Modulo de Gestión de La Calidad PROGRESA Gerentes

MODULO: GESTION DE LA
CALIDAD EN SALUD
PROGRESA GERENTES 1
POLICY
Curso Gestin de la Calidad en Salud
D.
PROGRESA
MODULO GESTIN
DE LA
CALIDAD
EN
SALUD
Este documento forma parte del Programa de Gerencia Aplicada en Salud PROGRESA
Los derechos de autor son reservados al USAID y los proyectos Catalyst
Consortium/PATHFINDER INTERNATIONAL, PHRPlus y POLICY.
Las entidades interesadas en reproducir este material de manera integral o parcial con fines
docentes pueden hacerlo indicando la fuente original, sin solicitar previa autorizacin.
Equipo Directivo
Milka Dinev
Midori De Habich
Patricia Mostajo
Directora Catalyst Consortium/PATHFINDER

INTERNATIONAL
Directora Proyecto PHRPlus
Directora Proyecto POLICY
Ncleo de Trabajo
Giovanni Escalante Guzmn
Ada Pastor Goyzueta
Ina Vigo Obando
Pedro Marchena Retegui
Catalyst Consortium/PATHFINDER INTERNATIONAL

PHRPlus
PHRPlus
POLICY
Lima, Per. 2005
Esta publicacin es posible gracias al generoso auspicio de la Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional (USAID) a travs de la asistencia tcnica y financiera de los proyectos
de Catalys Consortium/PATHFINDER INTERNATIONAL en Convenio Cooperativo N HRN-A-0000-00003-00; POLICY bajo contrato N HRN-C-00-00-00006-00, por The Futures Group en
colaboracin con The Centre for Development and Population Activities y Research Triangle
Institute; The Partner for Health Reform Plus (PHRPlus) a travs del contrato HRN-C-00-00-00019-
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes PROGRESA Gerentes 12
00 Abt Associates Inc. USAID no se solidariza necesariamente con los conceptos y opiniones
vertidos en este documento
INDICE
INTRODUCCION
SILABO
PROGRAMA
DESARROLLO DE LAS SESIONES
Unidad temtica 1: Enfoques conceptuales de la
calidad
Unidad temtica 2: Garanta de la calidad
Unidad temtica 3: Mejora de la Calidad
Unidad temtica 4: Sistemas de Gestin de Calidad
MATERIALES PARA APLICACIONES PRACTICAS
PRESENTACIONES
INTRODUCCION
Propsito del Mdulo
El Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes (PROGRESA
Gerentes) es un programa que busca fortalecer las competencias de
gerenciales de profesionales que asumen cargos de gestin de servicios de
salud pblicos o privados, en los diferentes niveles del sistema regional de
salud.
El PROGRESA Gerentes comprende cuatro reas temticas que abordan los
aspectos centrales de la gerencia en salud. Los contenidos se han estructurado
en cinco mdulos que se orientan a fortalecer las competencias personales,
gerenciales y de enseanza aprendizaje.
El presente mdulo se denominada Gestin de la Calidad en Salud.
ESQUEMA DE LOS MODULOS PROGRESA GERENTES
COMPONENTES
DE LAS
COMPETENCIA
S
ACTITUDINAL
COGNITIVO
PROCEDIMENT
AL
AREAS TEMTICAS GERENCIALES

CONDUCCION
ORGANIZACI
N
CALIDAD
MANEJO DE
RECURSOS
DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES
CONDUCCION
Y POLITICAS
EN SALUD
GESTION Y
ORGANIZACI
N DE
SISTEMAS Y
SERVICIOS DE
SALUD
GESTION DE LA
CALIDAD EN
SALUD
GESTION DE
RECURSOS EN
SALUD
Usted est
aqu
SILABO DEL MODULO GESTION DE LA CALIDAD EN

