M8 Manual 22-08-2014

Programa de Gobierno y Gerencia en Salud (PREG)
Manual
Módulo 8 - Gestión de la Calidad
Gestión de la Calidad
Ministerio de Salud del Perú

Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II
Programa de Especialización en Gobierno y Gerencia en Salud – PREG
Manual de Referencia del Módulo de “Gestión de Calidad”
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o
transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabacio-
nes u otros, sin autorización escrita de la Dirección General de Gestión de Desarrollo de Recursos
Humanos en Salud (DGGDRHS) del Ministerio de Salud del Perú, bajo las sanciones establecidas
por ley.
Las opiniones que se expresan en este Manual son las de los autores y no necesariamente las de
la DGGDRHS.
Derechos Reservados
© Copyright Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos – DGGDRHS
Ministerio de Salud del Perú 2010
2
Ministerio de Salud
Dr. Oscar Ugarte Ubilluz

Ministro de Salud
Dr. Melitón Arce Rodríguez

Vice Ministro de Salud
Dr. Manuel Núñez Guevara

Director General
Dr. Lizardo Huamán Angulo

Director Ejecutivo de Gestión de Capacidades en Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II
Dra. Paulina Giusti Hundskopf

Coordinadora General
Dr. Walter Vigo Valdéz

Coordinador Técnico
3
EQUIPO RESPONSABLE
Dr. Lizardo A. Huamán Angulo

Lic. Lindaura Liendo
Dr. Félix Caycho
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARSALUD II
Mg. Gabriela Samillán
Elaboración y revisión de contenidos
Dr. Andrés Polo Cornejo – Ina Vigo Obando – Dr. Richard Inga Salazar
(versión original 2006)
Dr. Milton Morales - Dr. Víctor Cuba (revisión y modificaciones 2010)
Diseño
Control del Diseño
4
Índice
Introducción
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL MANUAL
DIAGRAMA DE UNIDADES
Unidad I. Elementos de la Gestión de la Calidad

Tema 1. El concepto de calidad en salud
Tema 2. Principios de gestión de la calidad
Tema 3. Principales enfoques de la gestión de la calidad
SUB-PRODUCTO 1: Visión de la Calidad de Atención
LECTURAS SELECCIONADAS
RESUMEN
GLOSARIO DE TÉRMINOS
FUENTES DE INFORMACIÓN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad II. Políticas y Sistemas de Gestión de la Calidad

Tema 1. La calidad de la gestión pública en salud
Tema 2. Prioridades sanitarias y calidad de atención
Tema 3. Política Nacional de Calidad en Salud
Tema 4. Nuestra organización es un sistema
Tema 5. El Sistema de Gestión de la calidad
SUB-PRODUCTO 2: Medidas de Implementación de Políticas de Calidad
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad III. Garantía de la Calidad en Salud

Tema 1. Garantía de la calidad
Tema 2. Medición de la Calidad
Tema 3. Estándares de Calidad de Atención
Tema 4. Acreditación en salud
Tema 5. Auditoria en salud
SUB-PRODUCTO 3: Evaluación Externa Electrónica de Estándares de Acreditación

RESUMEN
5
AUTOEVALUACIÓN
Unidad IV. Mejoramiento de la Calidad

Tema 1. Mejoramiento de la calidad:
Tema 2. Experiencias de Mejoramiento de la Calidad
Tema 3. Métodos de mejora continua
Tema 4. Herramientas de la calidad
SUB-PRODUCTO V: Proyectos de Mejora
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad V. Seguridad del Paciente

Tema 1. Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente
Tema 2. Gestión de la Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud
Tema 3. Monitorización de la Seguridad del Paciente
Tema 4. Cultura Organizacional de la seguridad y la calidad
SUB-PRODUCTO V: Plan de Seguridad del Paciente

RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
Unidad VI. Programas de Gestión de la Calidad

Tema 1. Programas de gestión de la calidad
Tema 2. Formulación de Programas de gestión de la Calidad
Tema 3. Implementación de Programas de Gestión de la Calidad
Tema 4. Requisitos para la implementación del Cambio
Tema5. Monitoreo y Evaluación de Programas de Gestión de la Calidad
SUB-PRODUCTO V: Programa de Gestión de la Calidad
RESUMEN
AUTOEVALUACIÓN
6
Anexo
Respuestas a las autoevaluaciones
7
Introducción
8
Gestión de la Calidad TOMO - I
Introducción
A través de los últimos tiempos la calidad ha transitado de ser un atributo del producto o servicio,
tal como se le percibía inicialmente, para posteriormente relacionarla con una forma integral de
gestionar a la organización. Actualmente la calidad bien abarcando aspectos relacionados al desa-
rrollo del sistema de salud y su contribución con la calidad de vida.
Por eso, hoy en día, la Gestión de la Calidad se ha convertido en una de las disciplinas centrales de
la gerencia moderna no sólo en razón de la potencialidad que ha demostrado en las organizacio-
nes para conseguir buenos resultados, sino, en su aporte central para mejorar el sistema de salud
aproximándola de manera integral a las necesidades de la población y desarrollando un conjunto
de tecnologías orientadas al ejercicio de uno de los derechos de cuarta generación como lo cons-
tituye en derecho a una atención de calidad.
Este manual comprende un conjunto de unidades didácticas orientada a desarrollar la calidad de

atención en todo el sistema de salud, que va desde el análisis de la construcción de la política
pública sobre la base de la visión de calidad de atención de la sociedad, que establece el marco
político legal para el desarrollo de sistemas de gestión de la calidad en las organizaciones provee-
doras de servicios de salud y su implantación descentralizada a nivel regional y local a través de
planes y programas de gestión de la calidad. Bajo el enfoque de calidad se desarrolla un conjunto
de conceptos, tecnologías, métodos, técnicas e instrumentos que en lo posible sean funciones en
los diferentes niveles asistenciales, de gestión, organización y de decisión político normativo del
sistema de salud, con énfasis en el nivel local y la prestación de servicios de salud.
El presente manual está organizado en 11 unidades didácticas. Las tres primeras unidades dan
cuenta del enfoque y marco conceptual así como su aplicación en la orientación del sistema de
saluda hacia la calidad mediante las políticas y sistemas de gestión de la calidad y como garantizar
la calidad de atención. Las unidades 4-7 brindan un conjunto tecnologías orientadas al conoci-
miento de la calidad en las organizaciones de salud principalmente prestadores con enfoque in-
clusivo del usuario y la comunidad. La unidades 8-11 brindan un conjunto de metodologías y he-
rramientas para la gestión local de la calidad con énfasis en la implementación de programas de
gestión de la calidad y dentro de él la mejora mediante proyectos vinculados a resultados sanita-
rios, cumplimiento de estándares y objetivos de calidad de atención, así como su respectivo moni-
toreo de actividades e indicadores de proceso e impacto en calidad.
Cada una de las unidades está articulada con trabajos aplicativos interdependientes que bajo el
enfoque de sistemas de gestión de la calidad. Buscan en conjunto mejorar la calidad de atención
mediante planes de gestión de la calidad descentralizado en regionales y programas de gestión
de la calidad descentralizadas y desconcentradas localmente.
Se brinda además como soporte bibliográfico lecturas seleccionadas pertenecen a distintos auto-
res buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad así
como las principales fuentes de información utilizadas.
Finalmente cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los conoci-
mientos y aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.
9
Esquema de presentación del manual
Competencia
Promueve y dirige una cultura de calidad en las organizaciones sanitarias mediante el desarrollo
de procesos que direccionen la calidad de atención hacia resultados sanitarios, promuevan la
garantía, el mejoramiento y el control de la calidad en los servicios de salud y una atención co-
munitaria inclusiva a los usuarios y las autoridades.
Capacidades
MANEJA los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los clientes,
los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua.
ASUME la calidad como un valor organizacional y como un elemento importante para mejorar
el desempeño organizacional.
ANALIZA los problemas del sistema de salud, desde la perspectiva de la calidad.
PROPONE políticas de calidad, ajustadas a los diferentes niveles y áreas del sistema de salud.
UTILIZA los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los clientes,
los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua.
APLICA métodos y técnicas de gestión de la calidad (mejoramiento y garantía de la calidad).
ORGANIZA la capacitación en gestión de calidad, del personal, favoreciendo la adquisición de
información y el desarrollo de una cultura de calidad.
PROMUEVE el desarrollo de planes para la implantación de sistemas de gestión de la calidad.
Contenidos
Unidad I. Elementos de la Gestión de la Calidad

Unidad II. Políticas y Sistemas de gestión de la calidad
Unidad III. Programas de Gestión de Calidad
Unidad IV. Garantía de la Calidad en Salud
Unidad VI. Mejoramiento de la Calidad
Unidad VII. Seguridad del Paciente
Producto esperado
• Plan de Gestión de la Calidad de la Institución

El mismo que se obtendrá en la siguiente secuencia:
Unidad I: Sub-Producto 1. Visión de la Calidad de Atención
Unidad II: Sub-Producto 2. Áreas de Gestión por Mejorar
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Unidad III: Sub-Producto 3 Autoevaluación de la Calidad

Unidad IV: Sub-Producto 4 Proyectos de Mejora
Unidad V: Sub-Producto 5 Plan de Seguridad del Paciente
Unidad VI: Sub-Producto 6 Programa de Gestión de la Calidad
Tiempo estimado de estudio
FASES TOTAL TOTAL DE CRÉDI-

DE HORAS TOS
FASE PRESENCIAL FASE NO PRESEN-
CIAL 102 4.0
40 62
El total de horas en la modalidad no presencial va a depender del ritmo de estudio tanto del
alumno como del equipo de trabajo.
11
Unidad I
Elementos de la
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Esquema de la Unidad I
Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
MANEJA los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los clien-
tes, los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua.
ASUME la calidad como un valor organizacional y como un elemento importante para me-
jorar el desempeño organizacional.
ANALIZA los problemas del sistema de salud, desde la perspectiva de la calidad.
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los si-
guientes contenidos:
Tema 1. El concepto de calidad en salud.
Tema 2. Principios de la Gestión de la Calidad
Tema 3. Principales enfoques en la Gestión de la Calidad.
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que realiza-
rá con sus compañeros de equipo:
Actividad Aplicativa Caracterizando la calidad de la atención de salud.
Actividad Aplicativa Utilizando los Principios de la Gestión de la Calidad.
Actividad Aplicativa Aplicando el enfoque E-P-R en el análisis de nuestros ser-
vicios
Producto del Módulo

El siguiente sub-producto, será incorporado en el Producto del Módulo:
Sub-Producto 1. Visión de Calidad
Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
Lectura 1 Los Siete Pilares de la Calidad.
13
Auto evaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán
para verificar su nivel de aprendizaje.
Preguntas de Autoevaluación de la Unidad 1.
14
Introducción a la Gestión de la Calidad
Esta primera unidad tiene el objetivo de iniciar al participante en los principales conceptos de la
calidad, los enfoques básicos y principios de la gestión de la calidad. Consecuentemente, un pri-
mer aspecto revisado es el concepto de calidad aplicado en el campo de la atención de la salud.
Así se explora y cita a algunos autores que desde fuera y dentro del campo de la salud han opina-
do sobre el concepto de calidad en general, así como de la calidad de atención en salud.
Un segundo tema son los principios de la gestión de la calidad. En esta instancia, primero se ana-
lizan algunas nociones básicas de gestión de la calidad. En seguida, se estudian los principios de la
de la gestión de la calidad según una muy difundida norma internacional. Finalmente, se exploran
dos de los principales enfoques actualmente corrientes cuando se gestiona la calidad; tales como,
el enfoque estructura-proceso-resultados, los 14 puntos de Deming.
15
Tema 1. El concepto de calidad en salud
¿Qué es calidad de la atención de salud?
Suponga esta situación: En un servicio médico, un(a) paciente que no está familiarizado(a) con la
atención de salud consulta con un médico por cierta dolencia.
1. Ahora imagine este primer escenario: Usted es el/la paciente. Siendo así, describa las caracte-
rísticas de la atención de salud que le gustaría recibir.
2. Ahora imagine este segundo escenario: Usted es el/la médico que va a atender. En esta cir-
cunstancia, ¿qué características debería tener la atención médica que usted va a proveer?
3. ¿Alguna de las dos perspectivas (la del paciente y la del médico) es prescindible? ¿Por qué?
4. Ensaye una definición propia (provisional, si quiere) y breve del término ‘calidad de la atención
de salud’.
16
Calidad de la atención de salud es
¿Por qué preocuparnos por definir ‘calidad de la atención de salud’?
Está probado que no basta con hacer más accesibles los servicios de salud para garantizar que
serán utilizados por la población beneficiaria. Por otro lado, muchas investigaciones han demos-
trado que incrementando la calidad de los servicios podremos esperar que la cobertura de las
atenciones aumente. Por lo tanto, para hacer que nuestras poblaciones sean más saludables de-
bemos hallar la manera de implementar cambios positivos en la calidad de nuestros servicios.
Pero, más allá de la perspectiva utilitaria, usted debe considerar que habiendo definido ‘calidad
en salud’ podrá entender mejor la misión de nuestras organizaciones, para que luego esté en po-
sibilidades de rediseñar los procesos de atención y hacerlos mejores desde el punto de vista de los
usuarios, constituirlos en mejores ambientes laborales para nuestros trabajadores, así como para
cumplir satisfactoriamente con las prioridades de salud del país.
Si mira las cosas desde otro punto de vista, calidad implica también el derecho del receptor de un
bien o servicio a obtenerlo en buenas condiciones y apropiado para su uso.
Pero, con toda seguridad, el argumento más importante del porqué reflexionar sobre ’calidad’ se
refiere a su lado ético respecto de la vida en general, tiene que ver con la voluntad de hacer las
cosas bien siempre y sólo por hacerlas bien.
¿Qué es calidad?
17
Según estos enunciados, el concepto de calidad está relacionado con los siguientes elementos:
1. Ciertas características del producto o el servicio.
2. El usuario del producto o servicio.
3. Satisfacción del usuario.
Además, repare usted en algo muy interesante. Si aplica el enunciado de Feigenbaum a la aten-
ción de salud, se dará cuenta de que quien finalmente define qué es calidad en la atención de
salud no es el personal de salud, sino el paciente. Lo que resulta lógico si analiza el ejemplo si-
guiente: una prestación ha sido bien realizada desde el punto de vista técnico, buena anamnesis,
buen examen físico, excelente diagnóstico e inigualable prescripción; pero el usuario no lo sintió
así, porque no se respetó sus creencias culturales y el trato no fue amable. Siendo así, es poco
probable que el paciente cumpla las indicaciones, disminuyendo sustancialmente, las posibilida-
des de mejorar su salud, y, por lo tanto, no podrá cumplirse el objetivo de la atención de salud.
Definiendo ‘calidad de la atención de salud’
18
En 1990, el Instituto de Medicina, el órgano académico de las ciencias médicas en los Estados
Unidos de Norteamérica definió la calidad de la atención de salud como:
”El grado en el cual los servicios de salud individuales y colectivos aumentan la probabili-
dad de lograr resultados sanitarios deseables y están de acuerdo con el conocimiento pro-
fesional actual”
Tenga usted en cuenta que esta definición incorpora las actividades de tratamiento y prevención.
Por resultados sanitarios “deseables” se entiende los buscados por los receptores de los servicios.
“Conocimiento profesional actual” se refiere a los estándares técnicos siempre cambiantes de la
atención.
Avedis Donabedian, escribió que para definir la calidad de la atención de salud es preciso reflexio-
nar sobre los dos modelos actualmente vigentes de la producción de bienes y servicios: el indus-
trial y el de la atención de salud.
El Modelo Industrial, dice Donabedian, tiene tres características: está centrado en el individuo,
está centrado en la satisfacción e históricamente ha tenido mayor cuidado en no incurrir en de-
masiados costos, aunque tratando, con relativo éxito, de aumentar la productividad; pero, muy
importante, ha logrado disminuir costos incluso incrementando la calidad de la producción.
En contraste, al Modelo de la Atención de Salud no le interesa sólo el individuo, si no que, estando
dirigido al individuo, lo sitúa en relación a su sociedad. Por otro lado, presta servicios buscando
equidad y la armonía individuo/medio.
Además, la producción de servicios en este modelo no sólo se esfuerza por proveer satisfacción.
También apunta hacia el llamado bienestar integral. En nombre del paciente servimos éticamente
sus intereses y según nuestro criterio, de manera que el tratante decide por el paciente; incluso, a
veces, contra su voluntad; aunque siempre con su colaboración, mediante un esfuerzo conjunto
paciente-tratante. Sin embargo, las cosas no son tan fáciles por que hay un factor limitante: los
pacientes no distinguen la buena atención de la mala.
En relación al factor disminución de costos, hay una desventaja para el modelo de la atención de
salud porque tradicionalmente nuestras organizaciones de salud no controlan muy bien los cos-
tos. Más bien, históricamente han demostrado inclinación a excederse en el uso irracional de
insumos: exámenes auxiliares, medicamentos, etc. Y, como no hay elección “libre”, los usuarios
vienen por que no tienen muchas otras opciones que escoger. Así teniendo garantizado este seg-
mento cautivo, no hay preocupación por reducir costos. Así, finalmente, pierden el paciente, la
institución y la sociedad. Sin embargo, qué duda cabe, los recursos son escasos.
Finalmente, como definición de calidad de la atención de salud, el autor citado, plantea:
Obtención de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores ries-
gos para el paciente, en función de los recursos con los que se cuenta y de acuerdo a los
valores sociales imperantes
19
Actividad Aplicativa 1.1.
Caracterizando la calidad de la atención de salud
El concepto calidad de la atención de salud puede ser descrito a través de sus características, las
que usualmente se llama atributos.
1. A continuación, en cada caso, identifique qué atributos de la calidad de la atención son parte
del relato. Para mencionar cada atributo utilice preferentemente sólo una a tres palabras.
Casos Atributos
Caso 1: Raulito está en camino

Elena tiene los dolores cada vez más fuertes, tanto que ya
la hicieron pasar a sala de partos. Aunque le atemoriza el
dolor que experimentará en el momento final porque no
sabe si podrá soportarlo, un alivio para ella es que Iván, su
esposo, esté presente junto a ella, a su cabecera, tomán-
dola de la mano. Él se siente doblemente emocionado,
porque será padre y porque el que viene será varoncito,
según la última ecografía, tal como él quería. Está muy
nervioso escuchando los quejidos de Elena y también por-
que nunca ha estado en una sala de partos y no quisiera
estropear nada; pero, eso sí, está muy contento porque
verá el nacimiento de Raulito, su primogénito.
A un costado, la doctora Rita se coloca el mandilón y los
guantes para atender el parto. Cerca, Armando, el obste-
tra, calma a la paciente y la instruye para los últimos pu-
jos. Regina revisa el instrumental y los medicamentos que
requerirá para recibir al recién nacido.
Desde hace dos meses, luego de terminar un curso de ca-
pacitación, el equipo profesional está empeñado en inno-
var la atención en su establecimiento y, después de haber
leído y discutido algunos artículos científicos, ha decidido
empezar por la atención del parto. Producto de estos
cambios es que hoy, Elena, junto a su esposo, puede apu-
rar, con todas las fuerzas que le da su alma, la llegada de
Raulito, el querido Raulito.
Caso 2: ¿Por qué no me operan?

Paulino Téllez saca su cuenta. Ya debe llevar unas cinco
horas acostado en esta camilla tan incómoda; compar-
tiendo la estrechez con los sueros que le han hecho com-
prar, y, encima de todo, con este dolor abdominal tan
fuerte que lo está matando. Recuerda claramente que es-
20
ta mañana, después de haber desayunado, empezó a sen-

tir una pesadez a la altura del estómago. Cuando decidió ir
al hospital, el dolor había crecido mucho y parecía haber
cambiado de localización un poco hacia abajo en el abdo-
men, además, tenía un poco de calentura y la barriga ya la
sentía un poco dura.
Al llegar a Emergencia eran las cinco de la tarde. Se demo-
raron para atenderlo. Después de examinarlo, le indicaron
unos análisis. Los resultados también se retrasaron; para
apurar las cosas, el sobrino que lo acompañaba tuvo que ir
a recogerlos en un lugar al que era difícil llegar si uno no
conoce. Pero de lo que Paulino más se puede quejar hasta
este momento, es que no le han informado lo que tiene,
sabe que lo van a operar, pero no sabe por qué.
Los medicamentos hace ya hora y media que están entre
las piernas de Paulino, porque no hay otro sitio donde po-
nerlos; y tampoco nadie se acerca a decirle por qué razón
aún no lo operan. Hace un par de horas escuchó en una
conversación entre técnicos de enfermería que “no había
sala”, palabras que Paulino no entendió. En este momento
acaba de oír que pronto cambiarán el turno. Mientras tan-
to, Paulino, al tiempo que se retuerce, se pregunta “¿qué
pasa? ¿por qué no me operan?”
Caso 3: Explosión de cámara hiperbárica calcinó a paciente

El señor E.Q.L. (61 años) tenía un problema que lo aqueja-
ba desde hace buen tiempo. Era una herida en la pierna
que no cicatrizaba. Como parte de su tratamiento, recibía
periódicamente sesiones de oxigenación en una cámara
hiperbárica. Ayer fue la última de su vida. Precisamente
estaba dentro de una de esas cápsulas herméticas cuando
se produjo una explosión. Aún se desconoce qué sucedió,
pero el paciente murió carbonizado dentro de ella. El per-
sonal médico y técnico ―unas cuatro personas― no sufrió
heridas, sólo quedó aturdido.
Preguntado un médico experto nos dijo que este tipo de
accidente ocurre rara vez y podría deberse a una falla hu-
mana, en el sentido de que no se hizo un buen control y se
permitió el ingreso al interior de la cápsula de algún ele-
mento que pueda desencadenar una chispa.
Inicialmente se pensó que el incidente podía deberse a
una fuga de oxígeno; pero nuestro consultado opinó que
es poco probable que el accidente se haya producido por
la aplicación de un exceso de presión que haya hecho des-
trozar la cápsula, además estas máquinas tienen controla-
dores automáticos de presión.
Adaptado de: Mejía M. Explosión de cámara hiperbárica cal-
21
cinó a paciente y destrozó fachada. El Comercio 7 de Febrero

del 2006, Sección A: 3 (col. 1, 2, 5 y 6).
Caso 4: No sabemos nada de ella

Son las 11 de la noche. Hace tres horas que mi hija ha en-
trado por esa puerta marrón que dice “Emergencia Obsté-
trica” y no sabemos qué será de ella. No sabemos si se va
a quedar o si la vamos a llevar de regreso. Si se va a que-
dar, no sabemos si debemos traer algo más o comprar
medicamentos. No sabemos nada. Cuando alguien sale de
allí, le preguntamos si sabe algo de ella, pero me dice que
no la conoce, que preguntemos en la puerta; pero en la
puerta no hay nadie para respondernos. Seguiremos espe-
rando, no nos queda otra.
Testimonio de una madre en sala de espera de un hospi-
tal.
Caso 5: La calidad, según el personal

En este hospital nunca vamos a brindar servicios de cali-
dad; porque, mira cómo están las lunas, mira cómo están
los techos, las paredes se están rajando y despintando; así
la gente que viene se asusta. En el día, en este pasadizo,
todo es hacinamiento, no hay dónde moverse, nos faltan
ambientes, espacio. En equipamiento, mira este tensióme-
tro, aquí ya se ha despegado. Algunas sillas ya tienen re-
ventados sus asientos. Nos falta personal, en este servicio
nos han quitado una técnica y la han puesto en adminis-
tración. Ya hemos avisado a la Dirección pero no nos ha-
cen caso, así nunca vamos a mejorar. Por eso estamos
como estamos.
Testimonio de un médico en un establecimiento de salud.
Caso 6: El directivo tiene la palabra

En los últimos meses se siente que hemos mejorado la
atención. Los pacientes ya no se quejan mucho como an-
tes. Pero todavía falta arreglar varias cosas. Nuestro pro-
blema es que no tenemos presupuesto. La Dirección Re-
gional no nos apoya en eso; más aún, nos ha quitado per-
sonal. Pero aquí estamos tratando de compensar. La DIRE-
SA nos supervisa pero no nos apoya con presupuesto. Por
otro lado, el personal es bien difícil, uno les dice una cosa,
pero ellos no hacen caso, y tampoco están capacitados.
Testimonio de un directivo de un establecimiento de sa-
lud.
Caso 7: Extraído de un informe de supervisión
22
( ... )
2. El abastecimiento de insumos médicos es incompleto:
desde hace 3 semanas en farmacia no se cuenta con
clamps para el cordón umbilical y en los tópicos de
atención a pacientes, no se tiene gasa ni guantes, di-
chos costos son asumidos por los pacientes.
3. No se proporciona información adecuada a los pacien-
tes por el personal de obstetricia, la paciente N.P.V.,
gestante de 37 semanas en trabajo de parto, señaló
que se le entregó una receta de fitomenadiona, indi-
cándole que no había este medicamento en la farma-
cia del establecimiento y que debía de comprarlo; sin
embargo la comisión constató que si existía en farma-
cia.
4. Se observó que hubieron 3 gestantes referidas al Hos-
pital, sin embargo no se realizaron las coordinaciones
con el establecimiento destino de la referencia en nin-
guno de los casos, indicando a las pacientes que acu-
dan al hospital por sus propios medios, por encontrar-
se en condición estable.
5. La ambulancia sirve sólo como vehículo de transporte,
no cuenta con el equipamiento adecuado, tampoco
tiene radio. ( ... )
Tomado de un informe de supervisión a un centro de salud.

2. Ahora haga un listado único (“en limpio”) de atributos de la calidad de la atención en salud
compilando todas sus respuestas dadas en los casos 1 al 6. Para ello, deberá eliminar las repe-
ticiones.
3. Revise la siguiente figura en la que se muestra distintas propuestas de atributos de la calidad

de la atención de salud.
23
4. Compare su propio listado de la pregunta 2 con estas propuestas de atributos de la calidad de

la atención de salud. Añada algunas que faltaron.
24
2. Bases de la gestión de la calidad
Principios de la gestión de la calidad

La gestión no es sólo ejecución mecánica de acciones. Las acciones de la gestión tienen un senti-
do, una dirección, un norte. Ese sentido está dictado por un conjunto de ideas o creencias funda-
mentales, llamadas principios, los cuales son las razones que rigen la actitud y las acciones de la
gestión.
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud1 acoge los ocho principios de gestión de la calidad
que fueran enunciados por la Norma ISO 9000 en su versión 2000. Éstos mismos son motivo de
estudio en el siguiente ejercicio. Aplicar
1
MINISTERIO DE SALUD: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. Ministerio de Salud del Perú. Lima,
2001.
25
Formulación de la Política Institucional de Calidad según la Política Nacio-

nal de Calidad
Objetivo:
Formular la Política Institucional de Calidad tomando como referencia la redacción de la Política
Nacional de Calidad, contenida en el Documento Técnico del Sistema de Gestión de Calidad en
Salud, aprobado mediante RM 727-2009/MINSA.
Metodología:
Para efectos de este ejercicio, consideramos que la Política Nacional de Calidad es presentada en
doce unidades agrupadas en tres capítulos.
Primero, se identifica cuál es la institución para la cual vamos a formular la política de calidad. La
institución identificada puede una dirección regional de salud, una red de servicios de salud o un
hospital.
Para cada unidad de política nacional, analizar el objetivo, los actores y las unidades organizacio-
nales involucradas. Luego, según el ámbito que hemos escogido, adecuamos la redacción conside-
rando los actores, las unidades organizacionales y las competencias que corresponden a nuestra
institución.
También debemos identificar qué unidades organizacionales corresponden al ámbito de nuestra
institución. Así, consideraremos que para una DIRESA corresponden los establecimientos de sa-
lud, sus redes de servicios, también los hospitales. Para el caso de un hospital, corresponden los
departamentos, servicios, unidades, etc.
Considerar también las competencias de nuestra institución cuando se trata de involucrar a acto-
res públicos o privados o de funciones específicas.
Políticas Nacionales de Calidad de la Atención de Salud - 2008-2020
a. Con respecto al Estado en su función de Autoridad Sanitaria
Primera Política: La Autoridad Sanitaria es garante de la calidad de la atención brindada por

las organizaciones proveedoras de atención de salud, públicas, privadas y mixtas mediante a)
formulación y aprobación de la política nacional de calidad, sus objetivos, estrategias, normas
y estándares para su implementación, control y evaluación; b)la verificación del cumplimiento
por las organizaciones proveedoras de atención de salud
Segunda Política: La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y

rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de atención y promover la vigilancia social de la
misma.
26
Tercera Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las

buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones proveedo-
ras de atención de la salud que logren mejoras en la calidad de la atención.
Cuarta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la producción

y difusión del conocimiento científico así como, de la producción tecnológica en el campo de
la calidad de atención.
Quinta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos para
el seguimiento y evaluación del cumplimiento de las políticas nacionales de calidad, que son
implementadas por las organizaciones proveedoras de atención de salud.
b. Con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atención de Salud y sus estableci-

mientos
Sexta Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen las
estrategias de implementación de la política nacional de calidad, mediante sistemas y proce-
sos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que
hace de la mejora contínua su tarea central.
Séptima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como respon-
sabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administra-
ción cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisiona-
miento de insumos, procesos y resultados de la atención, aprobados por la autoridad sanitaria
e implementen acciones de mejora de la calidad de atención.
Octava Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como respon-
ción, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud
Novena Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como respon-
ción protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno, asimismo
fomenten prácticas adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y brinden las faci-
lidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de salud.
Décima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como respon-
ción, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la atención,
brinden adecuadas condiciones de trabajo y protección frente a riesgos laborales e incentiven
a sus trabajadores en relación a la mejora de la calidad de atención.
Undécima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como res-
ponsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su adminis-
tración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de atención
c. Con respecto a la ciudadanía
27
Décimo segunda Política: Los ciudadanos ejercen y vigilan su derecho a la salud con calidad, y
se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, contando para
ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria.
28
Tema 3 Principales enfoques de la gestión de la calidad
1. Estructura-Proceso-Resultado
¿Qué es?
El enfoque Estructura-Proceso-Resultado (E.P.R.) es una forma de ver las cosas en las organizacio-
nes de salud. Parte de la idea de que la prestación de servicios requiere de estructura (o recursos
materiales). Estos recursos serán utilizados en procesos (o actividades de conversión) en los cua-
les serán modificados y se convertirán en resultados, los que se expresan en cantidad de produc-
tos o servicios y en tasas de morbilidad y/o tasas de mortalidad.
29
Aplicando el enfoque E-P-R en el análisis de nuestros servicios
A continuación, solicitamos que analice tres actividades muy comunes en la atención de salud,
desde la perspectiva de Estructura-Proceso-Resultados.
Llene en cada recuadro lo que corresponda específicamente para cada caso. (No vale citar las
mismas generalidades del grafico presentado líneas arriba).
1. Atenciones en Consultorios Externos
Estructura Procesos Resultados
2. Intervenciones quirúrgicas por cesárea
30
3. Tratamiento por tuberculosis
31
2. Los Catorce Puntos de Deming
Los 14 Puntos de Deming orientan hacia la buena práctica de la gestión. Estos Puntos son parte
del llamado Sistema de Conocimiento Profundo de Deming.
En el ejercicio siguiente, primero lea detenidamente cada Punto. Luego, en el recuadro, escriba
ejemplos de cómo las ideas expuestas se dan en los servicios en los que usted trabaja. Si no es
posible identificar ejemplos, entonces, imagine cómo sería la aplicación de esas ideas en sus ser-
vicios.
Los 14 Puntos de Deming

1. Generar constancia de propósito en mejorar los productos o servicios.
2. Adoptar la nueva filosofía del mejoramiento incesante. La gerencia debe
asumir sus responsabilidades y el liderazgo para el cambio.
3. No depender más de inspecciones para conseguir la calidad.
4. Acabar con la práctica de desarrollar contratos de compra basándose ex-
clusivamente en el precio.
5. Mejorar continuamente y por siempre el sistema de producción de servi-
cios.
6. Instituir la capacitación y el entrenamiento en el trabajo.
7. Instituir el liderazgo (mejorar la supervisión del mejoramiento.)
8. Desterrar los temores.
9. Derribar las barreras que existen entre las áreas de la organización. (Mejo-
rar la comunicación)
10. Eliminar los eslóganes, las exhortaciones y las metas numéricas para la
fuerza laboral.
11. Eliminar las cuotas numéricas.
12. Derribar las barreras que impidan sentirse orgullosos de hacer bien su tra-
bajo.
13. Instituir un programa vigoroso de educación y reentrenamiento.
14. Tomar medidas para lograr la satisfacción
32
Sub-Producto 1: Visión de Calidad
Esta es la primera de las cinco actividades de las que consta el Producto del Módulo.
La Visión de Calidad
En razón de las distintas experiencias y diversas oportunidades de formación profesional, cada

uno de los miembros de una organización concibe la calidad de una manera no necesariamente
similar o por lo menos colectivamente coherente.
Es así que en el proceso de planificación, conviene abrir un momento para la reflexión colectiva
con el fin de ponerse de acuerdo respecto de aspectos elementales en conceptos y enfoques de la
calidad respecto de los productos o servicios que produce la organización.
La Visión de Calidad es una redacción breve que expresa el consenso del significado de la calidad
para las personas que forman parte de la organización, manifiesta los principales enfoques con los
que se va a emprender el programa de acciones.
En este breve ejercicio se elabora la Vision de Calidad, la cual puede servir como complemento en
el documento de planificación, al lado de los otros componentes del plan estratégico.
En esta actividad usted va a elaborar la Visionb de Calidad de su organización tomando en cuenta
los principales enfoques de calidad y considerando las necesidades y expectativas de los usuarios.
Procedimiento
1. Primero, defina usted cuál es el ámbito organizacional para el cual va a elaborar la Vision de
Calidad. Puede ser para toda la organización, o para parte de ella, por ejemplo, un departa-
mento, una oficina, un proceso de la atención, como la atención en consultorios externos, o la
atención en el sistema de referencias y contrarreferencias. En el mismo orden de cosas, es
posible que nuestro ámbito a elegir sea la totalidad del nivel regional, una red o una micro-
rredes o sólo parte de ellos.
Ámbito:
2. De acuerdo al punto anterior, convoque, si fuera posible, a algunas personas que usted supo-
ne van a contribuir con puntos de vista interesantes, innovadores en la construcción de la No-
ción.
3. Haga una lluvia de ideas con ideas sencillas los elementos que deberían ser incluidos en el
concepto de calidad. Recomendamos abrir este paso, diciendo, “Calidad es…”. Una respuesta
a esta pregunta podría ser, “Buen equipamiento”. Produzca otras ideas sencillas similares. Re-
cuerde que esta es una etapa muy libre para el pensamiento.
33
Calidad es:
4. Procese las ideas de arriba, eliminando las repetidas, condensando las similares en una sola.
Termine esta parte con una redacción en limpio que diga, “Calidad es…”.
Calidad es:
5. Haga otra lluvia de ideas para los enfoques de la calidad. Hay varias formas de abordar esta
fase, recomendamos iniciar esta etapa preguntando, “Cuando hacemos calidad, ¿qué o a
quiénes valoramos?
Cuando hacemos calidad, ¿qué valoramos? ¿a quiénes valoramos?:
6. Procese las ideas de arriba, eliminando las repetidas, condensando las similares en una sola.
Termine esta parte con una redacción en limpio que diga, “Cuando hacemos calidad valora-
mos…”.
Cuando hacemos calidad valoramos…
34
7. Dé una mirada final a las dos redacciones avanzadas hasta el momento. Vea si hay coherencia
entre ambas, que no se repita algo o si falta incluir alguna idea. Redacte una versión final de la
Noción de Calidad. Recomendamos elaborar dos párrafos, uno corresponde a “Calidad es…” y
otra para “Cuando hacemos calidad valoramos…”
Visión de Calidad
35
Lecturas seleccionadas
Lectura 1.1.
Los siete pilares de la calidad. Avedis Donabedian
36
Resumen
En el primer tema del módulo, tratamos el concepto de calidad en salud revisando definiciones de
distintos autores e instituciones, caracterizando los atributos de la calidad. También hemos refle-
xionado respecto de las fases en las que ha evolucionado el concepto de calidad en salud, desde
la calidad presupuesta como excelencia de los agentes, hasta la gestión total de la calidad, pasan-
do por las etapas de control y garantía de la calidad.
Luego, dimos una mirada al concepto de gestión de la calidad, examinamos la trilogía planifica-
ción, mejoramiento y control según Juran. También vimos los Principios de la Gestión de la Cali-
dad adoptados por el Ministerio de Salud en el Sistema de Gestión de Calidad en Salud, los mis-
mos que son parte de la Norma Internacional ISO 9000. A propósito de estos principios analiza-
mos la gestión de nuestra organización. También, utilizando una encuesta basada en el modelo
Baldrige identificamos áreas claves de la gestión que necesitan mayor esfuerzo para el mejora-
miento.
En el último tema revisamos los principales enfoques de la gestión de la calidad. Primero vimos
qué es el enfoque sistémico de estructura-procesos-resultados y lo aplicamos en el análisis de
nuestros servicios. Luego, revisamos los 14 Puntos de Deming y los utilizamos en el análisis.
37
Glosario de Términos
Calidad de la atención de salud: El grado en el cual los servicios de salud individuales y colectivos
aumentan la probabilidad de lograr resultados sanitarios deseables y están de acuerdo con el
conocimiento profesional actual.
Atributo de calidad: Característica de la calidad del producto o servicio.
Gestión de la calidad: Conjunto de acciones que buscan conseguir objetivos de calidad en la or-
ganización. Los objetivos de calidad están en relación a las características del producto o servicio,
así como a los procesos que los elaboran, y a los recursos utilizados en esos procesos.
Principio de gestión de la calidad: Razones o creencias fundamentales que sustentan o inspiran la
gestión de la calidad.
Enfoque en el usuario: Punto de vista que presta especial atención a las expectativas, necesida-
des, esperanzas de los usuarios.
Estructura: Recursos utilizados en la elaboración de un producto o servicio. Son transformados en
los procesos.
Proceso: Secuencia de tareas o actividades que en conjunto se realizan para elaborar un producto
o servicio. Son las actividades de conversión de los recursos.
Resultados: Las consecuencias de la transformación de recursos por efecto de los procesos o acti-
vidades de conversión.
Noción de Calidad: Redacción breve que expresa el consenso del significado de la calidad para las
personas que forman parte de la organización, manifiesta los principales enfoques con los que se
va a emprender el programa de acciones.
38
BERWICK, Donald. Rediseñando la atención de salud. BMJ 2001;322:1257-1258.

CARSON, Bryce E: ISO 9001:2000. A New Paradigm for Healthcare. ASQ Quality Press. Milwaukee,
Wisconsin, 2004
MINISTERIO DE SALUD. Mejoramiento de la Calidad en Hospitales e Institutos Especializados. Es-
tableciendo alianzas para mejorar los servicios de salud. Guía del Facilitador. Ministerio de Salud –
AMARES. Lima, 2004.
MINISTERIO DE SALUD: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. Ministerio de Salud del Perú.
Lima, 2001.
NIELSEN DM, Merry MD, Schyve PM, Bisognano M. Can the Gurus’ Concepts Cure Healthcare?
Quality Progress. Setiembre 2004. pág 25-34
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: “Trabajadores de la salud por el cambio. Guía de
talleres para mejorar la calidad de atención”. Organización Panamericana de la Salud. Serie PAL-
TEX Salud y Sociedad 2000 Nº 6. Washington, D.C. 1999.
POPULATION INFORMATION PROGRAM. Programas de planificación familiar: Mejorías en la cali-
dad. Population Information Program, Center for Communication Programs. The Johns Hopkins
University School of Public Health, Volumen XXVI, Número 3, Noviembre de 1998, Serie J, Número
47, Baltimore, Maryland, USA. Disponible en:
http://www.infoforhealth.org/pr/prs/sj47/j47chap1.shtml
RUELAS BARAJAS Enrique, La Garantía de Calidad en las Instituciones de Seguridad Social, 1992.
39
Autoevaluación
1. Tomando en cuenta de definición de calidad elaborada por Feigenbaum (ver Tema 1. ¿Qué es
calidad de la atención de salud?), ¿qué críticas haría usted al concepto de “buena atención”
presentado por Lee y Jones?
2. Explique en qué consisten las tres dimensiones de la calidad enunciadas por el Ministerio de
Salud del Perú.
3. En base a su propia realidad, ejemplifique la frase “pobre calidad y menos utilización eficiente
de recursos van de la mano”
40
4. Citando ejemplos basados en su propia realidad laboral, comente el siguiente párrafo:

“En efecto, aunque existen algunos aspectos tendientes a mejorar la calidad que
afectan los costos —por ejemplo la inversión en bienes de capital— los aspectos re-
lacionados con la mano de obra intensiva, como la calidad de los profesionales de
salud o sus actitudes, mejoran la calidad de manera sustantiva sin afectar negativa y
necesariamente los costos”.
41
Unidad II
Políticas y Sistemas de
42
Esquema de la Unidad 2
Capacidades
ASUME la calidad como un valor organizacional y como un elemento importante para
mejorar el desempeño organizacional.
PROPONE y FORMULA políticas de calidad, ajustadas a los diferentes niveles y áreas
del sistema de salud.
ANALIZA los problemas de calidad con enfoque de sistema de gestión de la calidad.
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los
siguientes contenidos:
• Tema 1. La calidad de la gestión pública en salud
• Tema 2. Prioridades sanitarias y calidad de atención
• Tema 3. Política Nacional de Calidad en Salud
• Tema 4. Nuestra organización es un sistema
• Tema 5. Sistema de Gestión de la calidad
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que rea-
lizará con sus compañeros de equipo:
Actividad Aplicativa 2.1. Aplicando los principios claves relacionados a los sistemas.

Sub-Producto 2. Áreas de la Gestión de Calidad para mejorar
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
Lectura 2.1. Ministerio de Salud. RM 727-2009/MINSA. Política de Calidad en Salud
Autoevaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servi-
rán para verificar su nivel de aprendizaje.
43
Tema 1. La Calidad de la Gestión Pública en Salud
La calidad en la gestión pública constituye una cultura transformadora que impulsa a la Admi-
nistración Pública a su mejora permanente para satisfacer progresivamente las necesidades y
expectativas de la ciudadanía, al servicio público, con justicia, equidad, objetividad y eficiencia
en el uso de los recursos públicos.
La calidad en la gestión pública debe medirse en función de la capacidad para satisfacer las
necesidades y expectativas de los ciudadanos, de acuerdo a metas preestablecidas alineadas
con los fines y propósitos superiores de la Administración Pública y de acuerdo a resultados
cuantificables que tengan en cuenta el interés y las necesidades de la sociedad.
La concepción de la calidad ha ido evolucionando e incorporando nuevos aspectos hasta con-

formar una aproximación holística e integradora de la gestión, donde cobran especial impor-
tancia todas las partes interesadas en sus diferentes formas de relación, así como la sostenibi-
lidad y la corresponsabilidad social.
La calidad en la gestión pública puede y debe ser constantemente mejorada, buscando elevarla
a niveles de excelencia, es decir obtener resultados sostenibles, con tendencias crecientes de
mejora, y que tales resultados se comparen favorablemente con los más destacados referentes
nacionales e internacionales
Una gestión pública se orientará a la calidad cuando se encuentre referenciada a los fines y
propósitos últimos de un Gobierno democrático, esto es, cuando se constituya en:
a. Una gestión pública centrada en el servicio al ciudadano; y,
b. Una gestión pública para resultados.
La calidad en la gestión pública implica la práctica del buen gobierno, mediante una formula-
ción de políticas públicas convenientes a toda la sociedad, dentro de parámetros equilibrados
de racionalidad política, técnica y económica.
La calidad en la gestión pública tiene sentido si su fin último es alcanzar una sociedad del bie-
nestar, con justicia y equidad, garantizando el desarrollo de la persona y el respeto a su digni-
dad, la cohesión social y la garantía del cumplimiento efectivo e integral de los derechos hu-
manos. En especial, asegurando a todas las personas, el acceso oportuno y universal al disfrute
de prestaciones y servicios públicos de calidad.
La adopción de enfoques, modelos, acciones e instrumentos de calidad en la gestión pública

contribuye a la legitimidad y consolidación de la democracia y al logro del desarrollo económi-
co y social de forma sostenible, con la mejora de la cohesión social.
Orientaciones y acciones para formular políticas y estrategias de calidad en la gestión pública

Decisión política y perspectiva sistémica: La implantación de la calidad en los servicios públicos
representa una opción fundamental para la consolidación y fortalecimiento de la gestión pú-
blica. Ello requiere decisión política y una perspectiva sistémica, que genere una visión com-
44
partida que dirija los esfuerzos transformadores a la satisfacción de las necesidades y expecta-
tivas de los ciudadanos.
Calidad institucional: La calidad institucional atañe tanto a las acciones políticas y programas
como a las actividades vinculadas a la racionalización del gasto, la comunicación de resultados
alcanzados, la transparencia y responsabilidad pública y la rendición de cuentas a la sociedad.
Este enfoque de calidad institucional tiene que ser coherente y estar perfectamente integrado
con la calidad en el servicio.
Una gestión pública al servicio de la ciudadanía. El reto de la calidad en la gestión pública es su

orientación al servicio de las necesidades y expectativas de la ciudadanía y su compromiso en
alcanzar una sociedad de bienestar. La capacidad de innovar y adaptarse continuamente a los
requerimientos sociales permitirá a la Administración Pública incrementar la credibilidad y
confianza de los ciudadanos sobre las diversas prestaciones y variados servicios que suminis-
tra. La Administración Pública buscará la satisfacción equilibrada de las diversas necesidades y
expectativas presentes en la sociedad, de conformidad con el interés general. Por ello, la Ad-
ministración Pública expondrá en todo momento sus políticas al debate de los diferentes sec-
tores sociales. La participación de la sociedad organizada en todas sus formas garantiza que las
Administraciones Públicas atiendan las aspiraciones de los ciudadanos.
Hacia una gestión pública para resultados: Todo proceso de gestión pública debe perseguir la
creación de valor público, lo que tiene que reflejarse en resultados e impactos, cuantificables,
que permitan evaluar el rendimiento en todas sus dimensiones. Para la objetiva determinación
de resultados, se requiere analizar la evolución del desempeño y el nivel de alcance de las me-
tas, trazadas con sistemas de información para el seguimiento, evaluación y control rigurosos y
oportunos, que fundamenten la toma de decisiones y medidas correctivas. La gestión pública
para resultados requiere la implementación de sistemas de monitoreo, medición y control que
permitan un adecuado control, y la toma de decisiones.
Compromiso social y ambiental Los órganos y entes de la Administración Pública, en su com-

promiso de servir a la sociedad, promoverán esfuerzos para contribuir al desarrollo social,
económico y ambiental de forma sostenible, además de sus atribuciones legales, siempre que
no sean incompatibles con las mismas
Responsabilidad directiva, liderazgo y constancia de objetivos La gestión pública de calidad

exige una alta cualificación de los directivos, que deberán destacar por sus elevadas compe-
tencias para la conducción de los órganos y entes públicos, su especial vocación por el servicio
público y una concepción ética del ejercicio de sus funciones. Asimismo, deberán rendir cuen-
tas y someterse a control por los resultados obtenidos, e impulsar activamente el cambio, de-
finiendo visión, misión, objetivos y metas, de conformidad con la ley. También, deberán refor-
zar y ser impulsores de la calidad en las prestaciones y servicios públicos ofrecidos a los ciuda-
danos, poniendo en marcha los procesos y sistemas que se requieran para tal propósito; y
motivar a los funcionarios públicos, apoyándolos, facultándolos y otorgándoles el reconoci-
miento merecido.
Los niveles político y directivo deben integrar en el ejercicio de sus funciones aspectos tales
como la calidad del servicio, la sostenibilidad y equilibrio en los objetivos con respecto a los
diferentes intereses implicados, ética en su comportamiento, respeto a la legalidad y los dere-
chos humanos, así como la búsqueda continua del bienestar social.
45
Gestión por procesos : Los órganos y entes públicos orientarán sus actividades al desarrollo de
una estrategia en términos de procesos, basada en datos y evidencias, definiendo objetivos,
metas y compromisos a alcanzar. La adopción de una gestión por procesos permite la mejora
de las actividades de la Administración Pública orientada al servicio público y para resultados.
A los efectos de la calidad en la gestión pública, los procesos constituyen una secuencia orde-
nada de actividades, interrelacionadas, para crear valor añadido. La gestión por procesos en la
Administración Pública debe tener en cuenta que el ciudadano es el eje fundamental de la
intervención pública, lo cual requiere adoptar enfoques y diseñar los procesos de prestación
del servicio desde la perspectiva del ciudadano, usuario o beneficiario, y no desde la perspecti-
va de la Administración Pública
Desarrollo de capacidades y participación de los funcionarios públicos. La calidad la construyen

las personas y el éxito de una Administración Pública depende del conocimiento, habilidades,
creatividad innovadora, motivación y compromiso de sus autoridades, directivos y demás fun-
cionarios públicos. Valorar a los funcionarios públicos, significa que la alta dirección se com-
prometa con su satisfacción desarrollo y bienestar, estableciendo además prácticas laborales
de alto rendimiento y flexibilidad para obtener resultados en un clima laboral adecuado
Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora de la calidad: El aprendizaje y la innova-
ción son determinantes para la mejora de la calidad y la sostenibilidad en el cumplimiento de
los objetivos de la Administración Pública. Por otra parte, la mejora continua y la innovación
facilitan el desarrollo de nuevos servicios, nuevos procesos para la gestión, así como su racio-
nalización, simplificación y normalización.
La mejora continua sólo es posible con una perspectiva correctiva y orientada al futuro, alen-
tando a las personas a identificar y reconocer errores propios y ajenos, y proponer mejoras
para superarlos
Relaciones de colaboración y cooperación orientadas a la mejora de la calidad
Las Administraciones Públicas identificarán aquellas organizaciones públicas o privadas con las
cuales colaborar y cooperar, con el propósito de acercar el servicio a la ciudadanía, crear siner-
gias y mejorar la coordinación y coherencia de la gestión pública, mejorar la eficacia, eficiencia
y economía de los servicios públicos, Mejorar la calidad de los servicios y compartir las mejo-
res prácticas, generar aprendizaje y la gestión del conocimiento
46
Tema 2. Prioridades Sanitarias y Calidad de Atención
En el Perú se han desarrollado importantes avances en materia de salud, sin embargo aún exis-
ten grandes retos que superar porque persisten la inequidad en el acceso a los servicios de
salud y en las condiciones de vida de la mayoría de peruanos, porque existen nuevas necesida-
des de salud que todavía no están siendo atendidas y porque la respuesta del sistema de salud
está desarticulada incluso en el propio sector. A esto se añade el proceso de descentralización
que genera nuevas necesidades y nuevos retos que enfrentar.
En este escenario es imprescindible una planificación de largo plazo y no solo sectorial porque
se necesita asignar los recursos de forma más eficiente y porque la salud está ligada al bienes-
tar y desarrollo social, por lo tanto la salud no sólo depende del sector salud sino también de
las acciones que se hacen o dejan de hacer en los otros sectores. Ello resalta, la importancia
del carácter participativo y de concertación de su proceso de construcción y validación.
Por esta razón en el Ministerio de Salud ha iniciado un proceso de planificación técnico, políti-
co y social para elaborar el Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS). Se espera que este plan
se constituya en un instrumento de gestión y de implementación de las políticas de salud so-
bre el cual quedarán plasmados los acuerdos entre la sociedad civil y el Estado, respecto a las
prioridades sanitarias del país y las principales intervenciones que permitirán lograr, en un
horizonte futuro, metas sanitarias que evidencien que la situación de salud ha logrado avanzar
en la visión concertada, en especial en el estado de salud de la población menos favorecida.
Mediante este instrumento y este proceso que se desarrolla por primera vez en el país, se bus-
ca mejorar el estado de salud de la población, priorizando a los más desfavorecidos, con el
enfoque de género, el enfoque basado en derechos, reconociendo la interculturalidad del país,
la biodiversidad y la salud como derecho fundamental.
Así mismo es necesario implementar acciones para incidir en los determinantes de la salud,
tales como el agua y saneamiento, seguridad alimentaria, educación, seguridad ciudadana,
seguridad en el ambiente de trabajo y pobreza. Se considera vital que en este proceso de pla-
nificación participen otros sectores, así como la sociedad civil organizada y el propio ciudadano
para decidir sobre las prioridades sanitarias y las intervenciones más importantes a implemen-
tar y para la concertación de compromisos institucionales.
A su vez, durante el año 2007 se formula el Plan Nacional Concertado de Salud aprobado por
RM N° 589-2007/MINSA que define los siguientes Lineamientos de Política de Salud para el
periodo 2007 – 2020
1. Atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción y

prevención
2. Vigilancia, prevención y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles
3. Aseguramiento Universal
4. Descentralización de la función salud a nivel del Gobierno Regional y Local
5. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad
6. Desarrollo de los Recursos Humanos
7. Medicamentos de Calidad para todos y todas
8. Financiamiento en función de resultados
9. Desarrollo de la rectoría del sistema de salud
47
10. Participación ciudadana en salud

11. Mejora de los otros determinantes de la salud
Si bien estos Lineamientos de Política esta formulado bajo un enfoque de calidad, esto es, la
calidad como atributo fundamental subyace a todos y cada uno de ellos, el Quinto Lineamiento
de Política aborda directamente el desafío de la calidad de la atención de salud. En tal sentido
la presente Política Nacional de Calidad en Salud busca desplegar y precisar este lineamiento
de política, con el propósito de facilitar su análisis y principalmente su implementación a nivel
de la organizaciones del sector a nivel nacional. Por lo tanto, la Política Nacional de Calidad en
Salud, es parte constitutiva de la Política Nacional de Salud
.
48
Tema 3. Política Nacional de Calidad en Salud
El Proceso Nacional de Desarrollo de la Calidad en Salud
El Perú inició el desarrollo institucional de la calidad en salud en la década de los 80´, a punto
de partida de la difusión de las tecnologías de acreditación hospitalaria realizada por la Orga-
nización Panamericana de la Salud (OPS) bajo el impulso de doctor Humberto de Moraes No-
vaes. Esto condujo a la conformación de la Comisión Inter-Institucional Sectorial de Acredita-
ción de Hospitales –CISAH en 1993, y a la posterior constitución del Sistema Nacional de Acre-
ditación de Hospitales en 1995. Lamentablemente tan importante iniciativa sectorial no produ-
jo los resultados esperados2.
Concurrentemente, durante la segunda mitad de la década de los 90´ se ejecutaron un conjun-

to de proyectos de desarrollo sanitario financiados por la cooperación bilateral con el Estado
Peruano, o por préstamos de agencias multilaterales. Buena parte de estos proyectos incluye-
ron líneas de intervención en calidad, cuando no estuvieron dedicados exclusivamente al desa-
rrollo de este campo, todos ellos gozaron de autonomía técnico-normativa, administrativa y
financiera lo que les permitió definir libremente sus objetivos, modelos y ámbitos de interven-
ción. Estas iniciativas promovieron el desarrollo de nuevos enfoque en calidad. Dentro de los
organismos cooperantes sobresale la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacio-
nal (USAID) que brindó cooperación técnica y financiera a la ejecución del Proyecto 2000 a
través del cual se desarrolló un extenso componente de intervención en calidad materno-
infantil denominado Programa de Capacitación Materno Infantil (PCMI), igualmente cooperó a
través del Proyecto Cobertura con Calidad. Por su parte, el Banco Mundial financió el Proyecto
de Salud y Nutrición Básica (PSNB) que incluyó un componente de Mejoramiento y Garantía de
Calidad en el Primer Nivel de Atención. Asimismo, la Cooperación Técnica Alemana (GTZ) pro-
movió el desarrollo del Proyecto Mejora de Servicios de Salud.
De igual manera, algunos órganos del MINSA desplegaron propias iniciativas por la calidad, así
el Programa de Salud Básica para Todos del MINSA realizó la primera “Línea Basal de Calidad”,
y el Programa de Salud Reproductiva que desarrolló intervenciones de mejora continúa de la
calidad en salud reproductiva.
A la par, otras organizaciones de salud del sector pusieron en marcha propuestas en pro de la
calidad de la atención. El Instituto Peruano de Seguridad Social, actualmente ES-SALUD, creó
su Consejo Nacional de Calidad (1994) y posteriormente la Oficina de Mejoramiento de Ges-
tión y Procesos. Cabe recordar que a fines de la década de los 90´ ES-SALUD implementó un
extenso programa de mejoramiento continuo de la calidad promoviendo la formación de círcu-
los de calidad en los hospitales de su red prestadora, en todo el país. También en esta época
los Institutos Militares y Policiales, a través de sus organismos de sanidad, iniciaron el desarro-
llo de actividades en este campo.
Por su parte el subsector privado, fundamentalmente los hospitales privados, desplegaron

esfuerzos por dotarse de unidades de auditoría médica a fin de mejorar la calidad de la aten-
ción que brindan a sus pacientes, condición con frecuencia solicitada también por las empre-
sas aseguradoras para el establecimiento de contratos de provisión de servicios.
2
MINSA. DECS. Avances del SGCS. Presentación, Lima 2003
49
La Dirección Acreditación y Garantía de Calidad fue creada el año 2000, como dependencia de
la Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud del MINSA y el 2002 se convierte en la Dirección
Ejecutiva de Calidad en Salud. Un hito central en el itinerario nacional de la calidad en salud
fue la creación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud3 oficializado mediante RM N°
768-2001, posteriormente se realizaron modificaciones destinadas a recoger los cambios ope-
rados por el proceso de descentralización en curso, versión aprobada a través de la RM N° 519-
2006/MINSA. El SGCS incorpora el enfoque de la gestión sistémica de la calidad4 al campo de
la calidad en salud con las adaptaciones pertinentes al contexto nacional.
La Gestión de Calidad en los Sistemas de Salud
El enfoque de gestión de la calidad no ha sido plenamente incorporado en los sistemas de sa-

lud, su desarrollo es asistemático, descansando en buena medida sobre actividades de regula-
ción y evaluación, así como sobre intervenciones que promueven el aprendizaje de los presta-
dores y las organizaciones de salud mediante el estudio de casos. Estas experiencias devinieron
luego con la conformación de sistemas de monitoreo y evaluación de la atención dirigidos a
garantizar su calidad. Así se establece la garantía de la calidad como paradigma de interven-
ción, al cual progresivamente se van incorporando los aportes de la gestión de la calidad total,
principalmente a través de la mejora continua. Un claro ejemplo de esta evolución se produce
en la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) que surgió co-
mo un sistema de acreditación hospitalaria con el objetivo de garantizar que los recursos y la
organización sanitaria permitieran a los hospitales cumplir razonablemente con sus funciones,
pero que actualmente sostiene que las organizaciones también debe ser capaces de mejorar
sus procesos asistenciales de manera continua5.
La gestión de la calidad implica la transformación de la organización mediante el aprendizaje y

la mejora permanente que surgen como respuestas a las necesidades y expectativas de sus
usuarios. De esta forma se constituyen en el centro de su misión. Este enfoque constituye un
sistema que relaciona un conjunto de variables relevantes para la puesta en práctica de una
serie de principios, prácticas y técnicas para la mejora de la calidad. Los principios asumen y
guían la acción organizativa. Las prácticas permiten implementar estos principios. Las técnicas
intentan hacer efectivas estas prácticas.6 Se trata de mejorar la calidad y avanzar en la bús-
queda de la excelencia en las organizaciones del sector salud, incorporando los principios de
los modelos normativos de sistemas de gestión de calidad7. Se busca reforzar el liderazgo de
las instancias directivas en el logro de la calidad, el trabajo en equipo, gestión basada en pro-
cesos y en información relevante como sustento de las decisiones.
Es menester precisar que la implementación de estos modelos al sector sanitario es aún inci-
piente y no está exento de dificultades y limitaciones. Según la Organización Mundial de la
Salud8, existen dos importantes razones para poner la atención en la gestión de calidad en los
sistemas de salud, en este periodo.
3
MINSA/DGSP. Sistema de Gestión de Calidad en Salud. 2001
4
Cabe precisar las etapas en el desarrollo de la gestión de la calidad en el sistema de salud: Inspección
de la Calidad (1910), Control de la Calidad (1920), Garantía de Calidad (1940), Gestión de la Calidad
Total (1950-60) y Gestión Sistémica de la Calidad (1987).
5
WHO. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. 2006
6
Camisón C. y colbs. Gestión de la Calidad: conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson. Prentice
Hall. 2007
7
Se refiere a los modelos: ISO 9000 de difusión mundial, y a los modelos de la excelencia: E. Deming
(Japón), M. Baldrige (USA) y EFQM (Europeo)
8
WHO. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. 2006
50
Aun donde los sistemas de salud han logrado un buen desarrollo y cuentan con suficientes
recursos, hay claras evidencias de que la calidad de la atención persiste como preocupación
debido a que los resultados alcanzados son poco confiables. Existen amplias variaciones en los
estándares de atención entre los sistemas, pero también al interior de los sistemas.
Aquellos sistemas de salud que necesitan optimizar el uso de sus recursos y ampliar su cober-
tura poblacional, en particular en países en vía de desarrollo, necesitan establecer procesos
de desarrollo basados en estrategias locales de mejora de la calidad, a fin de alcanzar los mejo-
res resultados posibles con la inversión realizada.
Finalmente es importante recordar que la relación entre la gestión de la calidad y los sistemas
de salud no se agota en la gestión de la calidad de atención, es mucho más amplia y compleja.
Desde una perspectiva sistémica es posible diferenciar tres niveles de gestión de la calidad9. El
nivel basal que corresponde justamente a la gestión de la calidad de la atención tanto indivi-
dual como colectiva. El según nivel de relación corresponde a la gestión de la calidad de las
organizaciones proveedoras de la atención. Finalmente se tiene la calidad de la gestión del
sistema de salud en su conjunto usualmente conocido como “nivel de desempeño del sistema
de salud”. Entre los tres niveles se establecen relaciones de determinación o condicionamien-
to.
Cuadro N° 2
GESTIÓN DE CALIDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD
NIVELES DE GESTIÓN DE LA CARACTERÍSTICAS Y RESPONSABLES
CALIDAD
Gestión de la calidad del sistema de salud o Desempeño del Sistema, en el
cumplimiento de
CALIDAD DEL
1. Principios del sistema: universalidad, equidad, solidaridad, efectividad, eficacia
2. Funciones del sistema: rectoría, financiamiento, aseguramiento, producción
SISTEMA DE SALUD 3. Objetivos del sistema: mejorar la salud, responder a las expectativas de las personas,
brindar protección financiera
Se miden a través de Indicadores de Desempeño de los Sistemas de Salud (OMS,2000)
Es responsabilidad de los órganos rectores del sistema: decisores de la política
Gestión de la calidad de las organizaciones de salud, en el cumplimiento de las “ideas

CONDICIONA DETERMINA rectoras” de la organización: misión, visión, valores, políticas, objetivos y estrategias
Se mide a través de estándares e indicadores del desempeño de la organización:
CALIDAD DE LA Indicadores de Gestión
GESTIÓN Es responsabilidad de los directivos de las organizaciones de salud
INSTITUCIÓNAL
Gestión de la calidad de la atención de salud : promoción, prevención y recuperación. El

mayor desarrollo corresponde al componente de la recuperación la denominada:
CONDICIONA DETERMINA Calidad de la Atención Médica. Tradicionalmente se reconocen tres dimensiones
(a)Técnica: procesos científico-técnicos y su efectividad sobre la salud de las personas
CALIDAD DE LA
(b)Relaciones Interpersonales: ajustada a normas y valores sociales y a las expectativas
ATENCIÓN
INDIVIDUAL Y
de los usuarios
COLECTIVA (c)Entorno de la atención
Es responsabilidad compartida entre el personal que provee directamente los servicios
y organizaciones que armonizan esta provisión
9
Lazo, O. Programas de Gestión de Calidad. Manual para su elaboración. UPCH. Lima 2005
51
Alcance de la Política Nacional de Calidad
A fines del año 2001 se inició el proceso de formulación sectorial de la política pública de cali-
dad en salud. Este proceso tuvo un primer nivel de concreción en la publicación del Documen-
to Técnico del Sistema de Gestión de Calidad en Salud del Ministerio de Salud, aprobada por
RM N° 768-2001-SA/DM. Posteriormente la política de calidad en salud sufre modificaciones
contenidas en la nueva versión Documento Técnico en mención aprobado por RM N°519-
2006/MINSA y en el año 2009 mediante RM 727-2009/MINSA se aprueba el Documento Técni-
co “Política nacional de calidad el salud”.
Políticas Nacionales de Calidad de la Atención de Salud - 2008-2020
d. Con respecto al Estado en su función de Autoridad Sanitaria
Primera Política: La Autoridad Sanitaria es garante de la calidad de la atención brindada

por las organizaciones proveedoras de atención de salud, públicas, privadas y mixtas me-
diante a) formulación y aprobación de la política nacional de calidad, sus objetivos, estra-
tegias, normas y estándares para su implementación, control y evaluación; b)la verificación
del cumplimiento por las organizaciones proveedoras de atención de salud
Segunda Política: La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de infor-

mar y rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de atención y promover la vigilancia
social de la misma.
Tercera Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las

buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones pro-
veedoras de atención de la salud que logren mejoras en la calidad de la atención.
Cuarta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la produc-

ción y difusión del conocimiento científico así como, de la producción tecnológica en el
campo de la calidad de atención.
Quinta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos

para el seguimiento y evaluación del cumplimiento de las políticas nacionales de calidad,
que son implementadas por las organizaciones proveedoras de atención de salud.
e. Con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atención de Salud y sus estableci-

mientos
Sexta Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen

las estrategias de implementación de la política nacional de calidad, mediante sistemas y
procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas
y que hace de la mejora contínua su tarea central.
Séptima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como res-
ponsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su ad-
ministración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de
52
aprovisionamiento de insumos, procesos y resultados de la atención, aprobados por la au-

toridad sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de atención.
Octava Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como res-
ministración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención
de salud
Novena Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como res-
ministración protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno,
asimismo fomenten prácticas adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y
brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de salud.
Décima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como res-
ministración, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la
atención, brinden adecuadas condiciones de trabajo y protección frente a riesgos laborales
e incentiven a sus trabajadores en relación a la mejora de la calidad de atención.
Undécima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como

responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su
administración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de atención
f. Con respecto a la ciudadanía
Décimo segunda Política: Los ciudadanos ejercen y vigilan su derecho a la salud con cali-
dad, y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, con-
tando para ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria.
53
Tema 4. Nuestra organización es un sistema
¿Qué está pasando en Colcabamba?
Cuando en el Hospital de Colcabamba, un establecimiento de menor complejidad, se

complica el estado clínico de una gestante hospitalizada o se recibe a una parturienta
que llega en situación ya crítica, y en ese preciso momento no se cuenta con los recur-
sos humanos, medicamentos o equipamiento necesarios para una atención eficaz y se-
gura, el sistema de atención prevé el procedimiento de la referencia inmediata.
1. Si los elementos son las partes constituyentes de un sistema, en este párrafo, ¿cuáles son
los elementos del sistema de atención del hospital de Colcabamba? Según la realidad en la
que usted trabaja, complete con elementos que no hayan sido citados en el relato.
Según lo previsto, las referencias son hacia Yaután, una ciudad ubicada a cuatro horas
de distancia, donde funciona un nosocomio de mayor complejidad y que en su plantilla
laboral incluye a médicos gineco-obstetras y anestesiólogos. De acuerdo a lo normado,
en ambos hospitales, el de Colcabamba y el de Yaután, se ha conformado comités res-
ponsables de las referencias y contrarreferencias. Debido a que en los últimos meses la
Dirección Regional ha estado supervisando el funcionamiento de las referencias, a am-
bos comités se les ha signado ambientes y algún equipamiento para sus labores. Tam-
bién ejecutan actividades, aunque no en la frecuencia adecuada, sobre todo en Yaután.
2. ¿Qué elementos constituyen el sistema de referencia en el relato? Complete con otros
elementos que usted conoce de su propia realidad
3. Describa las relaciones entre ambos sistemas (sistema de atención y sistema de referencia)
¿Usted cree que uno de ellos incluye al otro? Explique su respuesta.
54
Pero esta noche, el Dr. Díaz, el gineco-obstetra de turno en el establecimiento de Colca-

bamba, no va a referir a la gestante primeriza de siete meses de embarazo que ha lle-
gado con sangrado vaginal e hipertensión. El no contar con el médico que habitualmen-
te administra la anestesia no lo ha desanimado. Este facultativo ha decidido operar a la
paciente con el apoyo de la Lic. Mary, una enfermera de varios años de experiencia.
¿Qué es lo que está pasando? ¿Por qué el Dr. Díaz ha escogido correr el riesgo de ope-
rar en estas condiciones, contrariando el acuerdo administrativo de referir?
(...)
Hace tres meses en el Hospital de Colcabamba ocurrió un hecho de ingrato recuerdo
para todos, una tarde se presentó una joven gestante, también con hemorragia vaginal
y que precisaba una cesárea en las próximas horas. Al Dr. Díaz se le ocurrió que sería
una ocasión para que él opere; anteriormente, cuando aún no tenían anestesiólogo en
el hospital, había operado varios casos similares sólo con el apoyo de personal de en-
fermería. Pero recordó que desde hace medio año, en razón de recomendaciones de la
Dirección Regional de Salud, sólo operaban en Colcabamba cuando estaba disponible el
anestesiólogo. Por este motivo, la paciente fue referida al hospital de Yaután.
Al llegar ésta allí, no estuvo de turno el único médico anestesiólogo del hospital y el gi-
neco-obstetra había cambiado su turno. Otro inconveniente fue que no estuvo disponi-
ble la enfermera que por las noches se encarga de la llave de sala de operaciones. Aun-
que la llave fue ubicada rápidamente, el médico gineco-obstetra apareció después de
casi dos horas. El que nunca llegó fue el anestesista. Mientras tanto, el estado de la pa-
ciente iba empeorando cada vez más. Finalmente, decidieron llevar a la gestante a la
capital del departamento, a tres horas más de distancia. Sin duda, ya fue una decisión
muy tardía, porque antes de llegar a su nuevo destino, sobrevino el fallecimiento.
Cuando el Dr. Díaz supo de esto, pensó que, considerando este desenlace, bien habría
valido la pena correr el riesgo en de operar en Colcabamba.
Sea lo que sea que esté pasando, lo cierto que esta noche opera el Dr. Díaz.
4. Explique qué riesgos existen si la gestante es operada esta noche en Colcabamba.
5. ¿Usted cree que el suceso ocurrido hace tres meses en Yaután ha influido para que el Dr.
Díaz se decida a operar esta noche en Colcabamba? Explique su respuesta.
Analizando el sistema de atención

a. Suponga que la siguiente figura es el sistema de atención de pacientes tuberculosos de su
establecimiento de salud. En el interior del gráfico, enumere los elementos de ese sistema
de atención.
55
56
¿Qué es un sistema organizacional?
Una idea que en los últimos tiempos ha impregnado fuertemente las disciplinas gerenciales es
la noción de que una organización es un sistema.
Según Langley y col, un sistema es…
“… un grupo de elementos, de personas o de procesos interdependientes que tienen un

fin común”.
También es parte de la teoría de sistema, la noción de que un sistema alberga en su seno a

otros sistemas más pequeños o sub-sistemas. Igualmente, todo sistema es parte de otro gran
sistema. Finalmente, los sistemas están en relación con otros sistemas, ya sean de su mismo
nivel, sistemas más pequeños o sistemas más grandes.
Por otro lado, en un sistema, cada uno de sus elementos tiene una determinada dinámica y sus
propios objetivos, haciendo que el sistema por sí solo tienda al caos. Este principio, aplicado a
una organización de salud nos advierte que sus componentes, expresados en los diferentes
departamentos, personas, equipamiento y procesos confortantes, aparte de crear complejidad
en el sistema, entrañan anarquía para el sistema. Consecuentemente, el trabajo del líder será
integrar las diversas partes de manera que se logre las grandes metas de la organización. El
éxito de una organización depende de esa integración.
Por ello, el mejoramiento no es obra de la casualidad, sino resultado de nuevas estructuras,
nuevas formas de organización diseñadas especialmente con ese fin. El mejoramiento llega
cuando las personas y los grupos se ven así mismos como partes de un sistema más grande. De
esta manera podrán comprender la estructura y la dinámica del sistema e incorporar en su rol
exacto los conocimientos clínicos facilitando la colaboración del personal para diagnosticar los
defectos del sistema y concebir las soluciones.
Sin embargo, debemos reconocer que el pensamiento sistémico no es lo natural en las institu-
ciones. Lo natural es que veamos las partes, no el todo; los árboles o las ramas, y no el bosque.
Cuando hablamos de mejoramiento en las organizaciones necesitamos la comprensión ele-
mental de que inexorablemente las partes están conectadas en un sistema.
Cuando reconocemos que las características del desempeño son pro-

piedades de los sistemas, nos damos cuenta que la mayoría de los
problemas en las organizaciones no proviene de los trabajadores indi-
viduales. Resulta de la estructuras de los propios sistemas, y las per-
sonas son sólo parte de esos sistemas. Cambiar las personas, o pre-
sionarlas para que se “esfuercen más” o den lo “mejor de sí” no resul-
tará en desempeño mejorado. Si queremos un nuevo nivel de desem-
peño, debemos buscar un sistema nuevo.
57
Actividad Aplicativa 2.1
Aplicando los principios claves relacionados a los sistemas
Nolan describe los siguientes principios claves de los sistemas:

I. Un sistema precisa de un propósito para ayudar a las personas a gestionar sus inter-
dependencias.
La estructura del sistema resulta del propósito del sistema. El propósito de un sis-
tema y los objetivos para mejorarlo están, a su vez, basados en juicios de valor. Si el
juicio clínico es valorado, la estructura de un sistema de referencia diferirá de un
sistema en el que el juicio clínico no es valorado.
El nuevo conocimiento, los nuevos tratamientos y las cambiantes fuerzas económi-
cas obligan a que los sistemas existentes hagan mejoramiento continuo si desean
lograr los mejores niveles de satisfacción para sus usuarios.
1. Redacte el propósito de su organización. Explicite cuál es el papel que le corres-

ponde en él a los servicios que brinda su organización. Defina uno o más objetivos
de mejoramiento en relación a ese propósito.
II. La estructura de un sistema determina fuertemente el desempeño del sistema.

La estructura de un sistema determina significativamente el desempeño del siste-
ma.
Los sistemas pueden tener estructuras defectuosas. Entonces, el mejoramiento en
estos sistemas estará relacionado a cambios hacia estructuras más efectivas.
Las personas que no comprenden cómo la estructura de un sistema afecta su
desempeño a menudo propondrán soluciones que son más de lo mismo: más dine-
ro, más personal, más inspección, más equipamiento o más normas. Si resulta me-
joramiento como consecuencia de estos cambios, seguramente será cambio costo-
so y poco duradero.
Pero no todos los aspectos de una estructura necesitan ser cambiados. Los cambios
inteligentes colocados en puntos cuidadosamente seleccionados podrían producir
resultados sustanciales y duraderos.
58
2. Para cada objetivo definido en la pregunta 1, pregunte a las personas que trabajan
con usted qué aspectos del sistema deberían cambiar para conseguir el objetivo.
Esfuércese por identificar cambios sustanciales, en lugar de más de lo mismo. Por
ejemplo, pregúntese en qué aspecto los procesos deben ser modificados, en lugar
de pensar en incorporar nuevo personal, nuevo equipamiento (recursos que sue-
len estar fuera de lo presupuestado).
III. Los cambios en la estructura de un sistema tienen el potencial de generar conse-

cuencias no deseadas.
La perspectiva de sistema reconoce que las consecuencias no deseadas son resulta-
dos predecibles de los sistemas que cambian. Las personas que están interesadas
en el mejoramiento de la atención médica toman este hecho como un aviso para
hacer cambios inteligentes, mientras que las personas interesadas en mantener el
status quo lo usan como una excusa para resistirse al cambio.
El cambio inteligente está dirigido por una teoría razonable, la investigación o la
evidencia empírica y primero es probado en pequeña escala usando un conjunto
equilibrado de indicadores de resultado.
Las consecuencias no deseadas deberían distinguirse de los efectos colaterales co-
nocidos, tal como la caída de cabello en la quimioterapia, la cual es tolerada porque
el objetivo final es visto como positivo.
3. identifique oportunidades que pueda probar en pequeña escala. Haga una lista de
las probables consecuencias negativas y las maneras de recoger datos para estu-
diar su ocurrencia. Para aprender más sobre consecuencias inesperadas, piense en
un cambio que fracasó en el pasado. Si le es posible, pregunte al personal sobre las
implicancias de ese cambio.
IV. La estructura del sistema define los beneficios que corresponden a las distintas per-
sonas que trabajan en el sistema.
59
La estructura de un sistema determina los beneficios que corresponden a las distin-

tas personas que trabajan en el sistema. Desde la perspectiva de sistema, para
cambiar, el mejoramiento requiere la participación de las partes interesadas.
Un sistema rediseñado puede ser una mejora en líneas generales, pero puede resul-
tar en cambios en la naturaleza de los beneficios para algunas personas. El cambio
exitoso requiere negociación. Un beneficio puede perderse, pero se puede haber
ganado otro.
Muchos cambios se pueden usar para negociar efectivamente el cambio. Para ayu-
dar a las personas a ver más allá de sus propios intereses, enfoque en las necesida-
des de los pacientes
4. Haga una lista de los cambios en los beneficios asociados con el sistema rediseña-
do; tales como, ganancias en ingresos económicos, cargos de mayor prestigio o de
mayor remuneración, disminución en carga de trabajo, mejor clima laboral, etc.
V. El tamaño y la amplitud del sistema influye el potencial del mejoramiento.

El tamaño y la amplitud del sistema influyen en el potencial del sistema. El tamaño
y la amplitud de un sistema están determinados por los elementos que forman par-
te del sistema. Por ejemplo, un puesto de salud es un sistema, pero usted podría
imaginar un sistema mayor que lo incluye (la red a la que pertenece) y a qué espe-
cialidades del hospital refiere sus pacientes.
En un sistema más grande, las interdependencias entre los elementos y las posibles
maneras de estructurarlas se hacen más diversas como complejas. Así es que, a
mayores dimensiones del sistema, se requerirá mayores habilidades para gestionar
y trabajar en el sistema más grande. Una habilidad central requerida es la coopera-
ción entre las personas, los departamentos, los establecimientos, los niveles.
5. Haga un listado de las personas o instancias fuera de tu “sistema” (establecimien-

to, departamento, servicio, red, etc.) con quienes usted interactuaría para desarro-
llar cambios en el sistema. Por ejemplo, piense en los familiares de los pacientes,
los médicos de los otros establecimientos con los que su organización se relaciona,
los sistemas de seguros de atención (SOAT, SIS, etc.), los sistemas de transporte
entre establecimientos, etc.
60
VI. La necesidad de cooperación es una extensión lógica de las interdependencias de los

sistemas.
Luego que las personas reconocen sus interdependencias y la existencia de una me-
ta común, se dan cuenta de la necesidad de cooperar.
La optimización de un sistema a menudo requiere que las personas en el sistema se
muevan más allá de sus intereses individuales y cambien una pérdida en su peque-
ño ámbito por una ganancia en el sistema. Por ejemplo, en el corto plazo, los médi-
cos especialistas de un hospital de referencia regional pueden perder la oportuni-
dad de tratar algunos pacientes si cooperan y capacitan a médicos del primer nivel
de atención. En el largo plazo, los especialistas podrían ver aumentada su demanda
por pacientes que soliciten atención de mayor complejidad y de mejor calidad téc-
nica.
El fracaso en la colaboración no evitará las interdependencias en el sistema, sólo las
hará insoportables.
6. Identifique oportunidades de cooperación para probar en el sistema. Espere reci-

procidad y sugiera algunos modos de mejorar.
VII. Los sistemas deben ser administrados.

No sólo porque llamamos sistema a un grupo de elementos vamos a hacer que és-
tos funcionen como sistema. Las interdependencias deben ser administradas, espe-
cialmente, después de un cambio en el sistema. Por ejemplo, el proceso de indica-
ción de las pruebas de laboratorio y el archivamiento oportuno de los resultados en
las historias clínicas se deterioraría si no hubiera vigilancia.
Después que haya probado e implementado un cambio que resultó en mejoramien-
to, establezca procedimientos para mantener los logros. Las auditorías periódicas o
las simples mediciones pueden ser mecanismos efectivos para ello.
Otras maneras de administrar sistemas: la implementación de normas que regulen
los procedimientos, nombramiento y operación del responsable de un sistema (por
ejemplo, sistema de referencias)
7. Describa cómo podrían ser las maneras de administrar el sistema en los objetivos
que usted ha definido en la pregunta 1 de esta actividad.
61
VIII. El mejoramiento del sistema debe ser liderado.

El mejoramiento de un sistema requiere cambios en su estructura. Se necesita un
líder que supere la inercia del sistema y provea el deseo de cambiar. Por ejemplo,
no se espera que los médicos del primer nivel de atención y los especialistas del
hospital de referencia regional se junten espontáneamente para tomar decisiones
en el mejoramiento del sistema de referencia.
La estructura de un sistema permanecerá inmutable sin este liderazgo. Esto no sig-
nifica que el desempeño del sistema permanezca inalterable. Los cambios en el
medio externo del sistema aunados a una estructura impasible del sistema casi
siempre provocarán deterioro en el desempeño del sistema en relación a sus pro-
pósitos.
8. Redacte un listado de oportunidades de mejora en el sistema para que usted

pruebe sus habilidades de para liderar.
Tres sistemas de gestión de la calidad
En las últimas dos décadas, la categoría de sistema de gestión de la calidad se ha difundido

ampliamente en la gerencia moderna con resultados sostenidamente muy buenos. Actualmen-
te se han desarrollado muchos modelos de sistemas de gestión de la calidad con resultados
muy impresionantes.
De todos ellos, en esta unidad usted revisará tres modelos de sistemas de gestión bastante
difundidos en el mundo occidental, con amplio uso en todas las industrias, como también en
organizaciones de salud: La Norma Internacional ISO 9000: 2000, el modelo del Premio Mal-
colm Baldrige a la Calidad, el modelo EFQM de la Excelencia.
Estos sistemas tienen, entre otros, tres componentes principales:
un conjunto de valores, principios o conceptos que son como las creencias o razones fun-
damentales
un conjunto de normas o estándares que sirven como criterios para orientar la gestión del
sistema, así como para evaluar el desempeño.
62
un modelo conceptual de articulación de los valores o principios con los estándares y sirve
como orientador de la implementación de la mejora organizacional.
ISO 9000:2000 Modelo Baldrige Modelo EFQM
Valores y Conceptos
Principios Centrales Principios
Enfoque en el usuario Liderazgo visionario Orientación hacia los re-

sultados
Liderazgo Excelencia centrada en el
paciente/cliente Orientación al cliente
Compromiso del personal
Aprendizaje organizacional Liderazgo y coherencia en
Enfoque en los procesos
e individual los objetivos
Enfoque sistémico de la
Valoración al personal y Gestión por procesos y
gestión
los asociados hechos
Mejora continua
Agilidad Desarrollo e implicación
Toma de decisiones basa- de las personas
Enfoque en el futuro
das en hechos
Aprendizaje, Innovación &
Gestión de la innovación
Relaciones con los pro- Mejora continuos
veedores mutuamente Gestión basada en hechos
Desarrollo de Alianzas
beneficiosas
Responsabilidad social y
Responsabilidad Social
salud de la comunidad
Enfoque en resultados y
en la creación de valores
Perspectiva de sistemas
63
Tema 5. El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud
El sistema de gestión de la calidad tiene como finalidad contribuir con la calidad de la atención
de salud provista por la Red Proveedora de Atención de Salud del MINSA-GR; así como, con la
satisfacción de los usuarios que solicitan atención y de la ciudadanía en general.
EL objetivo del sistema de gestión de la calidad es orientar, organizar y dirigir los procesos de
garantía y mejora de la calidad, destinados a lograr atención de salud segura, efectiva y a satis-
facción de los usuarios de la Red Proveedora de Atención de Salud del Ministerio de Salud y
las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales.
Son principios del Sistema Nacional de Gestión de la Calidad
Calidad de la atención de salud es condición de desarrollo humano. La calidad de la atención de

la salud es una dimensión central de la calidad de vida de las personas y condición fundamen-
tal del desarrollo humano.
Calidad de la atención es un derecho ciudadano en salud.Las personas que hace uso de los
servicios públicos son ante todo y fundamentalmente ciudadanos para quienes la atención de
su salud con calidad es un derecho consagrado por la legislación nacional e internacional. Este
derecho se ejerce mediante la participación en la gestión y la vigilancia social.
Enfoque en los usuarios. La organización construye su misión anteponiendo las necesidades y

expectativas en salud de sus usuarios y acogiendo en su atención la diversidad cultural, étnica,
de género, de opción sexual o religiosa.
Liderazgo para la calidad.El logro de los objetivos en calidad requiere del compromiso de la
dirección de la organización en sus diferentes niveles, para liderar el sistema hacia el logro de
los objetivos de la calidad. Se trata del construir un liderazgo basado en la competencia, ido-
neidad moral y capacidad dialogante para alcanzar acuerdos entre múltiples actores, con dis-
tintos grados de desarrollo y que a través del proceso de descentralización alcanzan importan-
tes niveles de autonomía.
Participación de los trabajadores.Los trabajadores de salud de todos sus niveles y categorías

son la esencia de la organización y la fuerza motriz del sistema. Su participación protagónica en
la atención de la salud es fundamental para mejorar la calidad de la atención. Desde el enfo-
que de la calidad son igualmente usuarios que tienen un conjunto de necesidades y motivacio-
nes que deben ser recogidas y atendidas por la organización.
El enfoque de sistemas y procesos: el SGCS alcanza sus objetivos con mayor eficacia y eficiencia
cuando las actividades y recursos relacionados se gestionan como sistemas y procesos.
La mejora como tarea central y permanente: El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud

asume la mejora del desempeño global de la organización como una característica central de
su cultura. La mejora constituye su tarea central y permanente.
64
Toma de decisiones basadas en evidencias: Las decisiones eficaces y oportunas para la gestión
de la calidad y por lo tanto la mejora en la calidad de la atención, se basan en el análisis de los
datos y la información relevante.
Los componentes del SGCS son:
Dirección: Implementa la Política Nacional de Calidad en Salud y define los objetivos, metas de
la calidad, los mecanismos de gestión y las directivas para su cumplimiento en el ámbito co-
rrespondiente. Dirige y planifica la implementación y desarrollo del SGCS a nivel nacional y
regional para la eficaz operación del sistema.
Garantía y Mejora: Norma y gestiona los procesos de garantía y mejora de la calidad de la

atención para el logro de los objetivos. Adopta, adapta e implementa la tecnología para la
garantía y mejora de la atención. Formula las normas técnicas, procesos, documentos e ins-
trumentos para su implementación.
Control y Vigilancia Social: Controla los requisitos de los usuarios y de la organización, los pro-
cesos, productos, resultados del sistema. Analiza la información y propone a la Dirección del
SGCS acciones correctivas para elevar su desempeño. De igual manera se facilita la informa-
ción requerida por los organismos constituidos por la ciudadanía para ejercer la vigilancia de
la calidad de atención.
65
El SGCS está organizado en los siguientes niveles
Nacional : Gestiona el SGCS en el ámbito nacional con carácter participativo y descentralizado.

Representa al MINSA a través de sus órganos pertinentes, a los Gobiernos Regionales a través
de las Direcciones Regionales de Salud y a la sociedad civil a través de sus organizaciones de
presencia nacional: organizaciones sociales, académicas y corporativas/gremiales.
Regional :Gestiona el SGCS en el ámbito regional con carácter participativo y desconcentrado.

Representa al Gobierno Regional a través de la Dirección Regional de Salud, a sus órganos de
dirección regional y a sus órganos desconcentrados de gestión local10, a los Gobiernos Locales
y a la sociedad civil regional y local: organizaciones sociales, académicas y corporati-
vas/gremiales.
Procesos del Sistema de Gestión de la Calidad
a) Procesos de Dirección
Proceso de Planificación de la Calidad: Adecuación de las Políticas Nacionales de Cali-

dad en Salud, y formulación y evaluación de los Objetivos y Metas Nacionales de la Ca-
lidad y diseño de los documentos e instrumentos de planificación y gestión de la cali-
dad a nivel nacional y buscar la incorporación de la planificación de la calidad en el
planeamiento estratégico y operativo de la DIRESA.
Proceso de Gestión Directiva de la Calidad: implementación y dirección del sistema a

nivel nacional y regional, a través de los mecanismos de gestión organizacional ade-
cuados.
Proceso de Coordinación y Concertación por la Calidad: Establece los acuerdos intra e

interinstitucionales para la operación eficaz del sistema, incluye la coordinación con la
cooperación técnica y financiera.
b) Procesos de Garantía y Mejora
Proceso de Normalización Institucional en Calidad: Elaboración, revisión, actualización

periódica y difusión de las normas técnicas y directivas institucionales requeridas para
operación del SGCS, que suplan o complementen la ausencia de normatividad secto-
rial. Es un proceso preferentemente nacional.
Proceso de Gestión Local de la Calidad: formulación, gestión, monitoreo y evaluación

de Programas de Gestión de Calidad u otros mecanismos de intervención, en Hospita-
les Regionales, Redes y Microredes.
10
Cabe precisar que actualmente, al no haberse concluido el proceso de descentralización nacional en salud esta pendiente la
descentralización de la atención de la salud al nivel. En tal sentido, los Hospitales Regionales, las Redes de Salud y sus Microre-
des constituyen órganos subregionales desconcentrados de las Direcciones Regionales de Salud. Tal situación no es óbice para
que estas unidades orgánicas establezcan mecanismos locales de gestión de la calidad con la participación de los Gobiernos
Locales y las organizaciones de la sociedad civil.
66
Proceso de Asistencia Técnica en Calidad: Asistencia técnica a nivel regional en la im-

plementación de las normas técnicas de garantía y mejora de la calidad y de sus res-
pectivos métodos, técnicas e instrumentos.
c) Procesos de Control y Vigilancia Social
Proceso de Control: monitoriza y supervisa los objetivos y metas nacionales y regionales en

calidad, de los planes nacionales y regionales11 de calidad y de otros mecanismos de ges-
tión. Así como, de la evaluación con base a estándares, de los programas de gestión de ca-
lidad a nivel local.
Proceso de Vigilancia Social: proceso de facilitación de información y recursos para el ejer-

cicio de la vigilancia social de calidad de atención por las organizaciones sociales de pre-
sencia nacional, regional y local, respectivamente
Proceso de Análisis: procesa y analiza la información relevante procedente de monitoreo,

evaluación y vigilancia social y genera conocimiento para la toma de decisiones
d) Procesos de Soporte de Sistema de Gestión de Calidad
Proceso de Generación de capacidades para la Calidad:Correspondiente al Sistema de Ges-

tión de Recursos Humanos de la organización, destinado a desarrollo de las competencias
necesarias para la mejora de la atención de la salud y para la gestión del sistema.
Proceso de Información para el Control y Vigilancia de la calidad: Correspondiente al Sis-

tema de Información, destinado recojo y procesamiento de la información acerca de la ca-
lidad de la atención, la percepción de los usuarios y la operación del sistema.
Proceso de Gestión de Incentivos al desempeño con calidad: Correspondiente al Sistema de

Gestión de Recursos Humanos destinado a diseñar e implementar incentivos a logro de ob-
jetivos de la calidad de la atención.
Proceso de suministro de medicamentos y recursos críticos para la atención. Correspon-

dientes al Sistema de Suministro de Medicamentos y Sistema de Adquisiciones de la orga-
nización. Están destinados a asegurar la disponibilidad y acceso a medicamentos y de otros
recursos críticos para la buena atención.
Proceso de asignación de recursos financieros para las intervenciones en calidad. Corres-

pondiente al Sistema de Planificación y Presupuesto de la organización. Está destinado a
asignar los recursos necesarios para la gestión de las intervenciones por la calidad de la
atención y la operación del sistema.
Organización del Sistema de Gestión de la Calidad
Nivel Nacional : El Comité Directivo Nacional del SGCS es el órgano de dirección del sistema a
nivel nacional.
11
Componente de calidad de los Planes Operativos Institucionales
67
Sus funciones son: definir y evaluar los Objetivos Nacionales de la Calidad, y la operación del
sistema, planificar y evaluar los procesos monitoreo, evaluación y mejora en referencia a las
normas y estándares sectoriales e institucionales, a nivel nacional. Aprueba en primera instan-
cia las normas técnicas y estándares complementarios para la adecuada realización de los pro-
cesos de la calidad a nivel nacional.
El Comité es presidido por el Ministro de Salud o su representante y está conformado por la

Dirección General de Salud de las Personas, Dirección de Calidad del MINSA, que asume la
Dirección Ejecutiva, la Dirección de Atención Integral de Salud, la Dirección de Servicios de
Salud y aquellos organismos del nivel central cuya participación se considere pertinente.
Igualmente conforman este Comité representantes de las Direcciones Regionales de Salud y de
las organizaciones de la sociedad civil.
Nivel Regional
El Comité Directivo Regional del SGCS es el órgano de dirección del sistema a nivel regional.
Sus funciones son: planificar, gestionar y evaluar los procesos de monitoreo, evaluación y me-
jora a través de Planes Regionales. El Programa de Gestión de Calidad es el instrumento del
SGCS que integra el conjunto de proyectos para la mejora de la calidad en los establecimientos
y unidades de producción a nivel local: microrredes y hospitales
El Comité es presidido por el Director Regional de Salud o su representante y está conformado

por la Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas, la Dirección o Unidad de Calidad de la DI-
RESA, que asume la Dirección Ejecutiva del sistema, la Dirección de Servicios de Salud, los
Coordinadores de los Programas y Estrategias de Atención y aquellos organismos de la DIRESA
cuya participación se considere pertinente. Igualmente conforman este Comité representantes
de las Redes de Salud y de las organizaciones de la sociedad civil del ámbito.
68
Sub-Producto 2: Áreas de la gestión para mejorar
Esta es la segunda de las cinco actividades de las que consta el Producto del Módulo.
Identificación de Áreas de la Gestión para el Mejoramiento

1. Revise los resultados numéricos de la Actividad Aplicativa 1.5. Identificando áreas claves
de la gestión para el mejoramiento
2. Procese los datos de manera que para cada Categoría usted obtenga un promedio entre 1
a 5 puntos
Categoría Promedio
Categoría 1: Liderazgo
Categoría 2: Planificación Estratégica
Categoría 3: Enfoque en el Cliente y el Mercado
Categoría 4: Información y Análisis
Categoría 5: Enfoque en los Recursos Humanos
Categoría 6: Gestión de Procesos
Categoría 7: Resultados Organizacionales
3. Presente los resultados en un gráfico de barras.
69
4. Identifique las tres Categorías (Áreas de la gestión) en las que hay mayor debilidad.
5. Refiriéndose a su realidad organizacional, caracterice cada una de esas Áreas de gestión

identificadas (una forma de desarrollar puede ser identificar debilidades y fortalezas).
70
Lectura 2.1.
Ministerio de Salud. RM 727-2009/MINSA. Política de Calidad en Salud
71
Resumen
En el primer tema presenta aspectos globales del enfoque de la calidad en la gestión pública y
la construcción de institucionalidad en calidad a partir de la calidad como política pública. En el
siguiente tema se hace referencia a las políticas sanitarias y la construcción de la política públi-
ca de calidad en el sistema nacional de salud.
En los temas 4 y 5 en base a un caso de atención a una gestante analizamos nuestra organiza-
ción desde la perspectiva de sistemas, vimos los elementos de un sistema específico de aten-
ción y sus relaciones con otros sistemas mayores y menores.
Seguidamente, dijimos que sistema organizacional es un grupo de elementos, de personas o de
procesos interdependientes que tienen un fin común. En nuestras reflexiones en este punto
reconocimos que si queremos un nuevo nivel de desempeño, debemos buscar un sistema nue-
vo También revisamos los principios claves asociados a los sistemas.
Asimismo, se muestran elementos conceptuales de los sistema de gestión de la calidad a pro-
pósito de las tres propuestas más difundidas en el mundo occidental: el modelo del Premio a la
Excelencia Malcolm Baldrige, el modelo del Premio EFQM a la Excelencia y el modelo de ges-
tión de la Norma Internacional ISO 9000:2000. Fue así que hicimos una comparación entre los
principios, valores y conceptos fundamentales de esos tres modelos.
Finalmente se presenta el último alcance del sistema de gestión de la calidad como estrategia
de implementación de las políticas nacionales de calidad en salud en el ámbito institucional de
la red proveedora de servicios de atención de salud MINSA-gobiernos regionales.
72
Sistema: Conjunto de elementos interdependientes que tienen un fin común.

Sistema de atención: Conjunto de elementos interdependientes de la organización de salud y
que tienen como fin común la producción de atenciones de salud.
Principio de gestión de la calidad: Razones o creencias fundamentales que sustentan o inspi-
ran la gestión de la calidad.
Enfoque en el usuario: Punto de vista que presta especial atención a las expectativas, necesi-
dades, esperanzas de los usuarios.
Modelo Malcolm Baldrige: Un modelo de sistema de gestión de la calidad que busca la exce-
lencia organizacional. Consta de un conjunto de valores y conceptos centrales, así como de un
cuerpo de estándares redactados a manera de preguntas. Es patrocinado por la National Insti-
tute of Standards and Technology, el órgano emisor de normas técnológicas del gobierno nor-
teamericano. Tiene amplia difusión en el mundo.
Modelo EFQM: Un modelo de sistema de gestión de la calidad que busca la excelencia organi-
zacional. Contiene un conjunto de principios y de un cuerpo de estándares. Elaborado por la
Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, un órgano europeo multinacional. También
goza de amplia difusión internacional.
Norma ISO 9000 versión 2000: Un conjunto de principios y de estándares presentados en cua-
tro capítulos. De manera genérica, estas normas definen los roles de los actores y las funciones
que deben ser cumplidas por toda la organización. Elaborada por la International Standards
Organization, un organismo independiente multinacional, del cual el Perú es miembro.
73
Fuentes de información
Unidad 2. Sistemas de Gestión de la Calidad

COMITE DE GESTIÓN DE LA CALIDAD. Premio Nacional a la Calidad. Bases 2005. Centro de
Desarrollo Industrial de la Sociedad Nacional de Industrias. Lima, 2005.
DANIELS S.E. Rx for Excelence. Quality Progress, Abril 2003. 42-49.
MADERUELO, J. A. Gestión de la calidad total. El modelo EFQM de excelencia. MEDIFAM Vol.
12 – Núm. 10, 631-640 – Diciembre 2002
MINISTERIO DE SALUD: “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”. Ministerio de Salud del
Perú. Lima, 2001.
NACIONAL INSTITUTE FOR STANDARDS AND TECHNOLOGY. ¿Estamos Progresando como Líde-
res?. www.quality.nist.gov/Progress.htm
NATIONAL INSTITUTE OF STANDARDS AND TECHNOLOGY. Health Care Criteria for Performance
Excellence 2006. Baldrige National Quality Program. Foundation for the Malcolm Baldrige.
2006
NOLAN, Thomas. Understanding Medical Systems. Annals of Internal Medicine 1998. Volumen
128 Número 4. Páginas 293-298
POPULATION INFORMATION PROGRAM. Programas de planificación familiar: Mejorías en la
calidad. Population Information Program, Center for Communication Programs. The Johns
Hopkins University School of Public Health, Volumen XXVI, Número 3, Noviembre de 1998,
Serie J, Número 47, Baltimore, Maryland, USA. Disponible en:
74
Autoevaluación
1. ¿Qué es un sistema organizacional?
2. En el siguiente espacio grafique el sistema de atención de partos en el establecimiento que

usted más conozca. Enumere en él los elementos constituyentes de ese sistema. Explique
de manera sencilla con palabras o ayudándose con dibujos (por ejemplo, flechas) las inter-
relaciones entre esos elementos
3. ¿Qué sabe del modelo de gestión de la calidad Malcolm Baldrige?
75
4. ¿Qué sabe del modelo de gestión de la calidad EFQM?
5. Escoja los tres los principios, valores o conceptos fundamentales que a usted le parezca
como los más importantes de cualquiera de los tres modelos de gestión. Explique en qué
consisten.
76
77
Unidad III
Garantía de la
calidad en salud
78
Esquema de la Unidad
Garantía de la calidad
Capacidades
CONOCE los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los
clientes, los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua.
CONOCE y APLICA métodos y técnicas de gestión de la calidad (mejoramiento y garantía
de la calidad).
Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los
siguientes contenidos:
Tema 1. Conceptos y métodos de garantía de la calidad en salud.
Tema 2. Medición de la calidad
Tema 4. Auditoría en salud
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que rea-
lizará con sus compañeros de equipo:
Actividad Aplicativa Analizando un proceso de atención.
Actividad Aplicativa Elaborando estándares e indicadores
Actividad Aplicativa Siguiendo las recomendaciones de un Informe de Auditoría.

Sub-Producto 3. Autoevaluación Electrónica de Estándares de Acreditación
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar las siguientes lecturas:
Lectura 3.1. Modalidades corrientes de Evaluación Externa.
Autoevaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servi-
rán para verificar su nivel de aprendizaje.
79
Tema 1. Garantía de la calidad
¿Qué es garantía de la calidad en salud?
Lea detenidamente el caso que presentamos a continuación.
EL DERECHO A UNA ADECUADA ATENCIÓN DE SALUD
En una visita realizada la madrugada del 18 de febrero de 2003, al Hospital Policlínico Metro-
politano de EsSALUD, de la ciudad de Arequipa, la Defensoría del Pueblo pudo constatar las
pésimas condiciones en que se otorgaban las citas para consultorios externos, en dicho noso-
comio, los y las pacientes esperaban desde la noche anterior en largas filas, la oportunidad de
ser atendidos a partir de las 06:00 horas, con el riesgo de no obtener cita para el día y por con-
siguiente, amanecer nuevamente en los hospitales. La situación constatada se agravaba por-
que no se había implementado el trato preferente en la atención de asegurados adultos mayo-
res, personas con discapacidad, niños, niñas ni madres gestantes. Además no se cumplía con
otorgar citas a adultos mayores en otras especialidades que no fuera Medicina General. No
existía personal de seguridad que organizara a las personas que esperaban en larga fila y en el
módulo de admisión que contaba con 6 ventanillas para la atención, sólo 03 se encontraban
operativas.
A raíz de esta situación, miembros de la Defensoría del Pueblo en Arequipa sostuvieron una
reunión de trabajo con el Gerente de EsSALUD, al cual se le formularon las siguientes reco-
mendaciones: entregar las citas durante todo el día y no solamente en las mañanas, lo que
evitaría que los pacientes asegurados se expongan a mayores peligros, tanto por su salud, co-
mo por su integridad física, sobre todo en el caso de los adultos mayores, personas con disca-
pacidad, niños, niñas y madres gestantes; optimizar el otorgamiento de citas por teléfono para
la obtención diaria de citas para el adulto mayor, personas con discapacidad y madres gestan-
tes; crear mecanismo para evitar la venta de colas, vía intransmisibilidad; dotar de mayor per-
sonal de vigilancia para la seguridad y el orden en la fila de espera; adecuar el mobiliario para
la espera de pacientes, el existente es insuficiente para la gran cantidad de asegurados que
concurre por citas médicas; y brindar capacitación al personal en calidad de atención, espe-
cialmente personal de ventanilla de atención, el que tiene contacto con el público.
Responda ahora las siguientes preguntas:
80
¿Considera usted que en esta situación que se presenta diariamente en diferentes lugares del
país, se está garantizando el derecho a una atención de salud? ¿Porqué?
¿Cuál fue el rol asumido por la Defensoría del Pueblo frente este caso?
¿Cuál es el rol que le competería asumir al MINSA ante esta situación?
¿Qué medidas o actividades conoce que se están implementando en la actualidad para prevenir
o rectificar esta situación?
81
¿Qué es garantía de la calidad en salud?
Cuando nos referimos comúnmente al término garantía rápidamente lo relacionamos con al-
guna actividad que se realiza para dar seguridad o proteger a alguna persona, entidad o activi-
dad, contra algún riesgo, como por ejemplo cuando pedimos un crédito en un banco y debe-
mos dar una garantía para preveer la posibilidad de que no paguemos las cuotas o cuando
compramos un artefacto y se nos extiende un certificado de garantía del producto por un pe-
riodo determinado de tiempo.
Según la Real Academia de la Lengua Española Garantía es:
1 “Cosa que asegura y protege contra algún riesgo o necesidad”

2 “Acto o efecto de afianzar lo estipulado o responder de la calidad de algo”
Definiendo garantía de la calidad en salud
Si aplicamos este término al campo de la salud nos estamos refiriendo entonces a la acción de
asegurar o proteger el derecho de las personas a recibir atención de salud de calidad.
Veamos algunas definiciones sobre garantía de la calidad:
 Se entiende por Garantía de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y sistemáti-

camente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o
mejorar la calidad.
 “Son aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a revisar las condicio-
nes bajo las cuales se proporciona atención médica, ésta es monitorizada y los resultados
son seguidos de manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las correcciones
necesarias”
Donabedian Avedis
 Estas acciones se relacionan con el diseño del sistema de salud, con la gestión que se lleve a
cabo para que este diseño cumpla sus objetivos, con la información que se recoja para mi-
rar su desempeño y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.
Ruelas, Enrique
 Aquellas acciones planificadas y sistematizadas, necesarias para ofrecer la adecuada con-

fianza que el producto o servicio satisfará los requisitos de calidad.
ISO (International Standardization Organization) 9000
82
En estas definiciones encontramos algunos aspectos comunes relacionados a lo que podemos

entender por Garantía de la Calidad en Salud:
Establece requisitos de calidad para el servicio

Revisa su cumplimiento, mediante el monitoreo y la evaluación de desempeño.
Corrige deficiencias, para...
Cumplir los objetivos y generar confianza en la calidad del servicio
Entonces la garantía de calidad actúa desde el momento del diseño o planeamiento de un pro-
ducto o servicio, identificando un conjunto de requerimientos o requisitos que deben ser
atendidos en las diferentes etapas por las que pasa el producto o servicio, lo que prevendrá la
ocurrencia de las causas de variación en la calidad del mismo.
Las normas de calidad son establecidas por un departamento especializado, el departamento

de garantía de calidad, pero se caracterizan por ser traspasadas al conjunto de la organización.
En salud este rol de normalización le corresponde a la autoridad sanitaria, es decir al Ministe-
rio de Salud.
En los servicios de salud, el concepto de garantía de calidad tiene connotaciones un poco dife-
rentes de aquellas asociada a las actividades industriales. Se refiere a la elaboración de estra-
tegias, tanto para la evaluación de calidad como para la implementación de normas y patrones
de conducta clínica a través de programas locales o nacionales de salud.
Existen dos marcadas diferencias en esta conceptualización en comparación con el área indus-
trial: por un lado, el concepto de garantía de calidad está exento del sentido de racionalidad
departamental de las empresas, y por otro lado, el objeto del control de calidad es esencial-
mente el conjunto de las actividades sanitarias ya sean de promoción, prevención o de recupe-
ración (clínicas) en su alcance o eficacia.
Por tanto el ejercicio de la garantía está muy vinculado al rol de la autoridad sanitaria de ase-
gurar y velar por el derecho a una atención de salud con los mínimos riesgos y los máximos
beneficios para los ciudadanos.
¿Cómo se garantiza la calidad en salud?

Como hemos mencionado anteriormente la garantía de la calidad en salud implica un conjunto
de acciones que empiezan desde el diseño de los servicios o productos. Para ello existen un
conjunto de métodos entre los cuales podemos mencionar como los más importantes los si-
guientes:
Estandarización de procesos, o sea fijar estándares, indicadores y normas de calidad de
acuerdo a los requisitos o atributos de calidad requeridos para los productos o servicios de
salud.
Autoevaluación, de estos estándares para monitorear el desempeño de la organización e
implementar procesos de mejora continua de la calidad.
Auditoría, para identificar prevenir o corregir posibles defectos en el desarrollo de los pro-
cesos de atención.
Evaluación externa: verificación del cumplimiento de los estándares para otorgar una cer-
tificación o acreditación por la calidad.
83
Tema 2 Medición de la calidad
El objetivo de la medición de la calidad es encontrar y analizar las brechas entre los estándares
de calidad desde la perspectiva técnica y desde la percepción de los usuarios de los servicios
de salud, para identificar y priorizar oportunidades de mejora.
Para evaluar la calidad en los establecimientos de salud se toma como referencia las dimen-
siones de la calidad, comúnmente se utiliza la evaluación de la Calidad de Servicio y de la Cali-
dad de Atención
Calidad del Servicio

Se refiere al “como se hace” la atención y se expresa en percepciones sobre la calidad, o cali-
dad percibida, son por lo tanto eminentemente subjetivas y abordan tanto la percepción de
calidad en nuestros usuarios o clientes externos (pacientes y pobladores que demandan nues-
tros servicios) como la percepción de calidad en los trabajadores como usuarios o clientes in-
ternos de los servicios. Algunos métodos que se utilizan para evaluar la calidad del servicio se
mencionan en la tabla adjunta.
Usuario Externo Usuario Interno

Encuesta de opinión de usuarios Encuesta de ambiente laboral
Grupos focales Grupos focales
Pacientes Simulados Talleres de Autoevaluación
Calidad de atención en salud

Se refiere a” lo que se hace” es decir la atención en sí misma y se expresa en los aspectos téc-
nicos generalmente basados en las evidencias científicas, esto es los recursos, los procesos y
los resultados de la atención. Son básicamente aspectos objetivos y usualmente se mide a
través de indicadores y estándares.
Usualmente se evalúa utilizando el método sistémico de evaluación: Estructura, Proceso y
Resultado.
84
Estructura: Se refiere a los recursos que se necesitan para proveer los servicios de acuerdo a
los requisitos de calidad establecidos. Se evalúa:
 Los recursos humanos, físicos, materiales, medicamentos, tecnologías, etc.
 La organización: normas, objetivos, organigrama
 Se analiza la cantidad, distribución y accesibilidad de los recuros.
Proceso: viene a ser el conjunto de acciones concatenadas entre sí, que se realizan en forma
secuente ó simultáneas y que permiten alcanzar o cumplir una finalidad u objetivos previa-
mente determinados, de la manera más directa, oportuna y eficiente.
Secuencia de atenciones o acciones sobre el paciente para modificar la situación que motivo su
ingreso.
Existen diversas clasificaciones para los procesos, en la tabla siguiente mostramos una de las
más utilizadas.
PROCESOS GERENCIALES PROCESOS OPERATIVOS O PROCESOS DE SOPORTE

CLAVE
Necesarios para el man- Guardan relación directa Apoyan a los procesos
tenimiento y progreso de con los clientes, impacto operativos para que estos
la organización sobre su satisfacción se cumplan
Estrategia corporativa: Entender los mercados Desarrollo del talento
Plan estratégico y clientes humano
Manejo de relaciones Diseñar portafolio Gestión ambiental
externas Operar y prestar servi- Sistema de información
Transformación de la cios: Procesos asisten- Sistema financiero y
cultura organizacional ciales recursos físicos
Servicios a clientes ex-
ternos
En una organización hay infinidad de procesos y todos ellos cumplen alguna función. Sin em-
bargo todos los procesos no son igualmente importantes para asegurar el logro de los objeti-
85
vos. La evaluación de los procesos debe centrarse especialmente en los procesos clave, aun-
que la meta es mejorar todos los procesos, es lógico que la dirección trate de concentrar sus
primeros esfuerzos en aquellos más importantes.
Resultado: Se analiza los productos de la atención en salud, como la eficacia de la producción
o servicio brindado, la cobertura lograda en la población con los servicios ofrecidos, los indica-
dores positivos o negativos del estado de salud, entre otros.
De la evaluación de la calidad se obtienen un conjunto de brechas entre la situación ideal de

calidad planteada y la situación real encontrada en la evaluación, a esto le denominados
OPORTUNIDADES DE MEJORA y son las áreas para el desarrollo de procesos de mejoramiento.
86
Analizando un proceso de atención
1. Tomando en consideración las definiciones y tipos de procesos mencionados anteriormen-

te, así como su experiencia respecto al funcionamiento de su institución, defina usted un
listado de los principales procesos de acuerdo a la siguiente clasificación.
TIPO DE PROCESO DENOMINACIÓN DEL PROCESO
Gerenciales
Operativos
De soporte
2. Establezca un orden prioritario de los procesos identificados, ordenándolos según:

Mayor importancia y trascendencia para los usuarios y que se determinen como ineficien-
tes.
Importancia o relevancia para los objetivos y metas de la institución e imprescindible para
satisfacer las necesidades de los usuarios o clientes. Deben agregar valor.
87
Importancia para los

Importancia para el objetivos y metas de la
Orden de
Procesos paciente organización
prioridad
Puntaje 1 – 5 Puntaje 1 - 5
Gerenciales
Operativos
De soporte
3. Elija uno de los procesos priorizados y efectúe su diagramación utilizando el diagrama de

tiempos y movimientos y el diagrama causa efecto.
88
DIAGRAMA DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS
Duración R Observ.
N° Actividad
1
2
3
4
5
6
8
TOTAL
4. Recuerde que:
89
DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO
90
Tema 2 . Medición de la Calidad
Autoevaluando la calidad del servicio de salud
¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?

La Autoevaluación no significa otra cosa que tener el valor de mirarse uno mismo para estable-
cer dónde se sitúan exactamente nuestros puntos fuertes y nuestras debilidades; es mirarse
en el espejo para examinar la calidad de los servicios que brindamos y buscar las mejoras posi-
bles de hacer.
La autoevaluación es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del recono-
cimiento, caracterización y enfrentamiento de los problemas de calidad por quienes los con-
frontan cotidianamente; es decir, los trabajadores de salud y las comunidades.
¿Porque analizar los procesos de trabajo en salud?

El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran complejidad,
heterogeneidad y fragmentación del proceso de trabajo. El hospital por ejemplo, es una de las
instituciones de mayor complejidad por la diversidad de profesiones, pacientes, tecnologías,
relaciones sociales, formas de organización y ambientes que alberga.
Esta manera de estructurar los servicios no tiene solo un efecto entre los trabajadores sino que
se extiende a la relación con los usuarios, tal como afirma Roberto Passos Nogueira la gran
diversidad de procesos que componen el trabajo en salud no sería otra cosa que una propie-
dad funcional de la producción de tales servicios o un desafío a ser enfrentado en su gerencia,
si en realidad no implicase simultáneamente someter al usuario, con su personalidad viva, a
los ritmos diversos de decenas de engranajes parciales que, al interactuar con su propio cuer-
po, producen el efecto útil esperado de los servicios. De hecho, del usuario se espera que
cumpla el papel de vivir la lógica de la fragmentación de estos servicios en su propia piel: el
ritmo administrativo de la orden médica y la espera por la consulta de uno o tal vez dos o tres
especialistas en medicina; el pasaje por innumerables instancias de exámenes “complementa-
rios”; las entrevistas del psicólogo, el trabajador social, etc. El usuario se ve obligado a recurrir
a un embrollo de servicios y de especialidades o sub-especialidades médicas, teniendo que
obtener una cosa aquí, otra allí, ignorando para qué cada una de esas intervenciones es reali-
zada – y realizada sobre su propio cuerpo. Como si fuera poco, además solicitan su participa-
ción activa en cada acto.
Esta descripción revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en salud, basada
en una concepción de la salud en términos biológicos recuperativa y mecánica, sin tomar en
cuenta la calidad, entendida como lo fundamenta Deming, como un resultado integral ligado a
determinados procesos de trabajo, en el marco de la producción de servicios sociales. Quiere
decir que la calidad no es algo intrínseco, una cosa en sí, derivada del alto nivel de formación o
calificación, sino una condición compleja en virtud de la cual diferentes componentes y agen-
tes productores de servicios (acciones de salud) brindan su aporte significativo a un resultado
por obtener y perfeccionar, en busca de una mayor satisfacción de los que necesitan o requie-
ren esos servicios.
91
En esta noción de calidad el trabajo en salud se entiende como una práctica compleja que con-
lleva una dimensión técnica (que supone la aplicación del conocimiento y tecnología para sa-
tisfacer necesidades relevantes de la población), una dimensión Humana (que se refiere a las
relaciones interpersonales) y la dimensión del entorno (referido al ambiente o contexto del
servicio donde se presta la atención).
El reconocimiento de esta característica del trabajo en salud, le confiere gran importancia al
análisis del proceso de trabajo y por tanto a la autoevaluación del desempeño individual y en
equipo como elemento central para la mejora de la calidad.
¿Quiénes participan de la Autoevaluación?

En principio, cualquiera puede realizar su propia autoevaluación, sin depender de la participa-
ción de otras personas. Quién se sienta motivado a realizar una autoevaluación, no se debe
detener en su intento debido a circunstancias externas.
Podemos hablar de tres tipos de evaluación dependiendo de los participantes en este proceso:
La autoevaluación individual:
Estar dispuesto a hacer una autocrítica constituye la base de la autoevaluación, por ello
es recomendable que las personas atraídas por la idea, evalúen antes que nada, su pro-
pia situación laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo.
La autoevaluación del equipo (del establecimiento o servicio):
En sus actividades, los diferentes miembros de un equipo pueden ayudarse o bloquearse
recíprocamente. Una evaluación mutua en forma de retroalimentación puede contribuir
a un buen funcionamiento del grupo. La autoevaluación se basa, fundamentalmente en
la espontaneidad y no debe ser impuesta, presupone, pues la disponibilidad de todos los
integrantes del equipo para abordar dicho proceso, aunque no todos muestren el mismo
grado de entusiasmo.
La autoevaluación de la institución (Red/DISA)
Se entiende por institución la organización de diversos grupos y servicios que persiguen
un mismo objetivo. En virtud de la repartición del trabajo existente, una autoevaluación
institucional se basa en la autoevaluación de los diferentes grupos que la componen.
Resistencias y Temores a la Autoevaluación

A menudo, no se toma en cuenta las resistencias existentes o se las considera como algo ne-
gativo. Sin embargo, estas pueden desempeñar un papel importante y positivo en el marco de
una autoevaluación.
Toda evaluación, debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Para emprender esta ex-
periencia de exploración, la curiosidad, es decir el deseo de descubrir algo nuevo, debe estar
en vilo. A menudo, el temor es compañero de la curiosidad. En este caso, el temor no es otra
cosa que una señal que nos indica que estamos ante lo desconocido. Las resistencias surgen de
la tensión entre la curiosidad y el temor. Una autoevaluación que se desarrolla sin resistencias
corre el riesgo de no aportar nada nuevo.
Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son, de hecho, el motor de cada
proceso de desarrollo y de aprendizaje. Los conflictos generan energía que debe ser captada y
encauzada en beneficio del proceso de desarrollo. La energía incontrolada produce, a menudo
92
explosiones con consecuencias negativas. Se gana mucho si se logra encauzar los conflictos y si
se les saca provecho para la autoevaluación. Las resistencias son objetos (resistencias = obje-
ciones = objetos), que se oponen a la autoevaluación. En las resistencias encontramos los ob-
jetos de la autoevaluación, los cuales nos conducen a preguntas importantes que se formulan
en el marco de este proceso. Ante todo conviene comprender la legitimidad de las resistencias
y su valor positivo
El Proceso de Autoevaluación
La autoevaluación de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir un proceso
que se incorpore a la gestión cotidiana del servicio. Este se desarrolla en cuatro fases esencia-
les que a su vez contienen pasos, actividades y procedimientos, éstas son:
Primera Fase: Preparando al equipo humano
Esta fase implica no sólo la negociación política, para que el proceso sea viable en los ser-
vicios de salud, sino la reflexión del grupo sobre su propio desarrollo y la orientación de su
trabajo. La noción de calidad, los objetivos del servicio y las necesidades y expectativas de
los usuarios serán los ejes que dirección en esta reflexión.
Segunda Fase: Recojo de información para evaluar los estándares de calidad en el servi-
cio - Identificación de problemas de calidad-
Esta fase es el núcleo que genera la identificación de los problemas de calidad del servicio.
Estos expresarán las brechas reales o potenciales entre los servicios de salud y las necesi-
dades o expectativas de la población, que se constituirán en el hilo conductor sobre el cual
se diseñarán las propuestas de cambio de los procesos de trabajo en salud.
Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfacción percibidas por los
usuarios que permitirán revisar y analizar el proceso de trabajo en salud, en el marco de
problemas concretos que cuestionan el desempeño del personal y la calidad del servicio.
La revisión de los principales procesos de trabajo, se apoya en preguntas o ítems básicos
para evaluar los estándares de calidad.
Esta fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas de calidad identifi-
cados como retos para el cambio u oportunidades de mejora. El grupo por consenso debe
seleccionar el problema u oportunidad desde el cual desea analizar los procesos de traba-
jo, lo que constituye el insumo básico para la tercera fase.
Tercera Fase: Análisis y explicación de problemas de calidad en el servicio de salud.
Se plantea utilizar diversas técnicas para el análisis de los procesos de trabajo, al interior
de los servicios o áreas del establecimiento, para reconocer los aspectos técnicos, políti-
cos, sociales u otros que determinan o condicionan la situación existente.
El producto de esta fase es contar con un análisis del problema focal u oportunidad de me-
jora identificada, mediante el cual los equipos tendrán los insumos para valorar la trans-
formación que se requiere en los procesos de trabajo.
Cuarta Fase: Priorización de oportunidades de mejora e implementación de Procesos de
Mejoramiento Continuo de la Calidad.
La actividad central en esta fase es la priorización de oportunidades de mejora –problemas
de calidad- e identificación de las intervenciones necesarias para transformar los proble-
mas inherentes al proceso de trabajo. Esto exige la definición de propuestas de interven-
ción luego del respectivo análisis de viabilidad y factibilidad. El resultado es concebir el
93
proceso de cambio que contribuya a mejorar el desempeño individual y del equipo en su

conjunto para impactar en la calidad percibida por el usuario.
1. Prepare un plan para realizar la autoevaluación de calidad de un servicio de salud, utili-

zando la guía de autoevaluación de primer nivel de atención del Ministerio de Salud.
2. Coordine con el equipo para realizar la actividad.
3. Ejecute el plan en una visita al E.S.
Estándares Maternoperinatales (RM 142-2007/MINSA)
Para disminuir los problemas de mortalidad materna y perinatal se requiere que las gestantes
y recién nacidos tengan acceso a la atención materna y perinatal de calidad, los cuales son ejes
fundamentales en las intervenciones de salud destinadas a las gestantes y recién nacidas/os.
Asimismo, se hace necesario que existan establecimientos de salud dentro de la red de aten-
ción que cuenten con la capacidad resolutiva adecuada para atender los problemas críticos de
emergencia tanto de la madre como del recién nacida/o.
En este contexto, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se encuentra

reforzando las acciones destinadas a evaluar la calidad de atención materna y perinatal para lo
cual ha identificado los correspondientes estándares e indicadores para los establecimientos
de salud según niveles de atención como son: establecimientos que cumplen funciones obsté-
tricas y neonatales: primarias (FONP), establecimientos de salud que cumplen funciones obsté-
tricas y neonatales básicas (FONB), establecimientos de salud que cumplen funciones obstétri-
cas y neonatales esenciales (FONE) y establecimientos de salud que cumplen funciones obsté-
tricas y neonatales intensivas (FONI), los cuales constituyen herramientas de gestión para las
Microrredes, Redes y Direcciones Regionales de Salud / Direcciones de Salud (DIRESAS/DISAS).
Estos estándares e indicadores han tenido un proceso de implementación y validación, inicián-

dose a nivel de los establecimientos que cumplen con FONB, para luego con la experiencia
obtenida implementarlos a nivel de los establecimientos que cumplen con FONP y FONE.
En mérito a la importancia de la aplicación de los mencionados estándares e indicadores de

evaluación a nivel nacional, el Ministerio de Salud presenta el DOCUMENTO TÉCNICO: ESTÁN-
DARES E INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL EN LOS ESTA-
BLECIMIENTOS QUE CUMPLEN CON FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES para que su
utilización contribuya a mejorar la atención de la mujer y el niño en el país.
A continuación se presentan los estándares e indicadores según FON. Cada uno de ellos a su
vez comprende un conjunto de ítems de verificación:
94
95
96
97
98
99
100
101
Los estándares e indicadores de calidad en la atención materna y perinatal están enmarcados

en el Proceso de Mejoramiento Continuo, desde la planeación, monitorización, identificación
de prioridades, definición de objetivos, evaluación de resultados y comunicación de los mis-
mos, los cuales forman parte del Sistema de Gestión de la Calidad.
• Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se ha incorporado el enfoque sistémico:

estructura, proceso y resultado:
- Estructura (E).- Se refiere a la organización de la institución y a las características de
sus recursos humanos, materiales y financieros.
- Proceso (P).- Corresponde al contenido de la atención y a la forma como son ejecuta-
dos los procedimientos de esta atención.
- Resultado (R).- Representa el impacto logrado con la atención, en términos de cum-
plimiento de objetivos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o
poblaciones, así como la satisfacción de los usuarios por los servicios prestados.
• Los resultados de los indicadores permitirán identificar y comparar con los estándares
deseados el nivel de desempeño de la institución. Los resultados serán insumos para el análisis
e interpretación de lo que acontece en el quehacer del servicio de salud y será la base objetiva
para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar des-
viaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramien-
to continuo de la calidad de la atención.
102
Elaborando estándares e indicadores
Recordemos algunos conceptos:
¿QUÉ ES UN ESTÁNDAR?
En un sentido genérico, estándar es un estado de la calidad esperada. Se expresa generalmen-
te en porcentajes.
Según definición del diccionario, estándar es “Alguna cosa considerada por una autoridad o
por el consenso general como una base de comparación; un modelo probado que es usado
como base para emitir juicio”.
Otras definiciones, “Son los requisitos y exigencias previamente conocidos y aceptados, por los
cuales medimos la calidad de la atención. Pueden ser mínimos o de mayor exigencia, definien-
do distintos niveles de satisfacción”.
Existen diversas formas de redactar un estándar, en los diferentes sistemas de acreditación se
redacta el estándar como una declaración de calidad esperada, en tanto que en otros casos se
utiliza una cifra numérica, veamos algunos ejemplos:
Ejemplos:
“Se cuenta con todos los ambientes debidamente equipados para la atención integral del
niño, de acuerdo al Modelo de Prestación de Servicios de Salud"
"Todo medicamento prescrito debe estar contenido en el petitorio vigente del estableci-
miento"
" El tiempo para atender una cita en Rx, en ningún caso será mayor de 48 hrs"
Nombre del
Fórmula Estándar
indicador
Promedio de Perma- Nivel I, II: 4 días
Total de Días de Estancias
nencia o Estancia Hos- Nivel III: 6 días
Total días egresos
pitalaria Nivel IV: 9 días
Nº de Cesáreas x 100%
Nivel I, II y III: 15%
Tasa de Cesáreas Nº Total de Partos (vaginales + abdomi-
Nivel IV: 20%
nales)
103
¿QUÉ ES UN INDICADOR?
Expresión numérica del comportamiento de una variable en el tiempo, cuya magnitud al ser
comparada nos podrá estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones co-
rrectivas o preventivas según el caso.
Es una variable medible para indicar, directa o indirectamente cambios en el estado, eficacia,
eficiencia o avances del trabajo.
Es una medida cuantitativa utilizada para medir, valorar y comparar aspectos de la gestión en
la prestación de servicios.
Ejemplos
INDICADOR
NOMBRE FORMULA
El personal de salud aplica Nº de casos manejados de acuerdo
% de casos manejados
guías de atención para el a guías de atención de prioridades
de acuerdo a guías de
manejo de los daños co- sanitarias locales x 100
atención de prioridades
rrespondientes a las prio-
sanitarias locales Nº de casos auditados
ridades sanitarias locales.
El E.S. realiza la referencia No de referencias realizadas según
% de referencias realiza-
adecuada de los casos que normas y protocolos x 100
das según normas y pro-
lo requieren
tocolos Total de referencias realizadas
Para el proceso priorizado en la actividad aplicativa 2 defina indicadores y estándares de cali-

dad de acuerdo a la siguiente tabla.
DIMENSION/ATRIBUTO ESTANDAR INDICADOR
HUMANA Estructura
Proceso
TECNICA
Resultado
ENTORNO
Para los estándares definidos señale cual será la fuente para obtener los datos, quienes serían
los responsables de su provisión, con que periodicidad se reportarían los datos y cual será el
uso que se dará a la información, es decir qué decisiones se tomarán a partir de ella.
104
Responsable de
Estándar/indicador Fuente su provisión Periodicidad Uso
Calidad del Servicio .

En la actualidad existe una cierta unanimidad en que el atributo que contribuye, fundamen-
talmente, a determinar la posición de una organización en el largo plazo es la opinión de los
usuarios el producto o servicio que reciben. Resulta obvio que, para que los usuarios se formen
una opinión positiva, la organización debe satisfacer sobradamente todas sus necesidades y
expectativas. Es lo que se ha dado en llamar calidad del servicio.
Por tanto, si satisfacer las expectativas del usuario es tan importante como se ha dicho, en-
tonces es necesario disponer de información adecuada sobre los usuarios que contenga aspec-
tos relacionados con sus necesidades, con los atributos en los que se fijan para determinar el
nivel de calidad conseguido.
La calidad, y más concretamente la calidad del servicio, se está convirtiendo en nuestros días
en un requisito imprescindible para competir en las organizaciones sanitarias ya que las impli-
caciones que tiene en la cuenta de resultados, tanto en el corto como en el largo plazo, son
muy positivas para las la organización y los problemas sanitarios implicados en este tipo de
procesos.
De esta forma, la calidad del servicio se convierte en un elemento estratégico que confiere una
ventaja diferenciadora y perdurable en el tiempo a aquellas que tratan de alcanzarla.
Tanto la investigación académica como la práctica vienen sugiriendo, desde hace ya algún
tiempo, que un elevado nivel de calidad de servicio proporciona considerables beneficios en
cuento a productividad, costes, motivación del personal, diferenciación respecto a la compe-
tencia, lealtad y captación a nuevos usuarios, por citar algunos de los más importantes. Como
resultado de esta evidencia, la gestión de la calidad de servicio se ha convertido en una estra-
tegia prioritaria y cada vez son más los que tratan de definirla, medirla y, finalmente, mejorar-
la.
Desafortunadamente, la definición y medida de la calidad han resultado ser particularmente

complejas en el ámbito de los servicios, puesto que, al hecho de que la calidad sea un concep-
to aún sin definir hay que añadirle la dificultad derivada de la naturaleza intangible de los ser-
vicios (GRONROOS, 1994)..
Aun así, la calidad se ha convertido en una pieza clave dentro del sector terciario y su búsque-
da ha llevado a numerosos investigadores a desarrollar posibles definiciones y diseñar modelos
sobre la misma (BUTTLE, 1996). En la literatura sobre el tema, el modelo que goza de una ma-
yor difusión es el denominado Modelo de la Deficiencias (PARUSARAMAN, ZEITHAML Y BERRY,
105
1985,1988) en el que se define la calidad de servicio como una función de la discrepancia entre
las expectativas de los consumidores sobre el servicio que van a recibir y sus percepciones
sobre el servicio efectivamente prestado por la organización. Los autores sugieren que reducir
o eliminar dicha diferencia, denominada GAP 5, depende a su vez de la gestión eficiente por
parte de la organización de servicios de otras cuatro deficiencias o discrepancias (FIGURA 1). A
continuación pasamos a analizar los cinco gaps propuestos en su trabajo origen y sus conse-
cuencias (PARASURAMAN, BERRY Y ZEITHAML, 1991; ZEITHAML Y BITNER, 1996).
Fuente: PARASURAMAN;ZEITHAML Y BERRY (1985)

GAP 1: Discrepancia entre las expectativas de los usuarios y las percepciones que la organiza-
ción tiene sobre esas expectativas. Una de las principales razones por las que la calidad de
servicio puede ser percibida como deficiente es no saber con precisión que es lo que los usua-
rios esperan. El GAP 1, Gap de Información de Marketing, es el único que traspasa la frontera
que separa a los usuarios de los proveedores del servicio y surge cuando las organizaciones de
servicios no conocen con antelación que aspectos son indicativos de alta calidad para el usua-
rio, cuales son imprescindibles para satisfacer sus necesidades y que niveles de prestación se
requieren para ofrecer un servicio de calidad.
106
GAP 2: Discrepancia entre la percepción que los directivos tienen sobre las expectativas de los
clientes y las especificaciones de calidad. Hay ocasiones en las que aún teniendo información
suficiente y precisa sobre qué es lo que los usuarios esperan, las empresas de servicios no lo-
gran cubrir esas expectativas. Ello puede ser debido a que las especificaciones de calidad de los
servicios no son consecuentes con las percepciones que se tienen acerca de las expectativas de
los usuarios. Es decir que las percepciones no se traducen en estándares orientados al usuario.
Que se sepa lo que los consumidores quieren, pero no se convierta ese conocimiento en direc-
trices claras y concisas para la prestación de los servicios puede deberse a varias razones: que
los responsables de la fijación de estándares consideren que las expectativas de los usuarios
son poco realistas y no razonables, difíciles por tanto de satisfacer, que asuman que es dema-
siado complicado prever la demanda; que crean que la variabilidad inherente a los servicios
hace inviable la estandarización; que no hay un proceso formal de establecimiento de objeti-
vos o que se fijen los estándares atendiendo a los intereses de la organización y no de sus
usuarios.
GAP 3: Discrepancia entre las especificaciones de calidad y el servicio realmente ofrecido. Co-
nocer las expectativas de los usuarios y disponer de directrices que las reflejen con exactitud
no garantiza la prestación de un elevado nivel de calidad de servicio. Si la organización no
facilita, incentiva y exige el cumplimiento de los estándares en el proceso de producción y en-
trega de los servicios, la calidad de éstos puede verse dañada. Así pues, para que las especifi-
caciones de calidad sean efectivas han de estar respaldadas por recursos adecuados (persona,
sistemas y tecnologías) y los empleados deben ser evaluados y recompensados en función de
su cumplimiento.
El origen de esta deficiencia se encuentra, entre otras en las siguientes causas: especificacio-
nes demasiado complicadas o rígidas, desajuste entre empleados y funciones, ambigüedad en
la definición de los papeles a desempeñar en la organización, especificaciones incoherentes
con la cultura o empleados que no están de acuerdo con ellas y se sienten atrapados entre los
usuarios y la organización, lo que da lugar a conflictos funcionales; inadecuados sistemas de
supervisión control y recompensa, tecnología inapropiada que dificulta que las actuaciones se
realicen conforme a las especificaciones, ausencia de sentimiento de trabajo en equipo o falta
de sincronización de la oferta y la demanda.
GAP 4: Discrepancia entre el servicio real y lo que se comunica a los usuarios sobre él. Este gap
significa que las promesas hechas a los usuarios a través de la comunicación de Marketing no
son consecuentes con el servicio suministrado. La información que los usuarios reciben a tra-
vés de la publicidad, o cualquier otro medio de comunicación puede elevar sus expectativas,
con lo que superarlas resultarás más difícil.
Este modelo muestra cómo surge la calidad de los servicios y cuáles son los pasos que se de-
ben considerar al analizar y planificar la misma. En la parte superior se recogen aspectos rela-
ciones con el cliente o usuario, el cual en función de sus necesidades personales, sus experien-
cias previas y las informaciones que ha recibido, se forma unas expectativas sobre el servicio
que va a recibir. La parte inferior incluye sobre el servicio que va a recibir. La parte inferior
incluye fenómenos relativos al proveedor del servicio, concretamente se expone como las per-
cepciones de los directivos sobre las expectativas del usuario guían las decisiones que tiene
que tomar la organización sobre las especificaciones de la calidad de los servicios en el mo-
mento de su comunicación y entrega.
Finalmente, observamos como la existencia de una deficiencia de la calidad percibida en los

servicios puede estar originada por cualquiera de las otras discrepancias o una combinación de
ellas. Luego la clave para cerrar el GAP 5, la diferencia entre las expectativas y percepciones de
los consumidores, está en cerrar los restantes gaps del modelo:
107
GAP5=f(GAP1,GAP2,GAP3,GAP4)
En un trabajo complementario a los mencionados (ZEITHAML, BERRY Y PARASURAMAN, 1988),

los autores amplían el modelo original, profundizando en las causas o factores que provocan
cada uno de los cuatro Gaps anteriormente señalados y determinan su tamaño, estableciendo
un conjunto de hipótesis que se recogen de forma resumida en la Figura:
Modelo ampliado de calidad de servicio
Fuente: adaptado de Zeithaml, Berry y Parasuraman (1988)
108
El modelo servqual
La creciente importancia que representa el sector de servicios en las economías de todo el
mundo ha sido, sin duda, la causa principal del aumento de la literatura sobre el marketing de
los servicios en general. En ella se han tratado profusamente diferentes temas en los últimos
años, uno de los cuales ha sido la media de la calidad de servicio.
Diferentes modelos han sido definidos como instrumento de medida de la calidad de servicio
siendo el SERVQUAL (PARASURAMAN, ZEITHAML Y BERRY, 1985, 1988) y el SERVPERF (CRONIN
Y TAYLOR, 1992) los que mayor número de trabajos ha aportado a la literatura sobre el tema.
La principal diferencia entre ambos modelos se centra en la escala empleada: el primero utiliza
una escala a partir de las percepciones y expectativas mientras que el segundo emplea única-
mente las percepciones.
El modelo SERVQUAL fue desarrollado como consecuencia de la ausencia de literatura que

tratase específicamente la problemática relacionada con la medida de la calidad del servicio
manufacturados. En la figura 4 se resume el modelo.
Modelo Servqual
Fuente: Extraído de Zeithaml, Parasuraman y Berry 1993)
El modelo SERVQUAL define la calidad del servicio como la diferencia entre las percepciones
reales por parte de los usuarios del servicio y las expectativas que sobre éste se habían forma-
do previamente. De esta forma, un usuario valorará negativamente (positivamente) la calidad
de un servicio en el que las percepciones que ha obtenido sean inferiores (superiores) a las
expectativas que tenía. Por ello, las organizaciones de servicios en las que uno de sus objetivos
es la diferenciación mediante un servicio de calidad, deben prestar especial interés al hecho de
superar las expectativas de sus usuarios.
Si la calidad de servicio es función de la diferencia entre percepciones y expectativas, tan im-

portante será la gestión de unas como de otras. Para su mejor comprensión, Parasuraman, et
109
al. Analizaron cuáles eran los principales condicionantes en la formación de las expectativas.
Tras su análisis, concluyeron que estos condicionantes eran la comunicación boca-oído entre
diferentes usuarios del servicio, las necesidades propias que desea satisfacer cada cliente con
el servicio que va a recibir, las experiencias pasadas que pueda tener del mismo o similares
servicios, y la comunicación externa que realiza la empresa proveedora del servicio, usualmen-
te a través de publicidad o acciones promocionales.
Parasuraman et al. Propusieron como dimensiones subyacentes integrantes del constructo

calidad de servicio los elementos tangibles, la fiabilidad, la capacidad de respuesta, la seguri-
dad y la empatía.
Dimensiones de Calidad
Dimensión Significado
Elementos tangibles (T) Apariencia de las instalaciones físicas, equipos, empleados

y materiales de comunicación
Fiabilidad (RY) Habilidad de prestar el servicio prometido de forma precisa
Capacidad de respuesta (R) Deseo de ayudar a los usuario y de servirles de forma rápi-
da
Seguridad (A) Conocimiento del servicio prestado y cortesía de los em-

pleados así como su habilidad para transmitir confianza al
usuario
Empatía (E) Atención individualizada al usuario
El modelo servqual modificado para los servicios de salud
En base a la anterior fundamentación, el Ministerio de Salud ha realizado varios esfuerzos

para la adaptación del modelo servqual para conocer la calidad del servicios de las Microrredes
y hospitales.
A continuación presentamos un modelo de encuesta para evaluar el nivel de satisfacción del

usuario atendido en el primer nivel de atención:
110
ENCUESTA PARA EVALUAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS ATENDIDOS EN

ESTABLECIMIENTOS DE PRIMER NIVEL
FECHA Hora Inicio Hora Final
Estimado usuario, estamos interesados en conocer su opinión sobre la calidad de atención en

el Establecimiento de Salud _______________________________
Su opinión es muy valiosa y sus respuestas serán totalmente confidenciales.
DATOS GENERALES DEL ENCUESTADO
1. Condición del encuestado Paciente 1

Acompañante 2
2. Edad del encuestado en años ___________________________
3. Sexo Masculino 1
Femenino 2
4. Nivel de estudio Analfabeto 1

Primaria 2
Secundaria 3
Superior Técnico 4
Superior Universitario 5
5. Tipo de seguro por el cual se atiende SIS 1

PAGANTE 2
OTRO 3
6. Tipo de paciente Nuevo 1

Continuador 2
7. Consultorio donde fue atendido ___________________________
8. Personal que realizó la atención ( ) Médico ( ) Enfermera ( ) Obs-

tetriz
( ) Psicólogo ( ) Odontólogo ( ) Otros: _____
111
Gestión de la Calidad TOMO - II
EXPECTATIVAS Y PERCEPCIONES
Cada pregunta tiene dos partes. La primera de expectativas y la segunda de percepciones. En primer
lugar, califique LA IMPORTANCIA que usted le otorga a cada pregunta sobre la atención que usted
espera recibir en el EESS __________ Luego califique la atención que HA RECIBIDO. Utilice una escala
numérica del 1 al 7. Considere a 1 como la menos calificación y 7 como la mayor calificación.
Nº Preguntas 1 2 3 4 5 6 7
Que los pacientes que acuden al EESS, sean atendidos sin discriminación,
mejor dicho sin importar su condición socioeconómica.
1
Usted fue atendido sin discriminación o sin importar su condición socio-
económica
Que la atención se realice en orden y respetando el orden de llegada
2
Su atención se realizó en orden y respetando el orden de llegada
Que la atención por el médico u otro profesional se realice según el horario
3 publicado en el EESS
Su atención se realizó según el horario publicado en el EESS
Que el establecimiento cuente con mecanismos para atender las quejas o
reclamos de los pacientes
4
Cuando usted quiso presentar alguna queja o reclamo el establecimiento
contó con mecanismos para atenderlo
Que la farmacia cuente con los medicamentos que receta el médico
5
La farmacia contó con los medicamentos que recetó el médico
Que la atención en el área de caja/farmacia sea rápida
6
La atención en la caja/farmacia fue rápida
Que la atención en el área de admisión sea rápida
7
La atención en el área de admisión fue rápida
Que el tiempo de espera para ser atendido en el consultorio sea corto
8
El tiempo que usted esperó para ser atendido en el consultorio fue corto
Que el establecimiento cuenta con mecanismos para resolver cualquier
problema que dificulta la atención de los usuarios
9
Cuando usted presentó algún problema o dificultad se resolvió inmediata-
mente
Que durante su atención en el consultorio se respete su privacidad
10
Durante su atención en el consultorio se respetó su privacidad
Que el médico u otro profesional que le atenderá le realice un examen
completo y minucioso
11
El médico u otro profesional que le atendió le realizó un examen completo
y minucioso
13

HISTORIA DE LA ACREDITACION EN EL MUNDO
En India y China, los estándares que determinaban quién podía practicar la medicina datan del
primer siglo A.C. A partir de 1140, Italia emprende esfuerzos para licenciar a todos los médicos, y
esto dio lugar posteriormente, a estándares educativos uniformes, exámenes estatales y licen-
ciamiento en el siglo XIX. En USA, el movimiento moderno de garantía de calidad en el campo de
la salud se inició en 1917, cuando el American College of Surgeons (Colegio Estadounidense de
Cirujanos) compiló el primer conjunto de estándares mínimos para que los hospitales estadouni-
denses identificaran y prescindieran de los servicios de salud deficientes. Esta estrategia sentó las
bases para un proceso de acreditación, actualmente administrado por la Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación para las Organiza-
ciones prestadoras de servicios de salud, 1951). En Canadá el Consejo Canadiense de Acreditación
de Servicios de Salud, CCHSA, realiza este proceso desde 1959.
En la década de los 80, las fallas en el proceso de inspección, la persistencia de la calidad deficien-
te y la creación de nuevas técnicas gerenciales en la industria, así como el aumento en costos,
llevó a los profesionales de salud en los países desarrollados a reevaluar la garantía de calidad
basada en acreditación y estándares. Las organizaciones de salud en USA comenzaron a poner a
prueba las filosofías industriales del Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMC) y de
la Administración Total de la Calidad (TQM). A su vez, el sistema de acreditación en hospitales
amplió su enfoque desde inspecciones hasta promover el mejoramiento de la calidad. En el Reino
Unido, el Servicio Nacional de Salud asumió una política formal de calidad en 1991 y adoptó al
PMC para ponerla en práctica.
En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de estructura,

proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad
de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de
salud. Gracias al conocimiento que generó, ahora entendemos que la respuesta social a los pro-
blemas de salud no es un conjunto de eventos sin relación, sino más bien un proceso complejo
guiado por principios generales.
En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para discutir
sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros grupos han sido
profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo
ejecutivo de la International Society for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con
el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la revista, la sociedad cre-
ció a través de su programa de la conferencia anual internacional y sus publicaciones.
Después de un proceso internacional en el que se presentaron varias ofertas, en 1995 se decidió

establecer la secretaría de la International Society for Quality in Health Care Inc. (ISQua) en Aus-
tralia. Esta sociedad es una organización sin ánimo de lucro, administrada por un Consejo Ejecuti-
vo, que se elige cada dos años. Los miembros regulares del Consejo son de Norteamérica, Europa
y de la región de Asia y el Pacífico.
Hoy en día, países como Nueza Zelandia, Japón, Francia, Sudáfrica, Finlandia, Malasia y Argentina,
entre otros, han estructurado e implementado sistemas de evaluación y acreditación en salud.
LA ACREDITACION HOSPITALARIA EN EL PERU – 1996
14
En el marco de la reforma, los lineamientos de Política de Salud DE 1996-2000, fueron retos para
el quinquenio: incrementar progresivamente la equidad en la provisión de servicios de salud, la
eficacia en el uso de los recursos, la productividad y una mejora sustancial en la calidad de aten-
ción, considerando al usuario como centro de las actividades del sector, con acceso a la informa-
ción y ejercicio de sus derechos.
En respuesta a tales retos el Ministerio de Salud implementó un conjunto de estrategias, entre las
cuales se hace indispensable la definición e implementación de un programa de Garantía de Cali-
dad, lo cual significa procesos y esfuerzos participativos, es decir que involucre a todas las catego-
rías del personal de salud en todos los niveles así como de un permanente perfeccionamiento de
los procedimientos establecidos para la gestión de la calidad.
En aquel contexto, en el que se desenvuelven los establecimientos de salud, caracterizados por un

desigual desarrollo tecnológico, costos elevados, incertidumbre sobre la efectividad o costo bene-
ficio del servicio recibido, fue imprescindible GARANTIZAR AL USUARIO que las atenciones que
reciben son seguras y efectivas.
Para garantizar la calidad de los servicios de salud, desarrolló diversas metodologías y procedi-
mientos entre los cuales podemos citar a la Auditoría Médica, Conversatorios anatomo- patológi-
cos, Comités de infección intrahospitalaria, Comités de Mortalidad, Habilitación y Acreditación de
Hospitales entre otros.
Se recogieron los principios de la acreditación de 1916, cuando el Dr. Codman del estado de Mas-
sachusetts, establece los requisitos para la certificación del profesional médico, y la acreditación
de los establecimientos de Salud. Esta propuesta se concreta en 1918, al crearse el Programa Na-
cional de Normalización Hospitalaria.
La acreditación, definida como un «Procedimiento reservado, periódico y voluntario, que evalúa

los recursos institucionales, la forma como éstos se organizan, se articulan y los resultados que
con ellos se logran». Tiene como finalidad garantizar a los usuarios, que los establecimientos
acreditados, cuenten con los recursos y la capacidad para optimizar la calidad de atención minimi-
zando los riesgos atribuibles y de responsabilidad de los servicios.
Evaluar la estructura del sistema hospitalario en la producción de actividades, se fundamenta en

que la existencia de buenas condiciones estructurales previas, incrementa las probabilidades de
que se obtenga un proceso apropiado y un resultado favorable. Es decir la calidad puede verse
afectada por la disponibilidad
La evaluación del proceso, comprendió el reconocimiento de problemas en la aplicación de méto-

dos de diagnostico, tratamiento, manejo clínico y/o quirúrgico, etc. Si el personal de salud realiza
lo correcto en el proceso de producción de actividades, es más probable que el resultado de la
atención prestada tenga mayor efecto.
La evaluación del resultado, se orientó a identificar y medir los cambios en el estado de salud in-
dividual y colectiva, que puedan atribuirse a la atención recibida, considerando la satisfacción del
usuario.
Los resultados obtenidos de ésta evaluación, fueron comparados con estándares o indicadores
previamente definidos, para posteriormente, emitir un juicio final: si el establecimiento acredita o
no.
15
Los estándares e indicadores identificados para la acreditación, consideraron: la verificación de los

datos más representativos de la calidad existente, sin que esto signifique una búsqueda documen-
taria exhaustiva; la constatación de ciertos eventos e información que permitan suponer condi-
ciones se calidad. Los estándares deben procurar evaluar aspectos de estructura proceso y resul-
tados, así como proveer distintos grados de satisfacción, con el fin de abarcar el amplio espectro
de la oferta de servicios existentes.
Asimismo, la acreditación, no reemplaza otras modalidades empleadas para garantizar la calidad

de atención como son los círculos de calidad, la auditoría médica, los conversatorios clínicos-
patológicos, los comités de mortalidad o de infecciones, entre otros.
El proceso de acreditación en el Perú, se viene desarrollando desde el año 1993. En él se dieron

las siguientes etapas:
Etapa política: Concordante con los Lineamientos de Políticas y con la voluntad de ejercer su res-
ponsabilidad de coordinar los esfuerzos de las instituciones públicas y privadas del Sector Salud,
La Alta Dirección del Ministerio de Salud, en junio de 1993 conforma una Comisión Interinstitu-
cional, integrada por representantes de las diferentes instituciones que componen el Sector, asi
como del Colegio Médico, y de la Asociación Peruana de Hospitales, con la finalidad que formulen
una Propuesta Base para el desarrollo de la Acreditación de Hospitales y su institucionalización a
nivel nacional.
Etapa técnica: La Comisión, durante este período, y con la asesoría de numerosos profesionales,
analizó en forma particular la situación de los establecimientos hospitalarios del país tanto públi-
cos como privados, teniendo en cuenta: características, niveles de complejidad, organización,
grado de desarrollo, etc.
El análisis realizado sirvió de base para definir no sólo los niveles de acreditación, sino también los
estándares e indicadores para cada uno de los componentes a ser evaluados.
Instrumentación: Para implantar la Acreditación en el país, se cuenta en la actualidad con un con-

junto de instrumentos tales como: «el Manual de Acreditación «, el cual contempla estándares
para evaluar los componentes de: Administración, Recursos Humanos, Normación, Resultados,
Planta Física, Equipamiento, e instalaciones en 28 servicios del hospital.
La «Guía para la aplicación del Manual», detalla el procedimiento para la calificación de los están-
dares que finalmente determina la acreditación o no del establecimiento.
La implantación de la Acreditación de Hospitales en el país, contribuyó no sólo al mejoramiento

continuo de la calidad de atención que se brinda en los establecimientos hospitalarios, sino que se
convierte en el punto de inicio para implementar un programa de Garantía de calidad.
Como resultado de este procesos de acreditación solamente lograron acreditar 9 hospitales tanto
del sector público, del seguro social y del Ministerio de Salud, por lo tanto el alcance fue muy exi-
guo no influyendo mayormente en las organizaciones hospitalarias del Perú.
Factores políticos y económicos así como el modelo de atención integral, la configuración de las
redes, y la categorización de establecimientos de salud y otros influyeron para la revisión de pro-
ceso de acreditación y que éste tuviera alcance sobre los establecimientos de salud de los diferen-
tes niveles de atención y no solo hospitales así como el énfasis en los procesos de atención, en
16
vanguardia al desarrollo de la acreditación y de los sistemas de garantía de calidad a nivel lati-

noamericano e internacional.
LA ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO EN EL

SISTEMA SANITARIO PERUANO 2006
La acreditación tiene la finalidad de garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los estable-
cimientos que prestan servicios de salud, según su nivel de complejidad, cuentan con recursos y
capacidades para brindar prestaciones de calidad en base a estándares nacionales previamente
definidos.
Tiene como objetivos brindar garantías claras a los usuarios de los servicios de salud que las deci-
siones clínicas, no clínicas y preventivo-promocionales se manejen con atributos de calidad y se
entregan a completa satisfacción de los usuarios, teniendo en cuenta los aspectos de multicultu-
ralidad existentes en el país; promover una cultura de calidad en todos los establecimientos pres-
tadores de salud del país a través del cumplimiento de estándares y criterios de evaluación para la
acreditación de establecimientos de salud; y dotar a los usuarios de instrumentos para la compa-
ración entre los diferentes establecimientos de salud.
La acreditación es de aplicación, en todos los establecimientos de salud y servicio médicos de

apoyo, públicos y privados, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional
del Perú, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el ámbito nacional y comprende a
los servicios prestados por terceros.
El proceso de acreditación de establecimientos de salud se orientará por los siguientes principios:
Universalidad: La acreditación es un proceso donde el total de prestadores de servicios de salud

debe demostrar a la sociedad niveles superiores de calidad.
Unidad: La acreditación es un proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos niveles
de autoridad sanitaria según competencias y funciones. No obstante cada Dirección Regional de
Salud pueda solicitar al MINSA añadir estándares específicos en función de sus características
poblacionales, geográficas y epidemiológicas, sin dejar de cumplir con los estándares genéricos.
Gradualidad: La acreditación es un proceso dinámico que debe someterse a ajustes periódicos

que expresen una adecuada interrelación entre los diversos agentes del sistema de salud.
Confidencialidad: La acreditación como proceso de evaluación está sujeta a garantizar la absoluta

reserva de la información propia de cada establecimiento de salud y del estado de cada una de las
fases de evaluación.
Las fases de la evaluación para la acreditación estarán a cargo de evaluadores previamente certifi-
cados, cuyas funciones serán sujetas de vigilancia y control por el órgano rector a nivel nacional y
regional.
El proceso de acreditación tiene una organización funcional, conformado por la Dirección de Cali-
dad en Salud del Ministerio de Salud, las Direcciones de Calidad en Salud o las unidades funciona-
les de las Direcciones Regionales de Salud y Redes de Servicios de Salud, a quienes se les ha asig-
nado el objetivo funcional de difundir, supervisar y evaluar el cumplimiento de las normas de
acreditación de los servicios de salud públicos y no públicos.
17
Los estándares de acreditación, niveles de desempeño deseado para cumplir con prestaciones de
calidad, están consignados en el Manual de Estándares de Acreditación. Los estándares a su vez se
despliegan en criterios de evaluación, los cuales tienen una puntuación predefinida en la escala de
uno a tres.
El Manual de Estándares de Acreditación se constituye como el único instrumento para la evalua-

ción periódica de los elementos relacionados a la calidad –estructura, procesos y resultados– que
deben cumplir los establecimientos de salud. Contiene tanto estándares genéricos como específi-
cos. Los estándares genéricos son de aplicación universal según niveles de complejidad compren-
didos en el alcance de la norma. Los estándares específicos son de aplicación según realidades
propias de cada región, nivel de complejidad y naturaleza jurídica y deben someterse a un proce-
so de autorización por la Dirección de Calidad en Salud del MINSA.
En el Manual de Estándares de Acreditación se identifican los atributos del proceso evaluado, los
criterios a cumplir clasificados en macroprocesos, los cuales serán de aplicación diferenciada se-
gún la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
El procedimiento de acreditación será llevado a cabo con absoluto respeto, imparcialidad, trans-
parencia y confidencialidad para los solicitantes.
Estructura funcional del proceso de acreditación
El proceso de acreditación de establecimientos de salud está compuesto por una serie de órganos
funcionales con independencia y autonomía administrativa que asume responsabilidades exclusi-
vas y compartidas en relación a la acreditación. Son parte del proceso de acreditación los siguien-
tes órganos funcionales y unidades orgánicas:
Comité Sectorial de Acreditación en Salud: Órgano de carácter funcional, que actúa como ente
autónomo e independiente, de carácter público, existente a nivel nacional y regional, e integrado
por representantes del sector salud y la comunidad organizada, que tiene, entre otras, la función
de negar o conferir la acreditación a raíz de un Informe Técnico de Evaluación, así como solicitar
procesos de verificación durante la vigencia de la acreditación. El Comité Sectorial de Acreditación
en Salud estaría conformada por los siguientes actores del nivel nacional o sus equivalentes en el
nivel regional, o las personas que ellos deleguen.
Dirección de Calidad en Salud del MINSA: Unidad orgánica del Ministerio de Salud que se encarga
de la operatividad del proceso de acreditación a nivel nacional.
Dirección de Calidad en Salud DISAS/DIRESAS: Unidad orgánica de las Direcciones Regionales de

Salud que se encarga de la operatividad del proceso de acreditación en el nivel regional.
Unidad de Calidad de las Redes de Servicios de Salud: Unidad orgánica de las Redes de Servicios de
Salud que se encarga de la operatividad del proceso de acreditación en el nivel local.
Comité de Acreditación de la Microrred de Establecimientos de Salud y/o del Establecimiento de

Salud: Unidad funcional del establecimiento de salud de todos los subsectores, públicos MIN-
SA/DISAS/DIRESAS, EsSalud, Sanidades de FFAA y Policiales y establecimientos de salud del sub-
sector privado, conformado por un equipo designado por la Alta Dirección/Oficina de Calidad de
la Microrred y/o establecimiento, que tiene la responsabilidad de coordinar las actividades del
proceso de acreditación para poder ser acreditados. El Comité de Acreditación de la Microrred y/o
18
establecimiento de salud contará con un coordinador elegido por sus miembros y designado ofi-
cialmente.
Equipo de evaluadores: Evaluadores profesionales y/o técnicos asistenciales y administrativos del

sector, formados y autorizados para ejercer las funciones de evaluación para la acreditación.
Evaluadores internos: Profesionales y/o técnicos de la salud, de perfil asistencial y administrativo,

quienes lideran la evaluación interna, o autoevaluación en los límites del establecimiento de salud
y/o microrredes donde laboran, aplicando el Manual de Estándares de Acreditación en base a la
Guía del Evaluador.
Evaluadores pares: Profesionales y/o técnicos de la salud, de perfil asistencial y administrativo,

quienes son seleccionados entre los evaluadores internos de los establecimientos de salud, y rea-
lizan la evaluación de un establecimiento de salud con características similares, en una jurisdicción
diferente a la que laboran, y cumplen con criterios específicos de elegibilidad.
Evaluadores externos: Profesionales de la salud, de perfil asistencial y administrativo, expertos en

métodos de evaluación externa de la calidad, quienes realizan la evaluación de un establecimien-
to de salud, y que cumplen con criterios de elegibilidad relacionados a la independencia, autono-
mía y experticia.
Proceso de Acreditación: EL siguiente flujograma resume el proceso de acreditación:
Fin o continua
Inicio PROCEDIMIENTOS según
establecido
Acredita
No
(CA y
Prestador RM/RER)
¿Prestad
informa inicio or
autoevaluación a solicita
DCS Ev.
Externa? Emite CA y envía para
DCS expedición de RM/RER
Sí publica
resultados
Sí
DCS registra
inicio Comisión Nacional No
Sectorial selecciona ¿Cumpl Acredi
autoevaluación
aleatoriamente e con ta
criterio No
evaluadores externos
s?
Prestador informa
EVALUACION EXTERNA
resultados
autoevaluación Envía Informe Técnico
a Comisión Nacional o
Regional Sectorial de
Prestador expresa Acreditación
anuencia y convoca
evaluadores externos
DCS registra Sí
seleccionados del
resultados en Base
listado
de Datos regional
y/o nacional ¿Cumpl
e con
criterio
Equipo evaluador s? No
externo realiza
visita y procede a
evaluación
Equipo entrega a la
DCS Inf..Técnico
AUTOEVALUACION de Evaluación
Externa
19
Tema 4. Auditoría en salud
Realizando el seguimiento a un Informe de Auditoría de Caso

Recordemos algunas definiciones:
Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.- Es el mecanismo sistemático y continuo de evalua-
ción del cumplimiento de estándares de calidad en salud. Implica la realización de actividades de
evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad
observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de medidas tendientes a corregir las desvia-
ciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. El resultado final de
la evaluación realizada se comunica en el denominado “Reporte de Auditoria de la Calidad de
Atención en Salud”.
Auditoría de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las políticas de la organización, su carác-
ter legal, en mérito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren
un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, inclu-
yendo muchas veces funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud. La par-
ticipación de los integrantes en este tipo de auditoría se fundamenta en el análisis de la Historia
Clínica y sus anexos, y en el consenso técnico-científico basado en el conocimiento académico y
legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quie-
nes participaron en el proceso de atención. El resultado final de la Auditoria de Caso se emite en
un Informe denominado “Informe de Auditoria de Caso”.
Auditoría en Salud.- Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico de los
pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud médicos y no médicos, cuya fina-
lidad es mejorar la calidad de atención con la participación de los diversos grupos de profesiona-
les. Constituye una herramienta del componente de Garantía de la Calidad del Sistema de Gestión
de la Calidad en Salud.
Auditoría Médica.- Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, inclu-
yendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados
de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es
realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y correspondencia con
los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atención brin-
dada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una
correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente.
Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Equipo encargado de llevar a cabo las
auditorias y esta integrado por profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor.
Jefe del Comité Auditor de la Calidad de Atención en Salud.- Profesional de la Salud, médico o en
caso de no existir, personal de otras profesiones afines, responsable principal del Comité de Audi-
toría.
20
Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.- Profesional de la salud, médico,

en caso de no existir personal de otras profesiones afines, responsable de la planificación, organi-
zación, ejecución, supervisión, evaluación y monitoreo del trabajo de auditoría de la calidad de
atención en salud de la organización, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad.
Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificación seriada o muestral de la calidad de
los registros médicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clínica en relación a un deter-
minado servicio asistencial.
(NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD-MINSA/DGSP-V.0-
2005)
A continuación le presentamos un informe de auditoria de caso,
INFORME DE AUDITORIA DE CASO
1. ANTECEDENTES
• Mediante Oficio N° 737-2011-DST/MINSA de fecha 23 de setiembre del 2011, la

Defensoría de la Salud y Transparencia del MINSA solicita al Director General del
Hospital Nacional Hipólito Unanue la Auditoría de Caso sobre la calidad de atención
recibida por el QUISPE BEJAR MARCELINO, realizado en el Hospital los días 02 al 09 de
abril del 2011.
• Mediante Memorando Nº 289-2008 – OGC- HNHU de fecha 13 de diciembre del 2011,
la Directora de la Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Nacional Hipólito
Unanue solicita realizar la Auditoría de Caso sobre la atención brindada.
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
Memorando Nº 289-2008 – OGC- HNHU
3. TIPO DE AUDITORIA
Auditoria de Caso.
4. ALCANCE DE LA AUDITORIA
La presente auditoria se realiza en base a la Historia Clínica Nº 1115658 del paciente XXX
atendido del 02 al 09 de abril del 2011 en el Hospital Nacional Hipólito Unanue.
5. INFORMACION CLINICA
XXX (Historia Clínica N° 1115658)
SERVICIO DE EMERGENCIA
Hoja de atención de emergencia (MC Enrique Vargas Medina, Medicina Interna CMP N°
48990, No tiene RNE del CMP)
02/04/2011 08:07 horas (Folio 039)
21
Letra ilegible
No se consigna la prioridad en el formato de atención de emergencia ni los datos de tiem-
po de enfermedad, síntomas principales y hora de atención en tópico.
Paciente acude a Emergencia por presentar trastorno del sensorio no obedece órdenes al
ingreso presenta HGT: 48 mg%. Antecedentes: Diabetes Mellitus II
PA: 130/90 mmHg, no signos de focalización. Refiere deposiciones con sangre. Diagnósti-
cos: Hipoglicemia, D/C Diabetes Mellitus, D/C Hemorragia Digestiva Baja.
Exámenes: Hb: 6.6 gr%, Examen de orina: Leucocitos 3/campo
Tratamiento:
- Dextrosa 33% 5 ampollas EV stat luego Dextrosa 5% 1000 ml a 30 gotas por minuto
con potasio.
- CFV
- Reevaluación en dos horas
- HGT
- Omeprazol 40 mg EV stat
Control de Glucosa: 161 mg% a las 10:30 horas
02/04/2011 10:20 horas (Folio 044)

Evolución médica sin nombre ni firma y sello de médico
Se evidencia sangrado rojo rutilante, paciente refiere que se siente mareado y le duele la
cabeza.
PA: 120/70 mmHg
Diagnósticos: Hemorragia Digestiva Baja D/C Hemorroides, D/C Angiodisplasia, Anemia
Severa.
Tratamiento:
- NPO
- ClNa 9º/oo 1000 ml con Cloruro de Potasio
- Omeprazol 40m mg EV cada 12 horas
- Transfundir 02 paquetes globulares
- Insulina R escala móvil: 200-250 UI (3 UI), 250-300 (5 UI), mayor a 300 (7 UI)
- Dextrosa al 33% 5 ampollas cuando Glicemia sea menor a 70 mg%
- Haemacell 150 cc en bolo si PA menor a 90760 mmHg
- CFV
- Pasa a observación o piso de Gastroenterología si hay disponibilidad de cama
SERVICIO HOSPITALIZACIÓN MEDICINA

ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN de fecha 02/04/2011 11:50 horas (Folio 038) (MC Enrique
Vargas Medina, Medicina Interna CMP N° 48990, No tiene RNE del CMP)
No cuenta con autorización de paciente ni de familiares

Pasa a E1 Gastroenterología para Colonoscopía
HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN MEDICINA I (folios 007 y 008)

Elaborado por Interno de Medicina el 02 de abril del 2011 a las 15.30 horas, no cuenta con
firma y sello de médico tratante que lo refrende.
Hoja de Problemas y Diagnósticos (MC Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP
N° 4444, no tiene RNE del CMP) Folios 009 y 010
Hemorragia Digestiva Baja: 01 de abril del 2011
22
Hipertensión Arterial estadio II: 01 de abril del 2010

Anemia Severa N-N: 02 de abril del 2011
Diabetes Mellitus tipo 2
NOTA DE INGRESO (MC Ricardo Pizán Rodríguez, Ricardo Pérez Vásquez, Medicina In-
terna, CMP N° 4444) Folios 013 y 014
Paciente de 75 años hace 1 día presenta hematoquezia aprox. 100 cc. Asociado a debili-
dad generalizada y cefalea tipo opresión en región occipital, lo traen a Emergencia y le en-
cuentran G: 48 mg/dl.
Examen físico:
PA: 180/100, FC: 88´X, FR: 20´X.
Diagnóstico: Hemorragia Digestiva baja, Anemia severa, HTA estadio II, DM tipo 2
Plan: Transfusión de PG, Perfil de coagulación, perfil hepático, Hto seriado, U, C, Eco ab-
dominal, proteínas en 24 h., EKG.
PA: 170/90, FC: 50´X, FR: 16´X.

Diagnóstico: Hemorragia Digestiva baja
D/C Angiodisplasia, D/C Diverticulitis, Anemia severa, HTA estadio II, DM tipo 2
IC a Gastroenterología mañana, EKG, Hto de control.
EVOLUCIONES MÉDICAS
03/04/2011 (folio 015) DH1
No se evidencia registro de firma y sello de médico tratante
No se evidencia registro de fecha y hora de evolución (sólo se registra primer día de hos-
pitalización)
Diagnósticos:
- Hemorragia digestiva Baja
- D/C Angiodisplasia
- D/C Diverticulitis
- D/C Anemia Severa
- HTA Estadio II
- DM tipo 2
Familiar refiere que el día de ayer paciente presentó deposiciones semilíquidas en 4 opor-
tunidades una de ellas con sangre y vómitos en una oportunidad. El día de ayer se efecti-
vizó transfusión de paquete globular.
Plan: I/C Gastroenterología mañana
EKG
Hto control
03/04/2011 20:45 horas (folio 015) DH2

Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444, no tiene RNE del CMP)
Paciente que se ha transfundido dos paquetes, no hay indicios de pérdidas posteriores, no
hay criterio para transfusión de 2 paquetes globulares más, Hto control: 28.
PA: 130/80, FC: 64´X, FR: 16´X.

Dx: Hemorragia Digestiva baja
d/c Angiodisplasia, d/c Diverticulitis, Anemia severa, HTA estadio II, DM tipo 2 .
Paciente presenta rectorragia 30 ml, no vómitos, afebril. El 02 de abril 2011 recibió trans-
fusión de dos paquetes globulares, se suspende NPO.
23
SS: Hemoglucotest en ayunas, G, U, Cr, Hb glicosilada, se espera I/C a Gastroenterología

Urgente.
No se consigna fecha ni hora de evolución médica (folio 016) DH3

(MC Enrique Vargas Medina, Medicina Interna CMP N° 48990, No tiene RNE del CMP)
PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 14´X.

Diagnósticos: Hemorragia Digestiva baja
SS: Colonoscopia, IC Gastroenterología (2da vez), Hto. Seriado.
INTERCONSULTA A GASTROENTEROLOGIA
05/04/2011 10:00 horas (folio 016) DH2
Diagnósticos: HTA, DM tipo 2, Hemorragia Digestiva Baja d/c Pólipo d/c Enfermedad de
Crohn d/c NM rectal.
Plan; Colonoscopia (equipo malogrado). Se sugiere sacar cita en Hospital Nacional Arzo-
bispo Loayza a la brevedad con informe.

PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 16´X.

Paciente afebril, deposiciones con sangre 50 cc. Aprox.
Se decide Amlodipino 20 mg cada 24 horas
IC a Gastroenterología sugiere solicitar cita a Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital
Nacional Dos de Mayo o Solidaridad.
Exámenes: Glucosa: 60 mg%, Urea: 169, Creatinina: 6,60 mg%, Hb Glicosilada: 6,7 %, Hto
seriado: 05704711 09:30 pm. 27%, hoy 6 am 27%.
SS: IC Nefrología, Depuración de Creatinina, Perfil lipídico, Proteinuria en 24 horas.

PA: 160/100, FC: 67´X, FR: 18´X.

Se espera realización de colonoscopia, se entrega orden de AGA y electrolitos, pero fami-
liar no cuenta con dinero.
Para I/C a Nefrología se solicita: Hb y Hto de control, Urea, Creatinina, radiografía de Tó-
rax, ecografía renal, Proteinuria de 24 horas, Exámen de orina, ácido úrico.
INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA
07/04/2011 12:00 horas (folio 018) DH5 (MC Rodolfo González Torrs, Médico Nefrólogo,
CMP N° 33333 no cuenta con RNE del CMP)
Paciente mujer 75 años con diagnósticos:

Enfermedad Renal Crónica D/C ERO
Hemorragia Digestiva Baja de EAD
DM tipo 2
HTA
24
Anemia Severa
Plan: control de U, C, AGA y Electrolitos de hoy a fin de tomar decisiones.
Hb y Hto control, Radiografía de Tórax, Ecografía renal, Proteinuria en 24 horas, exámen
completo de orina, Ac Úrico. Suspender Potasio. Letra ilegible
Reevaluación (letra ilegible).
08-04-2011 no se consigna hora de evolución (folio 019) DH6

(no se registra firma y sello de médico tratante)
PA: 170/80, FC: 72´X, FR: 16´X.

A la espera de colonoscopia en el Hospital Loayza. Familiar refiere que tiene cita. Se plan-
tea alta para mañana.

(MC Rosa Valdivia Varas Médico Internista CMP N° 66666 RNE N° 007099)
PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 18´X.

Se va de alta con una hoja de referencia al Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
DOCUMENTOS REVISADOS
- PAPELETA DE ALTA 02-04-11 AL 09-04-11
- EPICRISIS
- ORDEN DE HOSPITALIZACION 02-04-11
- HOJA DE ATENCION DE EMERGENCIA 02-04-11
- NO HAY FORMATO DE REFERENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL HIPÓLITO UNANUE AL
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
TRATAMIENTO RECIBIDO
MEDICAMENTO 02-04- 03-04- 04-04- 05-04- 06-04- 07- 08-04- 09-04-
11 11 11 11 11 04- 11 11
11
NaCl 9 o/oo 1000 ml con KCl X X X X X
20%
Haemacell 250 ml si PA menor X X X X X X X X
a 90/60 mmHg
Transfundir 2 paquetes globu- X
lares compatibles
Omeprazol 40 mg EV cada 12 X X X X X X X X
horas
Insulina R a escala móvil X X X X X X X X
Enalapril 10 mg VO cada 12 X
horas
Dextrosa 5% 1000 ml con NaCl X X
20% + KCl 20%
Captopril 25 mg si PA mayor a X X X X X X X X
180/110 mmHg
Enalapril 20 mg VO cada 12 X X X X X X X
horas
Amlodipino 10 mg VO cada 12 X X X X X
horas
25
6. OBSERVACIONES
6.1
1 Sumilla.
Médicos tratantes de Medicina Interna (Emergencia y Hospitalización) no cuentan con
Registro Nacional de Especialista del Colegio Médico del Perú
6.1.2 Condición
SERVICIO DE EMERGENCIA
Hoja de atención de emergencia (MC Enrique Vargas Medina, Medicina Interna CMP N°
48990, No tiene RNE del CMP)
02/04/2011 08:07 horas (Folio 039)
Letra ilegible
No se consigna la prioridad en el formato de atención de emergencia ni los datos de tiem-
po de enfermedad, síntomas principales y hora de atención en tópico.
Paciente acude a Emergencia por presentar trastorno del sensorio no obedece órdenes al
ingreso presenta HGT: 48 mg%. Antecedentes: Diabetes Mellitus II
PA: 130/90 mmHg, no signos de focalización. Refiere deposiciones con sangre. Diagnósti-
cos: Hipoglicemia, D/C Diabetes Mellitus, D/C Hemorragia Digestiva Baja.
Exámenes: Hb: 6.6 gr%, Examen de orina: Leucocitos 3/campo
Tratamiento:
- Dextrosa 33% 5 ampollas EV stat luego Dextrosa 5% 1000 ml a 30 gotas por minuto
con potasio.
- CFV
- Reevaluación en dos horas
- HGT
- Omeprazol 40 mg EV stat
SERVICIO HOSPITALIZACIÓN MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN MEDICINA I (folios 007 y 008)

Elaborado por Interno de Medicina el 02 de abril del 2011 a las 15.30 horas, no cuenta con
firma y sello de médico tratante que lo refrende.
Hoja de Problemas y Diagnósticos Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N°

4444, no tiene RNE del CMP)
Folios 009 y 010
NOTA DE INGRESO (MC Ricardo Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444,
no tiene RNE del CMP) Folios 013 y 014
Paciente de 75 años hace 1 día presenta hematoquezia aprox. 100 cc. Asociado a debili-
dad generalizada y cefalea tipo opresión en región occipital, lo traen a Emergencia y le en-
cuentran G: 48 mg/dl.
Examen físico:
PA: 180/100, FC: 88´X, FR: 20´X.
Diagnóstico: Hemorragia Digestiva baja, Anemia severa, HTA estadio II, DM tipo 2
26
Plan: Transfusión de PG, Perfil de coagulación, perfil hepático, Hto seriado, U, C, Eco ab-
dominal, proteínas en 24 h., EKG.
PA: 170/90, FC: 50´X, FR: 16´X.

03/04/2011 20:45 horas (folio 015) DH2

(Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444, no tiene RNE del CMP)

PA: 130/80, FC: 64´X, FR: 16´X.

Dx: Hemorragia Digestiva baja
Paciente presenta rectorragia 30 ml, no vómitos, afebril. El 02 de abril 2011 recibió trans-
fusión de dos paquetes globulares, se suspende NPO.
Urgente.

6.1.3. Criterio
- Ley N° 26842- Ley General de Salud en cuyo Artículo 22º establece que: “Para
desempeñar actividades profesionales propias de la medicina, odontología,
farmacia o cualquier otra relacionada con la atención de la salud, se requiere tener
título profesional en los casos que la Ley así establece y cumplir con los requisitos de
colegiación, especialización, licenciamiento y demás que dispone la Ley”.
- Ley N° 29414- Ley que establece los derechos de los usuarios de los servicios de salud
y que modifica el Artículo 15º de la Ley N 26842-Ley General de Salud, en cuyo
numeral 15.3 establece que los usuarios de los servicios de salud tienen derecho a: “A
ser atendidos por profesionales de la salud que estén debidamente capacitados,
certificados y recertificados, de acuerdo con las necesidades de la salud, el avance
científico y las características de la atención, y que cuenten con antecedentes
satisfactorios en su ejercicio profesional y no hayan sido sancionados o inhabilitados
para dicho ejercicio, de acuerdo a la normativa vigente”.
6.1.4 Causa
Incumplimiento de la Normatividad
Falta de supervisión y control por parte de la Jefatura de Servicio de Medicina y de la Ofi-
cina de Personal
6.1. 5. Efecto
No se garantiza la idoneidad de la atención.
27
6.2
1 Sumilla.
No se registra de manera completa los formatos de la Historia Clínica
6.2.2 Condición
02/04/2011 10:20 horas (Folio 044)

Evolución médica sin nombre ni firma y sello de médico
Se evidencia sangrado rojo rutilante, paciente refiere que se siente mareado y le duele la
cabeza.
PA: 120/70 mmHg
Diagnósticos: Hemorragia Digestiva Baja D/C Hemorroides, D/C Angiodisplasia, Anemia
Severa.
No cuenta con autorización de paciente ni de familiares
03/04/2011 (folio 015) DH1
pitalización)
Diagnósticos:
- D/C Anemia Severa
- HTA Estadio II
- DM tipo 2

PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 14´X.


INGRESO (Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444, no tiene RNE del
CMP)
PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 16´X.

seriado: 05704711 09:30 pm. 27%, hoy 6 am 27%.
28

CMP)
PA: 160/100, FC: 67´X, FR: 18´X.



PA: 160/100, FC: 67´X, FR: 18´X.


PA: 170/80, FC: 72´X, FR: 16´X.


PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 18´X.

Se va de alta con una hoja de referencia al Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la cual no
se evidencia en la Historia Clínica.
6.2.3. Criterio
- Ley N° 26842- Ley General de Salud en cuyo Artículo 29º establece que: “El acto mé-
dico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga
las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de sa-
lud diagnosticado”.
- DS N° 013-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Establecimientos de Salud y

Servicios Médicos de Apoyo. Artículo 20º que señala: La Historia Clínica debe
elaborarse en forma clara, legible y sin enmendaduras. Cada anotación que se
29
efectúe debe contar con fecha, hora, nombre, firma y sello del responsable y
número de colegiatura sin correspondiera.
- De acuerdo al MOF institucional del Hospital Nacional Hipólito Unanue aprobado con
R.D. Nº 544-2010-HNHU-DG: es responsabilidad del Médico Tratante confeccionar
las historias clínicas, así como supervisar el trabajo de los médicos residentes e
internos.
- Con RD Nº 402-2010 del 24 de noviembre del 2010 se aprobó el For-

mato de la Historia Clínica Básica del Hospital Nacional Hipólito Unanue, elaborada
por el Comité de Historias Clínicas.
6.2.4 Causa
Incumplimiento de la Normatividad
6.2. 5. Efecto
Información incompleta de historia clínica para el manejo integral y oportuno de la pa-
ciente
6.3
1 Sumilla.
No se realizó procedimiento médico indicado por Gastroenterología (Colonoscopía) pro-
longando la estancia hospitalaria y retrasando el manejo del paciente
6.3.2 Condición
05/04/2011 10:00 horas (folio 016) DH2

CMP)
PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 16´X.

seriado: 05704711 09:30 pm. 27%, hoy 6 am 27%.

30
PA: 170/80, FC: 72´X, FR: 16´X.


PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 18´X.

Se va de alta con una hoja de referencia al Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
6.3.3. Criterio
a) Ley N° 26842- Ley General de Salud en cuyo Artículo 2º establece que: “Toda persona
tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspon-
dan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas
que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir que los
servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares
de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesiona-
les”.
- Ley N° 26842- Ley General de Salud en cuyo Artículo 2º establece que: “Toda persona
tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud
correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas
aquellas que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir
que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los
estándares; de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y
profesionales”.
y que modifica el Artículo 15º de la Ley Nª 26842-Ley General de Salud, en cuyo
numeral 15.3 inciso b) señala “que toda persona tiene derecho a: “Recibir
tratamientos cuya eficacia o mecanismos de acción hayan sido científicamente
comprobados o cuyas reacciones adversas y efectos colaterales le hayan sido
advertidos”
6.3.4 Causa
No se contó con el equipo biomédico operativo (Colonoscopio)
6.3. 5. Efecto
Se vulnera los derechos de los usuarios de los servicios de salud
6.4
1 Sumilla.
Se evidencia demora en la atención a la Interconsulta a Gastroenterología solicitada por el
médico tratante (Medicina).
6.4.2 Condición
NOTA DE INGRESO (Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444, no tiene
RNE del CMP)
31
Folios 013 y 014

03/04/2011 (folio 015) DH1
pitalización)
Diagnósticos:
- D/C Anemia Severa
- HTA Estadio II
- DM tipo 2
Plan: I/C Gastroenterología mañana
EKG
Hto control
03/04/2011 20:45 horas (folio 015) DH2

(INGRESO (Ricardo Pérez Vásquez, Medicina Interna, CMP N° 4444, no tiene RNE del
CMP)


Urgente.

PA: 180/100, FC: 72´X, FR: 14´X.

05/04/2011 10:00 horas (folio 016) DH2
6.4.3. Criterio
32
- Ley N° 26842- Ley General de Salud en cuyo Artículo 2º establece que: “Toda persona
tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salud correspon-
dan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas
que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir que los
servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares
de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesiona-
les”.
y que modifica el Artículo 15º de la Ley N 26842-Ley General de Salud, en cuyo literal
15.4) establece como derecho del usuario de los servicios de salud a otorgar su
consentimiento informado: “Cuando se trate de exploración, tratamiento o
exhibición con fines docentes, el consentimiento informado debe constar por escrito
en un documento oficial que visibilice el proceso de información y decisión. En su
numeral 15.2 literal c) establece que tiene derecho a: “a recibir información completa
de las razones que justifican su traslado dentro o fuera del establecimiento de salud ,
otorgándole las facilidades para tal fin, minimizando los riesgos. El paciente tiene
derecho a no ser trasladado sin su consentimiento, salvo razón justificada del
responsable del establecimiento. Si no está en condiciones de expresarlo, lo asume lo
llamado por Ley o su representante legal.
6.4.4 Causa
Incumplimiento de funciones
6.4.5. Efecto
No se brindó evaluación médica especializada oportuna al paciente
7. CONCLUSIONES
- Médicos tratantes de Medicina Interna (Emergencia y Hospitalización) no cuentan con
Registro Nacional de Especialista del Colegio Médico del Perú
- No se registra de manera completa los formatos de la Historia Clínica
- No se realizó procedimiento médico indicado por Gastroenterología (Colonoscopía)
prolongando la estancia hospitalaria y retrasando el manejo del paciente
- Se evidencia demora en la atención a la Interconsulta a Gastroenterología solicitada
por el médico tratante (Medicina).
8. RECOMENDACIONES
a. Supervisar el cumplimiento por parte de los médicos programados en el Servicio de

Medicina Interna de contar con el Registro Nacional de Especialistas del Colegio Médi-
co del Perú.
Responsable: Jefe del Departamento de Medicina
Jefe del Servicio de Medicina Interna
Plazo: 60 días
b. Supervisar el cumplimiento oportuno en la atención de las Interconsultas solicitadas en

Hospitalización
Jefe del Servicio de Medicina Especialidades
Plazo: 30 días
33
c. Socializar los alcances de la Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica NTS Nº
022-MINSA/DGSP-V.02 aprobada con RM Nº 597-2006/MINSA, respecto al registro de
los datos de la Historia Clínica así como la obligación de refrendar con firma y sello las
anotaciones de los médicos residentes.

Jefe del Servicio de Medicina Interna
Plazo: 20 días.
d. Solicitar el cumplimiento del Plan Anual de Mantenimiento Preventivo para los equipos
biomédicos como el Colonoscopio en el Servicio de Gastroenterología.

Jefe del Servicio de Medicina Especialidades
Plazo: 45 días.
ANEXOS
1.Folios del 001 al 072 fotocopia de la Historia Clínica Nº 1115658
FIRMA DE AUDITORES:
A partir de este informe de auditoría de caso proporcionado identifique las recomendaciones y

analice si son concordantes a las observaciones de cada informe.
Seleccione uno de los informes de auditoría de caso que considere de mayor relevancia para eva-
luar el cumplimiento de las recomendaciones a través del seguimiento.
1. Prepare un plan del Comité para realizar el seguimiento de las recomendaciones del Comi-
té de Auditoría de la Calidad, utilizando los alcances de la Norma Técnica del Ministerio de
Salud.
34
2. Defina las coordinaciones necesarias para realizar la actividad de seguimiento por parte
del Comité.
3. Proponga el informe de seguimiento del Comité de Auditoría de la Calidad asumiendo que

la Dirección del Hospital y las Jefaturas de Servicio no han cumplido con las recomenda-
ciones del informe seleccionado.
35
Sub-Producto 3: Identificación de Oportunidades de

Mejora
Esta es la tercera de las cinco actividades de las que consta el Producto del Módulo.
Análisis de informes de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora
A partir de los resultados de la autoevaluación realizada en la Actividad Aplicativa 3.4 elabore un

listado de problemas de calidad u oportunidades de mejora identificadas. Puede dividir este lista-
do teniendo en cuenta la perspectiva de quien identifica el problema, es decir el usuario externo,
interno y la organización o el equipo que se autoevalúa.
PROBLEMAS DE CALIDAD EN
PROBLEMAS DE CALIDAD PROBLEMAS DE CALIDAD
EL CUMPLIMIENTO DE LOS
IDENTIFICADOS POR EL USUA- IDENTIFICADOS POR EL USUA-
ESTANDARES ESTABLECIDOS
RIO EXTERNO RIO INTERNO
POR LA ORGANIZACIÓN
Ahora identifique los aspectos comunes y elabore una sola lista eliminando las repeticiones.
36
LISTA DE OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL E.S.
Como seguramente los problemas serán numerosos y no pueden abordarse simultáneamente,

será necesario priorizar aquel sobre los cuales se requiere actuar en primera instancia.
Existen diferentes herramientas que nos ayudan a priorizar las oportunidades de mejora, entre
ellas el Diagrama de Pareto, que proporciona los datos necesarios para fijar prioridades.
En la etapa inicial, sin embargo es posible que no se cuente con toda la información necesaria
para cuantificar los problemas, en este caso podemos priorizar utilizando algunos criterios que se
calificaran en una escala de uno a cinco para cada problema.
Ejemplo:
37
Ahora priorice las oportunidades de mejora identificadas en su autoevaluación, si le parece perti-

nente puede adecuar o modificar los criterios de calificación.
CRITERIOS
38
Lecturas Seleccionadas
Lectura 3.1.
Arce, Hugo: Modalidades corrientes de Evaluación Externa
39
Resumen
Cuando hablamos de Garantía de la Calidad nos estamos refiriendo a la acción de asegurar o pro-
teger el derecho de las personas a recibir atención de salud de calidad. Este concepto tiene con-
notaciones un poco diferentes de aquellas asociada a las actividades industriales. Se refiere a la
elaboración de estrategias, tanto para la evaluación de calidad como para la implementación de
normas y patrones de conducta clínica a través de programas locales o nacionales de salud. Por
tanto el ejercicio de la garantía está muy vinculado al rol de la autoridad sanitaria de asegurar y
velar por el derecho a una atención de salud con los mínimos riesgos y los máximos beneficios
para los ciudadanos.
La garantía de la calidad en salud implica un conjunto de acciones que empiezan desde el diseño
de los servicios o productos. Para ello existen un conjunto de métodos entre los cuales podemos
mencionar:
• Acreditación
• Auditoría
Para desarrollar la garantía de la calidad se requiere desarrollar estándares e indicadores para los
procesos de la organización de salud, estos vienen a ser requisitos que se definen a partir de los
requerimientos de los usuarios, las evidencias científicas o el juicio de expertos.
Definidos los estándares e indicadores de calidad es necesario impulsar procesos de autoevalua-
ción de calidad que comprenden tanto a la calidad de servicio como a la calidad de atención. La
primera se refiere al “como se hace” la atención y se expresa en percepciones sobre la calidad, o
calidad percibida; la segunda se refiere a” lo que se hace” es decir la atención en sí misma y se
expresa en los aspectos técnicos generalmente basados en las evidencias científicas, esto es los
recursos, los procesos y los resultados de la atención. Los resultados se expresan en oportunida-
des de mejora que son la base para desarrollar proyectos de mejora de la calidad.
La auditoria constituye otro método de evaluación de la calidad, existiendo varios tipos entre los
que podemos mencionar, la auditoria de la calidad de atención en salud, la auditoría de caso, la
auditoría en salud, la auditoría médica, todas ellas orientadas a identificar brechas respecto los
estándares para prevenir o mejorar los procesos de salud.
Finalmente la acreditación es un proceso de evaluación externa que busca verificar el cumpli-
miento de los estándares de calidad establecidos por consenso y otorga una certificación al
desempeño generando incentivos, al dar una señal positiva del reconocimiento a la buena ges-
tión.
40
Glosario de términos
Garantía de la calidad: conjunto de acciones que deliberada y sistemáticamente realizan los indi-
viduos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad
.
Indicador: Expresión numérica del comportamiento de una variable en el tiempo, cuya magnitud
al ser comparada nos podrá estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán acciones
correctivas o preventivas según el caso.
Estructura: recursos que se necesitan para proveer los servicios de acuerdo a los requisitos de
calidad establecidos, se evalúa los recursos humanos, físicos, materiales, medicamentos, tecnolo-
gías, la organización.
Proceso: conjunto de acciones concatenadas entre sí, que se realizan en forma secuencial ó simul-
tánea y que permiten alcanzar o cumplir una finalidad u objetivos previamente determinados, de
la manera más directa, oportuna y eficiente.
Resultado: productos de la atención en salud, como la eficacia de la producción o servicio brinda-
do, la cobertura lograda en la población con los servicios ofrecidos, los indicadores positivos o
negativos del estado de salud
Habilitación: procedimiento de autorización legal, que deben tramitar obligatoriamente los esta-
blecimientos de salud, para prestar servicios al público
Categorización: Es la clasificación de los establecimientos, con el fin de estratificar la oferta de
servicios. El criterio trazador que se emplea para diferenciar las categorías entre sí, puede ser la
complejidad tecnológica de sus instalaciones o el riesgo vital de los pacientes
Auditoría: conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la atención de salud mediante el
análisis de su programa, contenido y procesos, confrontándolos con las normas vigentes orienta-
das al mejoramiento de su calidad y rendimiento.
Acreditación: Proceso de evaluación periódica que tiene el propósito de promover acciones de
mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de los servicios de un
establecimiento de salud; y que está basada en la comparación del desempeño del prestador de
salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los
actores clave de la atención de la salud.
Atención de salud. La atención de salud se define como el conjunto de servicios que se prestan a
la persona, familia y comunidad, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Atributos: Características o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y que
permiten caracterizarlo en niveles deseados.
Constancia de Acreditación: Documento emitido por el ente correspondiente, que da fe de que el
establecimiento de salud cumple con el nivel predeterminado para brindar una atención en salud
de calidad.
Criterios de evaluación: Elementos referenciales que determinan el nivel del estándar y permite
su calificación de una manera objetiva.
Establecimientos prestadores de salud: Aquellos establecimientos públicos o privados, cualquiera
sea su denominación y categoría, que realizan actividades de salud con fines de prevención, pro-
41
moción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a promover, mantener o restablecer el

estado de salud de las personas, familia y comunidad.
Estándar: Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la finalidad de guiar prác-
ticas operativas que concluyan en resultados óptimos relativos a la calidad.
Estándar de estructura: Nivel deseado sobre aspectos organizativos o metodológicos necesarios
para desarrollar la tarea asignada, asistencial, rehabilitadora o de promoción de la salud y preven-
ción de la enfermedad.
Estándar de proceso: Nivel deseado sobre todos los pasos a realizar para desarrollar la labor asis-
tencial, rehabilitadora o de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Estándar de resultado: Nivel de desempeño deseado para alcanzar un determinado resultado en
salud.
Estándares genéricos: Niveles de desempeño deseado definido de manera amplia, abarcando los
diferentes componentes de la prestación
Estándares específicos: Niveles de desempeño deseado definido de manera concreta sobre as-
pectos propios de la realidad sanitaria diferenciada por nivel de complejidad, naturaleza jurídica y
prioridades territoriales.
Eventos adversos: Lesión, complicación, incidente o un resultado no deseado e inesperado en la
salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
Autoevaluación: Fase inicial del proceso de acreditación, en el cual los establecimientos de salud,
que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen
uso del manual de estándares y realizan una evaluación interna para determinar sus fortalezas y
áreas susceptibles de mejoramiento, culminando en un plan de mejoramiento que facilite a la
organización superar sus deficiencias y poder calificar a la segunda fase.
Evaluación por pares: Segunda fase del proceso de acreditación de establecimientos de salud,
cuya finalidad es contar con la opinión de evaluadores internos de otros establecimientos de sa-
lud, considerados pares, por su afinidad en la capacidad resolutiva y en la naturaleza jurídica, co-
mo condición para calificar a la tercera fase. Su importancia viene condicionada por la eliminación
del sesgo del autoevaluador, y por la mayor disponibilidad de evaluadores con competencias simi-
lares, quienes corroboran o desestiman los resultados de la autoevaluación.
Evaluación externa especializada: Tercera fase del proceso de acreditación, está orientada a ga-
rantizar que las dos fases anteriores fueron realizadas con idoneidad, y por lo tanto, expide o nie-
ga la opinión de conformidad según escalas preestablecidas. Es una fase necesaria para acceder a
la Resolución Ministerial/Presidencial otorgada por el Ministerio de Salud/Gobiernos Regionales,
para lo cual los Evaluadores Externos emiten un informe técnico de carácter institucional
42
Unidad 3. Garantía de la calidad

ARCE, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluación externa. En La Calidad en el Territorio de Sa-
lud. Pág. 107 – 121. Buenos Aires, Argentina, 2001.
CANADIAN COUNCIL ON HEALTH SERVICES ACREDITACION. A guide to the Development and Use
of Performance Indicators. Otawa, 1996.
DIPRETE, L.: Garantía de la calidad de la atención de salud en los países en desarrollo. Proyecto de
Garantía de Calidad. URC. USA 1998
INDECOPI. Norma Técnica Peruana. Lineamientos para la Auditoria de Sistemas de Calidad. NTP-
ISO 10011- 1993.
JOINT COMMISION INTERNATIONAL ACCREDITATION. Estándares Internacionales de acreditación
de hospitales. Editorial Viena Serveis Editorials. Barcelona 2001.
MINISTERIO DE SALUD. Manual para la acreditación de hospitales. 1996.
MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO SALUD Y NUTRICION BASICA. Construcción de estándares e
indicadores de calidad. Lima Mayo 2000.
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 474-2005/MINSA. Norma Técnica de Auditoría de la Calidad
de Atención en Salud.
Algunas páginas de interés

www.cchsa.ca
www.jcaho.org
www.itaes.org.ar
www.acreditacionensalud.org.co
43
Autoevaluación
1. ¿Por qué es importante la garantía de la calidad en salud?
2. Las siguientes son estrategias de garantía de la calidad, excepto:

a. Autoevaluación
b. Auditoria
c. Acreditación
d. Mejoramiento
e. Estandarización
3. El enfoque sistémico de evaluación se basa en los siguientes componentes

a. Organización, proceso, producto
b. Estructura, proceso, resultado
c. Estructura, producto, resultado
d. Organización, proceso resultado
4. Respecto de los procesos, relacione las columnas:

a. Estratégicos (. . .) Apoyan a los procesos operativos para que estos se
cumplan
b. De soporte (. . .) Guardan relación directa con los clientes, impacto
sobre su satisfacción
c. Operativos (. . .) Necesarios para el mantenimiento y progreso de la
organización
5. Mencione los beneficios y temores de la autoevaluación y como pueden vencerse en una or-
ganización de salud.
6. Cuáles serían los pasos a seguir para implementar una auditoria de caso en su organización
44
Unidad IV
Mejoramiento
de la calidad
45
Capacidades
CONOCE los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los clien-
tes, los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua..
de la calidad).
Contenidos
Tema 1. Mejoramiento de la calidad: Concepto y componentes
Tema 3. Un modelo de Mejoramiento
Actividad Aplicativa 4.1. Analizando un proceso
Actividad Aplicativa 4.2. Recogiendo datos
Actividad Aplicativa 4.3. Graficando con Pareto
Actividad Aplicativa 4.4. Rediseñando la atención de salud
Actividad Aplicativa 4.5. Definiendo objetivos
Actividad Aplicativa 4.6. Estableciendo indicadores
Actividad Aplicativa 4.7. Seleccionando los cambios
Actividad Aplicativa 4.8. Probando los cambios

Sub-Producto 4. Proyectos para el Mejoramiento
Lectura 1: Las Herramientas de la Calidad y el Ciclo del Mejoramiento Continuo.
Lectura 2: El Mejoramiento Continuo como Ideal de la Atención de Salud
Lectura 3: Rediseñando la atención de salud
Autoevaluación
46
Tema 1. Mejoramiento de la calidad: Concepto y com-

ponentes
Caracterizando el mejoramiento
Esperando una eternidad
6. Lea con atención el siguiente caso.
La larga espera desde el descubrimiento hasta el diagnóstico
Cada año en la muy poblada provincia de Quillo, 120 mujeres contraen cáncer a la mama. De ellas, mue-
ren cerca de 30 a causa de esta enfermedad; se trata de un problema de salud muy importante.
En la Red de Servicios de Salud de Quillo, reconociendo que el diagnóstico y el tratamiento precoces del
cáncer a la mama salvan vidas, muchos médicos propusieron la idea de un servicio especializado para la
atención de la mama en esta red. Tenían como visión proporcionar servicios de diagnóstico y tratamiento
completos para las mujeres que sufren de una patología mamaria. Como en el Hospital de San Rafael,
ubicado en la jurisdicción de la red, ya se había invertido en infraestructura para diagnóstico e interven-
ciones quirúrgicas con el fin de apoyar este tipo de programas, se le aprobó la iniciativa de llevar adelante
esta idea, a través de un servicio de cuidados agudos. La experiencia y el compromiso del equipo interdis-
ciplinario que aceptó el desafío de hacer de esta visión una realidad han sido tal vez los factores más im-
portantes del éxito de esta iniciativa.
El equipo sabía que cuando una mujer advierte la presencia de una anomalía en su seno, empieza para
ella un periodo sentido muchas veces como “una eternidad” y que se prolonga hasta cuando se conoce el
diagnóstico definitivo. Por ello, el equipo decidió atacar, como primer problema, el largo periodo de espe-
ra que tenían que vivir las mujeres desde el descubrimiento hasta la recepción del diagnóstico. Los datos
provinciales demostraron que entre los principales establecimientos de la red el tiempo promedio de espe-
ra entre una mamografía anormal y el diagnóstico definitivo era de nueve semanas. El equipo se fijó el
objetivo ambicioso de reducir este periodo a 18 días laborables. Las estrategias que se aplicarían para
conseguir esta meta comprendían el reforzamiento de la comunicación con el médico, el ajuste de los
procesos de citas y de consultas, la organización del flujo de los pacientes y la gestión de los ambientes
para acomodar adecuadamente a las pacientes y el apoyo del personal administrativo para terminar más
rápidamente los informes dictados. Se elaboró materiales educativos para las pacientes y se inició la edu-
cación en el autoexamen de los senos. Cada miembro del equipo ha jugado individual y colectivamente un
rol vital para realizar estas mejoras.
Se aplicó un método por el cual los miembros de diversas disciplinas se reunían una vez por semana para
prestar un servicio de diagnóstico rápido. Se evaluó éste método durante seis meses, los resultados de-
mostraron que 75 % de las mujeres recibieron un diagnóstico definitivo dentro de la meta fijada de 18
días, significando una mejora importante sobre el promedio provincial. Otras cuatro mediciones (un cues-
tionario pre-clínico y otro post-clínico para los pacientes, un examen realizado por el médico y una evalua-
ción formativa en el que participó el personal) demostraron que todos estuvieron, en líneas generales,
satisfechos con la atención del Servicio.
Fue necesario hacer algunos ajustes a los procesos de atención para las pacientes del 25% que no recibie-
ron un diagnóstico definitivo dentro de los 18 días. Se modificó el programa para dar la oportunidad de
utilizar un método fino de localización de tumores en la consulta ambulatoria en lugar del largo tiempo de
espera para una operación en la sala principal de operaciones. Un estudio retrospectivo demostró que
hubo una disminución del tiempo de espera de las mujeres, a pesar de que todas las pacientes que requi-
rieron el método fino de localización no obtuvieron un diagnóstico definitivo dentro de los 18 días.
El equipo de gestión del Servicio Especializado continuará explorando y reajustando las posibilidades de
respetar plenamente las necesidades de las mujeres que sufren una patología mamaria. Se trata de un
47
proceso que exige conocimientos, experiencia, comprensión, dedicación y perseverancia. Ahora el equipo
está considerando discutir en la próxima reunión una nueva meta de trabajo: en un plazo de tres meses
reducir a doce días el periodo de espera entre una mamografía anormal y el diagnóstico definitivo. Sus
integrantes están muy orgullosos de lo que el equipo ha logrado y saben que si mantienen el celo y el
compromiso podrán continuar ayudando a las pacientes a procesar mejor la espera desde el descubri-
miento del tumor hasta el diagnóstico.
Adaptado de: Harrigan, ML, En quête de qualitê dans les soins de santé canadiens: Amêlioration
continue de la qualité, Harrigan Consulting. Vancouver, Columbia Británica, Canadá. Segunda
Edición, 2000.
7. Describa cuál era la situación problemática inicial.
8. En términos de metas, diga qué se propuso conseguir el equipo de mejoramiento.
9. En términos de acciones, diga qué se propuso conseguir el equipo de mejoramiento.
10. ¿Qué acciones ejecutaron para conseguir sus objetivos de mejoramiento?
11. ¿Verificaron sus avances? ¿Qué resultados obtuvieron?
12. Después de verificar los primeros resultados ¿qué correcciones hicieron posteriormente?
48
¿Qué es mejoramiento continuo de la calidad?

Es un conjunto de conceptos, enfoques, técnicas, metodologías utilizados en las organizaciones
para acelerar el cumplimiento de sus objetivos con mayor eficacia, mejor eficiencia y satisfacción
de sus usuarios. Como muchas otras disciplinas gerenciales, el mejoramiento tuvo su nacimiento
en otras ramas industriales diferentes a la medicina, principalmente en la manufactura.
49
El Ciclo del Mejoramiento Continuo

Este es un enfoque básico en la comprensión e implementación del mejoramiento continuo.
También se le llama el Ciclo de Deming. Consiste en una secuencia de fases:
Planificar: para mejorar hay que definir lo que queremos conseguir y cómo vamos a proceder.
Hacer: debemos ejecutar lo que planificamos
Verificar: comprobamos los resultados de lo que hicimos, estudiamos las causas que nos lleva-
ron a los resultados, identificamos factores positivos y negativos.
Actuar: principalmente, corregimos los factores negativos y reforzamos los positivos para ini-
ciar el siguiente ciclo.
La Ciencia del Mejoramiento
1. Lea las líneas siguientes y luego responda las preguntas
La Ciencia del Mejoramiento

Lo que queremos decir cuando utilizamos el término “ciencia” en la frase “la ciencia del mejoramiento”
es conocimiento de los principios generales o la operación de las leyes generales, especialmente las obte-
nidas y probadas a través del método científico. Obviamente, para crear mejoramiento se necesita cono-
cimiento relevante para el problema particular que se está tratando. Éste puede ser conocimiento de
medicina, leyes, ingeniería, finanzas, o simplemente sobre la forma en que hacen las cosas actualmente.
La ciencia del mejoramiento se ocupa sobre cómo el conocimiento en una materia específica se aplica a
diversas situaciones. ¿Cómo se hace el mejoramiento en hospitales, en tiendas de abarrotes, en plantas
de manufactura, en compañías de seguros, en iglesias o en comunidades? ¿Cada aplicación es tan especí-
fica que sólo el conocimiento y la experiencia de la especialidad pueden ser útiles?
W. Edwards Deming hizo una importante contribución a la ciencia del mejoramiento al reconocer los
elementos del conocimiento que subyacen en el mejoramiento en el amplio espectro de aplicaciones. Él
llamó a este cuerpo de conocimiento con el nombre de “Sistema del Conocimiento Profundo.” “Profun-
do” denota la hondura de la perspectiva que este conocimiento provee en la manera de hacer cambios
50
que resultarán en mejoramiento en una variedad de escenarios. “Sistema” se refiere al énfasis en la in-
teracción de los componentes antes que en los componentes en sí mismos. De acuerdo a Deming, estos
componentes son: perspectiva de sistema, comprensión de la variación, teoría del conocimiento y psico-
logía.
Perspectiva de sistema. Debido a que la mayoría de productos, servicios o resultados provienen de un
sistema complejo de interacciones entre personas, procedimientos, y equipamiento, es vital comprender
las propiedades de tales sistemas. La perspectiva de sistema nos ayuda a comprender las interdependen-
cias e interrelaciones entre todos los componentes de un sistema y así incrementa la precisión de nues-
tras predicciones sobre el impacto de los cambios en el sistema.
Adaptado de: LANGLEY GJ, NOLAN KM, NOLAN TW, NORMAN CL, PROVOST LP. The Improvement
Guide. The Improvement Guide. A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance.
San Francisco, California, USA: Jossey-Bass Publishers, Inc.; 1996.
2. Ponga ejemplos que ayuden a explicar por qué la perspectiva de sistemas ayuda en el emprendimiento
del mejoramiento.
Comprensión de la variación. Los sistemas constantemente muestran variación. En nuestras vidas esta-
mos forzados a tomar decisiones basándonos en nuestra interpretación de esta variación. ¿La escuela de
mi hijo está mejorando? ¿Los cambios en las ventas en este mes significan que estamos perdiendo parti-
cipación en el mercado? ¿Los dos errores de medicación de este mes en nuestro hospital indican una
tendencia indeseable? ¿El desempeño mejorado en esta semana fue el resultado del cambio que imple-
mentamos o sólo fue buena suerte? la habilidad para responder a estas preguntas y a otras parecidas es
indesligable de la tarea de hacer mejoras.
Ídem.
3. Tomando como base su propia realidad laboral, ejemplifique la variabilidad. (Si no tiene sus propios
ejemplos, aquí tiene dos ayudas: cómo ha variado la producción de consultas en los últimos cinco me-
ses en un consultorio que usted conoce; en los últimos cinco días cómo ha variado su hora efectiva de
ingreso a su trabajo en hora y minutos).
51
4. ¿Por qué es preciso entender la variabilidad de los fenómenos para emprender el mejoramiento?
Teoría del conocimiento. En el contexto del mejoramiento, un cambio es una predicción —si el cambio se
efectúa, el mejoramiento se realizará. Al hacerse esta predicción, se debe desarrollar un plan a partir de
ella, aún cuando nadie pueda predecir el futuro. Cuanto mayor sea el conocimiento que uno tenga sobre
cómo funciona o podría funcionar el sistema específico bajo consideración, mejor será la predicción y
más grande la probabilidad de que el cambio resultará en mejoramiento. La comparación de las predic-
ciones con los resultados es una fuente clave de aprendizaje. La construcción hábil del conocimiento rea-
lizando cambios y observando o midiendo los resultados es el fundamento de la ciencia del mejoramien-
to.
Ídem.
5. Ponga ejemplos que ayuden a explicar que el mejoramiento está basado en la teoría del conocimiento.
Psicología. El conocimiento de la psicología nos ayuda a entender a las personas, la manera en que inter-
actúan entre ellas y con el sistema. Nos ayuda a predecir el modo en que las personas reaccionarán con
un cambio específico, por qué se resisten al cambio, y cómo superar esta resistencia. Las personas son
diferentes entre sí; tienen diferentes preferencias, aspiraciones, motivaciones y estilos de aprendizaje. La
mayoría de los cambios que están dirigidos al mejoramiento tendrán que reconocer estas diferencias y
tomarlas en cuenta.
Ídem.
6. Con ejemplos basados en su propia realidad laboral, explique por qué la aplicación de los co-
nocimientos de la psicología ayuda en la implementación del mejoramiento.
52
Cada uno de estos cuatro componentes tiene un rico historial intelectual y grandes contribuyentes. Sin
embargo, cada uno de estos componentes por sí solo no proveerá la profundidad o la perspectiva nece-
sarias para construir una verdadera ciencia del mejoramiento. El enfoque en la interacción de los compo-
nentes como un sistema de conocimiento es una de las más duraderas contribuciones de Deming.
Hasta este momento el lector puede estar preocupado de que ser diestro en mejoramiento signifique
estudiar estas cuatro áreas en profundidad. Algunas personas pueden desear hacerlo así, pero no es nece-
sario. Los métodos descritos en este libro están basados en este sistema de conocimiento. Sin embargo,
uno puede utilizar los métodos sin conocer la teoría detrás de ellos, así como uno puede conducir un auto
sin conocer cómo o porqué se mueve. De acuerdo a Deming, “Uno no precisa ser eminente en ningún
aspecto del conocimiento profundo para comprenderlo y aplicarlo.”
Algunos enfoques prácticos, pragmáticos del mejoramiento de la calidad y la productividad que subyacen
fuertemente en los elementos del conocimiento en el esquema de Deming han sido desarrollados en la
industria japonesa y la americana y en otros países en todo el mundo. Desde los 50’s, Kauro Ishikawa, Jo-
seph Duran y Deming han ayudado a documentar estos enfoques.
La teoría subyacente a la ciencia del mejoramiento es interesante en sí misma. Pero el mejoramiento
viene de la acción: del desarrollo, prueba e implementación de los cambios. estos componentes básicos
del mejoramiento son tratados en detalle en este libro. Aquí se proporciona una breve introducción de
los aspectos tratados.
Ídem.
53
Las herramientas de la calidad son un conjunto de técnicas, metodologías que ayudan a trabajar
de manera más efectiva la implementación del cambio. Aparecieron hace varias décadas en a
industria manufacturera, de allí se expandieron a la producción de servicios.
Varían mucho en sus objetivos, en sus formas de trabajar, en su clasificación. Una forma sencilla
de clasificarlas es la siguiente:
Recomendación para desarrollar las herramientas

En general, para el desarrollo de las herramientas en este
módulo le recomiendo que convoque la colaboración de
un grupo de personas. Este grupo no es necesario que
sea muy grande. Tal vez, basten tres o cuatro personas,
además de usted.
54
Lluvia de ideas
La lluvia de ideas es una excelente técnica para

generar ideas sobre todas las causas posibles de Reglas para la Lluvia de Ideas:
un problema. Esta técnica se basa en la suposición
de que todas las ideas son útiles, motivando de ♦ Toda idea es válida
esta manera al equipo a que piense creativamen- ♦ Toda idea se escribirá en las palabras
te. Al invitar personas a la sesión de lluvia de ideas del que la propone. Si es una idea lar-
que tengan diferentes perspectivas (por ejemplo, ga de explicar, el que la propone debe-
un empleado administrativo, un médico, un clien- rá anotar los puntos principales para
te, un dirigente vecinal, el vigilante del estableci- resumirlos en el pizarrón
miento, etc.) es más probable que la sesión pro-
duzca ideas innovadoras que puedan no haber ♦ Nadie podrá interrumpir o criticar
sido consideradas antes. ♦ Sólo se podrá hacer preguntas con la
Esta técnica puede utilizarse en cualquier paso del intención de aclarar una idea
mejoramiento, pero puede ser especialmente útil
cuando el equipo está discutiendo las posibles causas de un problema o los factores que están
afectando el logro de los objetivos deseados (Paso 4).
En el ejercicio a continuación presentamos una variante del método que utiliza tarjetas de cartuli-
na en las que las ideas son escritas por sus autores y tiene la ventaja de que las tarjetas pueden
ser movilizadas fácilmente en la pizarra, por ejemplo para agruparlas de una u otra manera
55
Matriz de selección
El primer paso en la aplicación del Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMC) consis-
te en identificar las áreas en que el mejoramiento es tanto necesario como factible. Esto puede
hacerse por medio de la selección de áreas sobre las cuales la organización tiene control para
realizar los cambios y la determinación sobre cuáles cambios tendrán el mayor impacto para me-
jorar la calidad o la eficiencia de los servicios. Es muy posible que los miembros del equipo de
mejoramiento continuo identifiquen muchas áreas donde deben realizarse mejoras, pero también
es muy probable que les resulte difícil decidir cuál de éstas deben estudiar. Este paso puede facili-
tarse al desarrollar una lista de criterios que reflejen las prioridades, recursos y limitaciones admi-
nistrativas, y al evaluar cada área propuesta para mejorarse con base en estos criterios.
Una vez que el equipo ha desarrollado la lista de criterios, deberá prepararse una tabla de compa-
ración (o matriz) para que el equipo pueda evaluar cada área propuesta para mejora, utilizando
estos criterios. Al desarrollar y utilizar esta matriz, podrá identificar más fácilmente cuáles áreas
de mejoramiento tendrán más impacto en mejorar la calidad o la eficiencia. La matriz también
ayudará a los miembros del equipo de mejoramiento continuo a decidir los problemas en los que
deberán trabajar primero y a priorizar las áreas que estudiarán después.
Selección de la oportunidad de mejora

Alta frecuen- Se deja Contamos con
cia Alto impacto modificar recursos Total
Inadecuada distribución de ambientes 5 4 2 1 12
Inadecuado sistema de referencias y

5 5 5 1 16
contrarreferencias
Maltrato y disconfort del usuario 5 5 3 2 15
Falta de entrega de epicrisis con nombre

5 1 3 1 10
del médico
En este ejemplo, se observa que el área seleccionada ha sido “inadecuado sistema de referencias
y contrarreferencias” al obtener la mayor puntuación, lo cual es un indicador de la apreciación del
equipo de mejoramiento respecto del impacto que tendría el trabajo en esta área, como también
expresa la alta factibilidad de que los esfuerzos tendrán éxito.
Probablemente, el equipo luego tendrá que estudiar procesos dentro del sistema de referencias y
contrarreferencias. Entonces, usará la técnica de diagramas de flujo.
56
El Diagrama de Flujo
La elaboración de diagramas de flujo constituye una técnica utilizada para analizar la secuencia de
actividades que ocurren en un proceso específico que se ha escogido para ser estudiado. El elabo-
rar un diagrama de flujo permite a un equipo segmentar un proceso rutinario o una serie de acti-
vidades en los componentes que conforman el proceso. Un diagrama de flujo también ayuda a
definir las relaciones entre las actividades y los resultados esperados de estas actividades. Para
elaborar un diagrama de flujo se necesita definir el principio y el final de un proceso o sistema en
particular, y delinear (en secuencia) las actividades que conforman el proceso.
Figura 1.- Ejemplo de diagrama de flujo de la atención de un paciente.
57
Analizando un proceso
Definición de los Requisitos y los Resultados Es-

perados
Hacer un Diagrama de Flujo de un Proceso
Para completar el diagrama, escriba los requisitos
1. Determinar el primero y último pasos del proceso. que son necesarios para que cada actividad pueda
2. Anotar el primer paso en la parte superior de la página y
ocurrir. Escriba los requisitos en la columna de la
izquierda junto a cada actividad. Estos requisitos
dibujar una Elipse alrededor de él.
con frecuencia tienen que ver con los recursos,
3. Escribir cada paso del proceso en secuencia. que pueden ser humanos, financieros y materia-
Utilizar Rectángulos para las actividades. les. Luego, en la columna de la derecha, escriba
los objetivos deseados para cada actividad en el
Utilizar Rombos para las decisiones proceso. Escriba los objetivos deseados para todo
el proceso en la parte inferior del diagrama de
4. Señalar el sentido del diagrama de flujo desde el principio
flujo. Al determinar los requisitos y objetivos
hasta el final mediante la conexión de todos los
rectángulos (actividades) y rombos (puntos de decisión). deseados en el proceso, es también importante
considerar el tiempo necesario para llevar a cabo
5. Regresar al principio de la trayectoria y repetir el paso 4 cada actividad, así como otras limitaciones.
para cualquier trayectoria que se ramifique de la principal.
Una vez que se ha completado el diagrama de
6. Anotar el último paso en la parte inferior de la página y
flujo y se han anotado los requisitos y los resulta-
dibujar una Elipse alrededor de él y conectar la dos esperados, el diagrama de flujo puede utilizar-
trayectoria primaria con sus ramificaciones hasta el último se para comparar las diferencias entre los resulta-
paso dos deseados y los logrados efectivamente. Con
7. Revisar la exactitud frecuencia se encuentran problemas donde los
resultados esperados son muy diferentes de los
En diagramas de flujo más complicados puede haber logrados. El realizar esta comparación ayudará a
pequeñas trayectorias que se ramifiquen a partir de un punto seleccionar los pasos específicos sobre los que
de decisión, ya que cada punto de decisión indica un proceso deberá enfocar sus esfuerzos el equipo.
alternativo que puede llevarse a cabo antes de que se
reincorpore al proceso para completarlo posteriormente.
Figura 2.- Pasos para la elaboración del diagrama de flujo
En esta actividad usted van a explorar los pasos del diagrama de flujo analizando el proceso de
producción de algún tipo de atención del establecimiento de salud.
Técnica
1. Defina un proceso cuyo flujo va a estudiar.
2. Siguiendo las instrucciones establecidas en la Figura 2 de esta Actividad Aplicativa, determine
la secuencia de pasos, fases o etapas que componen la producción de la atención que usted ha
escogido.
3. Es parte del trabajo, la elaboración de las columnas “Requisitos” y “Resultados esperados”, tal
como se observa en la Figura 1.
4. Si fuera necesario, puede utilizar en secuencia dos o más papelógrafos a fin de graficar el pro-
ceso largo o complejo.
58
El Diagrama de Causa-Efecto
Un diagrama de causa y efecto es un instrumento que el equipo de mejoramiento continuo puede

utilizar para agrupar de una manera ordenada, las ideas de la gente sobre las causas de un pro-
blema. Un diagrama de causa y efecto (también conocido como diagrama de espina de pescado)
ayuda al equipo a determinar tanto las causas primarias como secundarias de un problema y es
útil para organizar las ideas generadas en la sesión de lluvia de ideas. El diagrama de “espina de
pescado”, que se presenta aquí como ejemplo, enumera las razones (causas) primarias y secunda-
rias por las cuales los usuarios de cierto establecimiento no reciben buena atención.
La utilización de un diagrama de causa y efecto obliga al equipo a considerar la complejidad del
problema y ver objetivamente todos los factores que contribuyen a él. De otra forma, los miem-
bros del equipo podrían pensar que una o dos causas relacionadas con los factores más recientes
del problema son las más importantes, cuando, de hecho, puede haber otras causas subyacentes
más importantes. Construir un diagrama no resuelve el problema, pero asegura que el equipo no
pase por alto ninguna causa posible del problema. Otros instrumentos para recolectar informa-
ción, tales como hojas de cuentas, encuestas y reportes de los establecimientos son algunas de las
fuentes de información que el equipo puede usar para señalar las posibles causas de un proble-
ma. Se puede desarrollar un diagrama de causa y efecto cuando el equipo está decidiendo qué
pasos específicos del proceso deberá estudiar.
Si se examina un diagrama de causa y efecto, los miembros del equipo podrán más fácilmente
escoger uno o más aspectos del problema sobre el que ejercen control, e identificar aquéllos que
creen que pueden mejorar la situación significativamente.
59
Analizando las causas
Observe el siguiente ejemplo de diagrama de causa y efecto aplicado a un problema del establecimiento de
salud.
Medicamentos Equipo e instrumental

médico
Falta de Inadecuada distri-

medicamentos bución del presupuesto
Petitorio Antigüedad
restringido de equipos
Distribución
inadecuada de Compras de
malos equipos
medicamentos
45% de los usuarios
considera que no fue
buena la atención
recibida en el
establecimiento
Horario reducido Migración a 2da.
de atención especialización
Rotación
Procedimientos Reuniones de frecuente
médicos trabajo muy del personal
Demanda
prolongados incrementada frecuentes
Diagnóstico
por Seguro Escolar y tratamiento
inadecuados
Tiempo de Médicos
espera
En esta actividad usted va a explorar la técnica del diagrama de causa y efecto a través del análisis
de un problema identificado en el proceso cuyo flujo analizó en la actividad anterior.
Recursos necesarios
♦ Tarjetas de cartulina de 20 cm x 12 cm, 2 a 4 tarjetas por persona.
♦ Plumones
♦ Cinta masking
Técnica
1. Con las personas que usted ha convocado para desarrollar esta actividad, revise la redacción
del problema, vea si describe adecuadamente lo que se quiere analizar.
2. Haga un dibujo preliminar de un diagrama de “espina de pescado” que tenga la apariencia
del esquema siguiente.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

de causas de causas de causas
Efecto
Descripción
del problema
Grupo 4 Grupo 5
de causas de causas
60
3. En el cuadrado marcado “Efecto” anote el problema.

4. Repase el diagrama de flujo del proceso que ha dibujado y considere los diversos aspectos
(posibles grupos de causas) del problema que está estudiando.
5. Utilizando las tarjetas, haga una lluvia de ideas sobre los factores (causas) posibles que ori-
ginan el problema estudiado. Le ayudará recordar que las causas pueden estar relacionadas
con muchos aspectos de la oferta del servicio: la infraestructura, los recursos materiales, el
equipamiento, los procesos de ejecución de las actividades, los usuarios, los trabajadores
de salud, el sistema por medio del cual se mide el desempeño, etc. Termine la lluvia de
ideas clasificando las tarjetas por grupos de causas (Procurar que los grupos no sean mu-
chos).
6. Pegue las tarjetas en el dibujo que hiciera en el paso 3 de esta técnica, y, según los grupos
de causas elaborados, (el número de grupos de tarjetas no necesariamente debe coincidir
con el previsto en el momento 4 de la técnica). Llene el diagrama de tal manera que las
causas estén organizadas lógicamente y muestren tanto las causas primarias como secun-
darias del problema.
El efecto:
MIENTOCUANDOTIECOS-
VENIRALESTABLECI-
LOSUSUARIOSNODESEAN
7. Examine el diagrama. Determine sobre qué causas deberá influir el equipo para controlar
mejor los cambios o mejoras. Busque datos para determinar qué factores contribuyen más
a la existencia del problema.
61
Hoja de Registros
Las hojas de registro existen para recopilar y organizar información de manera fácil y eficiente. No
es necesario que sean complicadas y pueden emplearse para registrar datos ya disponibles en el
sistema de información administrativa. Los instrumentos para la recolección de datos, como los
expedientes, las encuestas y los diarios son buenas fuentes para examinar las causas posibles de
un problema.
Estas hojas deben usarse para listar los tipos de datos que serán recopilados y registrar el número
de observaciones o casos cuantificados en cada categoría. El ejemplo de hoja de registro que apa-
rece a continuación muestra cómo puede usarse este instrumento para registrar las quejas de los
clientes en ocho categorías diferentes. Los datos recopilados pueden servir para elaborar gráficos
que ayuden al equipo de mejoramiento a identificar con precisión los factores que tienen el ma-
yor impacto en un problema.
Ejemplo de Hoja de Registro para Quejas de Usuarios
Fecha: ..........................................
Nombre del establecimiento: ...........................................................................
Nombre de la persona que llenó la hoja: ...........................................................
Observaciones: ..............................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
o
N Tipo de queja Paloteo Frecuencia
1 No encuentran la historia clínica 7
2 Los baños no están limpios 8
3 Trato displicente del trabajador 6
4 El médico empieza tarde la atención 12
5 No hay medicamentos en Farmacia 8
6 No hay vacunas 18
7 En caja empiezan tarde la atención 5
8 No está presente el personal de triaje 4
62
Recogiendo datos
Mediante esta actividad usted explorará la técnica de la hoja de registro.
Recursos necesarios
♦ Hojas bond A4, tres por cada participante
♦ Lápices, borradores y reglas
♦ Fotocopias del anexo para cada participante
♦ Papelógrafos y plumones para papel
Técnica
1. El equipo practicará con los ejercicios contenidos en el Anexo A. Para el caso, confeccionará su
propia hoja de registros, según el modelo adjunto. Escribir el título de la segunda columna se-
gún corresponda con los datos del ejercicio. El número de categorías y las categorías mismas
se obtendrá a partir de los datos. Las categorías se anotarán en la hoja de registro, según apa-
rezcan en el Anexo.
Modelo:
N° [Categoría] Paloteo Frecuencia
4. Seguidamente, habrá que llevar la cuenta de frecuencias de las categorías por paloteo en la
columna del mismo nombre. Con fines del ejercicio, palotee UNA POR UNA cada categoría, se-
gún el orden correlativo. Vale decir, palotee el registro 1 en su categoría correspondiente, lue-
go palotee el registro dos, y así sucesivamente. No vale, si cuenta todas de una sola vez.
5. Finalmente, sumar los palitos y anotar el resultado en la cuarta columna titulada “Frecuencia”.
63
Anexo A
Para el trabajo de Hojas de Registro
Los datos a continuación servirán para simular el orden en que llegan los usuarios a la encuesta
para la hoja de registro. En cada una de las cuatro tablas, los datos están ordenados según la lle-
gada de los usuarios, de modo que en los ejercicios los casos deberán palotearse correlativamen-
te (Nº de caso). Deberá tomarse en cuenta las indicaciones ofrecidas en la sección “Técnica” del
Trabajo de Grupo.
Ejercicio 1:
Entre las mujeres que sacaban su cita para atenderse hoy en el Consultorio del Área Mujer, se recogió los siguientes registros. El orden
de presentación de las usuarias fue el siguiente. Cuente la frecuencia de cada queja utilizando la técnica de la hoja de registro.
Nº de Edad de las usuarias del consultorio del Area Nº de Edad de las usuarias del consultorio del Area
caso Mujer caso Mujer
1 40 a + años 17 20-39 años
2 40 a + años 18 20-39 años
3 20-39 años 19 20-39 años
4 < 20 años 20 < 20 años
5 40 a + años 21 < 20 años
6 20-39 años 22 20-39 años
7 20-39 años 23 40 a + años
8 20-39 años 24 40 a + años
9 20-39 años 25 40 a + años
10 40 a + años 26 20-39 años
11 20-39 años 27 < 20 años
12 20-39 años 28 20-39 años
13 40 a + años 29 20-39 años
14 20-39 años 30 < 20 años
15 40 a + años 31 40 a + años
16 20-39 años
Ejercicio 2:
Ayer se preguntó su ocupación a las 34 personas que el día de ayer concurrieron al establecimiento de salud. Utilizando una hoja de
registro, cuente cada una de las ocupaciones.
Nº de Nº de
caso Ocupación caso Ocupación
1 Ama de casa 18 Ama de casa

2 Jubilado 19 Escolar
3 Escolar 20 Ama de casa
6 Ama de casa 23 Escolar
7 Desempleado 24 Vendedor ambulante
9 Estudiante (de educación superior) 26 Ama de casa
10 Ama de casa 27 Vendedor ambulante
11 Escolar 28 Escolar
12 Policía 29 Escolar
13 Ama de casa 30 Jubilado
15 Desempleado 32 Estudiante (de educación superior)
16 Jubilado 33 Escolar
17 Ama de casa 34 Desempleado
64
Ejercicio 3:
Al término de la hospitalización de sus hijos en Pediatría, se preguntó a 113 madres si deseaban manifestar alguna queja respecto de la
atención recibida. Cuarentinueve de ellas refirieron afirmativamente. Contar la frecuencia de cada queja utilizando la técnica de la hoja
de registro.
Nº de Nº de
caso Queja caso Queja
1 Ambientes sucios 26 Ponen dificultades a acompañante

2 El baño está lejos 27 Ambientes sucios
3 La comida es mala 28 La comida es mala
4 No hubo camas 29 El baño está lejos
5 Poca luz por las noches 30 Ponen dificultades a acompañante
6 Ponen dificultades a acompañante 31 Ponen dificultades a acompañante
7 Se descuidan de la venoclisis 32 Ambientes sucios
9 Ponen dificultades a acompañante 34 El baño está lejos
10 Poca luz por las noches 35 El baño está lejos
12 Ponen dificultades a acompañante 37 No hubo camas
14 La comida es mala 39 El baño está lejos
15 Ponen dificultades a acompañante 40 Ambientes sucios
17 Poca luz por las noches 42 No hubo camas
19 El baño está lejos 44 La comida es mala
20 No hubo camas 45 El baño está lejos
22 El baño está lejos 47 Ponen dificultades a acompañante
23 No hubo camas 48 No hubo camas
24 El baño está lejos 49 La comida es mala
25 Se descuidan de la venoclisis
Ejercicio 4:
Un día se midió el tiempo que les tomó a los 24 pacientes esperar desde su ingreso la hora de la consulta médica. Contar la frecuencia
de cada grupo de tiempos utilizando la técnica de la hoja de registro.
Nº de Tiempo de espera de la atención en consultorio Nº de Tiempo de espera de la atención en consultorio

caso externo caso externo
1 60 a 89 minutos 13 30-59 minutos
2 60 a 89 minutos 14 60 a 89 minutos
3 30-59 minutos 15 30-59 minutos
4 60 a 89 minutos 16 < 30 minutos
5 90 minutos a + 17 30-59 minutos
7 90 minutos a + 19 60 a 89 minutos
9 90 minutos a + 21 60 a 89 minutos
12 < 30 minutos 24 30-59 minutos
65
Gráficos de barras e histogramas
Los gráficos de barras y los histogramas son formas para presentar datos de manera sencilla. Faci-
litan la organización e interpretación de un gran número de hechos así como la identificación es-
pecífica de las causas de un problema (paso 5). Los gráficos de barras y los histogramas son simila-
res en la medida en que ambos muestran la distribución de la frecuencia de los datos; en otras
palabras, son una representación del número de casos medidos en diferentes categorías de datos
(gráficos de barras) o en las variables dentro de una sola categoría de datos (histogramas).
Ejemplos de diferentes categorías de Ejemplos de una variable continua

datos: dentro de una sola categoría de datos:
Los distintos servicios que ofrece el esta- Edad de los atendidos en Programas de
blecimiento (medicina general, pediatría, Salud (menores de 1 año, de 1 a 4 años,
etc.), diferentes tipo de profesiones del etc.), tiempo que dura la atención médica
personal de salud (enfermeras, obstetri- (menos de 10 minutos, de 10 a 20 minu-
ces, técnicos, etc.). tos, etc.)
Un solo gráfico de barras compara diferentes categorías de datos tales como el número de aten-
ciones producidas por los distintos servicios del establecimiento en determinado periodo. Las cate-
gorías de datos en un gráfico de barras no presentan un orden natural en el eje horizontal, dado
que dicho orden no es importante (en este caso, las atenciones producidas por los servicios) para
su comprensión y análisis.
El gráfico de barras que se muestra, indica que es en el área de programas de salud en donde se
origina la mayor cantidad de atenciones del establecimiento (450 atenciones). Así mismo, el me-
nor aporte en número de atenciones lo da Tópico (89 atenciones).
Un histograma es un tipo de gráfico de barras que compara variables dentro de una sola categoría
de datos y establece el número de casos basado en una variable continua, tal como número de
reportes mensuales de atenciones en los Programas de Salud; es decir, (una sola categoría de da-
tos) se grafica en términos de número de atenciones en los Programas de Salud (variable conti-
nua). En vista de que la variable continua (número de atenciones) tiene un orden natural (de me-
nos a más), la variable en el eje horizontal se ordena en forma consecutiva por centenas.
Un histograma muestra la distribución de datos y revela la magnitud de su variación. Siempre
habrá un patrón en la variación y el histograma permite que dicho patrón sea observado. El histo-
grama que se muestra como ejemplo indica que en un periodo de 24 meses ha sido más frecuente
que los Programas de Salud tuvieran producción entre 201 a 300 atenciones, seguido de 101 a 200
atenciones. En este periodo, los meses en los que se produjeron más de 400 atenciones (como en
el gráfico de barras) han sido muy escasos. Lo cual querría decir que la cifra reportada en Enero
2002 de atenciones en Programas de Salud se está saliendo de lo que ha sido habitual en los últi-
mos 24 meses. Descubrir (y exhibir) esta variación aumentará considerablemente el conocimiento
del equipo. En este caso, convendría verificar la fuente de información y/o analizar las razones de
una producción en cantidad por fuera de lo acostumbrado.
66
Ejemplo de Gráfico de Barras: Ejemplo de Histograma:

Número de atenciones de los servicios del establecimiento en Número de reportes mensuales de atenciones en Programas de
Enero 2002. Salud del establecimiento. Enero 2000 a Diciembre 2001.
67
El Gráfico de Pareto
El análisis de “Pareto” tiene su origen en el trabajo del economista italiano Wilfredo Pareto. El
principio de Pareto establece que sólo unos cuantos factores producen la mayor parte de un re-
sultado (positivo o negativo).Este principio después fue aplicado a la teoría del mejoramiento de
la calidad por Joseph Juran quien habló de la necesidad de identificar estos “pocos factores vita-
les” de modo que los recursos para el mejoramiento de la calidad pudieran concentrarse en esas
áreas.
El objetivo de cualquier esfuerzo orientado a mejorar la calidad es revisar las “pocas causas vita-
les” de los problemas y, al hacerlo, avanzar en el desempeño global de un proceso. Centrarse en
los “pocos vitales” produce las mayores ganancias potenciales de las actividades destinadas al
mejoramiento de la calidad.
Igual que una gráfica de barras, el análisis de Pareto muestra la frecuencia de respuestas, casos o
diferentes categorías de datos (o causas de un problema); sólo que en un diagrama de Pareto las
respuestas están ordenadas de las que presentan mayor a menor frecuencia. Además, para cada
respuesta el análisis de Pareto muestra el porcentaje acumulado de su contribución para la gene-
ración del problema. Esto no sólo permite al equipo identificar los dos o tres factores (causas) que
originan la mayor parte del problema, sino que también le permiten cuantificar lo que represen-
tan estos “pocos vitales” del total.
Cómo ...
Hacer un Análisis de Pareto
1. Divida los datos en categorías, como cada una de las principales causas de infecciones intrahospitalarias ex-
presadas en el ejemplo. Cuente y registre el número de veces que cada causa es citada.
2. Construya una tabla de frecuencias para ordenar las causas de la más común a la que ocurre menor número
de veces. Anote el número de veces que cada causa ocurrió. Anote el total de todas las respuestas al final de
la columna.
3. Para cada categoría de datos (o causas) calcule el porcentaje que representa del total y redondee el porcen-
taje entero más cercano. En este ejemplo se contó un total de 340 infecciones intrahospitalarias.
4. Calcule y registre los porcentajes acumulados. Comience por la causa con el más alto porcentaje (en este
ejemplo, 33.9%) en la parte superior de la tercera columna. Sume a este valor el porcentaje de la siguiente
causa (por ejemplo, 33.9% más 30.3% = 63.8%) y anote el porcentaje acumulado (63.2%) también en la ter-
cera columna. Continúe registrando los porcentajes acumulados de cada tipo adicional de causas hasta com-
pletar la tabla.
5. Con los datos de la tabla de frecuencias elabore un gráfico de barras que presente el número de veces (fre-
cuencia) que cada causa ocurrió, ordenándolas de la más común (a la izquierda), a la causa menos frecuente
(a la derecha). En el eje vertical de la izquierda se indica el número de veces que la causa ocurrió (desde cero
al número máximo encontrado), y en el eje de la derecha el porcentaje acumulado de cada tipo adicional de
causa. Por último, trace una línea que una los puntos
En cualquier intento del Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad los miembros del equi-
po deben preguntarse: “¿Cuáles son los pocos factores que contribuyen a provocar la mayor parte
del problema global?”. El análisis de Pareto es una técnica para encontrar la respuesta.
68
Ejemplo de Diagrama de Pareto.

Durante dos años, en cierto hospital se recopiló información respecto de las principales causas de
infecciones intrahospitalarias. En ese lapso ocurrieron 340 casos. Los resultados se representan en
el siguiente gráfico de Pareto.
Diagrama de Pareto. Principales causas en 340 infecciones intrahospitalarias.
120 112 120

103
100 100
97.1 100.0
92.1 95.0
Porcentaje acumulado
80 88.2 80
Número de casos
81.5
62
60 63.2 60
Nº de casos
Acumulado
40 40
32.9
23
20 13 20
10 10
7
0 0
Vía endovenosa
Catéter venoso
Herida operatoria
antibióticos
Otras causas
Manos sucias
Posición decúbito
inmunológica
Abuso de
Depresión
prolongada
Causas
De acuerdo a este ejemplo, si en ese hospital se quisiera diseñar un programa de reducción de

infecciones intrahospitalarias que disminuya dramáticamente la incidencia respecto de la actual,
indudablemente que el mayor impacto se lograría atacando frontalmente y de manera intensiva
las primeras causas.
69
Graficando con Pareto

En esta actividad usted explorará la técnica de elaboración del diagrama de Pareto y posterior-
mente analizará los resultados.
Técnica
1. Observe los resultados en la tabla siguiente. Especialmente, mire cómo la frecuencia de casos no está ordenada
Causas de infecciones intrahospitalarias Nº de casos

Causa B 1
Catéter venoso 103
Contaminación alimentaria 2
Posición decúbito prolongada 13
Herida operatoria 7
Causa D 1
Causa A 1
Abuso de antibióticos 23
Procedimiento invasivo en médula 2
Depresión inmunológica 10
Causa C 1
Vía endovenosa 62
Manos sucias 112
Procedimiento invasivo en rodilla 2
2. Paso 1: En la tabla siguiente transcriba las mismas causas ordenándolas según frecuencia en orden decreciente.
Además sume el total de casos.
70
Total
3. Paso 2: Como la lista ha resultado demasiado larga, hay que acortarla. Sume las frecuencias de las últimas causas
en el rubro “Otras causas”.

Manos sucias 112
Catéter venoso 103
Vía endovenosa 62
Herida operatoria 7
Otras causas
Total 340
4. Note que hemos puesto en último lugar al rubro “Otras causas”, no obstante que tiene una frecuencia mayor que
el anterior “Herida operatoria”.
5. Paso 3: Calcule los porcentajes simples.
Porcentaje
simple
Manos sucias 112

Catéter venoso 103
Vía endovenosa 62
Herida operatoria 7
Otras causas 10
Total 340 100
6. Paso 4: Ahora calcule los porcentajes acumulados.
Porcentaje Porcentaje
simple acumulado
Manos sucias 112 32.9

Catéter venoso 103 30.3
Vía endovenosa 62 18.2
Abuso de antibióticos 23 6.8
Posición decúbito prolongada 13 3.8
Depresión inmunológica 10 2.9
Herida operatoria 7 2.1
71
Otras causas 10 2.9
Total 340 100
7. Tomando en cuenta las cifras de porcentaje simple, dibuje las columnas faltantes.
120 112
103
100
80
Número de casos
62
60
40
23
20 13
10 10
7
0
Abuso de antibióticos
Otras causas
Posición decúbito
inmunológica
Herida operatoria
Catéter venoso
Manos sucias
Vía endovenosa
Depresión
prolongada
Causas
8. En el eje de la derecha se representan los porcentajes acumulados. Note que este gráfico ya tiene las dos primeras
cifras de porcentaje acumulado, grafique los puntos restantes y únalos con una línea.
120 112 120
103
100 100
100.0
95.0 97.1
92.1
Porcentaje acumulado
80 88.2 80
Número de casos
81.5
62
63.2
60 60
40 40
32.9
23
20 13 20
10 10
7
0 0
Abuso de antibióticos
Otras causas
Catéter venoso
Posición decúbito
inmunológica
Herida operatoria
Manos sucias
Vía endovenosa
Depresión
prolongada
Causas
72
9. Solamente teniendo en cuenta estas conclusiones, ¿en qué problemas debería concentrar sus esfuerzos el estable-
cimiento con el fin de conseguir el mayor impacto y de la manera más rápida? Estimar cuál sería el máximo impac-
to (en porcentaje) si se atacara:
Impacto
%
a) dos causas
b) tres causas
c) cuatro causas
73
Rediseño de la atención de salud
¿Qué es rediseño?
Programación directa para cirugía de cataratas

Una cadena de hospitales ha trabajado con los servicios de atención primaria comunitarios el rediseño de
sus atenciones en cataratas. El mapeo del proceso actual de referencia para cirugía de cataratas mostró
que las demoras en el proceso se producían al requerir que todas las referencias sean hechas por un médi-
co general al oftalmólogo, quien luego evaluaría al paciente en el consultorio externo antes de programar
una cita para la cirugía. La visión del cambio sugirió que sería más eficiente para los pacientes con catara-
tas obvias que sean programados directamente en una lista operatoria, obviando la necesidad de que un
médico general dé una cita en consulta externa.
Entonces, se entrenó un grupo de optometristas (técnicos en atención oftalmológica) para que evalúe y
aconseje en la comunidad a pacientes para cirugía utilizando criterios acordados previamente. Al final de
la consulta, de acuerdo con el paciente, el optometrista programa el día y hora de la cirugía en el hospital.
Los pacientes llenan un cuestionario sobre su salud en general y lo envían al hospital para su evaluación
pre-operatoria. Las enfermeras en el departamento de oftalmología revisan el cuestionario y telefonean al
paciente para discutir algún problema. El tiempo desde el diagnóstico hasta la operación se ha reducido
de muchos meses a 6 semanas; ahora no hay citas clínicas, hay pocos días perdidos para los pacientes, no
hay duplicación y se han reducido los costos.
Locock L. Healthcare redesign: meaning, origins and application. Qual. Saf. Health Care,
2003;12;53-57 Qual Saf Health Care 2003;12:53–58
Rediseño es un conjunto de metodologías de mejoramiento con distintos grados de énfasis y uso

de herramientas y enfoques (Gestión Total de la Calidad, Reingeniería, etc.). También es una for-
ma de pensamiento que busca el mejor proceso que produzca la atención más rápida y efectiva
desde la perspectiva del paciente, identificando las demoras y los pasos innecesarios o potencia-
les para el error, los que luego, en la modificación del proceso, serán removidos, dando lugar a
una mejora dramática de la calidad de la atención
74
Ejemplos de resultados del rediseño en la atención de cáncer (Reino Unido):

Los radiólogos comenzaron a referir directamente al médico de tórax si hallaban signos de cáncer, reduciendo el
tiempo promedio de espera de 24 días a 11.
A los pacientes sospechosos de cáncer intestinal se les acostumbraba atender en dos visitas separadas (y dos
preparaciones del intestino) para sigmoidoscopía, enema de bario y consulta médica, ahora estos pacientes tie-
nen todo esto en un solo día.
La introducción de una evaluación por una enfermera de atención paliativa significó que la demora en empezar
el tratamiento se reduzca de 2–4 semanas a un máximo de 2 días.
Citado en Locock L. Healthcare redesign: meaning, origins and application. Qual. Saf. Health Care, 2003;12;53-
57 Qual Saf Health Care 2003;12:53–58
75
Rediseñando la atención de salud
2. En relación al caso relatado en el punto 1 (Programación directa para cirugía de cataratas),

desarrolle el siguiente cuadro señalando qué características del rediseño están presentes y
qué elementos de la narración ejemplifican cada característica señalada.
Característica Elementos de la narración que ejemplifican la característica
Enfoque en el replanteamiento radical
del proceso, abandonando la práctica
actual
Identificación de los pasos innecesa-

rios para eliminarlos
Énfasis en un fuerte control de la

gestión y en el liderazgo visionario
Toma de decisiones en el nivel en el

que se ejecuta el trabajo. Empodera-
miento del equipo
Requerimiento de prácticas flexibles

de trabajo
Fuerte énfasis en innovación tecnoló-

gica
76
Benchmarking
¿Qué es benchmarking?
Caso 1: Cirugía cardiaca

Los integrantes del Grupo de Estudios de Enfermedades Cardiovasculares de Nueva Inglaterra visitaron in
situ las instalaciones de cada establecimiento miembro para observar los procesos de cirugía cardiaca. Los
equipos multidisciplinarios compuestos por cirujanos, enfermeras, perfusionistas e ingenieros industriales
pasaron un día o dos en la institución anfitriona observando el proceso completo de la colocación de by-
pass cardioarterial, desde la cateterización hasta la atención post-operatoria.
Los anfitriones hacían sus actividades habitualmente mientras que los visitantes se concentraban en la
identificación de similitudes y diferencias comparadas con sus propios procesos. Luego, visitantes y anfi-
triones se reunían para documentar las observaciones de cada lugar en reportes “con contenidos sinceros
y gran cantidad de datos”.
La información obtenida de estas visitas fue aplicada en la implementación de cambios. Como resultado
se obtuvo una reducción de 24% en la mortalidad de post-operados por inserción de bypass cardioarterial
entre los 23 cirujanos de cardiotórax que participaron en el proyecto.
Adaptado de: Plsek P., Quality Improvement Methods in Clinical Medicine, Pediatrics Vol. 103 Nº 1
Enero de 1999.
Benchmarking es una metodología de mejoramiento que consiste en un proceso continuo y sis-

temático de evaluación de los productos, servicios y procesos de trabajo de organizaciones que
son reconocidas como representantes de las mejores prácticas, con el propósito de lograr mejoras
en la organización.
En otras palabras, benchmarking es el proceso de comparar el propio desempeño con el de otros.
En términos estrictos, para la industria en general esta metodología no es innovación, puesto que
no aporta una nueva forma de hacer las cosas. Sólo la trae de una organización y la replica en
otra. Éste es su mérito.
Existen diferentes metodologías. La selección depende de los recursos y necesidades de la organi-
zación.
Tipos de benchmarking
Interno Funcional Competitivo
Un departamento se compara El departamento de una or- Un departamento de una

con otro de la misma organi- ganización en una industria se organización se compara con
zación compara en una función con otro de la competencia
una organización de otra in-
No hay dificultad para com- Es esperable que haya dificul-
dustria
partir información (en teoría) tad para compartir informa-
ción
77
78
Tema 3. Un modelo de mejoramiento
El modelo de Mejoramiento Colaborativo
Existen hasta la actualidad muchos modelos que con mayor o menor suerte han mostrado efecti-
vidad en lograr buenos resultados en el mejoramiento de la atención de salud. Hace casi una dé-
cada fue propuesta una metodología basada en los métodos tradicionales, que enfoca el mejora-
miento alrededor de tres cuestiones fundamentales y que innova la aplicación del ciclo del mejo-
ramiento continuo de Deming.
Esta metodología afirma que los resultados pueden acelerarse si utilizamos una mezcla de cosas
tales como:
1. Ser cuidadoso al seleccionar el tópico a mejorar. Utilizar una buena mezcla de habilidades
y optimizar la gestión del tiempo.
2. Concentrándose más en la prueba del cambio que usted quiere hacer que en el análisis
del actual proceso.
3. Recogiendo sólo la información que realmente necesita.
4. Pensando en la replicación de cambios a través de la organización desde el comienzo del
proyecto.
Basándose en evidencias, la teoría de este modelo12 sugiere que las organizaciones capaces de
realizar cambios rápidos tienen la competencia para responder tres preguntas:
1. ¿Qué estamos tratando de lograr? (Objetivos). Aquí los participantes definen las metas
específicas que tratan de alcanzar en su trabajo diario.
2. ¿Cómo sabemos si un cambio es una mejora? (Indicadores). Aquí los miembros del equi-
po identifican indicadores adecuados para monitorizar los logros.
3. ¿Qué cambios podemos hacer que resulten en mejoramiento? (Cambios). Aquí los equi-
pos identifican cambios claves que probarán para ver si sirven o no para llevar al éxito.
Luego se implementan cambios de manera cíclica: Los equipos planifican detalladamente cómo
van a probar los cambios, tomando en consideración características culturales y organizacionales;
se toman el trabajo de hacer los cambios respaldándose en las evidencias, monitorizar sus avan-
ces usando indicadores cuantitativos; estudian prolijamente los resultados para conocer cómo
hacerlo mejor la próxima vez; deciden lo necesario para hacer que los cambios exitosos sean
permanentes o para ajustar los cambios que necesitan mayor esfuerzo. Este proceso continúa
indefinidamente y ajustándose con cada ciclo; estos procesos son conocidos como los ciclos de
aprendizaje PHEA (Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar)
12
Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide. A Practical
Approach to Enhancing Organizational Performance. San Francisco, California, USA: Jossey-Bass Publis-
hers, Inc.; 1996
79
¿Qué estamos
tratando de lograr?
Actuar Planear
¿Cómo sabremos si
un cambio es una
mejora?
Estudiar Hacer
¿Qué cambios podemos

hacer que resulten en
una mejora?
Tres preguntas fundamentales, que pueden ser El ciclo Planear-Hacer-Estudiar-Actuar (PHEA) para probar e
formuladas en indistinto orden. implementar cambios en el trabajo cotidiano. El ciclo PHEA
guía la prueba de un cambio para determinar si ese cambio
efectivamente es una mejora.
80
Definiendo objetivos
5. De la tabla de abajo, seleccione cuatro objetivos, los que usted desee.

6. Para cada uno de los seleccionados, transcriba en el casillero correspondiente la respuesta a
cada una de las tres preguntas
¿Qué se quiere conse- ¿Qué población será
Objetivos guir? ¿Cuál es el plazo? afectada?
En un plazo de seis meses, incrementar a más de

80% el porcentaje de pacientes atendidos en con-
sultorios externos que manifiestan estar satisfechos
con la atención recibida
Conseguir 95 por ciento de conformidad en la

administración profiláctica de antibióticos en ges-
tantes en un plazo de cuatro meses
En la atención a menores de cinco años, incremen-

tar a más de 90% la proporción de referencias que
cumplen con criterios de calidad en un plazo de 6
meses
En nueve meses, reducir el tiempo promedio de

espera para la atención del médico en consulta
externa a menos de 30 minutos
Disminuir la mortalidad por infecciones intrahospi-

talarias de recién nacidos en el Hospital a menos del
70% en relación a la tasa actual (enero a octubre
2005), a fines del cuarto mes del proyecto
En un plazo de cuatro meses, transferir todo pacien-

te del servicio de Emergencia a una cama de hospi-
talización dentro de la media hora desde que se
decidió la admisión
En cinco meses, reducir a menos de 15 minutos el

tiempo promedio que transcurre desde la admisión
de la gestante hasta el momento en que recibe el
tratamiento adecuado
81
¿Qué estamos tratando de lograr?

El mejoramiento requiere el establecimiento de metas. Una organización no mejorará sin una
clara y firme intención de mejorar.
Es crucial que los miembros del equipo de mejoramiento estén de acuerdo con el objetivo, así
como lo es destinar las personas y los recursos necesarios para conseguir las metas.
La identificación de objetivos debería pensarse buscando que la atención de salud garantice el
cumplimiento de características fundamentales de la atención de salud, tales como: seguridad,
efectividad, enfoque en el paciente, oportunidad, eficiencia y equidad.
Recordemos que el objetivo debería:

especificar lo que se quiere conseguir,
ser medible en el tiempo,
definir la población específica que será afectada.
Finalmente, aplicando lo aprendido aquí, usted va a elaborar un objetivo para el mejoramiento en

su organización
7. Primero, elija el ámbito a mejorar. Puede ser toda su organización o parte de ella; puede ser
un departamento, un servicio, una oficina; puede ser consulta externa, hospitalización, etc. Us-
ted vea.
Ámbito del mejoramiento:
8. Ahora elabore un objetivo para el mejoramiento del ámbito que usted eligió en la respuesta anterior.
Objetivo de mejoramiento:
82
Estableciendo indicadores
1. Revise detenidamente los ejemplos de indicadores en el siguiente cuadro:
Mejoramiento en… Indicadores de proceso Indicadores de resultado
Atención de hemo- Porcentaje de partos en los que se usa oxitocina Número de muertes maternas por hemorragia
rragia de gestantes en la tercera fase Tasa de letalidad en gestantes con hemorragia
Tasa de utilización de oxitocina por cada médico
Porcentaje de partos en tercera fase en los que
se ha utilizado apropiadamente oxitocina
Porcentaje de turnos en los que se dispone de
oxitocina
Atención de infeccio- Porcentaje de personal que utiliza adecuada- Número de muertes neonatales por IIH
nes intrahospitala- mente la técnica de lavado de manos. Número de neonatos con IIH x 100 / Total de
rias (IIH) en neonatos Porcentaje de personal que utiliza adecuada- neonatos hospitalizados
mente guantes, mandilón y barbijo. Número de muertes neonatales por IIH de
Número de reuniones de sensibilización y/o pacientes transferidos x 100 / Total de neonatos
capacitación del personal. referidos hospitalizados.
Porcentaje de turnos completos en los que se
dispone de agua, jabón, toalla y desinfectante.
Atención en Consul- Reducir el tiempo de espera para la atención del Porcentaje de entrevistados atendidos en con-
torios Externos urólogo en 50 por ciento en nueve meses. sultorios externos que refirieron satisfacción por
Ofrecer a todos los pacientes acceso el mismo la atención
día en nueve meses.
Reducir el tiempo de espera para la atención del
médico a menos de 15 minutos en nueve meses
Efectividad de la Porcentaje de pacientes que reingresan de Porcentaje de pacientes que manifiestan cura-
atención en hospita- manera no planificada ción/mejoría significativa de síntomas
lización Promedio general de días-estancia
Promedio de días-estancia por causa específica
2. Explique la diferencia entre indicadores de proceso e indicadores de resultados.
3. Note usted que hay indicadores del tipo de fórmula:

Por ej.,
Número de neonatos con IIH x 100
Total de neonatos hospitalizados
En este mismo tipo de fórmula entran otros indicadores como:
83
Porcentaje de pacientes que reingresan de manera no planificada Total de neona-

tos
Tasa de letalidad en gestantes con hemorragia
4. Un segundo tipo de indicadores son, en realidad, números sencillos:
Por ej.,
Número de muertes maternas
Tiempo promedio de espera en consulta externa (porque se expresa en número de
minutos)
5. Para el objetivo que usted definió en la pregunta 4 de la Actividad Aplicativa anterior, defina
indicadores de proceso y de resultado.
Indicadores de proceso:
Indicador(es) de resultado:
Indicadores para medir los avances

La medición es un aspecto crítico en la prueba e implementación de cambios; los indicadores dan
cuenta al equipo si los cambios que están haciendo realmente están llevando al mejoramiento.
La medición para el mejoramiento no debería confundirse con medición para la investigación.
Esta diferencia se resume en la siguiente tabla:
Medición para la Investigación Medición para el Aprendizaje y Mejora de Procesos
Propósito Descubrir nuevo conocimiento Llevar nuevo conocimiento a la práctica diaria
Pruebas Una prueba grande y “ciega” Muchas pruebas observables y en secuencia
Sesgos Controlar todos los sesgos posibles Estabilizar los sesgos de prueba en prueba
Información Reunir tanta información como sea posible, “por si Reunir sólo la información “necesaria” para aprender y
acaso” completar otro ciclo
Duración Obtener resultados puede tomar largos periodos de "Pequeñas pruebas de cambios significativos” aceleran
tiempo la tasa de mejoramiento
Cotejando la información a través del tiempo
El uso periódico de los indicadores le permite a usted cotejar información. El cotejo de informa-
ción a través del tiempo es una manera simple y efectiva de determinar si los cambios que se rea-
lizan efectivamente están conduciendo al mejoramiento.
84
Ejemplo 1: Monitoreo de la reducción de estancia de pacientes admitidos en el Departamento de Emergencia.
Días-estancia
12
Sensibilización
11 del personal Acuerdos
10 con laboratorio Identificación de
responsables de cama
9
Días-estancia
4
Meta = promedio 4 días
3
2
9 Feb 9 Mzo 6 Abr 4 May 1 Jun
Semanas
Consejos para una medición efectiva
1. Monitorice a través del tiempo. El mejoramiento requiere cambio, y el cambio es, por definición, un fenómeno temporal. Mucha
información sobre el sistema y la forma de cómo mejorarlo puede obtenerse monitorizando información a través del tiempo. Por
ejemplo, información sobre tiempo de estancia, cantidad de atenciones, satisfacción del paciente — y observando tendencias y
otros patrones. El monitoreo de unos pocos indicadores es la herramienta más poderosa que puede utilizar un equipo.
2. Busque la utilidad, no la perfección. Recuerde, la medición no es la meta; la meta es el mejoramiento. Con el propósito de avan-
zar hacia la siguiente fase, el equipo requiere sólo la información necesaria para saber si los cambios están llevando al mejora-
miento.
3. Utilice el muestreo. El muestreo es la manera simple y eficiente que ayuda al equipo a entender el desempeño del sistema. En
cirugía cardiaca, el volumen de pacientes es típicamente lo suficientemente bajo como para permitir monitorizar indicadores cla-
ves para todos los pacientes. Sin embargo, el muestreo permite un monitoreo con precisión ahorrando tiempo y recursos. Por
ejemplo, en lugar de monitorear permanentemente el tiempo de cateterización en cirugía cardiaca, basta medir una muestra al
azar de 10 a 20 pacientes de cirugía cardiaca por mes.
4. Incorpore la medición en la rutina diaria. La información útil a menudo es fácil de obtener sin apoyarse en los sistemas de infor-
mación. No espere dos meses para recibir información del Departamento de Estadística sobre promedio de estancia en hospitali-
zación. Desarrolle un formato simple de recolección de información y haga que la tarea de recoger información sea parte del tra-
bajo de alguien. A menudo, unos pocos indicadores pueden proporcionar toda la información requerida.
5. Utilice información cualitativa y cuantitativa. Además de recoger información cuantitativa, asegúrese de recoger información
cualitativa, que frecuentemente es altamente útil y más fácil de conseguir. Por ejemplo, pregunte al personal de enfermería algu-
nos consejos para transmitir más fácilmente instrucciones sobre la administración de medicamentos o cómo mejorar el protocolo
de sedación. O, para enfocar sus esfuerzos en mejorar la satisfacción de pacientes y sus familiares, pregunte a los pacientes y sus
familiares sobre la experiencia del proceso de cirugía cardiaca.
85
Seleccionando los cambios
1. Revise detenidamente el siguiente cuadro de ejemplos de cambios para dos objetivos distin-
tos de mejoramiento.
Ejemplo 1 Ejemplo 2
Objetivo: Objetivo:
Proporcionar tratamiento eficaz (letalidad igual a 0) a Disminuir la mortalidad por IIH de pacientes nacidos en
todos los neonatos pre-término en un plazo de tres me- el Hospital a menos del 70% en relación a la tasa actual,
ses. a fines del cuarto mes del proyecto.
Cambios: Cambios:
Producir y aplicar un módulo de capacitación sencilla a Restringir la visita a madre y padre
las madres en la técnica mamá-canguro.
Reunión de sensibilización y capacitación del personal de
Capacitar al personal en el uso adecuado de la incuba- NN y alojamiento conjunto
dora.
Supervisión y monitoreo del uso de la Técnica de Biose-
Incluir el uso de protocolos en la atención de la prematu- guridad
ridad.
Gestiona y exigir en la Dirección y Administración la
Utilizar afiches recordatorios en tratamiento de la pre- dotación adecuada de personal, insumos, agua para NN
maturidad. y Alojamiento Conjunto
Capacitación a personal técnico en mantenimiento de
equipos
Limpieza y desinfección de incubadoras, materiales y
superficie, utilizando guías de procedimientos
Control de calidad de exámenes de laboratorio y verifi-
cación por hematólogo
Actualización y cumplimiento de guías de atención y
prácticas
Gestionar la provisión oportuna y adecuada de medica-
mentos SIS.
Seleccionar los Cambios

Una vez que el equipo ha definido objetivos del mejoramiento y elaborado los indicadores para el
seguimiento es la hora de responder la tercera pregunta fundamental: ¿Qué cambios o activida-
des podemos hacer que resulten en mejora?
Un cambio, en la lógica de esta metodología, es un tipo de actividad que se supone va a resultar
útil para avanzar hacia el objetivo que usted se ha planteado.
Combinando creativamente estas actividades con el conocimiento y la experiencia de los otros
miembros del equipo sobre materias específicas puede ayudar a generar ideas para aplicarlas de
la mejor manera y conseguir los mejores resultados posibles. Estos cambios o grupos de cambios
serán ejecutados en pequeña escala mediante los ciclos ciclos Planear-Hacer-Estudiar-Actuar.
86
Una manera de seleccionar los cambios es pensar, por lo menos, en dos aspectos:
a) Factibilidad: ¿qué tan fácil es su realización?, ¿tenemos las personas capacitadas?, ¿tene-
mos los recursos necesarios?, ¿tendremos el tiempo suficiente?
b) Potencia: ¿el cambio propuesto tiene la posibilidad de conseguir mejoras?, ¿Hay anteceden-
tes de uso efectivo de esta actividad o algo similar para conseguir resultados iguales o pare-
cidos a nuestro objetivo?
2. Para el objetivo que usted definió en la Actividad Aplicativa anterior, defina un listado de
cambios.
Objetivo (transcriba su redacción anterior):
Cambios:
Recuerde que los cambios están en relación a

los objetivos
87
Probando los cambios
1. El siguiente cuadro presenta los objetivos, indicadores y cambios de un proyecto de mejo-

ramiento colaborativo. Léalos detenidamente. Observe las relaciones que hay entre los
tres.
PROYECTO “MEJORANDO LA ATENCIÓN DE PARTOS”
• Objetivo:
− En un plazo de cuatro meses, utilizar partogramas como instrumentos de monitoreo en
todos los partos y cumpliendo con criterios de calidad.
• Indicadores:
De resultado:
− Porcentaje de partos monitorizados con partograma que cumplen con criterios de calidad
(registro correcto de dilatación, estación, dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal y
decisiones de acuerdo a evidencias).
De proceso:
− Porcentaje de partos monitorizados con partograma.
− Porcentaje de partos monitorizados con partograma según profesional responsable.
• Cambios:
− Acordar responsabilidades entre el equipo de atención para la utilización del partograma.
− Informar a cada profesional encargado de atención de partos sobre el número de partos
monitorizados con partograma que cumple criterios de calidad.
− Publicar mensualmente en el periódico mural un reporte de los partos monitorizados con
partograma que cumple criterios de calidad según profesional responsable.
− Colocar afiches en sitios claves dirigidos a los profesionales con contenidos que recuerden
aspectos claves del partograma.
88
2. Ahora, lea con detalle el siguiente ejemplo de relato de un ciclo PHEA, como parte del
mismo proyecto cuyos objetivos, indicadores y cambios fueron presentados en el cuadro
anterior. Este ejemplo muestra cómo el equipo empezó una prueba en pequeña escala.
PROYECTO “MEJORANDO LA ATENCIÓN DE PARTOS”
Un piloto de conteo de partos monitorizados con partogramas que cumplen criterios de calidad:
• Planificar:
En los siguientes cinco días calendarios se contará los partos atendidos en los turnos de la
Dra. Ludeña y el Dr. Gonzáles, quienes accedieron voluntariamente a ser informados del nú-
mero de partos monitorizados con partogramas que cumplen criterios de calidad (registro co-
rrecto de dilatación, estación, dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal y decisiones de
acuerdo a evidencias). El jefe del servicio, el Dr. Horna, encargó el conteo a un interno, y,
además, supervisará esa actividad. El jefe del servicio informará a ambos médicos de los re-
sultados.
• Hacer:
Tal como fue planificado, fue contado el número de partos monitorizados con partogramas
que cumplen criterios de calidad desde el martes hasta el sábado inclusive. El propio jefe del
servicio informó a ambos profesionales de sus resultados. El Dr. Horna observó algunas fallas
en la revisión de partogramas.
• Estudiar:
Los resultados fueron: Dra. Ludeña, 3 partos con partograma que cumple criterios de calidad,
de un total de 7; Dr Gonzáles, 2 partos con partograma que cumple criterios de calidad, de un
total de 9. Ambos médicos se mostraron interesados por el resultado, aunque el Dr. Gonzáles
dijo que no esperaba que fueran tan pocos sus partogramas que cumplen con criterios de ca-
lidad. Ambos pidieron seguir siendo informados. Una obstetriz ha pedido entrar en el piloto. El
saldo ha sido positivo, sobre todo en la sensibilización.
• Actuar:
Se buscará otros profesionales voluntarios para incluirlos en el piloto. Se seguirá informando a
los médicos Ludeña y Gonzáles y se incluirá a la obstetriz en el piloto. El Dr. Horna instruirá al
interno para una mejor revisión de los partogramas.
¿Cómo probamos los cambios?

Una vez que el equipo ha definido sus miembros, ha establecido un objetivo y desarrollado indi-
cadores para determinar si un cambio llevará al mejoramiento, el siguiente paso será probar un
cambio en el ambiente real del trabajo. El ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PHEA) es el ins-
trumento para probar un cambio —planificándolo, probándolo, observando los resultados y ac-
tuando sobre lo aprendido. Este es el método científico usado para el aprendizaje orientado a la
acción
Dependiendo del objetivo, los equipos seleccionan los cambios que parecen ser los más promete-
dores y utilizan los ciclos PHEA para probar rápidamente un cambio en pequeña escala, ver cómo
funciona y ajustar el cambio tanto como sea necesario antes de implementarlo en una escala ma-
yor.
3. En el siguiente formato, desarrolle cada punto tomando en cuenta el objetivo, indicado-

res y cambios trabajados por usted hasta el momento.
89
HOJA PHEA
Objetivo del Proyecto: ...................................................................................................
Actuar Planificar ...................................................................................................
...................................................................................................
Estudiar Hacer
Ciclo: ………………. Fecha: ………………………………….
PLANIFICAR:
¿Cuál es el objetivo de este ciclo de mejoramiento?
Predicciones: ¿Qué es lo que esperamos que ocurra?
Planificar la ejecución del cambio: quién, qué, cuándo, dónde.
Planificar la recolección de datos: quién, qué, cuándo, dónde.
HACER: Llevar a cabo el cambio o prueba; recolectar datos e iniciar el análisis

¿El ciclo se ejecutó tal como fue planeado? ¿Qué observamos en la ejecución y no fue parte del plan?
ESTUDIAR: Completar análisis de los datos. Resumir lo aprendido

¿Los resultados estuvieron según nuestras predicciones? ¿Porqué?
Describa el conocimiento que adquirimos con este ciclo
ACTUAR: Describa las acciones que haremos para corregir los errores de este ciclo, así como para reforzar los factores positivos:
Recomendaciones para el siguiente ciclo:
90
Sub-Producto 4: Proyectos para el mejoramiento
Esta es la cuarta de las cinco actividades de las que consta el Producto del Módulo.
1. A continuación defina de tres a cinco problemas priorizados en su ámbito de intervención (servicio,

departamento establecimiento, microrred, red o nivel regional).
Problema 1:
Problema 2:
Problema 3:
Problema 4:
Problema 5:
91
2. Para cada problema usted desarrollará un proyecto de mejora utilizando las siguientes plantillas. El
proyecto incorporará las metodologías trabajadas en la Unidad 3 y en esta Unidad.
Problema 1:
Proyecto 1:
Objetivos Indicadores (de proceso y de resultado)
Problema 1:
Periodo de tiempo (mes o
Objetivos Actividades bimestre) Responsable
1 2 3 4 5 6
3. Aplique estas mismas plantillas para desarrollar los proyectos correspondientes a los otros pro-
blemas priorizados.
92
Lectura 1:
Las Herramientas de la Calidad y el Ciclo del Mejoramiento Continuo
Lectura 2:
El Mejoramiento Continuo como Ideal de la Atención de Salud
93
Resumen
Para lograr resultados sostenibles a lo largo del tiempo, las organizaciones de salud deben utilizar
una metodología de mejoramiento de procesos que sea fácilmente comprensible y muy coheren-
te. Para conseguir y sostener resultados la metodología de mejoramiento debe ayudar a las per-
sonas a desarrollar un claro enfoque en su proyecto de mejoramiento, a medir efectivamente el
impacto de los cambios en el sistema y a desarrollar ideas más efectivas para concretar el cambio
que las otras que usualmente utilizamos
Un elemento clave de una buena metodología de mejoramiento es la posibilidad de probar los
cambios antes de implementarlos en gran escala. Este componente es considerado como el paso
más eficiente y efectivo del mejoramiento.
En el primer tema, revisamos el concepto del mejoramiento de la calidad en salud, también vimos
sus componentes según la propuesta de Deming en lo que llamó el Conocimiento Profundo.
Como el mejoramiento no es en realidad un tema nuevo en la gestión en salud, en el segundo
tema, dimos una mirada al pasado de nuestras organizaciones para reflexionar sobre las expe-
riencias de mejoramiento, pare ver sus logros, sus debilidades, los factores que contribuyeron
favorablemente y los que influyeron negativamente.
El tema seguramente más difundido de la gestión de la calidad es el de las herramientas. Esto fue
precisamente lo tratado en el tercer tema de esta unidad. Trabajamos las técnicas de siete he-
rramientas: la lluvia de ideas, la matriz de selección, el diagrama de flujo, el diagrama causa-
efecto, la hoja de registros, los gráficos de barras e histogramas y el gráfico de Pareto.
En el cuarto tema, examinamos el rediseño y el benchmarking como dos metodologías de mejo-
ramiento, vimos sus conceptos, pusimos ejemplos y analizamos casos de aplicación. También
tuvimos espacio para el enfoque de la medición para el mejoramiento, sus diferencias con la me-
dición para la investigación.
Finalmente, exploramos un modelo que recientemente ha recibido amplia propagación en el
mundo y ha demostrado resultados que, por lo menos, llamaríamos interesantes. Se trata de la
metodología de mejoramiento colaborativo elaborado por Langley y colabs. y difundida extensa-
mente por el Instituto para el Mejoramiento de la Atención de Salud (IHI)
94
Mejoramiento de la calidad: Un enfoque de gestión y sistema que busca satisfacer las necesida-
des y expectativas del cliente utilizando un proceso estructurado que identifique las áreas a mejo-
rar y mejore todos los aspectos de los servicios de la organización, incluyendo los resultados de
los servicios al cliente.
Brecha de la calidad: Es la diferencia entre el nivel esperado de desempeño de una organización o
un servicio y el nivel real del desempeño. Su determinación es el punto de partida para el mejo-
ramiento.
Ciclo del mejoramiento continuo: Enfoque básico en el mejoramiento continuo de la calidad.
Consiste en una secuencia ordenada de fases ordenadas: planificar, hacer, verificar. Terminado un
ciclo, hay que emprender el siguiente. Creado por Walter Shewhart y difundido por W Edwards
Deming. También se le llama Ciclo de Deming.
Componentes del mejoramiento: Son los cuerpos teóricos elementales sobre los que se basa lo
que Deming llamó la Ciencia del Conocimiento Profundo. Los componentes son cuatro: Perspecti-
va de sistema, Comprensión de la variación, Teoría del conocimiento y Psicología.
Perspectiva de sistema: Un enfoque que ve a la organización como un sistema complejo, con sus
elementos interdependientes.
Comprensión de la variación: Un enfoque que se basa en el conocimiento de que los fenómenos
en la naturaleza son irrepetibles de manera idéntica, afirma que los fenómenos cuando se presen-
tan varían en sus características.
Teoría del conocimiento: Un enfoque que consiste en ver la posibilidad de un cambio como una
hipótesis a comprobar si efectivamente ese cambio va a llevar al mejoramiento tal como se espe-
raba.
Psicología: Un enfoque que considera como imprescindible comprender el factor psicológico co-
mo una influencia que debemos tratar de prever.
Herramientas de la calidad: Conjunto variado de metodologías y técnicas utilizadas en el mejo-
ramiento continuo de la calidad ayudan a conseguir fines específicos en el mejoramiento. Son
variados en su naturaleza y usos.
Lluvia de ideas: Herramienta de la calidad utilizada para recoger ideas que ayuden a reconocer
factores, o plantear alternativas.
Matriz de selección: Herramienta de la calidad utilizada para seleccionar una oportunidad de
mejora entre varias posibilidades.
Diagrama de causa-efecto: Herramienta de la calidad utilizada para analizar las causas que están
produciendo un efecto.
Diagrama de flujo: Herramienta de la calidad que sirve para estudiar las fases o tareas de las que
consta un proceso de la atención.
Hoja de registro: Es una herramienta de la calidad que es usada para contar la frecuencia de algu-
nos hechos o características de un problema o fenómeno que queremos mejorar.
Gráfico de barras e histogramas: Herramientas gráficas usadas para presentar datos estadísticos
y facilitar el análisis.
95
Gráfico de Pareto: Herramienta usada para presentar y analizar datos, Su principal uso es para
definir el grado de participación, y por ende, el nivel de importancia, de un fenómeno o grupo de
fenómenos.
Mejoramiento Colaborativo: Una metodología de organizar el mejoramiento entre varias organi-
zaciones en torno a objetivos específicos en la atención. Internacionalmente ha sido ampliamente
difundida en los últimos años en el mejoramiento de la atención de salud. Entre sus componentes
están a) la metodología de mejoramiento desarrollada por Langley y colabs., b) una secuencia de
acciones que propicia el aprendizaje colectivo o colaborativo entre los miembros participantes.
96
Unidad VI. Mejoramiento Continuo de la Calidad
BERWICK, Donald. Rediseñando la atención de salud. British Medical Journal. 2001; 322:1257-
1258.
BERWICK Donald. El Mejoramiento Continuo como Ideal de la Atención de Salud. New England
Journal of Medicine. 320:53-56 (January 5), 1989.
CENTRO DE SALUD JEPELACIO. Postulación al reconocimiento a la gestión de proyectos de mejora
2005. Categoría: Establecimiento de salud. Jepelacio. Mayo 2005. Disponible en
FAMILY PLANNING MANAGEMENT DEVELOPMENT: “Cómo reducir el tiempo de espera en las clíni-
cas de planificación familiar”. En: “Actualidad Gerencial en Planificación Familiar”. Vol. 1, Nº 1,
Año 1992-1993. Massachusetts, U.S.A.
FAMILY PLANNING MANAGEMENT DEVELOPMENT: “La utilización del PMC para reforzar la plani-
ficación familiar” y el suplemento “Instrumentos Gerenciales para el PMC”. En: “Actualidad Ge-
rencial en Planificación Familiar”. Vol. 11, Nº 1, Año 1993. Massachusetts, U.S.A.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model
for Achieving Breakthrough Improvement. Institute for Healthcare Improvement, Boston 375
Longwood Avenue, 4th Floor. www.ihi.org
KUME, Hitoshi.: “Herramientas estadísticas básicas para el mejoramiento de la calidad”. Editorial
Norma S.A. Barcelona, 1992.
LANGLEY GJ, NOLAN KM, NOLAN TW, NORMAN CL, PROVOST LP. The Improvement Guide. The
Improvement Guide. A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance.San Francis-
co, California, USA: Jossey-Bass Publishers, Inc.; 1996.
MINISTERIO DE SALUD - DIVISION SALUD DE LAS PERSONAS: “Formación de monitores. Herra-
mienta de descentralización”. Ministerio de Salud de Chile. Santiago de Chile, 1999.
MINISTERIO DE SALUD. Mejoramiento de la Calidad en Hospitales e Institutos Especializados. Es-
tableciendo alianzas para mejorar los servicios de salud. Guía del Facilitador. Ministerio de Salud –
AMARES. Lma, 2004.
NACIONAL INSTITUTE FOR STANDARDS AND TECHNOLOGY. ¿Estamos Progresando como Líderes?.
www.quality.nist.gov/Progress.htm
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: “Trabajadores de la salud por el cambio. Guía de
talleres para mejorar la calidad de atención”. Organización Panamericana de la Salud. Serie PAL-
TEX Salud y Sociedad 2000 Nº 6. Washington, D.C. 1999.
POPULATION INFORMATION PROGRAM. Programas de planificación familiar: Mejorías en la cali-
dad. Population Information Program, Center for Communication Programs. The Johns Hopkins
University School of Public Health, Volumen XXVI, Número 3, Noviembre de 1998, Serie J, Número
47, Baltimore, Maryland, USA. Disponible en:
97
Autoevaluación
1. ¿Qué es mejoramiento continuo de la calidad?
2. ¿Qué es brecha de la calidad? Ponga dos ejemplos.
3. Según Deming, ¿cuáles son los componentes de la Ciencia del Mejoramiento?. Explique en muy pocas
palabras en qué consiste cada uno de ellos
4. ¿Cuáles son las fases del ciclo del mejoramiento continuo? Diga en muy pocas palabras en qué consis-
te cada una de ellas.
5. ¿Defina herramienta de la calidad?
98
6. Según su utilidad, ¿cuáles son las funciones de las herramientas de la calidad?
7. Diga en pocas palabras el uso de cada una de las herramientas de la calidad siguientes.
Uso
Lluvia de ideas
Matriz de selección
Diagrama de flujo
Diagrama de causa-efecto
Hoja de registro
Gráfico de barras
Gráfico de Pareto
8. Defina mejoramiento colaborativo
99
Unidad V
Seguridad del Paciente
100
Esquema de la Unidad VII
Capacidades
CONOCE los enfoques de calidad y de gestión de calidad que están centrados en los clien-
tes, los procesos, las evidencias, la medición y la mejora continua.
de la calidad).
Contenidos
Tema 1. Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente
Tema 2. Gestión de la Seguridad del Paciente en los Servicios de Salud
Tema 3. Monitorización de la Seguridad del Paciente

Sub-Producto. Plan de Seguridad del paciente
Lectura 01. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
Lectura 02. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención
Autoevaluación
101
Tema 1. Los Eventos adversos y la seguridad del pa-

ciente
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez
más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garanti-
zar la ausencia de eventos adversos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan facto-
res inherentes al sistema con actuaciones humanas.
Según indican las estadísticas, cada año en Estados Unidos, los errores médicos pueden ocasionar
la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de tráfico,
cáncer de mama o sida. En Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados
sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos, mientras que en Australia, esta cifra es
de aproximadamente 16,6%. A las consecuencias directas en la asistencia se suman sus repercu-
siones económicas: hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitala-
rias, y al propio dolor de los pacientes y sus familias, junto con la pérdida de ingresos, discapaci-
dades y gastos médicos representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 millones y
29.000 millones de dólares estadounidenses.
Esta información ha conducido a la comunidad a la reflexión acerca de la absoluta necesidad de

adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente número de efectos
adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.
Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la gestión de ries-

gos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemático, el análisis de la información
recogida y la conversión de esta información en conocimiento útil para lograr la mejora continua
de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los me-
dios para que puedan notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros
en descubrirlos.
En este ámbito, la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa lanzar la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organiza-
ción Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamen-
to de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos. Dentro de las acciones que
propone esta Alianza se encuentran:
Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campa-
ña denominada «Atención higiénica es atención más segura».
Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos ad-
versos.
Identificar y divulgar las «mejores prácticas
Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que
originan errores y prevenirlos».
Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».
Algunos países han desarrollado ya estrategias para intervenir sobre este problema, proponiendo
planes y medidas legislativas en la materia. Se han asumido también los retos en investigación y
desarrollo de sistemas de información que permitan detectar y analizar los errores, facilitando la
adquisición y difusión del conocimiento indispensables para controlar los efectos adversos evita-
bles en la práctica de la atención sanitaria.
102
A semejanza del continuo salud-enfermedad de Terris, existe un “continuo riesgo-seguridad” que

exige una atención y actuaciones permanentes a varios niveles, para inclinar la balanza hacia el
lado de la seguridad:
A nivel institucional, implica que los escenarios en que se desarrolla la atención a la salud
(hospitales, centros de salud, residencias para personas mayores y discapacitadas,…) de-
ben estar diseñados y organizados para reducir los riesgos para los pacientes atendidos,
profesionales, para aquellos que prestan en ellos sus servicios y para los visitantes.
En el plano profesional, incluye un rango amplio de actividades y procedimientos condu-
centes a evitar y proteger a los pacientes de los efectos adversos relacionados con la
atención a la salud. Supone un diseño cuidadoso y una mejora continua de los procesos
de atención a la salud dirigidos a reducir la probabilidad de que ocurran errores de medi-
cación, infecciones nosocomiales u otro tipo de lesiones y a aumentar la probabilidad de
detectarlos cuando ocurren.
Por último, a nivel político y social, debe destacarse que se trata de una cuestión que está
en la agenda de múltiples organizaciones, instituciones y asociaciones internacionales,
supranacionales, nacionales, profesionales, etc. Pueden destacarse, entre otras: la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS6, la Unión Europea y el Consejo de Eu-
ropa, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, la Agency for
Health Care Research and Quality, The Australian Patient Safety Foundation, la Haute Au-
torité de Santé de Francia, la National Patient Safety del Reino Unido, la Agencia de Cali-
dad del Sistema Nacional de Salud español, el Instituto para el Uso Seguro de Medicamen-
tos, el Centro de Investigaciones Epidemiológicas de Argentina y diferentes asociaciones
de pacientes, encaminadas a promover cambios en el sistema sanitario dirigidos a reducir
la probabilidad de que los pacientes sufran efectos adversos relacionados con la atención
a la salud.
Por todo ello, en relación con la seguridad del paciente, puede afirmarse:
En sentido estricto es la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, pro-

ducidos como consecuencia de la atención a la salud recibida.
Más que un fin, es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples
actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales.
No reside, específicamente, en un profesional, un dispositivo, una tecnología diagnóstica
o un Departamento a cargo de su control y mejora. Mejorar la seguridad depende de un
aprendizaje continuo sobre como interaccionan los diferentes componentes del sistema.
Es una dimensión fundamental de la calidad de la atención.
Como ha afirmado Leape: “La seguridad del paciente no es un destino, es un viaje”
El evento adverso se caracteriza por la presencia de una tríada:

Hay lesión,
Esta es atribuible a la atención en salud y
Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.
El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso
103
La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional y a

pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adver-
so ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han
favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido
El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que utilizaremos
en este documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se ali-
neen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso:
cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla en uno
de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto
dominó.
El siguiente gráfico ilustra este modelo.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el
análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e
identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la ocurrencia de
fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir
o neutralizar la ocurrencia del evento.
Los estudios que cuantifican y evidencian la incidencia y prevalencia de los eventos adversos
La ocurrencia de eventos adversos ha sido documentada en todos los sistemas de prestación de

salud del mundo. Existe suficiente evidencia a nivel internacional para hablar de una pandemia
universal, algunos países lo consideran incluso un problema de salud pública.
Se han realizado varios estudios nacionales procurando evaluar la frecuencia con la cual se pre-
sentan los eventos adversos y se han empleado diversas modalidades epidemiológicas, las cuales
han tenido en común ser desarrolladas en dos fases, en la primera se aplican técnicas de tamizaje
por personal de enfermería para detectar alertas en aquellos casos en los cuales existe una alta
probabilidad de que se presente un evento adverso y en la segunda se realiza un análisis en pro-
fundidad por profesionales médicos para confirmar si en el anterior tamizaje se detecta la ocu-
rrencia de un evento adverso para entrar a clasificar y explorar la causalidad de ese evento adver-
so detectado.
104
Para medir la frecuencia con la cual se presenta el fenómeno se han realizado estudios de inci-
dencia y de prevalencia, lo cual es importante de tener claro para poder interpretar correctamen-
te los hallazgos de los mencionados estudios y eventualmente hacer inferencias acerca de los
hallazgos encontrados.
En los estudios de incidencia (evaluación de los casos ocurridos durante el período de observa-
ción), la frecuencia varía entre el 9% (en el estudio de Dinamarca) hasta el 16.6% (en el estudio
australiano) como nos lo muestra el siguiente gráfico:
En cuanto a los estudios de prevalencia, (evaluación de los casos ocurridos durante y antes del
período de observación), según Aranaz JM solamente se han encontrado tres estudios relevantes:
el de Quennon y colaboradores, el de Mostaza en España y el de Herrera-Kiengelher y colabora-
dores en México, en los cuales las frecuencias encontradas varían entre 9.8% y 41%.
Los países latinoamericanos han optado por la metodología de evaluación de prevalencia , ya que
es la que se ha encontrado como mas factible en las condiciones específicas de nuestras institu-
ciones. No obstante en el caso de la prevalencia aun hay un camino por recorrer para encontrar
los valores de referencia adecuados a nuestras condiciones, proceso que se está avanzando a
través de los desarrollos del proyecto iberoamericano IBEAS.
Las acciones requeridas se derivan de la tipificación de acuerdo a la frecuencia y severidad de los

riesgos identificados:
• Infección nosocomial
• Eventos adversos ocurridos durante la intervención quirúrgica o procedimientos diagnós-
ticos invasivos
• Eventos adversos asociados al uso de medicamentos, sangre y hemoderivados terapéuti-
cos.
• Eventos adversos asociados al cuidado de la salud.
Igualmente deben considerarse con particular atención los procesos orientados a dotar de barre-
ras de seguridad y procedimientos seguros la atención del binomio madre-hijo.
De igual forma, los diferentes estudios han generado clasificaciones de severidad, ya que los
eventos adversos pueden producir desde un daño leve en el paciente hasta incapacidad, invalidez
105
en grados variables o incluso muerte. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia mundial la mayo-
ría de los eventos se encuentran en la categoría leve o moderada
106
Tema 2. Gestión de la seguridad del paciente en los

servicios de salud
La seguridad del paciente Implica establecer las recomendaciones que pueden tener en cuenta
las Instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de
la atención en salud, incluye cuatro grupos que buscan:
a. Obtener procesos institucionales seguros

b. Obtener procesos asistenciales seguros
c. Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad
d. Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales
a. Obtener procesos institucionales seguros

+ Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herra-
mientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la seguridad del pacien-
te durante la prestación del servicio y gestionarlas para obtener procesos de atención seguros. El
programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos los siguientes elementos:
Política institucional de Seguridad del Paciente; debe establecer, implementar y armonizar la

política de Seguridad del Paciente con el direccionamiento estratégico de la institución; y es-
tablecer la prioridad que para la institución representa la seguridad del paciente. Asimismo,
socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios de la institución y promover
un entorno no punitivo.
107
Promoción de la cultura de seguridad: La cultura de seguridad es el producto de valores, acti-

tudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales
que determinan el compromiso, el estilo y el desempeño de una institución. En el resultado
final de este proceso, los colaboradores de la institución no deben sentir miedo de hablar li-
bremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y eventos adversos que
suceden se debe hacer evidente. Una estrategia fundamental para avanzar en esta dirección
consiste en favorecer al interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, más que
en encontrar culpables para imponer castigo.
Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo: Debe contemplar mecanis-
mos para la identificación de eventos adversos, insumo necesario para la gestión de la seguri-
dad del paciente en la institución. La institución debe tener claridad sobre lo que debe y no
debe esperar de cada una de las metodologías.
Reporte: Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son muy útiles para
la identificación de las causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que por lo tanto
originan atenciones inseguras. El reporte no es la metodología a través de la cual se puede
inferir cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos en una institución.
Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la definición de:
- Proceso para el reporte de eventos adversos
- Qué se reporta
- A quien se le reporta
- Cómo se reporta
- A través de que medios
- Cuando se reporta
- Como se asegura la confidencialidad del reporte
- Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros
- El proceso de análisis del reporte y retroalimentación a quien reportó
- Cómo se estimula el reporte en la institución
Análisis y gestión: Para que el reporte sea útil es necesario que se desarrolle un análisis de
las causas que favorecieron la ocurrencia del evento adverso (EA).
+ Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los proce-
sos a su cargo.
+ Estandarización de procedimientos de atención

Diseñar y auditar procedimientos de puerta de entrada que garanticen la seguridad del
paciente: Se ha identificado como riesgo para la seguridad del paciente, los procedimien-
tos iniciales de atención en las instituciones de salud.
Se debe diseñar, implementar y realizar seguimiento de la efectividad de:
- Procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de acuerdo con la prioridad
que requiera su enfermedad o condición.
Desarrollar o adoptar las guías de práctica clínica basadas en la evidencia: Entendidas
como la estandarización en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del
paciente durante su estadía en la institución.
Definir por parte de la institución los procedimientos que un profesional puede desarrollar,
según estándares
Identificar, analizar y definir conductas en procesos administrativos que puedenponer en

riesgo la seguridad de los pacientes: Al menos en:
Seguridad de los Neonatos.
Procedimientos para la oportuna entrega de suministros a las áreas.
108
Protocolos de atención a pacientes motivados en razones administrativas y no clíni-

cas: ej. La inducción a maternas solamente durante el día por razones de disponibili-
dad de personal y no por la condición clínica de la paciente.
+ Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos

La institución debe tener claro que la finalidad del reporte de eventos adversos es generar insu-
mos para el análisis y la gestión. El conocimiento de la frecuencia y el perfil, se desarrolla a través
de estudios de incidencia o de prevalencia, para el caso de las instituciones latinoamericanas se
recomienda la utilización de estudios de prevalencia en capa, basados en la metodología IBEAS
+ La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente
Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, de acuerdo con el perfil de la institución se
recomienda la medición de indicadores:
Gestión de eventos adversos
Reporte de eventos adversos
De acuerdo con los riesgos que se generen; Indicadores que evalúen impacto en:caídas,
neumonía asociada a ventilador, etc.
Detección de riesgos del ambiente físico
Vigilancia de eventos adversos en prestador, asegurador, una red o en una región.
Gestión en educación en prestador, asegurador
+ Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

Debe incluir:
Ambiente físico seguro
- Evaluar las condiciones de localización segura.
- Evaluar las condiciones de vulnerabilidad (estructural y funcional).
- Evaluar las condiciones de suministro de agua potable, fluido eléctrico y plan de contin-
gencia acorde con las condiciones de seguridad establecidas por las Normas Nacionales.
- Evaluar las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal manera que se mi-
nimicen los riesgos de Infección Intrahospitalaria
Equipamiento tecnológico seguro - Implementar procesos de evaluación del equipamien-
to (industrial, biomédico, administrativo) incorporando desde el inicio la determinación
de especificaciones técnicas de los insumos a utilizar en las Instituciones de salud.
- Elaborar e implementar un modelo de seguridad del equipamiento.
- Evaluar si la tecnología existente satisface la seguridad de los pacientes y es acorde con
las necesidades de la institución.
- Realizar análisis a partir de los reportes de tecnovigilancia
b. Obtener procesos asistenciales seguros

+ Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud
Los estudios de prevalencia de eventos adversos en Latinoamérica señalan a la infección intra-
hospitalaria como el evento adverso más frecuente y fue el primer reto declarado por la Alianza
Mundial para la Seguridad de los Pacientes
Deben considerarse los procesos asistenciales para asegurar:
o La prevención de infecciones de sitio operatorio (ISO)
o La prevención de endometritis
o La prevención de neumonías nosocomiales y en especial la asociada a ventilador.
o La prevención de infecciones transmitidas por transfusión (ITT).
o La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
109
o La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias) asociadas al

uso de dispositivos intravasculares (catéteres centrales y periféricos).
o La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas.
o La prevención de infecciones del sitio operatorio superficial, profundo y de órgano
o espacio.
Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:
1. Lavado15 de manos antes de entrar en contacto con el paciente.
2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico.
3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corpo-
rales y tras quitarse los guantes.
4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deja la
cabecera del paciente.
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del
paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente.
+ Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos
Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados al uso
de medicamentos, se inician desde la selección prudente del medicamento, administración y se
extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como útiles para incrementar la seguridad del
paciente y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos son:
- Participación del Químico o farmacéutico en los procesos de dispensación y administra-
ción de medicamentos de acuerdo con el grado de complejidad.
- Asegurar la dispensación correcta de los medicamentos y los procesos de reempaque y
reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema distribución de medicamentos en do-
sis unitaria; realizar controles para el abastecimiento oportuno de los medicamentos y
dispositivos médicos; controles en la recepción de la orden médica electrónica, y en la
elaboración y/o adecuación y ajuste de concentraciones de dosis de medicamentos.
- Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los medicamentos
(manejo incorrecto o administración errónea).
- Asegurar la calidad del proceso de nutrición parenteral (TPN) incluyendo el uso de guías
e instructivos estandarizados y controles microbiológicos.
- Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y molestos
para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su administración.
- Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la información
y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso adecuado de medica-
mentos.
- Identificar los medicamentos de alto riesgo.
- Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo clínico para
que sean fácilmente identificados por el personal de enfermería y se extreme el cuidado
en su uso.
- Definir procesos de marcaje adicional a los medicamentos de alto riesgo de confusión
con otro por tener presentaciones físicas muy parecidas.
- Definir procesos para evitar errores asociados al uso de electrolitos como el potasio, el
sodio y el calcio.
- Implementar procesos para el manejo de medicamentos que son de uso frecuente y que
pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina).
- Definir mecanismos para prevenir daño a los pacientes con terapia anticoagulante.
110
- Incluir en la recepción de los medicamentos la verificación de las órdenes de compra; in-

cluir mecanismos que eviten la recepción de medicamentos y dispositivos médicos defec-
tuosos a través de la verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, nú-
mero del lote,
- Asegurar que en el proceso almacenamiento de los medicamentos, se incluya protocolo
de gestión del riesgo, respetar la cadena de frío, realizar custodia a los medicamentos de
control especial y hacer seguimiento a las farmacias satélites.
- Asegurar que el proceso de selección de los proveedores incluya visitas y evaluación pe-
riódica; se debe seleccionar solo aquellos que tienen respaldo legal y que realizan un ma-
nejo adecuado de sus medicamentos.
- Tomar en consideración la información que proviene de la fármaco vigilancia.
- Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación y resolución de
los problemas relacionados con medicamentos (PRM); especialmente en pacientes poli-
medicados y/o con estancia hospitalaria mayor a tres días.
Implementación del sistema de distribución de dosis unitaria:

Identificación de alergias en los pacientes.
+ Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas

- Antecedentes de caídas.
- Identificación del paciente:
Implementar procesos para la minimización de riesgos derivados de la condición del pa-
ciente
- Lactante que se encuentra sobre una camilla en cualquier servicio de la institu-
ción sin supervisión de un adulto.
- Paciente con compromiso neurológico o agitación por otra causa que no le per-
mita atender órdenes.
- Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucinógenos.
- Pacientes que por su condición física y/o clínica deben caminar con ayuda de
aparatos o de otra persona que los sostenga en pie.
Implementar procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar
riesgos al paciente:
- No fue considerado el riesgo de caída en el diseño de los procesos.
- Ausencia de superficie antideslizante en el piso
- Ausencia de bandas antideslizantes y soportes en baños y duchas.
- Camillas sin barandas.
- Iluminación inadecuada.
- Obstáculos en los pasillos y áreas de circulación.
+ Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

(
Asegurar la cirugía correcta, al paciente correcto y en el sitio (órgano o lado) correcto:
Prevención del fuego en cirugía
Prevenir ulceras por presión
Las escaras son lesiones causadas por presión, fricción o cizalla, o por combina-
ción de estos tres tipos de fuerzas, que afectan a la piel y tejidos subyacentes.
Aunque la piel, la grasa y el tejido muscular pueden resistir presiones importantes
por breves periodos de tiempo, la exposición prolongada a una cierta cantidad de
presión ligeramente superior a la presión de llenado capilar (32 mm Hg) puede
originar necrosis de la piel y ulceración.
111
Tan sólo dos horas de presión ininterrumpida pueden originar los cambios men-
cionados; su clasificación va desde el enrojecimiento de la piel a la presencia de
lesiones con cavernas y lesiones en el músculo o hueso (estadio IV).
Prevenir las complicaciones anestésicas
Las complicaciones anestésicas pueden ser prevenibles y no prevenibles. Las es-
trategias para lograrlo comprenden múltiples acciones combinadas que al aplicar-
se logran el resultado seguro para el paciente. Una de ellas es la creación de una
lista de chequeo para el acto anestésico por parte de la institución
+ Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales

En el proceso de la identificación deben ser tenidos en cuenta las siguientes opciones de
pacientes:
- Adulto con documento de identidad
- Adulto sin documento de identidad.
- Recién nacidos y menores de edad sin numero de identificación
- Para el parto normal o cesárea de un solo bebe.
- Para parto normal o cesárea de embarazo múltiple
- Identificación en la atención y cuidado del paciente correcto
+ Laboratorio
Es necesario que los procesos pre-analíticos, analíticos y post-analíticos se articulen tanto en las
instituciones hospitalarias como en las ambulatorias, para generar resultados seguros y confia-
bles.
Para este efecto los procesos organizacionales deben incluir elementos esenciales para la identifi-
cación correcta y segura del paciente, como se menciona a continuación:
1. La definición de los procedimientos de identificación correcta y segura del paciente, la
cual se inicia desde su registro en la institución, seguida del proceso de marcación de la
muestra para el desarrollo de los procedimientos preanalíticos, analíticos y postanalíticos.
Este procedimiento debe ser conocido y adoptado por todos quienes intervienen en el
proceso de atención.
2. La participación activa del paciente durante los procesos de identificación y validación
de la información del paciente. En este caso, es de importancia relevante la utilización de
un lenguaje culturalmente accesible.
3. La comunicación oportuna y eficaz entre el equipo de salud involucrado.
4. Entre los datos básicos de identificación del paciente
+ Implementar equipos de respuesta rápida
Desarrollar un proceso para que el personal asistencial reconozca tempranamente el em-

peoramiento de la condición clínica de un paciente y se dispare la pronta y eficaz atención
que rescata al paciente del paro cardiorrespiratorio.
Implementar mecanismos para que las alertas generadas por el paciente sean escuchadas
y tenidas en cuenta con oportunidad. (Semaforización de pacientes, clasificación del ries-
go, rondas cortas de seguridad, entrega y recibo de turnos)
+Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares
Atención del infarto agudo de miocardio basado en la evidencia.
112
Tratamiento profiláctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento is-
quémico cardiaco agudo durante una cirugía electiva:
Consiste en la administración de una dosis terapéutica de un betabloqueador previo a la
inducción de la anestesia, seguida por el monitoreo del efecto betabloqueante (FC de 70 x
min. o menos) durante la cirugía y en el periodo postoperatorio. Esta práctica es reco-
mendada dado que los estudios de ensayos clínicos bien diseñados han mostrado que el
uso de betabloqueadores en el periodo perioperatorio está asociado con una reducción
significante en la morbi-mortalidad del paciente cardiaco.
+Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la

transfusión sanguínea
Las acciones para ofrecer seguridad transfusional dependen al menos de 2 aspectos importantes:
la disponibilidad y oportunidad de la sangre y componentes sanguíneos y la seguridad de estos.
Las complicaciones asociadas a la disponibilidad, oportunidad y manejo de sangre y componentes

y de la transfusión sanguínea pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Prevenir la mortalidad materna contando con sangre y componentes disponibles oportu-

namente debe ser una meta al igual que evitar su aplicación incorrecta o los eventos ad-
versos asociados a su uso. Disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos
asociados al aspecto transfusional comprenden múltiples aspectos y van desde la selec-
ción del donante de sangre y se extienden hasta la transfusión con el monitoreo del efec-
to del componente en el receptor o paciente, así mismo requieren una interacción entre
el personal del banco de sangre o servicio transfusional y el personal médico y de enfer-
mería que al aplicarse logran el desenlace seguro para el paciente.
- Garantizar la conservación de las características físicas y biológicas de las muestras y el

componente sanguíneo.
- Garantizar la aplicación de un sistema de control de calidad
- Desarrollar procesos para la prevención de Eventos Adversos
- Desarrollar programas que incluyan identificación, notificación, análisis y acciones co-
rrectivas de Eventos Adversos
- Desarrollar mecanismos para garantizar suficiencia, oportunidad y disponibilidad de san-
gre y componentes sanguíneos.
- Adelantar acciones dirigidas a reducir los eventos adversos e incidentes asociados a
transfusión
+ Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico
Prevención de la hemorragia digestiva en pacientes críticos

Prevención de la neumonía asociada al ventilador
+ Mejorar la Seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas

Los estudios radiológicos y de imágenes diagnósticas deben contar con los siguientes elementos:
- Nombre.
- Número de identificación o número de historia clínica.
- Género.
- Fecha de nacimiento o edad.
- Órgano objeto del estudio
En Radiología:
113
Prevención de la extravasación:
- Identificación y verificar acceso vascular.
- identificar pacientes de alto riesgo.
Prevención de fibrosis sistémica nefrogénica:
- Identificar pacientes con insuficiencia renal.
- Asegurar el procedimiento correcto y el paciente correcto en los departamentos de imá-
genes diagnósticas.
Reducción de infecciones en departamentos de radiología e imágenes diagnósticas:
- Adherirse a normas de higiene y bioseguridad.
Reducción de caída de pacientes:
- Implementar medidas para reducir caídas en pacientes de alto riesgo
Radioprotección a pacientes.
- Repetir exámenes que ya se habían realizado.
- Pedir exámenes complementarios que seguramente no alteraran la atención al paciente.
- Pedir exámenes con demasiada frecuencia
- Pedir exámenes inadecuados
- No especificar en la orden médica la información clínica necesaria
- exceso de exámenes complementarios.
- Cumplir con las normas de radioprotección:
Implementación de un protocolo estándar para evitar errores en la lectura e interpreta-
ción de las imágenes diagnósticas:
Prevención de daño inducido por medios de contraste
La nefropatía inducida por medios de contraste representa una causa común creciente de
falla renal relacionada con el cuidado médico e incrementa la mortalidad independiente
de otros factores de riesgo.
. Se requiere:
- Conocimiento de niveles de creatinina en sangre.
- Conocer los factores de riesgo, edad del paciente (mayor de 65 años), diabetes
mellitus, función renal disminuida, insuficiencia cardiaca, toma de sustancias
nefrotóxicas, analgésicos, antiinflamatorios, algunos antibióticos, deshidratación,
dislipidemia, hiperuricemia y mieloma múltiple.
- Evitar el uso de medio de contraste yodado repetido antes de las 72 horas.
Prevención de eventos adversos en el área de resonancia magnética nuclear
- Identificar los elementos ferromagnéticos o dispositivos intrínsecos o extrínsecos al pa-
ciente que pueden interferir en el estudio o generar evento adverso.
- consultar contraindicaciones específicas.
+Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental
La institución debe desarrollar procesos para:

- Identificación del riesgo.
- Clasificación del riesgo al ingreso y egreso del paciente
- Prevenir suicidio
- Prevenir agresión física
- Prevenir violación
- Prevenir consumo de cigarrillo y psicoactivos
- Prevenir pérdida de pacientes
- Implementar protocolos de internación (sedación, suplencia alimentaria que le puede
producir daño, barreras de infraestructura)
+ Prevención de la malnutrición o desnutrición
114
Se ha identificado que las fallas en la atención relacionadas con los procesos nutricionales, tanto
ambulatorios como hospitalarios, pueden ser frecuentes y llevar a manejos nutricionales inade-
cuados, insatisfacción del paciente e incremento en los costos de la atención.
En lo hospitalario: existen varias vías para proveer soporte nutricional a los pacientes, la
nutrición enteral puede ser administrada vía oral, nasal, gástrica o yeyunal. La nutrición
parenteral debe ser usada cuando la enteral no es posible o su uso está contraindicado.
Debe prestarse atención al tiempo de uso de la nutrición parenteral y no prolongarla si el
paciente ya no la necesita. Igualmente es importante asegurar el correcto cálculo de nu-
trientes
En lo ambulatorio: deben desarrollarse procedimientos para garantizar que la dieta sea
individual, balanceada y equilibrada que asegure el mejoramiento del paciente evitando
dietas generalizadas. Y garantizando que sea el profesional en nutrición quien explique la
dieta al paciente
Se debe promover:
- Asegurar que la información en la historia clínica sea completa y correcta.
- Verificar que los tratamientos nutricionales estén acordes con las guías de práctica clíni-
ca pertinentes.
- Asegurar la educación continua al personal de nutrición y dietética.
- Asegurar la coordinación con el equipo multidisciplinario.
- Verificar con el servicio de alimentación que la dieta suministrada era la ordenada por la
nutricionista.
- Verificar aporte de nutrientes por kilo.
- Evitar las prescripciones nutricionales estereotipadas y no adaptadas a las necesidades
individuales de cada paciente.
- Incluir medidas relacionadas con la definición de condiciones mínimas nutricionales para
la realización de procedimientos quirúrgicos.
+ Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo

Atención segura e integral del evento obstétrico
La atención segura e integral requiere:
Mejoramiento del Acceso a servicios de salud materno perinatales.
. Incluye:
- Atender a la gestante independientemente de las dificultades administrativas.
- Asegurar la atención del parto y el puerperio por persona calificada; reconociendo que
todos los embarazos están expuestos a potenciales riesgos
- Toda institución que atiende mujeres durante la gestación, el parto y el puerperio debe
disponer, conocer y utilizar de acuerdo a las guías de atención basadas en la evidencia, de
insumos críticos básicos como:
1. Antibióticos
2. Anticonvulsivantes
3. Oxitócicos
4. Líquidos
5. Hemoderivados y sustitutos
c. Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad

Se debe considerar que entre más esté el paciente comprometido con su salud, más
ayudará a prevenir que sucedan los eventos adversos.
115
- Deben ser tenidos en cuenta los diferentes tipos de pacientes (intervenidos quirúrgicamente de
manera ambulatoria, los que se encuentran hospitalizados, o aquellos que asisten a una consulta
ambulatoria)
- Se deben considerar los pacientes o sus allegados que en el pasado han sido objeto
de la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de manera proactiva en
los procesos de seguridad del paciente.
+ Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad

En particular se debe enseñar a interrogar sobre aspectos como:
- ¿Cuál es mi problema principal? (¿Qué enfermedad tengo?)
- ¿Qué debo hacer? (¿Qué tratamiento debo seguir?)
- ¿Por qué es importante para mí hacer eso, qué beneficios y riesgos tiene?
- ¿A quién acudir cuando hay sospecha de riesgos para la atención?
- Ilustrar sobre la importancia de la identificación y el llamado por su nombre.
- Ilustrar sobre la importancia del lavado de manos de los profesionales antes de ser aten-
dido
- Ilustrar sobre la vigilancia y participación en el proceso de administración de medica-
mento
- Ilustrar sobre la importancia del consentimiento informado
- Ilustrar sobre lo que es un evento adverso y la comunicación que debe dar el equipo de
salud en caso de ocurrencia del evento.
+ Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de
la atención:
Para ésta buena práctica se tienen, en cuenta, entre otros, las acciones promovidas por la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente a través de su programa “Pacientes por la Seguridad del
Paciente”.
d. Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales

+ Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a
los pacientes
Debe incluir:
- Definir e implementar procesos de mejora y estandarización de la comunicación cuando
los pacientes no están bajo el cuidado del personal de salud o bajo la responsabilidad de
alguien.
- Definir mecanismos de comunicación en los registros de la historia clínica.
- Definir los acrónimos o abreviaturas que no serán usadas.
- Tomar acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exámenes al personal que
recibe la información.
- Asegurar la efectiva comunicación durante los cambios de turnos y el traslado de pacien-
tes intra e interinstitucionalmente.
+Prevenir el cansancio del personal de salud
El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores que afectan la
Seguridad de pacientes. Debe incluir:
- Adecuada proporción de pacientes en relación al personal de Salud que presta servicios
- Asignación de horas de jornada laboral.
- Prevención del trabajo en jornadas continuas entre instituciones que superen los límites
máximos recomendados.
116
- Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud.

+ Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento
Informado
- Promover la cultura del consentimiento informado
- Garantizar que el consentimiento informado sea un acto profesional de comunicación
con el paciente.
- Asegurar su registro en la historia clínica
- Garantizar que es entendido y consentido por el paciente.
- Garantizar mecanismos para verificar el cumplimiento de consentimiento informado.
+ Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades

éticas y legales entre las partes.
- Precisar en el convenio como se involucraran los procesos de seguridad del paciente

- Verificar el cumplimiento del convenio docente- asistencial
- Gestionar un programa de inducción sobre Seguridad del Paciente a los docentes y estu-
diantes. Incluir condiciones de asepsia y antisepsia y de uso de ropa como uniformes, ba-
tas de cirugía y demás elementos con los cuales se afecten los protocolos de seguridad de
las instituciones.
117
Tema 3. Monitorización de la seguridad del paciente
Realizar medición y seguimiento a la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos
dentro de la institución, recordando que esta no es la mejor forma para monitorizar la medida en
la cual se ha incrementado o disminuido la presencia de eventos adversos, por lo tanto se reco-
mienda realizar a intervalos periódicos estudios que midan la prevalencia y la incidencia de la
ocurrencia de dichos eventos, como por ejemplo la metodología desarrollada a partir del estudio
IBEAS. Repitiendo el estudio a intervalos regulares se obtiene información de estudios de preva-
lencia en capa, que constituye una buena alternativa para evaluar la tendencia de los eventos.
No tener un claro diagnóstico de situación de seguridad del paciente dificulta una correcta eva-
luación. No es suficiente creer tener una buena calidad de atención, hay que probar que sí se hace
y por lo tanto hay que medir que hacemos y objetivarlo. Lo que no se mide no se puede controlar
y sin control no hay gestión efectiva Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, de
acuerdo con el perfil de la Institución se recomienda: (uno o varios):
a. Implementar indicadores que midan el esfuerzo intrainstitucional:

- proporción de gestión de eventos adversos
- proporción de reporte de eventos adversos
b. Indicadores que midan la extensión de la vigilancia de eventos adversos en una red o en
una región
c. Indicadores que evalúen impacto en: caídas, neumonía asociada a ventilador, , etc., de
acuerdo a la institución
A nivel institucional como extrainstitucional son útiles como indicadores estratégicos:
Instituciones que realizan Vigilancia de Eventos Adversos

Tasa de mortalidad Intrahospitalaria después de 48 horas
Razón de mortalidad materna
Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo
Se debe realizar comparación de la medición con indicadores de referencia internacional, para lo

cual la mejora alternativa son los indicadores de Calidad en Salud de la OCDE (Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico) que agrupa a los países industrializados del mundo en
temas de política económica.
A continuación se presenta un conjunto de indicadores de acuerdo al tipo de evento adverso que

se identifique en la institución y se considere como parte del sistema de monitoreo de la seguri-
dad del paciente:
118
EVENTO ADVERSO INDICADOR

Neumonía por asistencia respiratoria mecánica
Infección de herida operatoria
Infecciones hospitalarias
Infección debida a la acción del médico
Ulcera por decúbito (o por presión)
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera post-operatoria
Embolismos pulmonar post-operatorio o trombosis
Complicaciones intra y post-operatorias
venosa profunda
Sepsis post-operatoria
Dificultades técnicas con el procedimiento
Reacción transfusional
Grupo sanguíneo erróneo
Sitio operatorio erróneo
Eventos centinela
Cuerpo extraño dejado durante el procedimiento
Eventos adversos relativos al equipo médico
Errores de medicación
Trauma o injuria neonatal
Trauma vaginal obstétrico
Obstétricos
Trauma obstétrico por cesárea
Problemas con el parto
Caída del paciente
Otros eventos adversos asistenciales
Fractura o traumatismo de cadera intrahospitalarios
SISTEMA DE REPORTE DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

Para poder realizar el análisis de los errores, es necesario, como paso previo, contar con un siste-
ma de reporte confiable que permita conocer que errores se están cometiendo y que eventos e
incidentes adversos están presentando los pacientes.
El propósito del reporte de los eventos adversos es única y exclusivamente de prender, nunca
buscando culpables para tomar medidas sancionatorias o disciplinarias.
Para que este sistema de reporte funcione adecuadamente es necesario que se cumplan varias
condiciones:
a. Que la seguridad del paciente en la institución sea una prioridad y que en la organización la
política de no castigo frente a los errores y eventos adversos esté activa y funciona. Es evidente
que un ambiente en el que quien reporta un error es sometido al escarnio público o es sanciona-
do, propicia el ocultamiento. Por el contrario, si se sanciona a quien no reporte los eventos adver-
sos y se recompensa a quien los reporte, se
incentiva el sistema de reporte de eventos adversos.
b. Que se promueva una cultura en la que los errores no se personalicen, se hable desprevenida-
mente de ellos y sobre todo, constituyan una fuente de aprendizaje organizacional. No se puede
pretender implantar un sistema de reporte antes de promover la cultura de la seguridad del pa-
ciente.
c. Que la totalidad de los integrantes del equipo de salud no tengan dudas con respecto a las con-
diciones anteriores. La institución puede utilizar los diferentes instrumentos
119
que existen para el reporte de eventos e incidentes adversos, adaptándolos a sus características
particulares o diseñar una herramienta propia. En todo caso se debe garantizar la confidencialidad
de la información y recordar que esta acción no tiene carácter sancionatorio.
ANALISIS DE CAUSA RAIZ: MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE

INCIDENTES CLÍNICOS
La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera
del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de
accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran
variedad de métodos de análisis, algunos de
los cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales.
Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason (figura 1).
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la
organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente
afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras
de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias
de las fallas. Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción
humana, como las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control admi-
nistrativo, como el entrenamiento y la supervisión. Durante el análisis de un incidente cada uno
de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones
inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. La prime-
ra actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que
120
incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de tráfico
aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc).
Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un
accidente o evento adverso. El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las
circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contribu-
tivos. Estos son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con car-
ga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción
insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de co-
municación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento
insuficiente de equipos e instalaciones.
Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipi-
tar errores y afectar los resultados para el paciente
A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las
condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y
sus resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y
problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los pres-
tadores.
La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de guías y pruebas de la-
boratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los factores del individuo (presta-
dor) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y salud, tanto física como
mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan
errores. La atención en salud es cada día mas compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la par-
ticipación de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada
coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la ac-
tualidad depende más de un equipo que de un individuo.
Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y
condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, rela-
ciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeño de los indivi-
duos.
Las decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la

institución, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas
relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y su-
pervisión, y disponibilidad de equipo y suministros.
La organización, a su vez, se desempeña en un entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso
del contexto económico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas. La tabla N° 1
resume los factores contributivos que pueden influenciar la práctica clínica.
121
122
Anexo
Lista de Cirugía Segura: Ministerio de Salud
123
SUB-PRODUCTO: Plan de Seguridad del Paciente
Elabora el Plan de Seguridad del Paciente del Establecimiento o Servicio Hospitalario donde usted
labora que considere los siguientes aspectos:
1. Finalidad
2. Breve resumen de la situación de seguridad del paciente en el establecimiento de salud o

el servicio
3. Objetivos
4. Alcance: servicios priorizados
5. Estrategias
i. Institucionales
ii. Asistenciales
iii. De participación de los pacientes
iv. Involucramiento del personal de salud
6. Actividades
i. Eventos adversos a vigilar e intervenir

ii. Actividades de mejora
7. Indicadores de monitoreo
8. Anexo: Instrumento de reporte de evento adverso a utilizar
124
Lectura 01.
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.

Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Lectura 02.
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención. Ministerio de la

Protección Social República de Colombia.
125
RESUMEN
La Seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías científicamente probadas orientadas a minimizar el riesgo de sufrir un evento ad-
verso en el proceso de atención de salud o mitigar sus consecuencias. Su implementación en una
organización de salud implica el desarrollo de una estrategia fundamentada en una buena calidad
en la atención.
Uno de los elementos críticos en la seguridad del paciente viene a ser el evento adverso. Un even-
to adverso es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles cuando son resultados no deseados, no intenciona-
les, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado y no prevenibles. Un evento adverso es no prevenible
cuando es un resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencial.
Para la implementación de una adecuada estrategia de seguridad de paciente son indispensables

3 aspectos: i. Obtener procesos institucionales seguros, ii .Obtener procesos asistenciales seguros,
iii. Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad y iv. Incentivar prácticas que mejoren la
actuación de los profesionales.
La vigilancia e intervención de los eventos adversos requiere de un proceso de monitoreo que

considere indicadores que midan el esfuerzo intrainstitucional como la proporción de gestión de
eventos adversos y la proporción de reporte de eventos adversos; indicadores que midan la ex-
tensión de la vigilancia de eventos adversos en una red o en una región; e indicadores que eva-
lúen impacto en: caídas, neumonía asociada a ventilador etc.,
La evaluación de seguridad del paciente, se realiza mediante los estudios de prevalencia de even-
tos adversos en la institución, para lo cual se ha desarrollado un protocolo de investigación estan-
darizado que forma parte del estudio IBEAS. Los estudios IBEAS con congregado la participación
de muchos país en la búsqueda de adherencia para conocer y evaluar las intervenciones en segu-
ridad que realizan las instituciones de salud principalmente hospitales.
126
SEGURIDAD DEL PACIENTE. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuen-
cias.
ATENCIÓN EN SALUD.. Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA. Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar

acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD. Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecu-
ción de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correc-
tos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no
intencionales.
RIESGO. Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO. . Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional pro-
dujo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE. Resultado no deseado, no intencional, que se habría evi-

tado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE. Resultado no deseado, no intencional, que se pre-

senta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE. Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no

le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
COMPLICACIÓN. Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud

sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. . Las violaciones de la seguridad de la

atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de
un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD. Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación

del incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO. Se define como el conjunto de herramientas, pro-
cedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la produc-
ción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
127
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO. . Son todas aquellas intervenciones que se hacen en es-
tructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el
análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas
son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento
adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.
SEGURIDAD: Ausencia de lesiones a causa de la atención sanitaria que se supone debe ser benefi-
ciosa.
EFECTIVIDAD: Provisión de servicios, basados en el conocimiento científico, a todos los que pue-
den beneficiarse de ellos, y evitar proveer servicios a aquellos que probablemente no se benefi-
ciarán de ellos (evitar sub y sobre utilización respectivamente).
SERVICIO CENTRADO EN EL PACIENTE: Provisión de atención sanitaria que es respetuosa con y

que responde a las preferencias individuales, necesidades y valores del paciente, asegurando que
los valores del paciente guían todas las decisiones clínicas.
OPORTUNIDAD: Reduciendo las esperas y, a veces perjudiciales, retrasos tanto para los que reci-
ben como para los que proveen la atención sanitaria.
EFICIENCIA: Evitando el desperdicio de equipamiento, insumos, ideas y energía.
EQUIDAD: Provisión de servicios que no varían en calidad según características personales tales
como género, etnia, localización geográfica y estatus socioeconómico.
ATENCION EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
ATENCION EN SALUD SEGURA: Es una atención en salud que se brinda minimizando los riesgos de
ocurrencia de un evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeri-
das de acuerdo al proceso de atención.
ATENCION INSEGURA: Es una atención en salud en la cual se presenta un acontecimiento o una

circunstancia que incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
128
Fuentes de Información
“Estudio IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamerica” Informe

final. Octubre 2008.
“The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1,
FINAL TECHNICAL REPORT, January 2009” de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
de la Organización Mundial de la Salud.
Los documentos y retos globales propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad del Pa-
ciente: “Atención limpia es una atención más segura “ y Cirugías Seguras: “The Second Global
Patient Safety Challenge Safe Surgery Saves Lives”.
The Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomité de segu-
ridad del paciente del CLSI.
“Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin Ameri-
can Technical Experts”.
“Revisión bibliográfica nacional e internacional de la terminología en seguridad del paciente”
(convenio 353 de 2006).
Err Is Human: Building a Safer Health System
International Classification for Patient Safety (ICPS)” de la Alianza Mundial por la Seguridad
del Paciente de la Organización Mundial de la Salud.
Metas en Seguridad del Paciente de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Orga-
nizations de los Estados Unidos.
Technical Especification ISO/TS 19218/05: Medical devices — Coding structure for adverse
event type and cause.
Accuraccy in patient sample identification; propose guideline, GP33P, Subcomité de seguridad
del paciente del CLSI.
Prácticas recomendadas por la campaña 5K del Institute for Healthcare Improvement –IHI.
Características de la Mortalidad Materna en Colombia. Ministerio de Protección Social - UN-
FPA. Documento Interno, Abril 2009Population reference bureau. Mejorar los servicios de
emergencia para evitar muertes maternas. Yvette Collymore, redactora jefe en el PRB.
Chalmers, Overmedicalization and appropriate Technologies. Presentación en la Consulta
Técnica sobre Maternidad sin riesgo en Sri Lanka, 18 al 23 de Octubre de 1997.
MPS. Resolución 3039 de 2007, Estrategias para mejorar la SSR. Línea de Líneas de política
números 2 y 3. Prevención de los riesgos y recuperación y superación de los daños en la salud,
literal d.
Pathology and Laboratory Medicine: Errors in Laboratory Medicine: Practical Lessons to Im-
prove Patient Safety. Howanitz P.J. 2005 Vol. 129. No. 10, pp. 1252- 1261.
129
Autoevaluación
1. En relación a las acciones de la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente indique V ver-
dadero o F falso según corresponda:
( ) Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una

campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».
( ) Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos
adversos.
( ) Identificar y divulgar las «mejores prácticas
( ) Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas
que originan errores y prevenirlos».
( ) Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».
2. En relación con la Seguridad del Paciente indique V verdadero o F falso según corresponda a
las siguientes afirmaciones:
( ) En sentido estricto es la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables,

producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida.
( ) Más que un fin, es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múl-
tiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales.
( ) No reside, específicamente, en un profesional, un dispositivo, una tecnología diag-
nóstica o un Departamento a cargo de su control y mejora. Mejorar la seguridad depende
de un aprendizaje continuo sobre como interaccionan los diferentes componentes del sis-
tema.
( ) Es una dimensión fundamental de la calidad de la atención
3. Gestionar practicas seguras en una organización implica entre otras: indique V verdadero o F
falso según corresponda
( ) Obtener procesos institucionales seguros

( ) Obtener procesos asistenciales seguros
( ) Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad
( ) Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales
( ) Sancionar a todo personal que incurren en un evento adverso
4. En relación a los siguientes eventos adversos, correlaciones el indicador que corresponda:
1. Infecciones hospitalarias i. Embolismos pulmonar post-

operatorio o trombosis venosa pro-
funda
2.Complicaciones intra y post- ii. Infección de herida operatoria
operatorias
3.Eventos centinela iii. Reacción transfusional
130
a. 1i,2ii,3iii b. 1ii,2i,3iii c. 1iii,2i,3ii d. todas e. Ninguna
5. En relación a los siguientes eventos adversos, correlaciones el indicador que corresponda:
1. Obstétricos i. Neumonía por asistencia respiratoria

mecánica
2. Otros eventos adversos asisten- ii. Caída del paciente

ciales
3. Infecciones hospitalarias iii. Trauma vaginal obstétrico
a. 1i,2ii,3iii b. 1ii,2i,3iii c. 1iii,2ii,3i d. todas e. Ninguna
131
Unidad VI
Programas de Gestión
de Calidad
132
Esquema de la unidad VI
Programas de Gestión de Calidad
Capacidades
CONOCE y APLICA métodos y técnicas para la formulación e implementación de progra-
mas de gestión de la calidad.
Contenidos
• Tema 1. Programas de gestión de la calidad
• Tema 2. Formulación de Programas de gestión de la Calidad
• Tema 3. Implementación de Programas de Gestión de la Calidad
• Tema 4. Monitoreo y evaluación de Programas de Gestión de la Calidad
Actividad Aplicativa Autotoevaluando la calidad del servicio de salud

Sub-Producto 5. Programa de Gestión de la Calidad
Lectura 1: Innovando la Gestión de la Calidad en Salud.
Autoevaluación
Preguntas de Autoevaluación de la Unidad V.
133
Tema 1. Programas de gestión de la calidad
Dr. O. Lazo
El Sistema de Gestión de Calidad en Salud, comprende un conjunto de procesos destinados a la
mejora de la calidad de atención. Entre ellos el proceso de Gestión Local de la Calidad de la Aten-
ción, el cual reviste especial importancia, ya que su realización concreta la serie de intervenciones
que desde la garantía y mejora de la calidad tiene el propósito de mejorar la calidad de la aten-
ción de salud.
Este proceso tiene su expresión documentada en el Programa de Gestión de Calidad compuesto

por un conjunto de subprocesos y operaciones que dan orientación y ordenamiento a las inter-
venciones básicas que son los Proyectos de Calidad, a ser elaborados en el ámbito subregional:
Redes, Microrredes y Hospitales, con la protagónica participación de los actores sanitarios y so-
ciales locales y en estrecha relación con las Direcciones Regionales de Salud que los promueven y
dirigen.
La calidad como problema de gestión sanitaria fue recogida tangencialmente en el Plan Nacional
Concertado de Salud (PNCS), 2007 – 2020, a través del mejoramiento progresivo del acceso a los
servicios de salud de calidad, compromiso asumido por la autoridad sanitaria en su quinto linea-
miento. En el año 2008, el Ministerio de Salud ha iniciado un proceso de reflexión, análisis y cam-
bios que orienten al fortalecimiento de su rol rector, cuya función de conducción estratégica ha
llevado a reformular sus políticas de calidad que tengan un alcance nacional y sectorial.
Uno de los esfuerzos de este proceso viene a ser la “Política Nacional de Calidad de Atención en
Salud”, concebido como un documento normativo político directriz, que busca mejorar la calidad
de atención en salud del sistema sanitario peruano, contribuyendo al ejercicio del derecho ciuda-
dano a la atención de salud con calidad, respetuosa de la dignidad de las personas y sensible a los
enfoques de género e interculturalidad.
Toda expresión política de calidad no tendría un sentido mínimo, sino se hace tangible en accio-
nes locales que busquen un cambio sustancial en la relación de las organizaciones proveedoras de
servicios de salud con las necesidades de los usuarios y que tengan como resultante una mejor
calidad de atención. La tecnología de Programas de Gestión de la Calidad ha sido un factor posibi-
litante en este complejo pero necesario proceso.
¿Qué es Programa de Gestión de Calidad?
Es un proceso básico en la implementación y operación del Sistema de Gestión de Calidad en Salud a nivel
local: hospitales y microrredes
El SGCS es la estrategia de implementación de las Políticas Nacionales de Calidad en Salud en la

Red Proveedora de Servicios MINSA-GR. El sistema está organizado en tres componentes: Direc-
ción, Garantía y Mejora y Control. Cada componente comporta una serie de procesos; el Progra-
ma de Gestión de Calidad corresponde al proceso de Gestión Local de la Calidad del componente
de Garantía y Mejora.
134
¿Cuáles son sus características?
• Articula la atención de salud y la calidad: Las intervenciones en calidad en salud tienen

como objetivo garantizar la presencia de ciertos atributos de calidad en la atención, sea
esta integral o especializada. En consecuencia es posible desarrollar Programas de Ges-
tión de Calidad de la Atención Integral o Programa de Gestión de Calidad de Atención Es-
pecializada.
• Alinea las intervenciones por la mejora de la calidad de atención a los Objetivos de la Cali-
dad de la organización: Usualmente, para mejorar la calidad de la atención frecuente-
mente utilizamos diversas tecnologías de intervención y estrategias que proceden de los
enfoques de la garantía y mejora de la calidad de manera fragmentada y su poco eficaz. El
PGC nos permite orientar y alinear al conjunto de intervenciones para la calidad tras Obje-
tivos de la Calidad. Esto obliga a la organización definir y comprometerse en alcanzar ob-
jetivos en este campo. A su vez toda intervención en calidad cobra la lógica de Proyecto
de Calidad que aporta en el logro de estos objetivos. En consecuencia, los conocidos pro-
yectos de mejora continua son un tipo de Proyecto de Calidad
• Integra y homogeniza las gestión las intervenciones en calidad correspondiente a un ámbi-

to de gestión sanitaria: El PCG tiene como ámbito una Microrred u Hospital por lo tanto
los Objetivos de la Calidad y los Proyectos de Calidad que buscan conseguirlos se ejecutan
por igual en todos los establecimientos de la Microrred, o en todos los servicios de un
hospital. Se trata de superar la fragmentación de proyectos de calidad que restan eficacia
a la intervención.
• Facilita la incorporación de las intervenciones del SGCS en la planificación y programación

de actividades de las Direcciones Regionales de Salud: Uno de los inconvenientes que de-
beremos salvar para fortalecer la gestión de la calidad en salud es su escaso reconoci-
miento en el sector salud en su conjunto, y en particular en la Red Proveedora de Servi-
cios de Salud MINSA-GR. Bien sabemos que las intervenciones formalizadas para mejorar
la calidad de la atención se inician recién la década pasada y en muchos ámbitos de ges-
tión sanitaria su presencia es aun marginal. Los PGC han de facilitar la incorporación de las
intervenciones en calidad como actividades regulares de las DIRESAs, como lo son otro ti-
po de intervenciones en salud, por lo tanto ser sujeto de planificación, presupuestación y
evaluación como cualquier otro programa.
¿Cuáles son las dimensiones del Programa de Gestión de Calidad?

El Programa de Gestión de Calidad tiene tres dimensiones interrelacionadas. Estas son:
a) Estratégica:
El PGC es la expresión de Pactos por la Calidad. Estos pactos surge cuando los diferentes
actores sanitarios y sociales de una microrred u hospital se ponen de acuerdo acerca de
¿cómo mejorar la calidad de la atención en los establecimientos de este ámbito?. Para lo-
grar estos acuerdos los actores deberán poner en común sus necesidades y expectativas
sobre calidad.
Estos actores usualmente son:

• población: usuarios externos,
135
• trabajadores de salud: usuarios internos

• directivos de la microrred u hospital
• representantes de las organizaciones sociales de base
• representantes del gobierno local, entre otras.
Este pacto tiene como objetivo comprometer a los participantes en la ejecución desarrollo
y permanencia de un conjunto de acciones contenidas en el PGC, para mejorar la calidad
de la atención de salud en los establecimientos de la microrred o en los servicios del hos-
pital.
b) Cultural:
El PGC en tanto impulsa la permanente mejora de la calidad de la atención contribuir a

crear en la organización una cultura de calidad que tenga como características relevantes:
• Su preocupación por el usuario externo, centro de la misión de la organización
• La mejora como actitud y práctica permanente.
El programa es un instrumento de cambio de la cultura de la organización
c) Técnica:
El PGC técnicamente es una estrategia de fortalecimiento de procesos, desempeños y re-

cursos de los establecimientos y servicios de salud para la mejora de la atención de salud
que brindan.
En tal sentido, el Programa de Gestión de Calidad es un conjunto alineado y articulado de
intervenciones (proyectos) destinadas a mejora: los procesos, los desempeños y los re-
cursos que den como resultado (a) mejor calidad de la atención de salud y (b) mayor satis-
facción de sus usuarios.
136
Tema 2. Formulación de programas de gestión de la

calidad
La formulación de Programas de Gestión de la Calidad corresponde a los procesos de planeamien-
to directivo y operativo, cada cual con un conjunto de operaciones.
Proceso de Elaboración del Programa de Gestión de Calidad
Subprocesos Operaciones
• Delimitar el ámbito, alcance, tipo y horizonte temporal del programa

• Describir sucintamente las características sanitarias ámbito
Planeamiento Directivo • Definir los Objetivos de la Calidad del Programa a partir de los Objetivos de la Cali-
dad de la DIRESA
• Identificar los Problemas de la Calidad
• Identificar y priorizar Oportunidades de Mejora
• Analizar las Oportunidades de Mejora
• Definir los Proyectos de Calidad necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad
propuestos para el ámbito
• Elaborar los Perfiles de Proyectos del Portafolios de Proyectos
Planeamiento Operativo • Orientar y ordenar los proyectos para su mayor eficacia en el logro de los objetivos:
Mapa de Proyectos
• Formular los proyectos de calidad
• Identificar las características de la gestión del PGC

• Precisar la organización para la gestión del PGC
• Elaborar el Plan de Trabajo para la implementación del Programa
Gestión • Definir los mecanismos de monitoreo, supervisión y evaluación del Programa
1. Planeamiento Directivo
1.1.Delimitación del ámbito y alcance del Programa de Gestión de Calidad
Ámbito
El Ámbito es la unidad de gestión sanitaria en el cual se desarrolla un PGC.
No existen normas precisas para delimitar el ámbito, pero tanto los “espacios” muy pequeños
(uno o muy pocos establecimientos), como los “espacios” muy grandes (Hospitales Regionales,
Redes o Microredes con responsabilidad sobre muchos establecimientos), restan algún grado de
eficacia y eficiencia a los PGC.
Por lo general se utilizan algunos criterios básicos para su delimitación:
137
• Espacio con capacidad de decisión: se requiere que los directivos del ámbito tengan capaci-
dad para decidir sobre las intervenciones a realizarse y sobre los recursos necesarios para su
realización, pero también se requiere que tengan la capacidad de decidir acuerdos con los ac-
tores socio-sanitarios del ámbito.
• Espacio adecuadamente gestionable: deberá abarcar unidades de gestión que puedan ser
adecuadamente dirigidos, coordinados, supervisados y dotados de los recursos necesarios pa-
ra el desarrollo del programa.
En la Red Proveedora de Servicios de Salud del MINSA-GR, los ámbitos más adecuados serían:
a) A nivel primario: las Microrredes que comprenden entre 10 y 20 establecimientos de sa-
lud
b) A nivel hospitalario: los hospitales locales
Si se tratase de ámbitos mayores a estos se debe considerar a posibilidad de desarrollar más de

un PCG, buscando dividir adecuadamente el ámbito.
Alcance
Delimita la competencia que tiene el PGC en el ámbito. Esto es, que el PGC puede abarcar todo el
ámbito o una parte de él
En alcance busca adecuar las necesidades de mejora de la calidad con las capacidades y reales
recursos con los que se cuenta para implementar el programa, es de alguna manera una primera
priorización.
• Si abarca o tiene competencia sobre todo el ámbito, entonces el alcance es igual al ámbi-
to.
Por ejemplo:
PGC de la Microrred Margos abarca sus 6 establecimientos de salud
PGC del Hospital de la Unión abarca todos los servicios de este establecimiento
En ambos casos el ámbito y el alcance son coincidentes.
• Pero también podemos delimitar que el alcance del PGC sea solo una “parte” del ámbito.
Por ejemplo:
PGC del Hospital de Huánuco - Área de Hospitalización
PGC de la Microrred Aplao, abarca solo la mitad de sus 18 establecimientos
En estos casos el alcance es una parte del ámbito
Tipo
Se refiere al tipo de la relación que el PGC establece entre la atención y la calidad
La relación es genérica si preocupación por la mejora de la calidad abarca todo tipo de atención.
1. Programa de Gestión de Calidad de la Atención Integral: que aborda la gestión de la calidad

de la atención que de manera integral se brinda en los establecimientos de un ámbito deter-
minado.
Ejemplo:
138
Programa de Gestión de Calidad de la Microrred Aplao
La relación es especializada (no exclusiva) si preocupación por la mejora de la calidad se focaliza

en un tipo o tipos de atención
2. Programa de Gestión de Calidad de Atención Especializada: donde se pone un mayor énfasis

(no exclusividad) en un área de atención.
Ejemplo
Programa de Gestión de Calidad de la Atención en Salud Materno-Infantil del Hospital de la
Unión,
Programa de Gestión de Calidad de la Atención en TBC de la Microrred de Candarave
Horizonte Temporal
Es el periodo de duración de un programa
Los tradicionales Programas de Salud son intervenciones permanentes que delimitan sus periodos
programáticos a un año por razones básicamente presupuestales. Los PGC también son perma-
nentes y requieren también ser ajustados para un año, veremos como de año en año, como pro-
ducto de la evaluación podrán ir cambiando los objetivos de la calidad, los problemas de calidad y
las oportunidades de mejora y por lo tanto también tendremos nuevos proyectos de calidad. Co-
mo ya se mencionó, se busca que los PGC sean incorporados en los Planes Operativos Institucio-
nales.
1.2.Descripción sucinta de las características sanitarias de la Unidad de Gestión ámbito del

Programa
Estas características aportan un conocimiento básico de la Unidad de Gestión y permiten de-

finir con cierta objetividad: (a) en alcance de PGC, (b) el tipo de PGC.
Mapa Informativo del Ámbito del PGC.
a. Se presenta integral y gráficamente la información relevante de la demanda y oferta

del ámbito.
b. Magnitud de la población asignada a la Unidad de Gestión (microrred y sus estableci-
mientos u hospital: general o por grupos de atención
c. Número y distribución de establecimientos de salud de la microrred, o de servicios,
áreas o unidades del hospital.
d. Número de trabajadores por categorías laborales
e. Cartera de servicios de la Unidad de Gestión: servicios que la microrred u hospital
ofertan.
Organigrama del Ámbito Estructural de la Unidad de Gestión del Ámbito Aquí se precisa
√ Estructura organizativa de Unidad de Gestión
Prioridades Sanitarias de la Unidad de Gestión Sanitaria ámbito del PGC.

Se describe las tres prioridades de salud explicitando muy brevemente las razones por las
cuales son prioridad
139
La Gestión de Unidad de Gestión Sanitaria desde un enfoque de calidad.

Se analiza brevemente las siguientes características
√ Liderazgo
¿Se establece unidad de propósito y de dirección en la organización?
¿Se promueve y mantiene un ambiente interno apropiado que facilite el compromiso
del personal en el logro de los objetivos organizacionales?
√ Gestión enfocada en el usuario
¿Se realizan esfuerzo por comprender las necesidades actuales y futuras de los usua-
rios?
¿Se busca satisfacer los requerimientos del usuario? y esforzarse en exceder sus ex-
pectativas?
√ Participación del personal
¿Se facilita el despliegue y desarrollo de sus capacidades?
¿Se motiva su compromiso en beneficio de la organización?
√ Gestión enfocada en procesos
¿Los procesos de atención se encuentran definidos y documentados y se realizan
apropiadamente (guías de atención, protocolos, etc.?
¿Los procesos administrativos se encuentran definidos y documentados (manuales de
procedimientos administrativos, etc.?
√ Gestión basada en hechos
¿Se apela a la información para la toma de decisiones?
√ Gestión de la mejora
¿Se promueve la mejora permanente en el desempeño de la organización?
1.3.Objetivos de la Calidad
¿Qué es un Objetivo de la Calidad de la Atención?
Como una primera aproximación podemos definir que:
El Objetivo de la Calidad de la Atención expresa una situación deseable de la atención de sa-

lud.
• Esta situación deseable se alcanza por la presencia de ciertas características o cualidades

en la atención que comúnmente se denominan atributos de calidad. Cuando la atención
que brindamos incorpora estos atributos podemos decir que esta atención es de calidad.
• Los atributos se incorporan en:

- los procesos a través de los cuales se atiende,
- las relaciones entre usuarios y proveedores a propósito de la atención,
- los recursos o insumos que se utiliza para la atención,
- el entorno en el cual se brinda la atención.
• Existen muchos atributos de calidad que podríamos incorporar a la atención con el propó-
sito de mejorar su calidad, pero algunos de los son fundamentales y sobre ellos se debiese
poner la prioridad, estos son:
140
ATRIBUTO DEFINICIÓN
Seguridad Atención está basada en un conjunto de elementos estructurales, proce-
sos, instrumentos y metodologías que propenden a minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso durante el proceso de atención o de mitigar sus
consecuencias.
Eficacia Atención se realiza haciendo uso correcto de las normas, protocolos y
procedimientos en la gestión y prestación de servicios de salud individual y
colectiva.
Oportunidad Atención en respuesta a una necesidad de salud se brinda en un tiempo
que implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la pobla-
ción.
Continuidad Atención deberá brindarse de manera permanente y en complejidad pro-
gresiva hasta alcanzarse la resolución del problema o necesidad. Existe una
estrecha relación entre la severidad del problema o necesidad de salud y la
complejidad de la atención que se requiere
Aceptabilidad la atención debe ser adaptada a los deseos, expectativas y los valores de
los usuarios y sus familias
• Usualmente los atributos están interrelacionados, estableciéndose sinergias entre ellos.

De esta acción conjunta resulta la mejora de la calidad de atención.
• Con frecuencia los sistemas de atención operativizan los atributos de calidad a través de
estándares de calidad de atención. De allí que los estándares sean definidos también co-
mo “un estado de la calidad esperada”.
• Esto hace posible que ciertos estándares críticos, es decir aquellos que son centrales e in-
ciden sobre el conjunto de proceso o resultado de la atención, o que integran varios atri-
butos de importancia; puede ser transformados en objetivos de la calidad, siempre y
cuando se les definan metas y tiempos para su consecución.
¿Cuáles son sus características?
√ Objeto y objetivo claro y preciso: un objetivo de la calidad debe precisar:

- Objeto: sujeto de la atención (en quién)
Ejemplo:.
Madre gestante, mujer en edad fértil, niño menor de 5 años, paciente tu-
berculoso.
- Objetivo: la condición de calidad que operativiza el atributo que queremos

incorporar (qué)
Ejemplo:
Plan de parto, satisfacción.
√ Cambio en el objeto (atributo de calidad): son posibles incrementos o reducciones.

Ejemplo: “incrementar el uso de guía de atención de la salud infantil”
“reducir las quejas del usuario externo”
√ Magnitud del cambio: con un punto de partida (recogido usualmente en la “línea de base”)
y un punto de llegada.
Ejemplo: “incrementar el uso de guía de atención de la salud infantil en 30%”
141
√ Tiempo para su consecución

Ejemplo: “incrementar el uso de guía de atención de la salud infantil en 30%, en 6 meses”
√ Espacio: usualmente en el alcance del programa.
√ Indicadores: cada objetivo de calidad debe tener sus indicadores que nos permitan monito-
rizar si los cambios propuestos se están produciendo. Cada indicador deberá precisar su sis-
tema de medición y forma de cálculo.
√ Fuente de verificación: Recordemos que si indicadores que hemos definido no nos permiten
seguir los cambios, nos serán de poca utilidad. Requerimos fuentes de información que nos
permitan verificar estos cambios.
¿Cómo definir los Objetivos de la Calidad para un PGC?
La DIRESA define los Objetivos de la Calidad de la Atención para todo el ámbito. Los PGC asumen
estos objetivos y los ajustan a la realidad de la microrred en dos dimensiones:
a) Ajuste en el alcance de los objetivos: El PGC de una determinada microrred no necesaria-

mente se traza lograr la totalidad de Objetivos definidos por la DIRESA, sino que prioriza y
se focaliza su alcance en algunos de ellos.
Ejemplo::
DIRESA Ayacucho definió 09 objetivos, pero el PGC de una de sus Microrredes se focaliza
en alcanzar 04 de estos objetivos
b) Ajuste en la magnitud del cambio esperado: La DIRESA en su definición de objetivos preci-

so una magnitud de cambio esperado que es un promedio de la realidad regional. La mi-
crorred deberá precisar esta magnitud de acuerdo a sus propias condiciones y posibilida-
des.
Ejemplo::
Una DIRESA puede espera un cambio que incremente la satisfacción de los usuarios de
10% ; pero una de sus microrredes determina que el cambio acorde a su realidad debe ser
de 20%
1.4.Identificación de los problemas de la calidad de la atención
Los problemas de la calidad surgen como brechas entre una situación real de calidad de la
atención y una situación esperada y que produce insatisfacción en quien la vive. Precisando:
• Son “brechas de calidad” las que se encuentran entre “la atención tal cual realmente se
brinda” y “la atención tal como queremos que se brinde”
• La “brecha de calidad” toma connotación de “problema de calidad” si genera disconfor-

midad a los actores involucrados en la atención y motiva nuestra acción para superarla.
• Apelando al mismo razonamiento seguido para la construcción de los Objetivos de la Cali-

dad, es necesario diferenciar los problemas de la calidad de la atención, de los proble-
mas sanitarios.
142
¿Dónde se originan los problemas de la calidad de atención?
Los problemas de calidad de la atención usualmente tiene su origen en la falta de ciertos atributos
de calidad en la atención que brindamos. Estos carencias se pueden presentar en:
• Procesos de atención:
Ineficaces: no están adecuadamente diseñados para lograr los resultados deseados.
Inconsistentes: que no son realizados de manera regular, obteniendo resultados marcada-
mente diferentes en cada ocasión.
Ineficientes: desperdician recursos, incluido el tiempo.
• Desempeños individuales y colectivos para la atención:

Inadecuados: en sus dimensiones técnicas, humanas o éticas
• Recursos para la atención

Insuficientes en cantidad
Inadecuados en calidad o competencia.
¿Cómo se identifican y cuantificar los problemas de calidad?
Para identificar y cuantificar o medir los problemas de calidad de la atención se necesita determi-
nar la BRECHA entre la situación real y la situación esperada de calidad, a la cual nos referimos
antes.
La situación deseada de calidad, como todo deseo, es subjetiva pero podemos transformarla en
situación objetiva, si:
• Precisamos con claridad y objetividad aquello que esperamos en calidad y lo transformamos
en un estándar.
Ejemplo: el 100% de los usuarios de los servicios están satisfechos con la atención provista
• También es posible que la situación de calidad sea simplemente indeseable y aunque no sea
estructurable en un estándar, nos cause gran insatisfacción.
Ejemplo: Los relaciones en los trabajadores del C.S. “B” se han tornado marcadamente conflic-
tivas
¿Que son los estándares e indicadores de la calidad de la atención?
Estándar de la Calidad de Atención
Estado de la calidad de atención esperada que es factible de alcanzar y puede ser medido a través
de indicadores previamente definidos.
• Es la traducción técnica de los requisitos explícitos e implícitos de usuario, de la organización

o de otros sectores implicados con la atención
• Es una situación considerada por una autoridad o por consenso general como una base de
comparación y que es usado para emitir juicio de valor
143
Indicador de la Calidad de la Atención
Instrumento que mide el grado de aproximación del atributo de calidad de la atención respecto
del estándar
• Indica directa o indirectamente los cambios en la calidad de la atención

• Permite valorar y comparar “situaciones” de atención diferentes con respecto a la calidad
• Alerta sobre “situaciones “de atención no deseables en calidad
• Da cuenta de distintos grados de calidad de atención
Ejemplo
Estándar Indicador
El 100% de los establecimientos de la microrred % de establecimientos de la microrred que
evalúan la satisfacción de sus usuarios por lo evalúan la satisfacción de sus usuarios por lo
menos semestralmente menos semestralmente
Los establecimientos de la microrred cumplen % de establecimientos de la microrred que

las normas de seguridad relacionadas con la cumple con la norma de seguridad en no menos
atención en sus distintas fases por lo menos en de 80%
un 80% de las atenciones
√ Si contamos con estándares y sus indicadores podremos identificar y medir con cierta exacti-
tud nuestros problemas de calidad como BRECHAS entre la nuestra realidad y el estándar.
Ejemplo:
Utilizando los estándares e indicadores antes propuestos podemos reconocer que, producto
de la autoevaluación constatamos que en el primer caso solo el 36% de los establecimientos
evalúa por los menos semestralmente la satisfacción de sus usuarios, siendo que el estándar
solicita que sea el 100%, la brecha entre la realidad y el estándar es de 64%
√ Si no contamos con estándares podremos identificar los problemas y darles una cierta ponde-
ración de carácter categórico (leve, moderados, severos) pero no podremos medirlos
Ejemplo:
Las relaciones entre el personal de salud son moderadamente conflictivas
¿Cómo se identificación y miden los problemas de calidad?
a) Identificación de problemas con base a estándares.

Si los problemas de la calidad son “estandarizables”, su identificación y medición se realiza a
través de estándares y sus respectivos indicadores. La información para la evaluación se ob-
tiene de:
• Información institucional general: HIS, SIASIS, ARS-SIS, Reportes de Programas y Estrate-

gias, etc.
144
• Información institucional especializada: Estándares de Calidad Materno Perinatales, Es-

tándares de Calidad Infantiles, SIP 2000, Sistema de Evaluación de Capacidad Resolutiva
Materno Perinatal (FON), Estándares de Acreditación, SISMED, etc.
• Información levantada través técnicas cuantitativas: para medir la percepción de calidad
de los usuarios (encuestas)
b) Identificación de problemas a través de técnicas de investigación social

Buena parte de los problemas de calidad no pueden recogerse como brechas entre la realidad
y los estándares ya que resultan de hechos que no son “estandarizables”, pero con frecuencia
inciden sustantivamente en la calidad de la atención, en tal caso los identificamos y medimos
utilizando técnicas de la investigación social. La información para la evaluación se obtiene de
Técnicas Cualitativas: lluvia de ideas, entrevistas, grupos focales, etc.
Producto de la identificación y medición de los problemas de calidad se elabora un listado de los

principales problemas de calidad. Es un nomina relativamente larga de problemas que requerimos
ir depurando, en esta tarea nos ayuda algunos criterios, tales como:
• Las mayores brecha entre los estándares y la realidad, usualmente devienen en proble-
mas mayor importancia.
• Es frecuente que algunos estándares tengan una mayor importancia que otros, esto se
traduce en un coeficiente de ponderación diferenciado. Hemos de suponer que los están-
dares que tienen mayor ponderación por lo tanto las brechas que se producen frente a
ellos deviene en problemas más importantes.
1.5.Identificación y priorización de las Oportunidades de Mejora
¿Qué es una Oportunidad de Mejora?
Es aquel problema de calidad que al ser intervenido nos permite lograr Objetivos de la Calidad.
√ No todo Problema de Calidad es una Oportunidad de Mejora.
Si analizamos la vida cotidiana de la organización veremos cómo permanentemente se pre-

sentan múltiples problemas que demandan buena parte del tiempo de los decisores. La solu-
ción de los problemas del día a día los absorbe, entre ellos la solución de los problemas de la
calidad de atención, descuidando su propósito central el cual es conseguir objetivos.
Ejemplo:
145
PROBLEMAS DE CALIDAD
Del ejemplo podemos constatar que tres de los problemas están relacionados al Objetivo:
Mejora de la satisfacción del usuario interno. Los demás problemas no guardan mayor rela-
ción con el objetivo.
146
Por lo tanto:
- Existen problemas de calidad que no guardan relación con nuestros Objetivos de la

Calidad
- Hay problemas de calidad que si guardan relación con los Objetivos de la Calidad
√ Hay Problemas de Calidad que constituyen OPORTUNIDADES DE MEJORA
Ya vimos que no todos los problemas de calidad guardan relación con los objetivos, algunos
de ellos tienen alguna relación y unos pocos guardan estrecha relación con los objetivos, por
lo tanto se si interviene sobre estos problemas avanzaremos en el logro de Objetivos. Estos
problemas son las Oportunidades de Mejora
Para distinguir que problemas están estrechamente relacionados a los objetivos de manera
más o menos objetiva recurrimos a dos fuentes:
• la evidencia documentada que exista sobre el caso y que da lugar a la construcción de
marcos causales. Son estudios o investigaciones internacionales o mejor aun si son
nacionales, y
• la experiencia, documentada o no, es fuente de conocimiento.
En ambos casos la pregunta central es:
¿Con base en evidencia o experiencia, hay probabilidades de alcanzar el objetivo propuesto re-
solviendo este problema?
Esta decisión es especialmente importante pues de ella depende en buena parte el éxito del
PGC. Nuestros juicios por lo tanto deberán recurrir a las evidencias existentes o por lo menos
a las experiencias previas.
Siguiendo con el ejemplo, podemos juzgar:
- No existen evidencia nacionales sobre de intervenciones que haya suscitado cambios

en los estilos de gerencia
- En cambio existen intervenciones aparentemente eficaces en mejorar el clima laboral
- Asimismo, hay también evidencias y mucha experiencia acerca de cómo superar la
desarticulación en nuestro trabajo a través de técnicas de mejora de procesos que
luego inciden en mejora el clima laboral y en los niveles de satisfacción entre los
usuarios internos. Este juicio nos lleva a pensar tendremos dos Oportunidad de Mejo-
ra: Trabajo desarticulado y Clima laboral desfavorable.
√ No podemos intervenir sobre todas las Oportunidades de Mejora

Una vez identificadas las oportunidades de mejora se les prioriza teniendo como criterio
la capacidad que tenemos para vulnerarlas.
1.6. Análisis de las Oportunidades de Mejora
Luego de definir las Oportunidades de Mejora buscaremos identificar y analizar las causas que las
originan. Nos importa conocer las causas para determinar las Actividades que debemos realizar
para abordarlas.
147
Causas
Recordemos que las Oportunidades de Mejora son básicamente Problemas de Calidad y como
todo problema responde a un conjunto de causas o explicaciones. Existen diferentes modalidades
de investigar las causas de los problemas. En cualquier caso es necesario conocer que los proble-
mas usualmente no responden a una solo causa o explicación, sino que existen “estructuras cau-
sales” que sustentan el problema. Justamente cuando se habla de investigar un problema se trata
de descubrir la estructura causal que le dio origen.
Hay diferentes tipos de causas que explican un problema:
• Directas
Surgen como respuesta directa a un problema, son causas supuestamente objetivas y
constatables, pero muchas veces son causas en la apariencia pues en la realidad hay otras
causas no tan aparentes que explican el problema. Nuestra capacidad de intervenir sobre
estas causas o explicaciones usualmente es grande, pero rara vez resolveremos el pro-
blema de manera definitiva. Son como los paliativos.
• De Fondo
Son las causas últimas de los problemas y frecuentemente dan cuenta de situaciones y
condiciones estructurales que tienen que ver con los valores, normas y opciones de po-
der, que la “reglas de juego” con las cuales se manejan las organizaciones o la sociedad
en pleno, sean estas reglas explícitas o implícitas. Es cierto que si pudiésemos intervenir
sobre estas causas “de fondo” resolveríamos definitivamente el problema, pero también
es cierto que nuestra capacidad de modificar estas reglas de juego es muy poca.
• Intermedias
Se ubican entre las causas o explicaciones directas y las causas o explicaciones de fondo.
Sobre algunas de estas causas tenemos capacidad de intervención y al intervenir sobre
ellas hay la probabilidad de actuar significativamente sobre el problema, aunque perma-
nezcan causas de fondo no resueltas. Estas son Causas Significativas. Sobre ellas busca-
remos actuar.
Si intervengo sobre esa causa vulnero del problema de manera importante

Causa significativa: +
Tengo la capacidad de intervenir sobre esa causa
Ejemplo:
Problema:
Insatisfacción del personal por la asignación de los turnos de guardia
Causas o Explicaciones del Problema Tipo de Causa

Buena parte del personal se siente perjudicado por la asignación de los Directa
turnos
El rol de guardias se elabora inconsultamente Intermedia/ signifi-
cativa
El Jefe del Establecimiento no se admiten reclamos ni modificaciones que Intermedia/ signifi-
corrijan los errores de la programación realizada cativa
Hay una actitud sumisa de una buena parte del personal Intermedia
148
Historia de conflictos entre los diversos grupos de trabajadores Intermedia
Los médicos se irrogan tener mayores privilegios De fondo
Las enfermeras siempre están confrontando los privilegios que se irrogan De fondo
los médicos
Siempre designan como Jefe de Establecimiento a un médico, aunque le De fondo
importe poco de gerencia de servicios
Para identificar con mayor facilidad las causas significativas de una Oportunidad de Mejora po-
demos apelar a dos preguntas:
¿Si actuamos sobre esta causa o explicación podremos resolver en buena medida esta Oportuni-
dad de Mejora?
Si intervenimos sobre esta causa, lo más probable es que resolvamos la Oportunidad de Mejora,
aunque no en forma radical y definitiva, pues sabemos que subsisten las causas de fondo que
podrían dar lugar a su reaparición en otro momento.
¿Tenemos la capacidad para actual sobre esta causa o explicación?

La capacidad de intervención a su vez depende de nuestras capacidades y nuestros recursos. Las
capacidades son conocimientos, saberes, manejo de tecnologías, etc. Los recursos son económi-
cos o materiales, organizacionales y poder de decisión, etc.
Actividades de los Proyectos
Delimitadas las causas significativas tendremos que dilucidar que intervenciones tendrán la capa-
cidad de vulnerar estas causas. Estas intervenciones pasan a constituir las actividades del Proyec-
to de Calidad que diseñemos para abordar la Oportunidad de Mejora. Para este juicio igualmente
debemos apelar a la evidencia y a la experiencia.
Analizar los Objetivos de la Calidad de la DIRESA, a partir de los cuales se elaboran los Objetivos
de la Calidad del PGC. Se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Los Objetivos del PGC se seleccionan del set de Objetivos de la Calidad formulados por la DI-
RESA. Los objetivos son esos y no otros. Recordemos que cada microred con su PGC contribu-
ye al logro los Objetivos de Calidad de la región como un todo.
- La selección la realiza el Grupo de Trabajo luego de analizar los Objetivos de Calidad de la

DIRESA, a la luz de: (i) las prioridades sanitarias locales y necesidades de mejorar la calidad de
atención para resolverlas (ii) las capacidades y recursos del ámbito: tanto los de la microred
como los que puedan aportar el gobierno local y las organizaciones sociales.
- La selección culmina precisando el PGC si hará suyos la totalidad de Objetivos de la Calidad de

formulados por la DIRESA o se focalizará en algunos de ellos: ajuste en el alcance de los obje-
tivos
- Seguidamente se realiza el ajuste en magnitud del cambio alcanzarse los Objetivos, que
puede ser diferente a lo señalado por la DIRESA. Para ello se requiere de:
149
(i) Definición del “punto de partida” o línea de base: te permite conocer la

situación inicial del objetivo. Esta información se consigue de una evalua-
ción previa.
(ii) Definición del “punto de llegada” o meta del objetivo. Esta definición re-
quiere de una combinación de evidencia de conocimiento y nuestra expe-
riencia.
- La evidencia, mejor aun si es nacional, nos remite a conocimiento sobre logros alcanzados en
otras experiencias en alcanzar este objetivo. Este logro cuantificado se constituye en referen-
te para tomar una decisión.
- Nuestra experiencia es fundamental pues nos permite aquilatar con mucho realismo las me-
tas que se pueden alcanzar, sopesando los logros en años anteriores, los recursos, entre otros
factores.
- Asimismo se deben ratificar los indicadores propuestos por la DIRESA y precisar para la micro-
red las fuentes de verificación. Esto nos pone en estrecha relación con los procesos de infor-
mación como soporte de la gestión de la calidad.
Ejemplo:
FUENTE DE VERIFICACION/SISTEMA
OBJETIVOS INDICADORES FORMA DE CALCULO
DE MEDICION
Realizar la identificación y cuantificación de los Problemas de Calidad. Para ellos recurre a las
técnicas antes expuestas.
Autoevaluación con base a estándares: se usaran los estándares existentes, entre ellos los es-
tándares de atención general, de atención especializada (materno-perinatal e infantil), de ges-
tión de la calidad. Actualmente se cuenta con los Estándares de Calidad de la Atención Mater-
na y Perinatal y los Estándares de Calidad de la Atención Infantil.
Uso de técnicas de la investigación social: lluvia de ideas, entrevistas y otras técnicas para re-
coger problemas no estructurados.
En cada caso hay que recuperar la información de los sistemas existente y ante su ausencia
apelar a técnicas especializadas.
a. Es importante evaluar los Procesos de Soporte del Sistema de Gestión de Calidad en lo que
sea competencia del nivel local: Información para la calidad Competencias de los RRHH, Es-
tímulos, Medicamentos e Insumos Críticos y Capacidad Financiera. Algunos de estos procesos
tienen construidos sus estándares, otros serán recabados apelando a la opinión del Grupo de
Trabajo.
150
b. Elaboración del Listado de Problemas de Calidad como resultado de su identificación, se

realizará una primera depuración según las consideraciones propuestas anteriormente: am-
plitud de las brechas, importancia de los estándares, etc.
LISTADO DE PROBLEMAS DE CALIDAD
PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN : AUTOEVALUACIÓN CON BASE A ESTANDARES

1.
2.
n.
PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EVALUADOS POR TECNICAS DE INVESTIGACION

SOCIAL
1.
2.
n.
PROBLEMAS EN LOS PROCESOS DE SOPORTE DEL SGCS A NIVEL LOCAL

1.
2.
n.
c. Acto seguido el Grupo de Trabajo Identifica las Oportunidades de Mejora, analizando la

capacidad de lograr los objetivos al intervenir sobre ciertos problemas de calidad.
d. Esta relación entre la intervención sobre el problema y la capacidad de lograr objetivos surge
de la experiencia o del conocimiento previo. Recordemos que la intervención sobre los pro-
blemas tiene diferente capacidad en el logro de objetivos, en algunos casos la capacidad de
lograr objetivos es pobre en otro casos es mucho mayor. Obviamente, preferiremos estas úl-
timas.
Identificación de Oportunidades de Mejora
Con base en evidencias o en la

PROBLEMAS DE CALIDAD experiencia
¿Hay probabilidades de alcan-
zar un Objetivo de la Calidad
resolviendo este problema?
1.
2.
3.
151
4.
e. Definidas las Oportunidades de Mejora podemos priorizarlas según nuestra capacidad de
intervenir en ellas.
f. Usualmente cada Oportunidad de Mejora es intervenida por un Proyecto de Calidad. Pero es

posible intervenir con un solo Proyecto de Calidad sobre más de una oportunidad de mejora.
Esto dependerá del análisis causal que hagamos de las Oportunidades de Mejora, según ve-
remos luego
g. Para elaborar los Proyectos se realiza el análisis de las Oportunidades de Mejora sobre las
que a fin de investigar las causas o explicaciones de las Oportunidades de Mejora e identificar
las Actividades de Intervención más eficaces. Si hay Oportunidades de Mejora tiene causas
comunes entonces podremos elaborar un solo proyecto para ellas.
h. Hay diferentes técnicas para explorar las causas o explicaciones de una Oportunidad de Me-
jora, entre las más usuales se tiene: árbol de causalidad; el ¿por qué?, ¿por qué?
i. Se trata de identificar 2 ó 3 Causas o Explicaciones Significativas de las Oportunidades de

Mejora. Para ello se interroga a cada una de las Oportunidades de Mejora con las preguntas:
¿Si intervenimos sobre esta causa o explicación resolvemos (en buena medida) es-
te problema que hemos denominado Oportunidad de Mejora?
¿Tenemos la capacidad para intervenir sobre esta causa o explicación?
j. Luego, tenemos que precisar ¿con que actividades puedo intervenir con mayor eficacia?. En
este caso también recurrimos a las evidencias o a la experiencia al respecto.
2. Planeamiento operativo
2.1. Definición de los Proyectos de Calidad
Una vez definidas las Oportunidades de Mejora podemos elaborar los Proyecto de calidad para
abordar esta oportunidad, siempre en el supuesto que será la mejor manera de avanzar en el
logro de un objetivo de la calidad. Se ha comentado que en ciertas ocasiones un Proyecto puede
dar cuenta de más de una Oportunidades de Mejora.
Oportunidad de Mejora Proyecto de Calidad
Estamos transformando aquellos problemas que nos dan la oportunidad de mejorar en proyectos
que podemos gestionar.
Parafraseando a J. Juran13 podemos afirmar que: la gestión de la calidad se realiza paso a paso,
proyecto a proyecto. Expresado en otros términos la gestión de calidad es una gestión por pro-
yectos.
13
Juran J.: Juran y la Planificación para la Calidad
152
Una vez identificadas las Oportunidades de Mejora, el Equipo deben precisar los Proyectos de
Calidad correspondiente y pertinentes a cada caso. Se tendrá entonces un conjunto de proyectos
según lo revisado previamente.
OPORTUNIDADES DE MEJORA OBJETIVOS PROYECTOS

1. 1. 1.
2. 2.
3. 2. 3.
4. 4.
5. 3. 5.
n. n.
¿Qué es un Proyecto de Calidad de la Atención?
Conjunto de actividades mediante las cuales se consigue un producto. Es a través este producto o
de un conjunto de productos que se logra un Objetivo de la Calidad. El producto de un Proyecto
de Calidad es concreto y evaluable (por medios cuantitativos o cualitativos)
Los Proyectos de Calidad se ejecutan en un tiempo y espacio determinado y con recursos clara-
mente definidos.
Los Proyectos de calidad son las unidades básicas de intervención de los Programas de Gestión de
Calidad.
Tipos de Proyectos de Calidad
Los Proyectos de Calidad son de diferente tipo.
√ Proyectos de implementación de normas y técnicas de Garantía de la Calidad.
En este caso las normas técnicas e instrumentos de garantía de calidad fueron previamente
elaborados por el nivel nacional del Sistema de Gestión de Calidad en Salud. Se requiere bási-
camente implementar esta normatividad, por eso hablamos de proyectos de implementación.
La garantía de la calidad es un enfoque utilizado preferentemente por la autoridad sanitaria o

la dirección de la organización y son aquellos mecanismos que garantizan que los recursos y
procesos de atención son los apropiados y que por lo tanto garantizan una buena calidad de
atención. Estos mecanismos operan de arriba hacia abajo.
Ejemplo:
• Proyectos de implementación de estándares.
• Proyectos de implementación de guías de atención
• Proyectos de implementación de norma de acreditación.
Para estos proyectos deberemos precisar: ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué re-
cursos? Esto es:
• Alcance de la implementación
153
• Producto de la implementación
• Fases
• Procesos
• Actividades/ Cronograma/ Responsables
• Recursos
La mayor parte de las estrategias y técnicas de la garantía de calidad descansan en el enfoque

de evaluación contra estándares y relevamiento de un conjunto de acciones correctivas, aun
cuando algunas normas ya instalan la mejora.
√ Proyectos de desarrollo de Mejora de la Calidad
Como sabemos, la mejora surge fundamentalmente como respuesta genuina de los servicios y
establecimientos donde se produce la atención. La mejora no se logra por disposición supe-
rior, pueden existir pautas que orientan cómo iniciar procesos de mejora pero no se puede
hacer la mejora desde un órgano superior. La mejora se genera allí donde se produce la aten-
ción.
Estos proyectos responden al interés genuino de los servicios por mejorar, no necesariamente
para alcanzar estándares, pero sin duda los esfuerzos de mejora se reflejarán alcanzando
prontamente los estándares. De allí que las relaciones entre garantía y mejora sea estrechas.
Las técnicas de mejora son muy variadas: Kaizen o Mejora Continua de la Calidad, Just in Ti-
me, Benchmarking, Reingeniería, etc. dando lugar a diferentes modalidades de formulación
de estos proyectos. Pero en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR, gran parte
de la experiencia está concentrada en dos tipos de proyectos de mejora:
Proyectos de Mejora Continua: Son proyectos que producen cambios pequeños pero con-
tinuos en los procesos de atención, en los desempeños o en las condiciones del entorno y
tiene la virtud de promover la cultura de mejora como actitud permanente de las perso-
nas. Su desarrollo continuo conduce a cambios en la cultura de la organización.
Ejemplo de Proyectos de Mejora Continua

• Disminución del tiempo de espera para la atención
• Mejora de la limpieza y señalización del establecimiento
• Seguridad en el establecimiento
• Mejorando las relaciones interpersonales
• Resolviendo la aglomeración de usuarios
Proyectos de Mejora Radical: también llamados Proyectos de Desarrollo Institucional ya

que producen cambios importantes en el “status” de calidad de la organización, en relati-
vamente cortos periodos. A través de ellos se logran cambios en las capacidades, o en los
recursos tecnológicos de la organización.
Ejemplo de Proyectos de Desarrollo Institucional

• Sistema de capacitación o desarrollo de competencias
• Rediseño del sistema de suministro de medicamentos
• Ampliación de la capacidad resolutiva para la atención de la salud reproductiva
• Fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia
154
2.2. Elaboración de Perfiles y Portafolios de Proyectos
Los Proyectos de Calidad que requiere un Programa de Gestión de Calidad dependerán de la

Oportunidad de Mejora que se haya decidido abordar para alcanzar el Objetivo propuesto. Como
resultado tendremos el Portafolios de Proyectos de Calidad que contiene diversos tipos de pro-
yectos: de implementación de Garantía y de desarrollo de Mejora.
Un Portafolios de Proyectos está conformado por el conjunto de perfiles de Proyectos de Calidad

orientados al logro de los Objetivos de la Calidad del PGC. El perfil debe informar acerca de las
características básicas de un proyecto al margen de las diferencias entre ellos. Estas característi-
cas son:
PERFIL DEL PROYECTO DE CALIDAD

INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA
Nombre del Programa Ámbito y Alcance
Objetivo del Programa al cual contribuye el Proyecto

INFORMACION SOBRE EL PROYECTO
Nombre del Proyecto Tipo de Proyecto
Producto del Proyecto Indicador de Proyecto

Breve descripción de la Oportunidad de Mejora busca resolver
Actividades Básicas
1.
2
Tiempo estimado de duración Inversión estimada
3. Diseño del Mapa de Proyectos
El Mapa de Proyectos del PGC, es un instrumento que nos permite apreciar gráficamente: la
orientación, secuencia temporal y relaciones entre los diferentes proyectos, para el logro de los
Objetivos de la Calidad.
El Mapa de Proyectos nos permite conocer de modo gráfico:
• La manera como debemos orientar un subconjunto de proyectos precisando una trayectoria

para su ejecución a fin de lograr un objetivo.
• La secuencia temporal que deben tener estos proyectos, de manera que los productos conse-
guidos por uno constituyan el insumo que requiere el siguiente para el logro de un objetivo.
Es una suerte de “cadena de proyectos” hacia el logro de un objetivo.
• Las relaciones de interacción o sinergia que es posible establecer entre en conjunto de pro-
yectos y el conjunto de objetivos
155
1° SEMESTRE 2° SEMESTRE OBJETIVOS
Obj. N°1
Obj. N°2
Obj. N°3
CRONOGRAMA
Responsables Costo de la
ACTIVIDADES de la Actividad Actividad
1º 2º 3º
4º Mes
Mes Mes Mes
Taller de sensibilización de
trabajo en equipo
Conformar un equipo perma-
nente de análisis de la situa-
ción de la salud
Asesorar en la elaboración del
cronograma de actividades
programadas por el equipo
Taller de Negociación Inter-
personal
Programar encuentros de
confraternidad
4. Formulación de Proyectos
Una vez definido el Mapa de Proyectos se deberá formular cada proyecto atendiendo a sus parti-
cularidades que se reflejan usualmente en las técnicas e instrumentos de formulación, bastante
simples y sencillos en los Proyectos de Implementación de normas de garantía o en los Proyectos
de Mejora Continua, algo mas elaborados si se trata de Proyectos de Desarrollo Institucional.
Ejemplo de Proyecto de Mejora Continua
156
Tema 3. Implementación de programas de gestión de la calidad
1. Características de la Gestión del PGC
Tiene como propósito lograr objetivos de la calidad y consecuentemente gestionar los recursos
políticos, organizaciones, tecnológicos, y económicos su éxito.
Decisión y liderazgo
El PGC será eficaz si convoca la voluntad de los decisores en todas las instancias correspondientes
que se traduzca como liderazgo por la calidad. Son los decisores de las DIRESAs, Redes, Hospitales
y Microrredes los llamados a liderar los procesos por la calidad de la atención.
En tanto los PGC son componentes del Plan de Calidad de la DIRESA es necesario que sean oficiali-
zados través del dispositivo administrativo correspondiente.
Debemos superar la práctica común de constreñir y relegar las actividades de la calidad a una
unidad u oficina de la DIRESA con escasas capacidades y recursos. Esto sucederá si hay la convic-
ción en los decisores de que la calidad constituye hoy el desafío central para logar una atención
de salud que impacte en salud de las poblaciones y permita alcanzar Objetivos Sanitarios Naciona-
les.
Como hemos de recodar la gestión del Programa, atañe a la microrred y hospital, pero de igual
manera es incumbencia del conjunto de actores sanitarios locales que confluyen en el Pacto por la
Calidad. Su participación es fundamental, y en muchos casos los Gobiernos Locales debiesen asu-
mir o compartir el liderazgo por la calidad.
Alianzas que amplíen el soporte del PGC
Una expresión sustantiva del liderazgo es la cons-

trucción de un conjunto de alianzas que convo- • Voluntad de decisión
quen a otros actores sociales y sanitarios y que • Liderazgo compartido
refuercen la legitimidad del trabajo por la calidad • Oficialización del Programa
y contribuyan con sus esfuerzos y recursos. Nos • Alianzas estratégicas
referimos a instituciones académicas que podrían
participar aportando conocimientos y nuevas
tecnologías así como, a grupos de alumnos que
voluntariamente participen en el desarrollo de las actividades de los proyectos, las organizaciones
eclesiales, a las Organizaciones No Gubernamentales que pueden ser inducidas a asumir respon-
sabilidades técnicas y financieras , etc.
2. Precisar la organización para gestión del PGC
La microrred o el hospital deberán realizar los arreglos normativos y organizacionales que posibili-
ten la adecuada gestión del Programa.
157
No existen fórmulas organizacionales únicas ni rígidas para llevar adelante esta tarea, en la medi-
da de lo posible la organización para la gestión del Programa debiese adecuarse a la situación
concreta y específica de la Unidad de Gestión. Una recomendación básica es insertar la gestión
del Programa en las estructuras regulares y ya existentes en las redes, microrredes y hospitales,
cuando se considere adecuado crear una nueva instancia sea orgánica o funcional deberemos
asegurarnos de que realmente funcione.
Si somos coherentes con los planteamientos previos, la gestión del Programa está a cargo del
Equipo de Gestión de Calidad liderado por el Jefe de la Microrred o el Director del Hospital y con-
formado por responsables del Programa en los establecimientos o servicios comprendidos en el
alcance del Programa. A modo de pauta general se recomienda que en cada establecimiento o
servicio podría designarse un Coordinador responsable de la implementación del Programa, quien
a su vez podría realizar el seguimiento de un de los Proyectos en todos los establecimientos don-
de tiene alcance el programa. Se trata una doble responsabilidad:
Espacial: del Programa en su conjunto en un establecimiento o servicio

Funcional: de un Proyecto en el conjunto de establecimientos y servicios
De esta manera se podrá realizar el seguimiento tanto del Programa en conjunto, como de los
Proyectos y sus respectivos productos. Este equipo deberá completarse con la representación de
los otros actores sanitarios que dan sustento al PGC en ese ámbito: autoridad local, trabajadores
de salud organizaciones sociales y otras.
En resumen se sugiere la conformación de un

Equipo de Gestión de Calidad, sea especializan- Composición de Equipo de Gestión de
do esta tarea al interior del Equipo de Gestión Calidad
de la microrred u hospital, sea creando un • Jefe de la Microrred u Hospital
equipo ad-hoc. • Responsables del Programa en
servicios o establecimientos
3. Elaborar el Plan de Trabajo • Representantes del Gobierno Local
• Representantes de los trabajadores
Para implementar el Programa requerimos ali-
• Representantes de organizaciones
near los elementos operativos de programa en
sociales
un Plan de Trabajo donde precisemos:
• Proyectos
• Producto por proyecto
• Actividades
• Recursos por Actividad
• Cronograma de Ejecución
• Responsable por Proyecto
Recordemos que el Mapa de Proyectos es un derrotero para ordenar temporalmente la ejecución

de los proyectos.
1. Esta etapa se inicia con la elaboración de Plan Operativo o Plan de Trabajo del PCG
158
PLAN OPERATIVO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD
Nombre: Unidad de Gestión (Ámbito):

Objetivos:
1.0
2.0
3.0
Cronograma (meses)
Proyecto Producto Actividades Recursos Responsable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proyecto
1:
Proyecto
2:
Proyecto
3:
Proyecto
4:
Proyecto
5:
2. Seguidamente, se elabora el Presupuesto global del Programa que considere tanto los recur-
sos necesarios para la ejecución de los proyectos como los que requiere su adecuada gestión.
3. Teniendo estos elementos se define la Organización más apropiada para la gestión eficaz del
Programa, para ello deberán tomarse en cuenta las sugerencia antes mencionadas.
4. De igual importancia es desarrollar las Estrategias para adecuar los procesos de soporte a la
gestión de la calidad en lo que compete a la Unidad de Gestión.
159
Tema 4. Monitoreo y evaluación de programas de ges-

tión de la calidad
Definir los mecanismos de monitoreo y evaluación de los PGC
El monitoreo y la evaluación son procesos de la gestión de los Programas. En ambos procesos

tienen como base la información, de allí la importancia de la contar con información valida, rele-
vante y oportuna.
Tanto el monitoreo como la evaluación nos permite emitir juicios de valor; de allí que ambos pue-
den ser considerados procesos evaluativos que tienen objetivos y objetos diferentes.
El Monitoreo, tiene como objetivo realizar el seguimiento de los Proyectos del Programa, esto es,
de los productos esperados en cada proyecto, así como de las actividades que generan y los re-
cursos utilizados.
Nos permite identificar temprana y oportunamente las insuficiencias o deficiencias de las activi-
dades para tomar las acciones correctivas necesarias. Se logra a través de la pregunta:
¿en qué medida las actividades de los Proyectos nos permiten alcanzar los productos espera-
dos con eficacia y eficiencia?
El objeto del monitoreo es el Plan Operativo o Plan de Trabajo del PGC donde justamente se han
precisado: proyectos-productos-actividades-recursos (incluyendo el tiempo es un recurso valioso).
La Evaluación, tiene como objetivo emitir un juicio de valor sobre la pertinencia, relevancia, efica-
cia y eficiencia de un PGC.
Este juicio debe ser en la medida de lo posible objetivo y sustentado en información y evidencias.
Igualmente, como es de suponer un juicio de esta índole se emite con cierta periodicidad. La pre-
gunta que orienta la evaluación es:
¿en qué medida los productos de los Proyectos nos han permitido alcanzar los Objetivos de la
Calidad?
El objeto de la evaluación es justamente comprobar si los proyectos, productos, actividades y

recursos son pertinentes, relevantes, eficaces y eficientes en el logro de los Objetivos de la Cali-
dad del Programa.
160
Paso seguido elaborar el Plan de Monitoreo del Programa y se defina las pautas para la evaluación
PROGRAMA: Periodo de Monitoreo:
Descripción del Avance
Periodi-
Avance
Grado
cidad
Basal
del
de
Proyecto Producto Actividad
PROGRAMA: Periodo de Monitoreo:

Periodici-
Grado de
Basal del
Periodo
Avance
dad
Producto Indicador Conclusión de Moni- Acciones correctivas

toreo
161
SUB-PRODUCTO VI: Programa de gestión de la calidad
Elabore un programa de gestión de la calidad con el siguiente contenido:
• Nombre del Programa:

• Ámbito y Alcance
• Objetivo del Programa al cual contribuye
• Nombre del Proyecto
• Producto del Proyecto
• Breve descripción de la Oportunidad de Mejora busca resolver
• Actividades Básicas
• Tiempo estimado de duración
• Inversión estimada
162
6.1 Innovando la Gestión de la Calidad en Salud
163
Resumen
En el marco del Sistema de Gestión de la Calidad, la gestión local de la calidad representa uno de
los procesos de implementación en el nivel operativo. Su construcción emerge de abajo hacia
arriba en tanto se gesta con la participación activa de actores locales, las Microrredes, los trabaja-
dores de salud y la comunidad organizada, a partir de las necesidades sentidas de salud y busca
integrase mediante sus objetivos locales de calidad con todo un despliegue que se inicia desde la
implementación de la política pública de calidad, precisada por objetivos regionales de calidad de
atención.
Los programa de gestión de la calidad son herramientas que integran la gestión en el nivel local,
orientado la gestión sanitaria tanto a los problemas de salud locales más relevantes como las ne-
cesidades de atención recuperativa, preventiva y promocional. A nivel de las Microrredes busca
que los proyectos de mejora involucren a los equipos de las Microrredes, tenga un alcance local y
no solamente institucional y optimiza los recursos logístico y financiero locales.
El monitoreo y evaluación de los programas de calidad resultan críticos para la generación prag-
mática de evidencia in situ que la calidad implica para observar cambios sustanciales en términos
de acceso, equidad, eficacia, eficiencia, información y escucha al usuario, así como una clara per-
cepción de mejora de la percepción y expectativa de los usuarios.
164
Fuentes de Información
1. Camisón C. y colbs. Gestión de la Calidad. Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pear-

son. Prentice Hall. 2007
2. Donabedian A. Calidad de la Atención Médica. Prensa Médica Mexicana. 1984.
3. Drucker P. El Directivo Eficaz.
4. ISO. Norma ISO 9000:2000. Traducción realizada por el Instituto para la Calidad de la PUCP.
5. Juran J. y Gryna F. Manual de la Control de Calidad. 4° Edición, Volumen I McGraw-Hill. 1997
6. Juran J.: Juran y la Planificación para la Calidad. Díaz de Santos, 1990.
7. Lazo O. Programa de Gestión de Calidad. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005
8. Leebov W. y colbs. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo.
American Hospital Publishing, 1993
9. MINSA/ DGSP/DECS: Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud. (en vías
de aprobación), 2008
10. Passos R. Perspectivas de la Gestión de Calidad Total en los Servicios de Salud. Serie PALTEX
Salud y Sociedad 2000 N°4. 1997
11. Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios Sanitarios. Diaz de Santos. 1994
12. WHO. Health care Quality. An International Perspective. WHO Regional Publication, SEARO
N° 35. 2001
13. WHO, Quality of Care. A process for making strategic choices en health systems. 2006
165
Autoevaluación
1. En relación a los programas de gestión de la calidad marque alternativa correcta:
a. Es un proceso básico en la implementación y operación del sistema de gestión de la cali-

dad en el nivel local
b. Articula la atención de salud y la calidad
c. Alinea las intervenciones por la mejora de la calidad de atención a los objetivos de la cali-
dad de la organización
d. Facilita la incorporación de las intervenciones del SGCS en la planificación y programación
de actividades de las direcciones regionales de salud
e. Todas las anteriores
2. En relación a las dimensiones de los programas de gestión de la calidad indique la alternativa

correcta:
a. La dimensión estratégica permite lograr acuerdos con los actores para poner en común
las necesidades y expectativas sobre la calidad
b. La dimensión cultural impulsa a crear una cultura organizacional como característica rele-
vante
c. La dimensión técnica implica que los procesos, los desempeños y los recursos den como
resultados una mejora calidad de atención y satisfacción de los usuarios
d. Todas son correctas
3. En la elaboración de programas de gestión de la calidad forma parte del planeamiento directi-

vo, excepto:
a. Delimitación de ámbito, alcance, tipo y horizonte temporal del programa

b. Características sanitarias del ámbito
c. Definición de objetivos de calidad del programa
d. Precisión de la organización para la gestión de la calidad
e. Análisis de oportunidades de mejora

vo, excepto :
a. Definición de proyectos de calidad para alcanzar los objetivos del programa

b. Elaboración del mapa de proyectos de calidad
c. Elaboración de perfiles de proyectos de calidad
d. Formulación de proyectos de calidad
e. Características sanitarias del ámbito

vo, excepto:
a. Identificar las características de la gestión del PGC

b. Precisar la organización para la gestión del PGC
c. Elaborar el Plan de Trabajo para la implementación del Programa
d. Definir los mecanismos de monitoreo, supervisión y evaluación del Programa
e. Ninguno
166
Anexo
167
Respuestas de las autoevaluaciones
Autoevaluación de la Unidad 1
1. Tomando en cuenta de definición de calidad elaborada por Feigenbaum (ver Tema 1. ¿Qué es
calidad de la atención de salud?), ¿qué críticas haría usted al concepto de “buena atención” pre-
sentado por Lee y Jones?
Según el texto citado de Lee y Jones, la calidad de la atención está definida exclusivamente
por “líderes reconocidos de la profesión médica”. Esta cita desconoce la importancia del
usuario de la atención de salud como opinante válido de la calidad de la atención. Feigen-
baum, en cambio, requiere que la calidad se asiente “en la experiencia real del cliente con el
producto o el servicio”.
3.Explique en qué consisten las tres dimensiones de la calidad enunciadas por el Ministerio de
Salud del Perú.
Respecto de la calidad, las tres dimensiones son como las caras de una misma “entidad”.
Cada cara corresponde a un grupo de características distintas de la calidad: el primero, in-
cluye los atributos humanos o interpersonales; el segundo, las características más relacio-
nadas a los recursos, los conocimientos y destrezas de las personas para realizar los aspec-
tos tecnológicos de la atención; el tercero, corresponde a los rasgos del micro y macroam-
biente que rodean la atención.
4.En base a su propia realidad, ejemplifique la frase “pobre calidad y menos utilización eficiente
de recursos van de la mano”
Puede haber muchísimos ejemplos. Uno de ellos puede ser algo como el siguiente.
Una mujer con antecedente de un parto normal hace tres años, dio a luz a su segundo hijo
mediante cesárea a su pedido y sin indicación médica que justifique la intervención quirúrgi-
ca. Su hospitalización se prolongó hasta el octavo día por hematoma en herida operatoria.
[Note usted que una cesárea sin razón justificada expuso a la paciente a un riesgo mayor;
además, para su realización requirió recursos humanos y equipos de alto costo operativo,
costos que alguien tendrá que pagar. Por otro lado, la prolongación de su estancia hospita-
laria añade costos. La utilización ineficiente de recursos salta a la vista, si consideramos la
posibilidad de dar a luz por vía vaginal.
168
4. Citando ejemplos basados en su propia realidad laboral, comente el siguiente párrafo:
“En efecto, aunque existen algunos aspectos tendientes a mejorar la calidad que
afectan los costos —por ejemplo la inversión en bienes de capital— los aspectos re-
lacionados con la mano de obra intensiva, como la calidad de los profesionales de
salud o sus actitudes, mejoran la calidad de manera sustantiva sin afectar negativa y
necesariamente los costos”.
Ejemplos:
Las actividades de capacitación para tratar enfermedades prevalentes en la infancia,
aumenta el uso eficaz y eficiente de los recursos.
Las reuniones de sensibilización para que los trabajadores cuiden sus equipos, les den
mantenimiento adecuado y los guarden oportunamente incrementa el tiempo de vida
útil y evita costos de reposición.
Las reuniones participativas para revisar avances y dificultades y tomar decisiones dismi-
nuye la duplicación de esfuerzos.
Una intervención en un centro de salud para medir una pequeña muestra de usuarios
respecto de su nivel de satisfacción y la implementación de comportamiento más cortés
por parte de los trabajadores incrementó sustantivamente la satisfacción (calidad huma-
na) de la atención a bajo costo.
Autoevaluación de la Unidad 2
1.¿Qué es un sistema organizacional?
Es un conjunto de elementos organizacionales interdependientes entre sí, que tienen obje-

tivos comunes. Ejemplos: una oficina, el departamento de medicina, el servicio de emer-
gencia, la atención de pacientes tuberculosos, el proceso de compra de medicamentos, el
sistema de limpieza del centro de salud, la gestión de un hospital, etc.
2.En el siguiente espacio, grafique el sistema de atención de partos en el establecimiento que

usted más conozca. Enumere en él los elementos constituyentes de ese sistema. Explique de ma-
nera sencilla con palabras o ayudándose con dibujos (por ejemplo, flechas) las interrelaciones
entre esos elementos
Ejemplo 1:
169
Ejemplo 2:
Ejemplo 3:
3.¿Qué sabe del modelo de gestión de la calidad Malcolm Baldrige?
Es un modelo de sistema de gestión de la calidad que busca la excelencia, incluye un con-

junto de valores y conceptos fundamentales y un grupo de estándares sobre cómo debe
170
organizarse y funcionar una institución. Es un modelo gerencia de origen norteamericano,

de amplio uso en el mundo. Aplica a instituciones de salud.
4. ¿Qué sabe del modelo de gestión de la calidad EFQM?
También es un modelo de sistema de gestión de la calidad que busca la excelencia en el

desempeño, incluye un conjunto de principios fundamentales, y un conjunto de normas o
estándares de funcionamiento de una organización que quiere conseguir desempeño so-
bresaliente. Originario de Europa.
5. Escoja los tres los principios, valores o conceptos fundamentales que a usted le parezca como
los más importantes de cualquiera de los tres modelos de gestión. Explique en qué consisten.
[Cualquier trío de principios, valores o conceptos fundamentales listados en la Actividad
Aplicativa 2.2. de cualquiera de los tres modelos de gestión de la calidad. Debe explicar cada
elección.]
Autoevaluación de la Unidad 3.
1. ¿Por qué es importante la garantía de la calidad en salud?
Por que asegura que el desempeño de una organización se realice dentro de los límites de lo
esperado para satisfacción de los usuarios y mejor cumplimiento de los objetivos organiza-
cionales.
2. Son estrategias de garantía de la calidad las siguientes, excepto:

d) Mejoramiento
3. El enfoque sistémico de evaluación se basa en los siguientes componentes

b) Estructura, proceso, resultado
4. Respecto de los procesos, relacione las columnas:

d. Estratégicos (. b .) Apoyan a los procesos operativos para que estos se
cumplan
e. De soporte (. c .) Guardan relación directa con los clientes, impacto
171
sobre su satisfacción
f. Operativos (. a .) Necesarios para el mantenimiento y progreso de la
organización
5. Mencione los beneficios y temores de la autoevaluación y cómo pueden vencerse en una or-
ganización de salud.
Beneficios
a. Conocer y analizar críticamente nuestro propio desempeño
b. Permite desarrollar un proceso de aprendizaje permanente.
c. A partir de los momentos evaluativos los involucrados proponen cambios y se com-
prometen con ellos.
Resistencias y temores
d. Temor a lo desconocido, y que esto pueda afectar nuestra posición actual.
e. Temor a ser calificados y puestos en evidencia ante los demás.
¿Cómo pueden vencerse?

Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos, estos no deben eludirse, sino que
deben ser captados y encauzados en beneficio del proceso de autoevaluación.
Un buen ejercicio es convertir las resistencias en preguntas que pueden ser resueltas como
parte de la misma autoevaluación.
6. Cuáles serían los pasos a seguir para implementar una auditoria de caso en su organización
f. Conformar el equipo auditor

g. Elaborar el plan de trabajo
h. Solicitar fotocopia fedateada y foliada de la historia clínica del paciente
i. Recopilar los criterios que serán utilizadas para la contrastación del caso
j. Ejecución de la auditoria propiamente dicha.
k. Elaboración del informe
l. Comunicación de resultados a los involucrados.
172
1.¿Qué es mejoramiento continuo de la calidad?
Es un conjunto de conceptos, enfoques, técnicas, metodologías utilizados en las organiza-

ciones para acelerar el cumplimiento de sus objetivos con mayor eficacia, mejor eficiencia y
satisfacción de sus usuarios.
2.¿Qué es brecha de la calidad? Ponga dos ejemplos.
Es la diferencia que hay entre el nivel esperado y el nivel real del desempeño de una organi-
zación, un producto o un servicio. A partir de esta diferencia, el equipo de mejora traza sus
metas de trabajo; por eso, su determinación es uno de los primeros pasos que hay que dar
en el mejoramiento.
3.Según Deming, ¿cuáles son los componentes de la Ciencia del Mejoramiento?. Explique en
muy pocas palabras en qué consiste cada uno de ellos
Perspectiva de sistemas: Forma de ver a la organización como un sistema, es decir como un

conjunto de elementos interrelacionados e interdependientes que apuntan hacia objetivos
comunes. Su comprensión es básica para el mejoramiento.
Comprensión de la variación:.La variabilidad es un característica de los fenómenos reales y,

por ende, de las organizaciones de salud. Su comprensión ayuda a entender que no todo
cambio es una mejora.
Teoría del conocimiento: En el contexto del mejoramiento, un cambio es una predicción —si
el cambio se efectúa, el mejoramiento se realizará. Al hacer una predicción, se desarrolla un
plan a partir de ella, aún cuando nadie pueda predecir el futuro. mejoramiento.
Comprensión de la variación:.La variabilidad es un característica de los fenómenos reales y,

por ende, de las organizaciones de salud. Su comprensión ayuda a entender que no todo
cambio es una mejora.
4.¿Cuáles son las fases del ciclo del mejoramiento continuo? Diga en muy pocas palabras en
qué consiste cada una de ellas.
Planificar: Definir metas y métodos del mejoramiento

Hacer: Ejecutar las acciones o actividades definidos en planificar.
Verificar: Evaluar, estudiar los resultados de los cambios ejecutados.
173
Actuar: Corregir los errores y fortalecer los factores que facilitaron el mejoramiento.
5.¿Defina herramienta de la calidad?
Es una técnica, un procedimiento o una metodología utilizada por un equipo humano con
fines de mejoramiento organizacional.
6.Según su utilidad, ¿cuáles son las funciones de las herramientas de la calidad?
Las herramientas de la calidad pueden ser utilizadas para:

m. Describir un proceso
n. Recoger información
o. Analizar información
7.Diga en pocas palabras el uso de cada una de las herramientas de la calidad siguientes.
Uso
Lluvia de ideas Generar ideas
Matriz de selección Seleccionar un problema a trabajar para el mejoramiento
Diagrama de flujo Analizar un proceso en sus distintas fases o tareas
Diagrama de causa- Analizar las causas que están llevando a un efecto determinado
efecto
Hoja de registro Recoger datos información sobre la ocurrencia de un fenómeno
Gráfico de barras Presentar datos
Gráfico de Pareto Identificar los factores más relevantes
174
8. Defina mejoramiento colaborativo
Es una metodología de mejoramiento basada en los métodos tradicionales, que enfoca el

mejoramiento alrededor de tres cuestiones fundamentales y que, además, innova la aplica-
ción del ciclo del mejoramiento continuo de Deming.
1. VVVVV
2. VVVV
3. VVVVF
4. b. 1ii,2i,3iii
5. c. 1iii,2ii,3i
1. e..
2. e.
3. d
4. e
5. b
175
Anexo – Lecturas completas
Lectura 1.1.
Los Siete Pilares de la Calidad
176
Unidad 2: Políticas y Sistemas de Gestión de la Calidad
Lectura 2.1. Políticas de Calidad en Salud
177
Unidad 3: Garantía de la Calidad en Salud
Lectura 3.1.
Modalidades corrientes de Evaluación Externa
Arce, Hugo
Evaluación de establecimientos
Habilitación
Es el equivalente de la matriculación para las instituciones, es decir, un procedimiento de autori-
zación legal, que deben tramitar obligatoriamente los establecimientos de salud, para prestar
servicios al público. Se efectúa por única vez al iniciar actividades y, los criterios de evaluación,
enfatizan en general sobre los aspectos de estructura y de seguridad. Al igual que todos los aspec-
tos de contralor del ejercicio profesional, en la Capital Federal está a cargo del Ministerio de Sa-
lud, mediante la aplicación de la Ley 17132, con las mismas consideraciones que se formularon
más arriba -respecto a la matriculación- en lo referente a la Ciudad de Buenos Aires (MSAS, 1988).
En las Provincias la habilitación está a cargo de las respectivas autoridades sanitarias, aunque apli-
can diferentes requisitos y condiciones (Otero, 1992; Arce y col , 1997 a-b).
Las Provincias más desarrolladas -y en este orden: Santa Fe, Buenos Aires, Córdoba y Mendoza-
fueron incorporando leyes locales, destinadas no sólo a establecer un plazo de extinción de la
autorización, sino también una franja de actividad según su capacidad resolutiva. A este tipo de
norma de fiscalización, se las ha denominado habilitaciones categorizantes (Marracino, 1995). Lo
que estas normas procuran, es que los establecimientos queden obligados a renovar sus permisos
periódicamente (5 años en genera!), con el fin de controlar las reformas que van introduciendo en
sus plantas físicas y su equipamiento. Ocurría y ocurre frecuentemente que, instituciones comple-
jas de varios pisos, que fueron agregando reformas a lo largo del tiempo, exhibían habilitaciones
otorgadas, cuando sólo eran una batería de consultorios.
Otro problema grave existente, que estas innovaciones no han logrado modificar, es que los esta-
blecimientos públicos no se ajusten a ningún tipo de fiscalización sanitaria y, en consecuencia,
suelen transgredir las mismas normas que se hacen cumplir a los sanatorios privados. Resulta
curioso que ningún hospital publico, en todo el país, haya sido habilitado por organismos de fisca-
lización. Quizá por motivos similares, algunos estados de EE.UU. han delegado en la Joint Com-
mission la función de habilitación, a la que internacionalmente se la denomina licensure, licensing
-como a la certificación de especialidad-- autorización. La función cotegorizante también merece
algunos comentarios, pero conviene hacerlos en el apartado de categorización.
Normas de seguridad
Se tramitan junto con la habilitación, por única vez y en forma obligatoria. Tienen por finalidad
fiscalizar el cumplimiento de las normas de seguridad específicas para ciertas instalaciones gene-
rales como: ascensores, dispositivos contra incendios, instalaciones sanitarias, disposición final de
residuos y otras. Dependen en general de autoridades municipales pero, esto es variable en cada
Provincia. Cuando los mecanismos de control funcionan, sólo se aplican sobre las instituciones
178
privadas; pero los hospitales públicos carecen de todo control, y frecuentemente sus ascensores o
sus dispositivos contra incendios no cumplen las normas establecidas.
Además de estas instalaciones generales, también requieren controles específicos las instalacio-
nes especializadas, ya comentadas en el apartado de Evaluación de Tecnología. Como ya comen-
té, la autoridad de aplicación varía según el tema de que se trate y la jurisdicción que tenga com-
petencia local: los servicios de Radiología a organismos de Radió física Sanitaria, los servicios de
Medicina Nuclear a organismos de Energía Atómica, los servicios de Hemoterapia al organismo de
aplicación de la legislación sobre sangre, etc. En algunas Provincias existen leyes específicas para
estas actividades, en otras se basan en la legislación nacional (Arce, 1995 a; Arce y col, 1997 a-b).
Categorización
Es la clasificación de los nosocomios, con el fin de estratificar la oferta de servicios. El objetivo
principal es establecer redes de derivación, a efectos de que cada paciente sea atendido por la
institución con capacidad resolutiva más adecuada para su problema. El criterio trazador que se
emplea para diferenciar las categorías entre sí, puede ser la complejidad tecnológica de sus insta-
laciones o el riesgo vital de los pacientes. En general, ahora se emplea este último, ya que no
siempre la complejidad tecnológica implica un mayor riesgo vital. Por el contrario, los adelantos
tecnológicos han reducido significativamente los riesgos, como en las cirugías endoscópicas, por
ejemplo (Marracino, 1995).
La autoridad de aplicación es variable: en algunas Provincias la realiza la autoridad sanitaria, apli-
cando las leyes de habilitaciones categorizantes, ya comentadas. A nivel nacional, el propio Minis-
terio de Salud anticipó su propósito de Levar a cabo, y publicó normas con esa finalidad, pero para
ser aplicadas requieren un convenio de adhesión con cada Provincia (MSAS, Resol. 282/94). Los
criterios que establece parecen excesivamente reglamentaristas y, en consecuencia, su aplicación
en la diversificada capacidad instalada del país, va a resultar dificultosa. Por otra parte, diversas
organizaciones no estatales, que agrupan a prestadores privados, han encarado programas de
categorización, para clasificar a sus establecimientos asociados. Conviene ejemplificar con algunas
experiencias públicas y privadas, realizadas en el país y en distintas épocas.
En 1968, un grupo técnico convocado por el Consejo Federal de Inversiones (CFI) y patrocinado
por la autoridad sanitaria nacional, elaboró los Perfiles de Complejidad Hospitalaria, establecien-
do 9 categorías para establecimientos ambulatorios y con internación. Se tomaron 41 servicios
y/o actividades, a los que se caracterizaron como finales, intermedios y de apoyo, considerando al
hospital como una planta de producción. Para cada uno se fijaron 5 escalones de complejidad, de
cuya aplicación resultaba un histograma o gráfico de barras, que delineaba el "perfil institucional
de cada establecimiento. Aún se aplica en las Provincias para caracterizar el nivel resolutivo de los
efectores públicos (Barrenechea y col, 1968). La Provincia de Santa Fe, a través de la Ley 9847/84,
estableció una habilitación renovable cada 3 años, al mismo tiempo que una escala de 14 catego-
rías, con las cuales se define el nivel y ámbito de actuación de los nosocomios. La autoridad de
aplicación creada por la misma Ley, es la Dirección Provincial de Auditoria Médica (Otero, 1992;
Arce y col, 1997 a-b). La Provincia de Buenos Aires, mediante el Decreto 3280/90, sobre el Regla-
mento de Establecimientos Asistenciales y de Recreación, estableció una habilitación renovable
cada 5 años, y un conjunto de categorías, entre las que incluye 4 para instituciones ambulatorias y
4 para las polivalentes con internación (UCSA, 1991). La autoridad de aplicación es la Dirección de
Fiscalización Sanitaria del Ministerio de Salud, asistida por una comisión integrada por represen-
tantes de la Obra Social provincial (lOMA) y las entidades gremiales de prestadores (FECLIBA y
FEMEBA).
Por último, corresponde destacar los programas iniciados por organizaciones intermedias de pres-
tadores, como la Confederación Argentina de Clínicas y Sanatorios Argentinos y hospitales priva-
179
dos (CONFLECLISA) la unión de clínicas y sanitarios Argentinos (UCSA), la Cámara de Entidades de

Diagnóstico por Imágenes (CEDIM), la Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME) y
la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos aires (FABA) para categorizar y/o evaluar a sus
asociados. En particular, el programa de CONFECLlSA ha sido el más ambicioso, ya que ha logrado
categorizar 1300 establecimientos asociados, desafortunadamente sin publicar los resultados.
Establece 3 categorías para instituciones ambulatorias y 4 para establecimientos con internación,
y ha sido particularmente útil para racionalizar la oferta de servicios. Un ejemplo interesante al
respecto fue el trabajo de Marracino en Misiones (FCSPM, 1995).
Como método, ha sido muy poco empleado en otros países fuera de la Argentina. De los que lle-
garon a mi conocimiento, sólo puedo citar un trabajo realizado por Juan M. Laspiur en Perú, en el
marco de un proyecto patrocinado por la OPS, denominado con la sigla PERDHA. También se
realizó una categorización de establecimientos privados en Brasil, con el fin de establecer diferen-
ciaciones en los aranceles que cada uno recibía de la Seguridad Social. Fracasó, precisamente por-
que su objetivo central era la diferenciación arancelaria y no el ordenamiento de los efectores,
según su capacidad resolutiva; por esta razón quedó rápidamente viciada de nulidad y, finalmen-
te, fue descartada. La de CONFECLlSA, en cambio, fue inteligente porque desde el comienzo plan-
teó que las diferencias de categoría, sólo determinaban qué tipo de prestaciones podía hacer
cada institución, pero con igualdad arancelaria para una misma prestación. Por la escasa difusión
de este método, internacional mente se acuñó la traducción literal del español: categorization.
Acreditación
Es el más difundido internacionalmente, entre los métodos de evaluación externa por pares del
campo de la salud. Se define como un procedimiento de evaluación integral de la calidad, que
procura abarcar aspectos de estructura, proceso y resultado; es de carácter voluntario, confiden-
cial, periódico, mediante estándares previamente conocidos y ejecutado por una entidad inde-
pendiente del establecimiento evaluado. Aunque el mismo término ha sido empleado para identi-
ficar otras metodologías, se considera estrictamente acreditación, al método iniciado en EE.UU. y
Canadá, por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), y actual-
mente avalado por la International Society for Quality in Healthcare (lSQua) (Scrivens, 1998).
En la mayoría de los 60 países de todo el mundo, en los que se llevan a cabo programas de acredi-
tación o están en vías de desarrollarse, están a cargo instituciones de carácter técnico, no guber-
namentales y sin fines de lucro (Bohigas y col, 1996; ISQua, 1996). Aún en los que tienen sistemas
de salud únicos y estatales, como Inglaterra y Cuba, los programas están a cargo de fondos es-
peciales o de grupos técnicos, que funcionan con independencia de la estructura asistencial (Arce,
1997).
En la actualidad, en la Argentina es llevada a cabo por el Instituto Técnico para la Acreditación de
Establecimientos de Salud (ITAES), que inició sus tareas con un Manual de Acreditación para Esta-
blecimientos Polivalentes de Agudos con Internación. Actualmente está desarrollando un instru-
mento similar, destinado a Establecimientos Ambulatorios de Diagnóstico y Tratamiento, y otro
para Establecimientos de Salud Mental. La metodología del ITAES y su programa de evaluación,
son anualmente presentados ante las Conferencias Internacionales de la ISQUa (ITAES/ISQua
1995, 1996,1997,1998, 1999).
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183
Unidad 4: Mejoramiento de la calidad
Lectura 4.1:
Las Herramientas de la Calidad y el Ciclo del Mejoramiento Continuo
CORREGIR PLANIFICAR
4.1 Resuelva temas inmediatos 1.1 Construya la noción de calidad
4.2 Documente y estandarice lo 1.2 Identifique áreas de mejora
positivo 1.3 Estudiar el área seleccionada
4.3 Capacite en nuevos métodos 1.4 Definir objetivos y estándares
4.4 Reflexione sobre lo actual y 1.5 Elija y programe el método
aprendido
4.5 Vuelva al paso 1.1 Me
ta s
os
to d
Mé
Ca
pa
Ev c i ta
al ci ó
ua n
ci
ón
c ió n
cu
VERIFICAR E je
HACER
3.1 Compare resultados con lo
esperado 2.1 Capacite para la acción
3.2 Comprenda las causas de la 2.2 Implemente la acción programada
diferencia
1. PLANIFICAR (DEFINICIÓN DE METAS Y MÉTODOS)

Es la etapa en la cual, a partir del aclaramiento colectivo de lo que significa ‘calidad’ para el
equipo de calidad, se analiza la situación actual, se identifica problemas, se planifica qué ac-
ciones se realizarán para solucionar las dificultades.
1.1. Construya la noción de calidad: Este es el momento inicial del proceso y tiene como ba-
se la experiencia acumulada de los participantes como proveedores, incluso como con-
sumidores, de atenciones de salud. El aclaramiento colectivo del concepto de calidad
servirá para definir hacia dónde se orientarán las actividades del proceso de mejora-
miento.
La noción de calidad no es una redacción estática. A medida que los equipos evolucio-
nan y ganan mayor experiencia, es muy posible que las personas sientan la necesidad de
revisar el concepto, modificándolo de tal manera que represente mejor las ideas del
grupo. Esto no solamente es posible, sino que, incluso, es recomendable que periódica-
mente el equipo se tome el tiempo para revisar la noción.
184
1.2. Identifique áreas de mejoramiento: Al contrastar la situación actual de la organización

con la noción de la calidad, quedará a manera de saldo áreas o procesos en los que se
observa problemas o dificultades que es necesario resolver. Se trata de examinar las co-
sas, los fenómenos, inicialmente con una lente macroscópica, diríase que es la hora de
‘mirar el bosque’ para buscar los ‘árboles relevantes’ desde lo alto de nuestra posición
de mira. En este punto, nos podemos ayudar para identificar las áreas, de la herramienta
de la calidad Lluvia de Ideas.
Entre las numerosas áreas o funciones de la organización que representan el mayor inte-
rés en razón de problemas u oportunidades de mejora, seleccionamos en cuáles vamos
a priorizar el despliegue de nuestros esfuerzos. Tal vez lo más conveniente sea que esco-
jamos una o unas muy pocas. Hay algunas razones importantes que apoyan esta selec-
ción, aquí planteamos sólo dos: 1) Las organizaciones no disponen de recursos humanos
o materiales para poder emprender seriamente en todas las áreas y, 2) además, sería
muy bueno, sobre todo si no hay mucha experiencia, empezar por un problema u opor-
tunidad cuya factibilidad e impacto sean mayores y cuyo logro después se constituya en
un mérito para el grupo y un aliciente moral para que otras personas se unan al movi-
miento y emprendan el trabajo en otras áreas. Parafraseando, diríamos que es la hora
de escoger ‘algunos pocos árboles del bosque’. En esta fase ayudará el uso de la herra-
mienta de la calidad Matriz de Selección.
Ejemplos de área seleccionada: consultorios externos, unidad de abastecimientos, hos-
pitalización, servicio de emergencia, infraestructura del establecimiento, sistema de in-
formación, archivos, etc.
1.3. Estudiar el área seleccionada: Habiendo definido un área para el mejoramiento, es la
hora de ‘analizar el árbol’, es decir, de entender el proceso o conjunto de actividades
que se ejecuta en el área. Nos podemos ayudar en este momento de la herramienta de
la calidad llamada Diagrama de Flujo para entender la dinámica de las tareas o fases que
componen el proceso problema.
Operativamente, este momento consiste en seleccionar los pasos específicos del proce-
so problema para analizarlos, y listar los factores que impiden el logro de los resultados
esperados (estándares) para cada paso. El equipo necesitará identificar los pasos especí-
ficos del proceso en que considere que no se están logrando los resultados esperados. El
concentrarse en estos pasos ayudará al equipo a entender los principales factores que
están interviniendo (causas del problema) para que se produzca un proceso ineficaz y/o
ineficiente.
Ejemplo de un paso del proceso que debe ser motivo de mayor estudio: Después de dis-
cutir los pasos del proceso mediante el diagrama de flujo, el equipo de mejoramiento
continuo decide trabajar en el paso denominado “Obtención de la historia clínica del
usuario”. El equipo de PMC concluye que las historias de los pacientes no se localiza rá-
pidamente. Debido a que el resultado esperado la historia clínica es ubicada en menos
de 5 minutos no se está obteniendo en este paso, el equipo analiza los factores que
son la causa de que este resultado no se logre.
Otras técnicas pueden ayudar al equipo a ampliar el conocimiento del proceso estudia-
do: lluvia de ideas para identificación las causas posibles de los problemas en el proceso;
el diagrama de causa-efecto.
par establecer las relaciones de causalidad entre los factores causales y el efecto o pro-
blema y que incluyen: revisión del diagrama del proceso, examen de los factores que in-
fluyen en el problema y realizar una sesión de lluvia de ideas en la cual el equipo pueda
185
discutir sobre todas las posibles razones por las cuales no se obtuvieron los resultados
esperados.
Ejemplo de diversos factores que impiden que se logre el resultado esperado en el paso
“Obtener la historia clínica”: El equipo de mejoramiento continuo lleva a cabo una se-
sión de lluvia de ideas para identificar los posibles factores que están impidiendo el logro
del resultado esperado en la actividad “La historia clínica es ubicada en menos de 5 mi-
nutos”. El equipo identifica varios posibles factores que impiden a los encargados de esta
tarea cumplir adecuadamente. Estos factores incluyen: extravío de las historias, mal ar-
chivamiento, espacios inadecuados para el archivo, falta de fólderes para cubierta de las
historias, hay historias con identificación ilegible.
Adicionalmente, el equipo de mejoramiento continuo puede necesitar datos con el obje-
tivo de confirmar sus impresiones sobre el problema específico que está estudiándose y
las causas potenciales del mismo. A continuación, un ejemplo en el que se utiliza la he-
rramienta denominada Hoja de Registro.
Ejemplo de los datos que deben obtenerse: El equipo de mejoramiento continuo diseña
un estudio para obtener datos sobre los factores que provocan retraso en el registro de
los clientes. Para ello, observan el procedimiento de registro durante dos días. Durante la
observación, utilizan el instrumento ‘hoja de registro’, justamente para registrar todos
los factores que provocan un retraso en la ubicación de la historia clínica y el número de
veces en que se retrasa el registro para cada factor listado. El cálculo de la frecuencia
con que cada factor retrasa el registro permite al equipo identificar las causas más im-
portantes de la demora. En lo sucesivo estas causas serán el centro de atención de los es-
fuerzos del equipo para mejorar el proceso.
También es posible recoger datos mediante la técnica denominada Grupo Focal. A través
de este medio y utilizando un cuestionario preelaborado se pregunta a ‘expertos’ sobre
el tema. Un ‘experto’ puede ser una persona que tiene una formación académica y/o
experiencia práctica en el tema. En esta definición entran los especialistas que han he-
cho estudios formales en Salud Pública, Gerencia en Salud u otras áreas; pero éstos son
escasos. Felizmente, en los establecimientos hay otro tipo de expertos. Son los trabaja-
dores que cotidianamente lidian con las dificultades. Por ejemplo, en el problema “De-
mora en la atención en consulta externa”, ‘expertos’ son los médicos de consultorios, las
enfermeras, los técnicos de archivo de historias clínicas, el personal de laboratorio, de
caja, de farmacia, etc. Pero, indudablemente, los expertos más importantes son los
clientes externos, de manera que su opinión de ellos no debe faltar en el análisis.
En suma, el análisis de los datos en el PMC puede ayudar a un equipo de mejoramiento
continuo en los siguientes aspectos:
• A cuantificar la diferencia entre resultados obtenidos actualmente y los deseados. Es-
tos resultados mostrarán qué tan serio es el problema y si está afectando otros as-
pectos del servicio.
• A determinar si el problema se limita a un paso específico de un proceso o si se ex-
tiende a varios pasos.
• A determinar si a los usuarios les preocupa el problema.
• A determinar por cuánto tiempo ha existido el problema y a saber si el problema ha
empeorado o no.
• A mostrar si ha habido mejoría en el proceso.
186
1.4. Definir los objetivos y los estándares: Para el área seleccionada en la que se ha ubicado
la necesidad de mejorar, en la redacción más clara posible, se define el o los objetivos
que nos proponemos buscar.
Ejemplos de objetivos: Reducir el tiempo promedio de espera en consultorios externos a
menos de 45 minutos. Aumentar la tasa de curación en pacientes con TBC a 95%. Au-
mentar el porcentaje de satisfacción de los usuarios internos a 50%. Reducir el porcenta-
je de recetas no atendidas en el Servicio de Farmacia a 20%. Aumentar la captación de
gestantes adolescentes en el primer trimestre de gestación a 80%.
En seguida, definimos cuál es la situación esperada luego de las actividades del mejora-
miento. Dicha situación esperada es descrita en sus rasgos principales a través de los
‘estándares’. Éstos se constituirán en el norte del proyecto, la meta a alcanzar y servirán
como referencias para que las personas las utilicen en el control del proceso.
El equipo debe establecer los estándares del proceso completo, así como los estándares
de cada paso del proceso.
Ejemplo de estándar de todo un proceso: La atención del paciente ha terminado a satis-
facción del paciente y en menos de 60 minutos después de su ingreso.
Ejemplo de un estándar de un paso del proceso de la atención (Atención en sala de es-
pera): En sala de espera el paciente aguarda entrar al consultorio un tiempo no mayor
de 20 minutos; mientras tanto, debe sentirse cómodo, y aprovechar el tiempo leyendo
alguna información, viendo algún video educativo o participando en alguna charla de
cuidado de la salud.
1.5. Elija y programe el método: para solucionar los problemas en el área seleccionada ¿cuá-
les son los métodos que podríamos utilizar? ¿Cuáles serían las estrategias más conve-
nientes para asegurar el éxito? ¿Qué actividades vamos a desarrollar? ¿Con quiénes va-
mos a trabajar, a quiénes vamos a comprometer para conseguir los recursos que nos fal-
tan?
En este paso, hay que definir las actividades que deberá cumplirse para conseguir los ob-
jetivos, también es necesario discutir las estrategias más convenientes para el mayor
éxito del proceso de mejoramiento continuo. Esta fase se completa con un trabajo de
gabinete para programar las actividades a desarrollar; los recursos necesarios, los recur-
sos disponibles y los que falta conseguir; los cronogramas, los responsables, etc. Para
ello, nos podemos ayudar con las herramientas Diagrama del Árbol de Actividades y Dia-
grama de Gantt.
2. HACER (CAPACITAR Y EJECUTAR)

En la mayoría de las ocasiones en las que se va a ejecutar actividades de mejoramiento, es
muy probable que las personas requieran modificar sus capacidades para poder cumplir a ca-
balidad con el proceso de calidad. La etapa de ‘Hacer’ es aquélla en la que antes de iniciar las
acciones de mejoramiento, se asegura que el personal si el personal efectivamente cuenta
con los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para ejecutar las actividades de la
mejor manera. A menudo, es necesario programar actividades para incrementar las capacida-
des. Sólo después podrá ejecutarse con propiedad las acciones correctivas.
2.1 Capacite para la ejecución: Una vez que se ha tomado la decisión de implementar una
medida que contribuirá al mejoramiento, es muy probable que el equipo conductor
constate la necesidad de preparar las capacidades de las personas. Tal vez haya que
desarrollar un programa breve de sensibilización de las personas o de capacitación para
187
incrementar conocimientos o para mejorar las habilidades; una elección podría ser en-
viar un grupo de personas a conocer una experiencia exitosa realizada en otra organiza-
ción con el fin de replicarla en el establecimiento.
Ejemplo de capacitación para la ejecución: El equipo de mejoramiento continuo del cen-
tro de salud ha identificado: a) una de las fuentes importantes de descontento en los
usuarios es la alargada demora en el tiempo de espera y el trato “poco cortés” prodiga-
do por el personal que atiende en los pasos de entrada (vigilancia, caja, admisión, sala
de espera), sobre todo en el Área de Admisión, el equipo de mejoramiento observó una
importante demora en la ubicación de las historias clínicas solicitadas para consultas ex-
ternas; b) también se ha definido que en Laboratorio hay retrasos en la atención ya que
para la toma de muestras sólo una persona tiene entrenamiento, y ésta, aunque trabaja
en la misma unidad, usualmente desempeña otras tareas; c) en Farmacia, la trabajadora
recientemente ha recibido el encargo y desconoce aspectos de almacenamiento y despa-
cho; y d) el ingreso de los usuarios al establecimiento está obstruido por un muro de po-
ca altura ubicado poco antes de la puerta;
Para resolver los problemas citados, el equipo ha previsto programar algunas actividades
de capacitación, como las siguientes: a) talleres para sensibilizar al personal de todo el
establecimiento en la necesidad de mejorar el trato ofrecido a los pacientes y capacitar
en técnicas sencillas de evaluación y análisis de problemas; respecto de Admisión, y con
el fin de introducir mejoras, hubo necesidad de traer por unos días a personal de otro es-
tablecimiento en el que manejaban una novedosa tecnología de archivo de historias; b)
dos reuniones en horas de la tarde del personal de laboratorio para enseñar-aprender
técnicas de toma de muestra, se ha invitado a la microbióloga del hospital local a parti-
cipar como entrenadora, el único trabajador de la unidad que conoce del tema también
va a colaborar enseñando a sus compañeros y, c) la trabajadora de Farmacia será envia-
da para una estancia de cuatro días al hospital a aprender respecto de técnicas de alma-
cenamiento. En la situación planteada como ejemplo, para resolver el cuarto problema
—el del muro que obstruye el paso— no fue necesario ‘capacitar’ al personal, bastó lla-
mar a un albañil.
2.2 Implemente la acción programada: Obviamente, el siguiente paso será implementar las
acciones correctivas. Ayudará mucho contar con un plan de trabajo —aunque sencillo,
tal vez de una o dos páginas— que prevea un programa de actividades, resultados espe-
rados, cronograma y responsables.
Ejemplo de acciones correctivas que pueden realizarse: En el caso del establecimiento
que estamos citando, los trabajadores sensibilizados acordaron reunirse 90 minutos cada
semana para analizar problemas y ver la forma de mejorar la atención, una de las prime-
ras decisiones tomadas fue llamar a un albañil para que retirara el muro de la entrada.
En Admisión, se tuvo que mover el escritorio de la recepción para que esté más cerca del
archivo, comprar un mueble archivador, revisar la identificación de las historias clínicas,
modificar el ambiente de trabajo de manera que sea menos congestionado para los en-
cargados del área y actualizar al personal en los procedimientos para archivar. En Labo-
ratorio, luego de un corto periodo de capacitación, el personal de laboratorio pudo pro-
gramar toma de muestras en todos los turnos. Cuando regresó de su estancia de apren-
dizaje la responsable de Farmacia, lo primero que hizo fue ordenar adecuadamente los
medicamentos de manera que pudiera ubicarlos más rápido, implementó un sistema de
registro, de manera que pudiera controlar mejor la salida y la entrada de los medica-
mentos.
188
3. VERIFICAR (EVALUAR)
En esta etapa se recoge datos sobre el resultado de las acciones realizadas y se las compara
con lo que se esperaba conseguir. A menudo, la comparación arroja como conclusión que
hay una brecha. Si esto es así, habrá que reflexionar respecto de las causas que explican la di-
ferencia.
3.1 Compare resultados con lo esperado: Utilizando las mismas técnicas que se usaron para
la obtención de datos, el equipo de mejoramiento continuo debe determinar si las ac-
ciones que emprendió realmente corrigieron los problemas que pretendían solucionar.
Hay tres posibilidades:
• Se obtuvieron los resultados esperados, tanto para los pasos específicos en los que se
identificaron los problemas como para el proceso en su conjunto.
• Los resultados esperados no se obtuvie-

Si se obtienen todos los resultados esperados:
ron, ni para los pasos específicos en los
que se identificaron los problemas ni pa-
ra el proceso en su conjunto. Plantee objetivos más
Identifique otra área
ambiciosos en el
de oportunidad
• Se obtuvieron los resultados esperados mismo proceso
para los pasos específicos, pero no para
el resultado esperado del proceso en su
conjunto. Si no se lograron los resultados esperados:
Cada posibilidad requerirá una res-

puesta diferente. Aplique otras Considere la Redefina el
acciones confiabilidad proceso;
Ejemplo de control de los resultados: correctivas de los métodos por ejemplo,
Después que se han aplicado las accio- para para obtener cambie o
modificar el los datos agregue
nes correctivas, el equipo de mejora-
proceso y pasos
miento continuo tiene que determinar vuelva a en el
si estas acciones permitieron lograr los medir diagrama
resultados esperados, tanto para el
paso específico que se analizó y en que
se identificó el problema, como para Si los resultados esperados de cada paso se
todo el proceso. El equipo de mejora- obtienen pero los resultados esperados del
proceso en su conjunto no se alcanzan:
miento continuo repite la observación
por algún tiempo para saber si el per-
sonal del área está localizando las his- Reevalúe la factibilidad de obtener los
torias clínicas en menos de 5 minutos, resultados esperados o rediseñe el proceso
si está siguiendo apropiadamente el
procedimiento para archivar y si el
tiempo parcial en cada área (Admisión, caja, etc.) está dentro de lo planteado en los es-
tándares. La realización de entrevistas aleatorias a los clientes al salir del establecimien-
to ayudará al equipo a saber si éstos están satisfechos con el trato recibido en el estable-
cimiento.
3.2 Comprenda las causas de la diferencia: A menudo, los esfuerzos desplegados en el pro-
ceso de mejoramiento continuo no han sido suficientes para conseguir los resultados
esperados y aún se observa una brecha por superar. Si éste fuera el caso, debe analizar-
se la información disponible para conocer las razones de la brecha subsistente.
189
4. CORREGIR
Una vez que se ha evaluado los resultados alcanzados con las actividades de mejoramiento,
debe tomarse medidas para corregir el proceso a la brevedad posible. En esto consiste la
cuarta etapa.
4.1. Resuelva temas inmediatos: Tal vez, luego de examinar la nueva situación, sea necesario
tomar algunas medidas inmediatas para solucionar problemas urgentes que hayan sido
detectados.
4.2. Documente y estandarice lo positivo: Hay que hacer un recuento de los aspectos que
han resultado positivos. El equipo deberá asegurarse de que no se pierda la información
relacionada con la experiencia, más bien debería impartirse responsabilidades a algunas
personas para custodiar documentos que después puedan dar cuenta de los hechos. Por
otro lado, los logros alcanzados pasan a constituirse en los nuevos referentes para pro-
seguir el proceso del mejoramiento.
4.3. Capacite en nuevos métodos: Para los aspectos en los que no ha habido logros satisfac-
torios tal vez haya necesidad de capacitar a las personas en nuevas formas de trabajo.
4.4. Reflexione sobre lo actual y lo aprendido: Será muy conveniente analizar los factores
facilitadores y las dificultades en lo que se lleva recorrido el proceso.
4.5. Vuelva al paso 1.1: De esta manera estamos reanudando el ciclo que debería ser inter-
minable para mantener las mejoras logradas y para identificar y atender nuevas áreas en
las que los servicios puedan mejorarse en forma regular.
190
Lectura 4. 2:
El Mejoramiento Continuo como Ideal de la Atención de Salud

Berwick Donald M, Profesor Asociado de Pediatría de la Escuela Médica de la Universidad de Har-
vard e Investigador Principal del Proyecto de "Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Sa-
lud" en Estados Unidos de América. "New England Journal of Medicine" 320:53-56 (January 5),
1989.
Imagínese dos cadenas de montaje supervisadas por sendos capataces.

El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente. “Puedo verlos a
todos”, advierte, “tengo los medios necesarios para medir su trabajo y lo haré. Sabré quiénes de
ustedes no están preparados o no están dispuestos a cumplir con su cometido y, cuando lo sepa,
habrá consecuencias. Hay muchas personas disponibles para estos puestos de trabajo y ustedes
pueden ser sustituidos”.
El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y también observa a los trabajado-
res. “Estoy aquí para ayudarles, si me es posible”, afirma, “a la larga, todos necesitamos los unos
de los otros. Ustedes y yo tenemos un interés común en realizar una buena labor. Sé que la mayo-
ría de ustedes está tratando de hacer el mejor trabajo posible, pero a veces hay cosas que pueden
marchar mal. Mi responsabilidad consiste en captar cuáles son las oportunidades para mejorar —
aptitudes que podrían compartirse, lecciones que podemos aprender del pasado o experimentos
que ensayar juntos— y darles a ustedes los medios para realizar el trabajo aún mejor que ahora.
Deseo ayudar al trabajador promedio, no sólo a los pocos trabajadores excepcionales que se ha-
llan a uno u otro extremo del espectro de competencia”.
¿Qué cadena de montaje funciona mejor? ¿Cuál tiene mayor probabilidad de realizar una buena
labor a largo plazo? ¿En cuál de ellas quisiera usted trabajar?
En la atención de salud norteamericana moderna, para resolver el problema del mejoramiento de
la calidad hay dos enfoques: Dos teorías de la calidad que describen el clima en el que se propor-
ciona la atención primaria de salud. Una nos será útil, la otra probablemente no.
La teoría utilizada por el Capataz 1, depende de la inspección para mejorar la calidad. Podemos
llamarla la “Teoría de las manzanas podridas”, ya que quienes la siguen creen que la calidad se
logra óptimamente descubriendo las “manzanas podridas” y sacándolas del montón. Los expertos
llaman a esta modalidad “calidad por inspección”, y de acuerdo con los activistas de la calidad en
la atención de salud este enfoque predomina encubierto por las etiquetas de “comprar bien”, de
“recertificar” o de “disuadir” mediante litigio. Dicha perspectiva entraña o establece límites para
la aceptación, de la misma forma que el inspector al final de una cadena de montaje decide si
aceptar o rechazar los artículos acabados.
Quienes en la atención de la salud adoptan la Teoría de las manzanas podridas se esfuerzan por
hallar mejores herramientas de inspección. Dichas herramientas han de tener una capacidad de
medición excelente —alta sensibilidad y especificidad, simultáneamente para que los malhecho-
res no escapen o los inocentes se conviertan en víctimas. Buscan valores anómalos —datos esta-
dísticos que se apartan lo suficiente del promedio para que sea improbable que la casualidad por
sí sola proporcione una buena excusa. Los defensores de la Teoría de las manzanas podridas pu-
blican datos sobre mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas de ajuste de la combi-
nación de casos y financian a atentos organismos de control. Algunos miden su éxito por el núme-
ro de cabezas que hacen rodar.
191
La Teoría de las manzanas podridas da lugar inmediatamente a la respuesta: “Mi manzana no

tiene nada de malo, gracias” por parte de los trabajadores supervisados por el Capataz 1. El capa-
taz ha definido las reglas de un juego llamado “Demuestra que eres aceptable” y ése es el juego
que practican los trabajadores. Por supuesto, el juego no es divertido; los trabajadores se mues-
tran atemorizados, encolerizados y apáticos; pero, a pesar de ello, participan en el juego. Cuando
se pretende conseguir calidad tratando de identificar a los trabajadores deficientes, las personas a
las que se somete a análisis, desempeñan un papel defensivo. Por lo general, utilizan tres tácticas:
dar muerte al mensajero (el capataz no es su amigo y el inspector lo es mucho menos); distorsio-
nar los datos o cambiar las medicinas (cada vez que sea posible, controlar los mecanismos que
pueden serles perjudiciales); y, si todo lo demás falla, delatar a algún otro trabajador (y desviar la
atención del capataz).
Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo atemorizada. En reali-
dad, prácticamente ningún sistema de medición, al menos ninguno que mida el desempeño de las
personas es lo suficientemente robusto para sobrevivir al miedo de quienes son sometidos a me-
dición. La mayoría de las herramientas de medición caen, con el tiempo, bajo el control de las
personas estudiadas y, en su miedo, dichas personas no preguntan qué puede decirles la medi-
ción sino, más bien, en qué forma pueden hacer que no les perjudique. El inspector dice: “Le des-
cubriré si es deficiente”. El trabajador contesta: “Por tanto, le demostraré que no soy deficiente”,
no procura la compresión sino el escape.
Las señales de este juego se hallan en todos los niveles de la atención de salud. Con determina-
ción y enormes recursos técnicos, la Administración de Financiación de la Atención de la Salud, ha
publicado datos voluminosos por dos años consecutivos acerca de los perfiles de mortalidad de
los beneficiarios de Medicare14 en casi todos los hospitales de los Estados Unidos —perfiles que se
ajustan de acuerdo con complejos modelos de variables múltiples para indicar muchas caracterís-
ticas importantes de las poblaciones de pacientes. Dicha información, aunque no está carente en
modo alguno de deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin embargo,
los cientos de páginas de datos son insignificantes en comparación con los miles de páginas de
respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar cualquier cosa que los hospitales
necesitan demostrar para erigir sus defensas. ¿Qué otra cosa deberíamos esperar?
El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Registros en Medicina y otros organismos de
control que requieren que los hospitales y los médicos produzcan series de informes sobre los
contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por ejemplo, una mera charla con un médico acer-
ca de su participación en un caso fallido puede obligar a un administrador del hospital legalmente
a delatar a dicho médico ante la Junta de Registros en Medicina.
El triste juego desarrollado en esta teoría y la respuesta pronosticable al mismo entrañan un de-
terminado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la deficiencia en la atención de salud, al
igual que ocurre en cualquier industria que participe en ese juego. El punto de vista es que los
problemas de calidad son ocasionados por intenciones deficientes. Hay que echar las culpas a la
“manzana podrida”. La causa del problema lo constituyen las personas: su venalidad, incompe-
tencia o falta de atención. De acuerdo con esta perspectiva, es posible utilizar la disuasión para
mejorar la calidad ya que es necesario cambiar las intenciones; se puede utilizar la recompensa o
el castigo para controlar a las personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden
o lo que saben que es correcto. La “Teoría de las Manzanas Podridas” prescribe que hay que obli-
gar a la gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que uno se preo-
cupa lo suficiente.
14
"Medicare", es la seguridad social en los Estados Unidos de América que cubre atención médica a personas mayores de
60 años.
192
¡Qué desperdicio! La “Teoría de las manzanas podridas” ha servido mal a la industria norteameri-
cana durante décadas. Se necesitaron algunos teóricos visionarios, mucho de ellos en el ramo de
la estadística, en empresas con gran visión, para cerciorarse de que depender de la inspección
para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos, ineficiente, y, en el peor de casos, una fórmu-
la para el fracaso. Los japoneses aprendieron primero de los teóricos norteamericanos, irónica-
mente, que había formas mucho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia eco-
nómica internacional. Hoy, ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de videocasset-
tes, aparatos para discos compactos o cámaras reflex de lente única; simplemente hemos desisti-
do de hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron Japón en 1979, hallaron copiadoras produ-
cidas a la mitad del costo de las fabricadas en las instalaciones de la Xerox, con sólo 1/30 del nú-
mero de defectos.
Lo que el Japón había descubierto era principalmente una forma nueva, más lógica y más válida
de concentrarse en la calidad. Llamémosla “Teoría de mejora continua”. Sus postulados son sim-
ples, pero son extrañamente ajenos a algunas hipótesis básicas de la industria norteamericana —
hipótesis plenamente evidentes hoy en la atención de salud. Estos postulados han sido codifica-
dos enfáticamente por dos teóricos norteamericanos, W. Edwards Deming y Joseph M. Juran —
héroes hoy en el Japón y entre las compañías norteamericanas más eficientes. Juran y Deming,
guiados principalmente por un grupo visionario de menores en los Laboratorios de la Western
Electric (posteriormente AT & T Bell Laboratories) en la década de 1930, utilizaron una compren-
sión más profunda de las fuentes generales de problemas en la calidad. Descubrieron que los pro-
blemas, y por tanto las oportunidades para mejorar la calidad, habían sido incorporados de ordi-
nario directamente en los complejos procesos de producción que estudiaban y que los defectos
en la calidad sólo en raras ocasiones podrían atribuirse a falta de voluntad, aptitudes o intención
benigna entre los trabajadores participantes en los procesos. Incluso cuando los trabajadores eran
la fuente del defecto, el problema no se debía a falta de motivación o esfuerzo sino, más bien, a
un deficiente diseño del trabajo, a falta de liderazgo o a fines poco claros. La calidad puede mejo-
rarse mucho más cuando se supone que las personas están tratando de hacer una buena labor y
no se les acusa de despreocupación. El miedo engendrado por el enfoque disciplinario se interpo-
ne al mejoramiento de la calidad ya que inevitablemente conduce a enajenamiento, a distorsión
de la información y a pérdida de oportunidad de aprender.
El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la “Teoría de la mejora continua”, de
la comprensión y revisión de los procesos de producción tomando como base los datos acerca de
los propios procesos. Los teóricos afirman que: “Cada proceso produce información en base a la
cual puede mejorarse el proceso”. Se hace hincapié en la mejora continua mediante la organiza-
ción a través de un esfuerzo constante encaminado a reducir el desperdicio, la duplicación y la
complejidad. Cuando se comprende claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar,
cuando el miedo no controla el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el aprendizaje se guía
por información exacta y por sólidas reglas de deducción, cuando los proveedores de los servicios
permanecen en diálogo con quienes dependen de ellos y cuando se consigue aplicar la voluntad y
talento de todos los trabajadores a la identificación de nuevas formas de realizar el trabajo, las
posibilidades de mejoramiento de la calidad son casi ilimitadas. Traducidas a normas culturales en
los sistemas de producción y hechas realidad mediante sólidas técnicas estadísticas, estas leccio-
nes son la base de la revolución industrial japonesa, y han demostrado su valía.
Retrospectivamente, su éxito no es tan sorprendente. Las modernas teorías del mejoramiento de
la calidad en la industria son persuasivas, principalmente debido a que se concentran en el pro-
ductor promedio, no en el atípico, en el aprendizaje, no en la autodefensa o justificación. Al igual
que el Capataz 2, el moderno experto en mejoramiento de la calidad se preocupa mucho más de
aprender y cooperar con el trabajador típico que de censurar al trabajador verdaderamente defi-
ciente. La teoría de la Mejora Continua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e irresis-
tible derivada de cambiar toda la curva de producción hacia arriba, aunque sólo sea ligeramente,
193
en lugar de concentrarse en la disciplina. Los Japoneses llaman a este concepto kaisen: la búsque-
da continua de oportunidades para que mejoren todos los procesos. Un epigrama capta este espí-
ritu: “Todo defecto es un tesoro”. En el descubrimiento de la imperfección está la posibilidad de
mejoramiento de los procesos.
¡Cuánto se ha alejado el kaisen de la atención de salud! Esto no quiere decir que la idea del mejo-
ramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, el aprendizaje continuo, la búsque-
da de realización total son todos temas familiares en la instrucción e historia médicas. Sin embar-
go, hoy nos hallamos casi totalmente desposeídos de dichos criterios al iniciar el debate sobre la
calidad. Los defensores de la disciplina tratan de justificarse como satisfactorias. Hoy, es el “clien-
te” y “proveedor” excepcional de la atención de salud quien funciona como socio en el mejora-
miento continuo; en su mayor parte, están desarrollando un juego diferente.
Sería inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en el Japón, hay
policías. Políticamente, al menos, es absolutamente necesario que los organismos de control sigan
excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos y peligrosamente incompetentes. Pero,
¿qué ocurre con el resto de nosotros? ¿Cómo se nos puede ayudar óptimamente a ensayar un
poco de kaisen en nuestro ambiente médico?
Berwick Donald M, Profesor Asociado de Pediatría de la Escuela Médica de la Universidad de Har-

vard e Investigador Principal del Proyecto de "Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Sa-
lud" en Estados Unidos de América. "New England Journal of Medicine" 320:53-56 (January 5),
1989.
194
Unidad 5: Seguridad del paciente
Lectura 5.1
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
INTRODUCCIÓN
La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los datos de identificación
obligatorios para el registro de un paciente están conformados por los nombres y apellidos com-
pletos del paciente (dos, si los tiene), el tipo de documento de identificación y el número, el sexo,
la fecha de nacimiento, la edad, el lugar de residencia habitual y su número telefónico. Todos los
datos deben corroborados verbalmente y diligenciados bien sea en papel o en el sistema electró-
nico cuando aplica (Chips, códigos de barras). En el proceso de la identificación deben ser tenidos
en cuenta las siguientes opciones de pacientes:
o Adulto con documento de identidad

o Adulto sin documento de identidad.
o Recién nacidos y menores de edad sin número de identificación
o Para el parto normal o cesárea de un solo bebe.
o Para parto normal o cesárea de embarazo múltiple
o Identificación en la atención y cuidado del paciente correcto
o Correcta identificación en la toma de muestras del Laboratorio Clínico
La identificación incorrecta de los pacientes está determinada como causa fundamental de mu-
chos errores, la Comisión Conjunta, en Estados Unidos de América, ubicó la mejora de la exactitud
de la identificación del paciente en el primer lugar de sus Objetivos nacionales para la seguridad
del paciente, presentados en 2003, y éste continúa siendo un requisito para la acreditación. Mien-
tras que en algunos países las pulseras se usan tradicionalmente para identificar a los pacientes
hospitalizados, las pulseras perdidas o la información incorrecta limitan la eficacia de este siste-
ma. La codificación por colores de las pulseras facilita el reconocimiento visual rápido de cuestio-
nes específicas, pero la ausencia de un sistema de codificación estandarizado ha tenido como
resultado errores por parte del personal que presta atención en varias instituciones prestadoras
de salud.
Como medidas generales para evitar errores en la etapa de identificación del paciente, es impor-
tante realizar el análisis de las acciones inseguras que permita eliminar el error humano de la
actividad extra analítica. Existen tecnologías nuevas que pueden mejorar la identificación del pa-
ciente. Algunas de ellas han demostrado ser económicas. Independientemente de la tecnología o
el enfoque empleado para identificar a los pacientes con exactitud, la planificación cuidadosa de
los procesos de atención asegurará la debida identificación del paciente antes de cualquier inter-
vención médica y proporcionará una atención más segura, con considerablemente menos errores
que es el interés de este tema.
LOS ERRORES EN IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE COMO FACTOR DE EVENTOS ADVERSOS
En toda la industria de la atención en salud, la identificación incorrecta de los pacientes continúa

dando como resultado errores de medicación, errores de transfusión, errores de prueba, proce-
195
dimientos en la persona incorrecta y alta de bebés que se entregan a las familias equivocadas. La
forma más habitual de identificación de los pacientes en las instituciones de salud es el número
de habitación o de cama, el diagnóstico, las características físicas o psicológicas o por el hecho de
que respondan a un nombre determinado, sin ser estas las más apropiadas ni confiables y permi-
tiendo que se presenten errores en la atención de los individuos por dificultades o equivocaciones
en su identificación. Una causa importante de la generación de incidentes es la tendencia a resu-
mir ubicaciones, nombres completos y características de los pacientes. Ejemplo: el niño de la
1021, o la diabética que ingreso hace un rato. Es por esto que se hace necesario revisar los proce-
sos de identificación de los pacientes como un punto imprescindible para lograr la reducción de
eventos adversos en las instituciones y mejorar la seguridad de los Paciente en las mismas.
HACIA LA IMPLEMENTACION DE BUENAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN EN SALUD PARA ASEGURAR

LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES
Sirviéndonos del modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos del protoco-
lo de Londres (revisar paquete instruccional de Monitorización de aspectos relacionados con la
Seguridad del Paciente), y partiendo del evento adverso relacionado con la incorrecta identifica-
ción del paciente, lo primero que debe desarrollarse es la identificación de las fallas activas (ac-
ciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de ellas, hacia atrás, se
identifican los factores contributivos que las produjeron y la organización y cultura en que se so-
portan estos, y hacia delante las barreras que fallaron. La idea es que una vez hecho el análisis
podamos esclarecer que tipo de actividades y estrategias serían las más adecuadas para poder
establecer una “Buena Practica en Salud”.
La revisión bibliográfica sobre el tema, nos ha permitido identificar las acciones inseguras más
frecuentes asociadas con errores en la identificación del paciente, eso no quiere decir que sean
las únicas; pero se convierten en la brújula de navegación acerca de las posibles fallas que pueden
cometer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; estas son:
Falta de identificación al ingreso del paciente.

Procesos de captura de datos incompletos, de mala calidad o equivocados.
Identificación de los pacientes por medio de datos diferentes a los personales, ej. Número
de la habitación, enfermedad, entre otros.
Ausencia de manillas de identificación
Traslado y movimiento del paciente sin brazalete o adecuado proceso de identificación.
Verificación incorrecta de datos del paciente.
No verificación de datos del paciente en el momento de la realización de procedimientos
y tratamientos.
Inexistencia de estándares de identificación correcta por parte del personal asistencial.
Sobre estas fallas activas se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barre-
ras y defensas que deberían implementarse para evitar la incorrecta identificación del paciente.
Sobre los factores contributivos, se determinan cuales son las fallas latentes que permiten su apa-
rición, es decir, las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales. Adelante, se aplicara a
las 5 acciones inseguras más recurrentes en la deficiente identificación del paciente, el análisis
causal según el protocolo de Londres, a modo de ejemplo.
Es importante que como ejercicio didáctico, los alumnos del paquete instruccional puedan desa-
rrollar este análisis al resto de las causas más frecuentes señaladas en el presente documento,
para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se hayan presentado al interior
de la Institución.
196
197
ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS
Para entender mucho mejor el esquema de análisis causal desarrollado a las primeras acciones
inseguras más frecuente, nos valemos de un esquema grafico, que permita relacionar todos los
elementos.
198
199
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION
Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda
implantar las siguientes acciones, las cuales dependerán de las características particulares de cada
institución:
Reglamentar la identificación verbal del paciente a través de un documento oficial, ha-

ciendo responsable a todo el personal asistencial que se encuentre en contacto con el pa-
ciente.
Realizar identificación cruzada permanentemente.
Realizar una identificación gráfica que permita confirmar permanentemente los datos del
paciente, por ejemplo pulseras o brazaletes.
Establecer especificaciones de reglamentación para la pulsera o brazalete.
El brazalete de identificación debe colocarse antes de cualquier procedimiento de aten-
ción clínica, este debe contener de forma legible por lo menos tres datos básicos como:
nombre, apellidos, No de identificación y edad, y no retirarse hasta el momento del alta,
no debe estar cambiándose de lugar y se debe informar inmediatamente en caso de pér-
dida.
Todos los pacientes deben tener un brazalete de identificación en la muñeca o cuando no
sea posible en el tobillo.
En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificación de la madre y
asegurar la identificación por medio de rótulos en la incubadora.
Se pueden utilizar brazaletes o pulseras de colores para identificar pacientes con riesgos
durante la atención, por ejemplo alergias, entre otros.
Si las condiciones clínicas del paciente no le permiten realizar identificación verbal no se
debe realizar ningún procedimiento sin brazalete o pulsera que permita realizar la identi-
ficación.
Para identificación con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitación del paciente se debe
tener en cuenta:
Se debe elaborar inmediatamente que es asignada la cama al paciente.

Anotar por lo menos tres datos del paciente.
Realizar confirmación verbal con el paciente familiares de los datos consignados.
Durante la instancia hospitalaria se debe evitar el cambio constante de sitio.
Debe asegurarse con materiales adecuados, no con cintas para evitar que se caigan.
Eliminar la tarjeta inmediatamente después del alta hospitalaria.
Educación de pacientes y familiares en la necesidad de confirmar durante los procesos
asistenciales la identificación y colaborar con el personal asistencial en la recolección de
esta información.
Además de las anteriores recomendaciones, consideramos pertinente referenciar también las

estrategias que la OMS ha hecho a sus estados miembros en el tema puntual de la identificación
del paciente.
Las siguientes estrategias deberán ser tenidas en cuenta por los estados miembros de la OMS4:
1. Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con sistemas implementados
que:
Hagan énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atención sanitaria
de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la
200
atención correcta (por ej., resultados de análisis de laboratorio, muestras, procedimien-

tos) antes de administrar la atención.
Fomenten el uso de al menos dos identificadores (por ejemplo nombre y fecha de naci-
miento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la
transferencia a otro hospital o entorno de atención y previo a la administración de la
atención. Ninguno de estos identificadores debería ser el número de habitación del pa-
ciente.
Estandaricen los enfoques para la identificación del paciente entre los distintos estableci-
mientos dentro de un sistema de atención sanitaria. Por ejemplo, el uso de bandas de
identificación blancas sobre las que se pueda escribir un patrón o marcador estándar e in-
formación específica (por ej. nombre y fecha de nacimiento), o la implementación de tec-
nologías biométricas.
Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificación y
para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. Deben desarrollarse y
utilizarse enfoques no orales para identificar pacientes comatosos o confundidos.
Fomenten la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso.
Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demás muestras en
presencia del paciente.
Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente
durante los procesos preanalíticos, analíticos y posanalíticos.
Proporcionen protocolos claros para elcuestionamiento de los resultados de análisis de
laboratorio u otros hallazgos de los análisis cuando no coincidan con la historia clínica del
paciente.
Prevean controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación automática de
un error en el ingreso de datos a la computadora.
4. Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la identidad de

un paciente dentro de la orientación y el desarrollo profesional permanente de los trabajado-
res de la atención sanitaria.
5. Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificación de los
pacientes, de una manera positiva que también respete su interés por la privacidad.
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN:
La prevención de errores en la identificación del paciente es una obligación de seguridad compar-

tida por el equipo multidisciplinario de salud. Para prevenir estos errores durante la hospitaliza-
ción se deben desarrollar protocolos e indicadores de monitorización y seguimiento, donde el
personal asistencial, debe ejecutar simultáneamente acciones de prevención, educación, orienta-
ción al paciente y la familia además de ser documentadas en el registro clínico. Igualmente se
debe implementar una importante estrategia de comunicación y educación al paciente, la familia
y visitantes, para que contribuyan a la prevención de los errores en la identificación del paciente.
Los indicadores más recomendados para hacer el seguimiento de las actividades que se imple-
menten en la identificación del paciente son el Indicador del número de eventos adversos y centi-
nelas donde están implicados como eje central del problema la identificación del paciente por
trimestre.
201
Lectura 5.2:
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención

La vigilancia y control epidemiológico nacen de la necesidad de evitar el contagio de enfermeda-

des infecciosas en la comunidad. En sus inicios se implementaron acciones como aislamiento y
cuarentena de enfermos, al transcurrir los años, gracias al aporte de la Organización Mundial de la
Salud S (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se crearon sistemas de vigilancia
epidemiológica con implementación
gubernamental en cada país.
Hoy, casi 150 años después de las importantes intervenciones del doctor Ignaz Semmelweis y de
la enfermera Florence Nightingale en los campos de la asepsia y la antisepsia, reflejados en la
práctica de lavado de manos, y la modificación de los ambientes hospitalarios y asepsia en la cu-
ración de las heridas, las infecciones intrahospitalarias revisten una importancia cada día mayor,
debido al impacto en la morbimortalidad de los pacientes, el incremento notable de los costos, el
compromiso de los indicadores de calidad y buen nombre de las instituciones, sin mencionar las
complicaciones ético legales implicadas en el proceso.
Las infecciones nosocomiales han existido desde que se organizan los hospitales, pero no fue has-
ta el siglo XIX que se comienza a prestar atención a la magnitud del problema. Con los avances
tecnológicos y al aumento de procedimientos a los que se somete el paciente, el riesgo de con-
traer estas infecciones, enfermedades que se originan como consecuencia del progreso médico,
se ha incrementado sustancialmente.
Los pacientes quirúrgicos son particularmente mas vulnerables a este tipo de infecciones que
cualquier otro paciente ingresado en otra sala de un hospital, ya que se les expone a una serie de
situaciones (procedimientos invasivos, venopunciones, venodisecciones, quirófano, nutrición pa-
renteral, etc) que aumentan el riesgo para desarrollar infecciones nosocomiales.
En los países desarrollados las infecciones nosocomiales son responsables de más de

20.000 muertes por año y de éstas un 14.5 % corresponden a pacientes quirúrgicos. Se han descri-
to internacionalmente una serie de factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones noso-
comiales entre otros están: La severidad de la enfermedad de base, terapia antimicrobiana de
amplio espectro, instrumental invasivo.
A nivel internacional se han realizado una serie de estudios sobre infecciones nosocomiales, así
como de sus factores de riesgo asociados. Un estudio del Dr. E. Andino y colaboradores realizado
en la unidad de terapia intensiva del hospital Juan P. Garrahan de Buenos Aires en el año 1995
reveló una incidencia de 3.8 a 9.7 neumonías asociadas a ventilador, 2.7 a 7.9 de bacteriemias
nosocomiales de catéter venoso, y 3.4 a 10.7 infecciones del tracto urinario por cada mil días de
duración de los mismos. Revelación que mantiene su actualidad y vigencia.
LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION COMO EVENTO ADVERSO
Las infecciones nosocomiales son generalmente producidas por la flora saprófita del huésped,
aunque cualquier microorganismo patógeno en potencia puede causar este tipo de infecciones.
Casi todos los estudios indican que los estafilococos y los bacilos gram negativos son los respon-
sables de gran número de las infecciones intrahospitalarias. Los virus también constituyen agen-
202
tes causales de infecciones nosocomiales, el virus sincitial respiratorio se asocia a neumonías e

infecciones de las vías respiratorias superiores en salas de lactantes y preescolares de forma esta-
cional. También los hongos (Cándida, aspergillus, mucor) en pacientes inmunodeprimidos son
patógenos nosocomiales importantes.
Los pacientes adquieren a menudo en los hospitales una flora endógena secundaria la cual pro-
viene de otros pacientes y se transmite a través del personal hospitalario. Aunque la mayoría de
estas infecciones son autóctonas pueden originarse de forma cruzada entre individuos hospitali-
zados. Las infecciones cruzadas pueden producirse por transmisión directa (contacto, aéreo) o
transmisión indirecta de personas a objetos inanimados o viceversa. El contacto indirecto por las
manos del personal hospitalario es la vía más frecuente de transmisión de microorganismos entre
los pacientes. Otras infecciones pueden transmitirse por otros medios (productos sanguíneos)
como el caso de la hepatitis B, además la Septicemia a partir de soluciones endovenosas contami-
nadas y la transmisión aérea de la Tuberculosis y enfermedades virales infantiles.
Aunque el riesgo de exposición a agentes infecciosos en los pacientes hospitalizados está aumen-
tando o se tiene ahora mayor registro, no hay nada que haga sospechar que los microorganismos
intrahospitalarios poseen atributos que les confieran mayor potencial patógeno. En la mayoría de
los casos, las infecciones adquiridas en el hospital son infecciones oportunistas lo que significa
que los microorganismos son gérmenes de patogenicidad ordinaria o baja en sujetos cuya capaci-
dad para protegerse de ellos está alterada de alguna manera.
A nivel internacional se han descrito una serie de factores de riesgo asociados a las infecciones
nosocomiales entre los cuales podemos mencionar los siguientes: Edad, Alteración de la flora del
huésped, Interrupción de las barreras anatómicas, Implantación de cuerpos extraños, alteraciones
metabólicas y circulatorias, alteraciones específicas e inespecíficas de la respuesta inmunológica,
entre otros.
Las infecciones nosocomiales son complicaciones relacionadas con las intervenciones del proceso
médico en el tratamiento de enfermedades que incluyen: Tratamiento intravenoso, sondas urina-
rias, prótesis valvulares, prótesis ortopédicas, cuidados intensivos, tratamiento inmunosupresor y
quimioterapia antineoplásica. En los pacientes pediátricos la frecuencia de infecciones nosoco-
miales es menor que en los adultos. Son muchos los factores que contribuyen a estas diferencias,
incluyendo factores relacionados con el huésped, fuente de infección, rutas de tratamiento y dis-
tribución de los patógenos.
BUENAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN EN SALUD PARA PREVENIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASO-

CIADAS A LA ATENCION
La revisión bibliográfica sobre el tema, nos ha permitido identificar las acciones inseguras más
frecuentes asociadas a las infecciones nosocomiales, eso no quiere decir que sean las únicas; pero
se convierten en la brújula de navegación acerca de las posibles fallas que pueden cometer las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; estas son:
No lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente
La inadecuada asepsia y antisepsia para herida quirúrgica,
No adecuada colocación de catéteres
Contaminación del ventilador por mala manipulación
La no inserción aséptica de sondas urinarias estéril
No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e
instrumental contaminado con estos fluidos.
203
En herida quirúrgica además una técnica quirúrgica no adecuada y la no profilaxis antimi-

crobiana adecuada
No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas
No utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo o
quirúrgico.
No lavados de cada habitación y sitios adecuados para el control de excretas y recipientes
para descartar el material corto punzante
No utilización de materiales desechables estériles.
En los pacientes que reciben anestesia y que son sometidos a cirugía torácica o abdominal
o aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anomalías músculo
esqueléticas del tórax del no recibir terapia pre y postoperatoria e instrucciones para pre-
venir las complicaciones como la neumonía nosocomial.
No cambiar los circuitos de ventilación cada 24 horas en los pacientes
No drenaje periódico de cualquier condensado que se coleccione en los circuitos de venti-
lación mecánica.
Sobre estas fallas activas se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barre-
ras y defensas que deberían implementarse para evitar la aparición de las infecciones asociadas a
la atención. Sobre los factores contributivos, se determinan cuales son las fallas latentes que
permiten su aparición, es decir, las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales.
Adelante, se aplicara a las 5 primeras acciones inseguras más recurrentes en la aparición de infec-
ciones asociadas a la atención, el análisis causal según el protocolo de Londres, a modo de ejem-
plo.
Es importante que como ejercicio didáctico, los aprendices del paquete instruccional puedan
desarrollar este análisis al resto de las causas más frecuentes señaladas en el presente documen-
to, para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se hayan presentado al
interior de la Institución.
RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCION
Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se reco-
mienda implantar las siguientes acciones, las cuales dependerán de las características particu-
lares de cada institución:
Lavado de manos antes de entrar en contacto con el paciente.
Lavado de manos antes de realizar una tarea aséptica.
Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales y
tras quitarse los guantes.
Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deja la cabe-
cera del paciente.
Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del pacien-
te, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente
Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos utilización
de catéteres de un solo lumen, salvo en los casos que se necesite múltiples accesos para ad-
ministrar varias soluciones esenciales para el manejo del paciente.
Evaluar el riesgo beneficio de colocar un catéter en el sitio recomendado para reducir las in-
fecciones contra el riesgo de complicaciones mecánicas.
204
205
Utilizar técnicas estériles, guantes, batas, mascarillas y un campo grande para la inserción de
catéteres venosos centrales y hacer uso de estas precauciones aún cuando el catéter se colo-
ca en sala de cirugía.
No se deben reemplazar en forma rutinaria los catéteres venosos centrales como método
para prevenir las infecciones asociadas.
Si se sospecha infección asociada aún cuando no haya evidencia de infección local se deberá
retirar el catéter y colocar otro enviando, el que se retira a cultivo.
Uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e ins-
trumental contaminado de estos fluidos.
Utilización de mascarillas, gafas y tapa bocas para evitar la transmisión aérea.
Utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo o quirúr-
gico.
Manipular con precaución el equipo para el cuido de los pacientes de manera que se evite la
contaminación de la ropa, piel y mucosas.
Manejar adecuadamente el equipó crítico que entra en contacto directo con el torrente san-
guíneo o que atraviesa las barreras naturales de defensa, utilizando preferiblemente materia-
les desechables estériles.
Cambiar los circuitos de ventilación cada 24 horas para disminuir la colonización bacteriana.
Debe drenarse periódicamente cualquier condensado que se coleccione en los circuitos de
ventilación mecánica, teniendo cuidado que no refluya al paciente.
En los pacientes que reciben anestesia y que son sometidos a cirugía torácica o abdominal o
aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anomalías musculo esquelé-
ticas del tórax deben recibir terapia pre y postoperatoria e instrucciones para prevenir las
complicaciones como la neumonía nosocomial.
La inserción aséptica del catéter estéril y el mantenimiento del sistema de drenaje estéril y
cerrado.
206
En general existen dos principios básicos para la prevención de infecciones urinarias asociadas
a sonda urinaria: Mantener el catéter cerrado y retirarlo lo más pronto posible. Algunos auto-
res han descrito que nos es necesario dejar un catéter urinario por más de tres días si no exis-
te una indicación precisa tal como:
Postquirúrgico: De 1 - 7 días
Cuantificación del gasto urinario: De 7 – 30 días
Retención urinaria: de 1 - 30 días
Incontinencia urinaria: Más de 30 días
Técnica quirúrgica adecuada y la profilaxis antimicrobiana adecuada se consideran medidas
estándar de prevención.
Los pacientes con infecciones diagnosticadas no deben ser sometidos a cirugía electiva hasta
que no sea tratado y resuelta la infección.
Profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a cualquier procedimiento de cirugía conta-
minada y en las limpias en las que se implante un cuerpo extraño. Se debe enfatizar que los
antibióticos profilácticos no pueden sustituir la excelencia en la técnica quirúrgica, la selección
del paciente, el procedimiento y el manejo postoperatorio.
El cubrir las heridas con gasa o apósitos estériles se considera la conclusión de la asepsia qui-
rúrgica. Las heridas se pueden dejar sin cubrir después de 24 horas de postoperatorio en las
que ya epitelizó la herida.
Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo.
Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección nosocomial
Vacunación de todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos prevenibles por
este medio, en especial pero no exclusivamente para Tétanos, Difteria, Sarampión, Rubeola,
Paperas,Hepatitis B, Influenza Estacional,Fiebre Amarilla y otras de acuerdo al Panorama de
Riesgo Biológico definido por isntitución y área Geográfica
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
La prevención de infecciones es una obligación de seguridad compartida por el equipo multidisci-

plinario de salud. Para prevenir las infecciones en hospitalización se deben desarrollar protocolos
e indicadores de monitorización y seguimiento, donde el personal asistencial, debe ejecutar si-
multáneamente acciones de prevención, educación, orientación al paciente y la familia además de
ser documentadas en el registro clínico. Igualmente se debe implementar una importante estra-
tegia de comunicación y educación al paciente, la familia y visitantes, para que contribuyan a la
prevención de infecciones.
Como pudimos observar en el contenido del paquete, la valoración del riesgo de infecciones de
los pacientes, es el primer elemento para la monitorización de la infección como evento adverso,
existen diferentes herramientas para poder valorar el riesgo de infecciones, lo importante es im-
plementar una que se adecue a las condiciones propias de cada institución.
Los indicadores más recomendados para hacer el seguimiento de las actividades que se imple-
menten en el manejo de las infecciones nosocomiales son:
Tasa de Infección Intrahospitalaria

Infección de sitio operatorio
Incidencia de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos
207
Unidad 6: Gestión Local de la Calidad
208
209
210
211
212

M8 Manual 22-08-2014

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Programa de Gobierno y Gerencia en Salud (PREG)

Ministerio de Salud del Perú

Programa de Especialización en Gobierno y Gerencia en Salud – PREG

Manual de Referencia del Módulo de “Gestión de Calidad”

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz

Dr. Melitón Arce Rodríguez

Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos

Dr. Manuel Núñez Guevara

Dr. Lizardo Huamán Angulo

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II

Dra. Paulina Giusti Hundskopf

Dr. Walter Vigo Valdéz

Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos

Dr. Lizardo A. Huamán Angulo

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud – PARSALUD II

Mg. Gabriela Samillán

Elaboración y revisión de contenidos

Control del Diseño

Unidad I. Elementos de la Gestión de la Calidad

Unidad II. Políticas y Sistemas de Gestión de la Calidad

Unidad III. Garantía de la Calidad en Salud

SUB-PRODUCTO 3: Evaluación Externa Electrónica de Estándares de Acreditación

Unidad IV. Mejoramiento de la Calidad

Unidad V. Seguridad del Paciente

SUB-PRODUCTO V: Plan de Seguridad del Paciente

Unidad VI. Programas de Gestión de la Calidad

Este manual comprende un conjunto de unidades didácticas orientada a desarrollar la calidad de

Esquema de presentación del manual

Unidad I. Elementos de la Gestión de la Calidad

• Plan de Gestión de la Calidad de la Institución

Unidad III: Sub-Producto 3 Autoevaluación de la Calidad

Tiempo estimado de estudio

FASES TOTAL TOTAL DE CRÉDI-

Producto del Módulo

Introducción a la Gestión de la Calidad

Tema 1. El concepto de calidad en salud

¿Qué es calidad de la atención de salud?

Calidad de la atención de salud es

¿Por qué preocuparnos por definir ‘calidad de la atención de salud’?

Definiendo ‘calidad de la atención de salud’

Actividad Aplicativa 1.1.

Caracterizando la calidad de la atención de salud

Caso 1: Raulito está en camino

Caso 2: ¿Por qué no me operan?

ta mañana, después de haber desayunado, empezó a sen-

Caso 3: Explosión de cámara hiperbárica calcinó a paciente

Adaptado de: Mejía M. Explosión de cámara hiperbárica cal-

cinó a paciente y destrozó fachada. El Comercio 7 de Febrero

Caso 4: No sabemos nada de ella

Caso 5: La calidad, según el personal

Caso 6: El directivo tiene la palabra

Caso 7: Extraído de un informe de supervisión

Tomado de un informe de supervisión a un centro de salud.

3. Revise la siguiente figura en la que se muestra distintas propuestas de atributos de la calidad

4. Compare su propio listado de la pregunta 2 con estas propuestas de atributos de la calidad de

2. Bases de la gestión de la calidad

Principios de la gestión de la calidad

Actividad Aplicativa 1.2.

Formulación de la Política Institucional de Calidad según la Política Nacio-

Políticas Nacionales de Calidad de la Atención de Salud - 2008-2020

a. Con respecto al Estado en su función de Autoridad Sanitaria

Primera Política: La Autoridad Sanitaria es garante de la calidad de la atención brindada por

Segunda Política: La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y