DIRECCIÓN REGIONAL DIRECCIÓN EJECUTIVA DE

DE SALUD PUNO MEDICAMENTOS INSUMOS

N° DE EXP:
FORMATO A C-2
FECHA:
Solicitud - Declaración Jurada
COMUNICACION DE RENUNCIA A:
a) DIRECCIÓN TÉCNICA

b) QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

Registrar datos del presente formato, en el formulario web REGISTRO DE TRAMITE DE AUTORIZACIONES
SANITARIAS: https://forms.gle/FWhu8JYXpDXMDs7J8
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado)

CATEGORÍA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DE ESTAB. DE SALUD

1. RUC N°: N°. REGISTRO DE EF

2. NOMBRE COMERCIAL:

3. RAZON SOCIAL:

4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

APELLIDOS: NOMBRES:

4a. Correo Electronico: DNI

LEGIBLE, OBLIGATORIO

5. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (Según lo autorizado):

5a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:

5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:

5c. DISTRITO: 5d. PROV.: 5e. DPTO.:

5f. Telefono:

7. El establecimiento comercializa Psicotropicos, Estupefacientes y sustancias Precursores: SI NO

Psicotropicos SI NO Estupefacientes SI NO

Psicotropicos Lista IVB SI NO

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL QUE RENUNCIA AL CARGO ANTES CONSIGNADO:

.
8. APELLIDOS: NOMBRES:

COLEGIATURA email DNI: TF:

LEGIBLE, OBLIGATORIO

CORREO ELECTRÒNICO DONDE SE NOTIFICARÁN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS

9.
LEGIBLE, OBLIGATORIO
ADJUNTAR documentos en el orden que la numeraciòn indica
Confirmar documentos adjuntos, marcando
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según FORMATO AC-2
Copia de la renuncia de la Dirección Técnica o Químico Farmacéutico Asistente, presentada al propietario o
2
representante legal del EEFF, o declaración jurada de no laborar en el establecimiento, indicando la fecha.
Cuando se manejen sustancias comprendidas en el reglamento de Estupefacientes, Psicotrópicos y otras Sustancias
3
sujetas a Fiscalización Sanitaria, presentar además el balance de drogas a la fecha de renuncia.
4 Declaración jurada de no haber comercializado psicotrópicos, cuando corresponda
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN
DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411°
DEL CÓDIGO PENAL.

Numeración del Expediente: en la parte superior de la hoja colocará el N° del requisito que se adjunta, en la parte inferior derecha colocará el
número de folio, que será a partir de la hoja de de atrás hacia adelante. No se admite en el expediente enmendaduras.

Puno, ………… de …………………………. Del 20……

Firma y sello del Director Técnico /

/ Qumico Farm. Asistente (renunciante)

www.diresapuno.gob.pe
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