SALUD
PROGRESA GERENTES 1
A. DATOS GENERALES
Eje Temtico
Dimensin de la Competencia
Nombre del mdulo
Crditos
Fecha de inicio
Fecha de Trmino
Horario
:
:
:
:
:
:
:
Coordinador del mdulo
Calidad
Personal - Gerencial
Gestin de la Calidad de Servicios de Salud
32 horas-crdito
8.30 a.m. a 12.45 a.m.
2.45 a 6.00 p.m.
B. SUMILLA
Brinda los elementos conceptuales y metodolgicos necesarios, de manera que
los gerentes regionales adquieran las competencias que les permitan disear,
ejecutar y evaluar una propuesta regional de gestin de calidad en un contexto
de descentralizacin y en el marco del Sistema Nacional de Gestin de la
Calidad y las Polticas Regionales de Salud.
El curso aborda las caractersticas y dimensiones de la calidad en salud,
desarrolla los enfoques y componentes del Sistema de Gestin de la Calidad
del MINSA. Asimismo presenta las tecnologas bsicas de intervencin en
gestin de la calidad desarrollando estrategias operacionales para la
implementacin del Sistema Regional de Gestin de Calidad en Salud.
C. COMPETENCIAS
El gerente participante en el modulo ser capaz de generar las siguientes
competencias en los gerentes:
General:
Planifica, organiza, dirige, controla y evala la institucin implementando
polticas, planes y proyectos regionales de salud, bajo el enfoque de gestin
por resultados, orientados a la satisfaccin de las necesidades y demandas
regionales, garantizando la calidad de las intervenciones y el ejercicio de los
derechos en salud.
Especficas:
Conduce el proceso de adecuacin, implementacin y control del Sistema

de Gestin de Calidad del MINSA en su respectiva regin y/o rea bajo su
responsabilidad, desde una perspectiva de desarrollo de ciudadana en
salud.
Dirige la implementacin y el control de los componentes estructurales del

Sistema Regional de Gestin de Calidad: planificacin, organizacin,
garanta y mejora e informacin para la calidad.
Dirige el diseo, planificacin e implementacin de las intervenciones en

garanta de la calidad en su mbito de responsabilidad.
Asesora y supervisa el desarrollo de las intervenciones en mejora de la

calidad a travs de programas y proyectos de gestin de la calidad, como
componentes operacionales del Sistema de Gestin de Calidad.
EQUIPO DOCENTE
CONTENIDO TEMATICO
Unidad
Temtic
a
1
Temas
Enfoques conceptuales de la calidad en salud
Horas
acadmicas
3
Evolucin conceptual de la calidad en salud

Enfoques de la Calidad en salud: derecho, cultura,
Dimensiones de la calidad
2
Garanta de la calidad
12
Conceptos de la Garanta de la Calidad

Estandarizacin: de desempeo organizacional y de los
procesos de los procesos de atencin
Acreditacin y certificacin: de servicios, de recursos humanos,
de tecnologas
Auditoria en salud
Supervisin para la calidad
Seguridad del paciente
Mejora de la calidad
Mejoramiento continuo
Benchmarking, Reingeniera
Proyectos de cambio
Sistemas de Gestin de la Calidad
12
Sistemas de gestin de la calidad en salud

Sistema de gestin de la calidad en salud del Per
Sistema regional de gestin de la calidad
Componentes Estructurales
Componente de planificacin
Componente de organizacin
Componente de intervencin en gestin y mejora
Componente de informacin
Componentes Operacionales
Programas de gestin de calidad
Proyectos de calidad
Gestin del Sistema
Control del sistema de gestin de la calidad: Monitoreo y

evaluacin
Mecanismos de financiamiento de las intervenciones en calidad
Vigilancia ciudadana de la calidad de la atencin
METODOLOGIA
Cada sesin, tendr un carcter terico prctico, con participacin activa de los
asistentes, se desarrollar aplicando diversas tcnicas educativas como:
Exposicin - Dilogo
Problematizacin y estudio de casos.
EVALUACION
La evaluacin comprende las siguientes actividades:

La calificacin final del mdulo resultar del promedio de lo siguiente:
Evaluacin en la fase intensiva (trabajos grupales

y/o controles de lectura)
Trabajo grupal:
Diseo del Plan de Implementacin del Sistema
de Gestin de la Calidad a nivel Regional
(Sistema Regional de Gestin de Calidad)
Evaluacin de competencias: Proyecto de cambio

50%
20%
30%
La nota mnima para aprobar el mdulo es 14,00 La asistencia de los

participantes a todas las actividades programadas en el slabo es de
carcter obligatorio.
BIBLIOGRAFIA
Arce, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluacin externa. En La

Calidad en el Territorio de Salud. Pg. 107 121. Buenos Aires,
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Construccin de estndares e indicadores de calidad. Lima Mayo
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MINISTERIO DE SALUD DE PERU. Sistema de Gestin de Calidad en
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MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. N 027-MINSA/DGSP-V.01.
Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica. Junio
2005
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 474-2005/MINSA. Norma Tcnica

de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.
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Servicios de Salud
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Shemwell, D.: Customer-service provider relationships: an empirical
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Ed. Daz de Santos SA Madrid 1994
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Manual de Auditoria de Calidad. David Mills. Ediciones gestin 2000,
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percepcin de los usuarios del sistema de EPS en Lima Metropolitana
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Ed. Daz de Santos SA. Madrid 1994
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Algunas pginas de inters:

Sistemas de gestin de calidad
www.iso.org
www.efqm.org
www.quality.nist.gov
www.cgh.org.co
www.salud.gob.mx
www.cdi.org.pe/premio_presentacion.htm
Acreditacin
www.cchsa.ca
www.jcaho.org
www.itaes.org.ar
www.acreditacionensalud.org.co
Guas de prctica clnica
http://www.comb.es
http://www.cbuc.es/bdc
http://www.acmcb.es
http://www.wisserver.urv.es:90/cuidatge.html
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane
http://www.cloc6.es/index/index.htm
http://www.guidelines.gov
http://www.infodoctor.org/rafabravo
http://www.healthgate.com
http://www.med.monasch.edu.au.publichealth/cce
http://www.jr.2.ox.ac.uk:80/Bandolier
http://www.ahcpr.gov/clinic/epc
http://www.schef.ac.uk
http://www.cochrane.es
Mejoramiento de la calidad
www.ihi.org
www.fadq.org
PROGRAMA
HORAS
08:00- 08:30
08:30 10:45
( 3 hrs. acad.)
10:45 11:15
11:15 12:45
(2 hrs. acad.)
12:45 02:30
02:30 02:45
02:45 05:30
(3 hrs. acad.)
DIA 1
Presentacin del curso
Unidad Temtica N 1
Evolucin conceptual de la
calidad en salud
Dimensiones de la calidad
Enfoques de la Calidad en
salud: derecho, cultura,
Refrigerio
Unidad Temtica N 2
Garanta de la Calidad
Estandarizacin: de
desempeo organizacional y
de los procesos de los
procesos de atencin
Almuerzo
PROGRESATON
Estandarizacin de
desempeo organizacional y
de los procesos asistenciales
de atencin
DIA 2
Retroalimentacin
Acreditacin y certificacin de
servicios de salud
Refrigerio
Auditoria en salud
Almuerzo
PROGRESATON
Auditoria en salud
Unidad Temtica N 3
Mejoramiento continuo
Proyectos de cambio
DIA 3
DIA 4
Retroalimentacin
Unidad Temtica N 3
Retroalimentacin
Planificacin Regional de
Calidad
Mejoramiento de la Calidad en Anlisis y adaptacin de las
Salud
Polticas y estrategias del
Ciclo de la Mejora Continua
SNGC- MINSA
Organizacin Regional para la
calidad
Refrigerio
Refrigerio
Mejoramiento colaborativo
Informacin Regional para la
calidad: Matriz de Calidad del
Unidad Temtica N 4
MINSA
Sistemas de Gestin de
Calidad
Almuerzo
PROGRESATON
Almuerzo
PROGRESATON
Sistema de Gestin de Calidad Programas de Gestin de

