTICO
b) MODIFICACIÓN DE ÁREAS DEL ESTABLECIMIENTO
FARMACÉUTICO
1.3 BOTIQUÍN:
MARCAR CON X LA ACTIVIDAD SÓLO SI ES FARMACIA O BOTICA ESPECIALIZADA:
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS DISPOSITIVOS MÉDICOS PRODUCTOS SANITARIOS
ADJUNTAR CROQUIS EN METRAJE, EN FORMATO A-3, según lo establecido en el Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA Reglamento de
Establecimientos Farmacéuticos.
NO SI
Nota: En el caso que en la oficina farmacéutica se fueran a realizar preparados farmacéuticos, el interesado debe presentar, además de los
requisitos de los numerales 1 al 3, el croquis de distribución interna del área de preparados, en formato A-3.
(*) REQUIERE DE INSPECCIÓN PREVIA.
Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV concordante
con el articulo 49° del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS “Texto Único Ordenado” de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo
General"; expresando asimismo conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración
conforme lo regula el articulo 411° del Código Penal. La Autoridad Sanitaria, tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse de omitir, ocultar
o consignar información falsa, se procederá con las acciones legales que correspondan.
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico