FORMATO A-1

Solicitud - Declaración Jurada

N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:

a) FUNCIONAMIENTO DE OFICINA FARMACÉUTICA

b) TRASLADO DE OFICINA FARMAC'EUTICA

FECHA: Farmacia Botica

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT)

1. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:

2. NOMBRE COMERCIAL:

3. RAZÓN SOCIAL:

4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

5. ACTIVIDADES (Marcar con X):

DISPENSACIÓN Y/O EXPENDIO DE:

A. PRODUCTOS FARMACÉUTICOS B. DISPOSITIVOS MÉDICOS

1. MEDICAMENTOS:

- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS C. PRODUCTOS SANITARIOS

- AGENTES DE DIAGNÓSTICO 1. PRODUCTOS COSMÉTICOS

2. PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE PERSONAL

2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES: 3. PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA

- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD 4. ARTÍCULOS SANITARIOS

- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

3. PRODUCTOS GALÉNICOS

4. PRODUCTOS DIETÉTICOS

5. PRODUCTOS EDULCORANTES

6. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS

6. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:

6a. Calle / Jirón / Avenida:

6b. N° 6c. INT.: 6d. MZ.: 6e. LOTE:

6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:

6g. DISTRITO: 6h. PROV.: 6i. DPTO.:

6j. Correo Electrónico: 6k. Teléfono:

www.diresaloreto.gob.pe/diremid e-mail: www.diremidloreto@yahoo.es FORMATO A-1 - 1/2

 7. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

8. DIRECTOR TECNICO QUÍMICO FARMACÉUTICO U OTRO PROFESIONAL SEGUN CORRESPONDA):

8a. APELLIDOS Y 8b C.Q.F.P. N°:
NOMBRES:
8c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

9. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):

9a. APELLIDOS Y 9b C.Q.F.P. N°:
NOMBRES:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

10. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 305 DEL TUPA/DIRESA Loreto) Ver Art. 18° del D.S. N°014-2011-SA
10.1 COPIA DEL REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE- RUC.
10.2 CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
10.3 CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO INDICANDO LOS METRAJES DE CADA ÁREA, EN HOJA TAMAÑO A-3
10.4 COPIA SIMPLE DEL CAP VIGENTE DEL DIRECTOR TÉCNICO Y QF ASISTENTE(S) SI CORRESPONDE
10.5 COPIA DE DNI DE REPRESENTANTE LEGAL
10.6 CUATRO LIBROS FOLIADOS (PSICOTRÓPICOS, ESTUPEFACIENTES, OCURRENCIAS Y DE RECETAS SI CORRESPONDE)
10.7 DOS FOLDERS FORRADOS E IDENTIFICADOS CON EL NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO Y DIRECCIÓN
10.8 COPIA DE COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRAMITE (11.54%UIT)
10.9 COPIA DE COMPROBANTE DE PAGO POR VISACIÓN DE LIBROS OFICIALES (2.95%UIT)

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS
DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

Firma y Sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
www.diresaloreto.gob.pe/diremid e-mail: www.diremidloreto@yahoo.es FORMATO A-1 - 2/2