del MINSA
Calidad a nivel de Redes y
Hospitales.
Sistema Regional de Gestin
de Calidad
Sistema de Gestin de la
Calidad: S-M-E.
Plan de Implementacin del
Mecanismos de financiamiento
SRGC
de las intervenciones en
calidad
Vigilancia ciudadana
calidad de la atencin
de
la
DESARROLLO DE LAS SESIONES
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes PROGRESA Gerentes

1
13
UNIDAD TEMATICA 1: ENFOQUES CONCEPTUALES DE

LA CALIDAD EN SALUD
SUBTEMAS:
Evolucin conceptual, Enfoques de la calidad en salud, Dimensiones de la
calidad
OBJETIVOS
Al finalizar la presente unidad temtica, los participantes

estarn en capacidad de:
Conocer, analizar y aplicar los conceptos bsicos de

la calidad en salud, sus enfoques y dimensiones.
TIEMPO
3 horas
METODOLOGIA
Exposicin-dilogo, como elemento motivador que

recoger los elementos relevantes del campo y anlisis
de casos de gestin de calidad en salud.
MATERIAL DE
ENSEANZA
Exposiciones en power point

Casos de gestin de calidad en salud
LECTURAS
Donabedian, Abedis: Los siete pilares de la calidad.

En: Revista de la Calidad Asistencial 2001:16:S96S100
Lazo, Oswaldo: Enfoques de abordaje de la calidad en

el campo de la salud. En: Gua para la elaboracin del
Programa de Gestin de Calidad. Lima 2005

1
14
LOS SIETE PILARES DE LA CALIDAD

Avedis Donabedian
Si el ttulo de este artculo tiene
imgenes de enormes extensiones de
desierto, caravanas de camellos en
bsqueda desesperada de agua, e incluso
un espejismo o dos, nos es culpa ma ya
que el tema surgi de los organizadores
de la conferencia.
Los siete pilares sobre os que
sustenta la calidad, sus siete caras o sus
siete atributos por los cuales se reconoce
y juzga, se muestran en la Tabla 1.
Desgraciadamente, no se puede construir
ningn acrnimo significativo a partir de
los atributos mostrados en esa tabla.
Tabla 1. Los Siete Pilares de la Calidad
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Optimizacin
Aceptabilidad
Legitimidad
Equidad
Eficacia
Eficacia es la capacidad de la
ciencia y el arte de la atencin sanitaria
para conseguir mejoras en la salud y el
bienestar. Significa la mejor actuacin
posible
en
las
condiciones
ms
favorables, segn el estado del paciente
y en unas circunstancias inalterables.
La
eficacia
relativa
de
las
estrategias alternativas de atencin se
establece a travs de la investigacin
clnica controlada o utilizando un trmino
ms
moderno,
evaluacin
de
la
tecnologa. La estrategia ms eficaz de
manejo clnico que se conoce, establece
el lmite superior de lo que se puede
alcanzar; es la frontera tecnolgica. La
importancia de este concepto para definir
y evaluar la calidad se aprecia de manera
ms clara si consideramos la efectividad,

el segundo de los siete pilares.
Efectividad
La efectividad, a diferencia de la
eficacia, es la mejora de salud alcanzada,
o que se espera conseguir en las
circunstancias normales de la prctica
cotidiana. En la definicin y evaluacin
de la calidad, la efectividad puede
especificarse de manera ms precisa,
como el grado en que la atencin cuya
evaluacin de la calidad se est
realizando, alcanza el nivel de mejora de
salud, que los estudios de eficacia han
fijado como alcanzables.
Un simple esquema clarifica este
punto (Figura 1) Asumimos que una
enfermedad
tiene
una
evolucin
autolimitada, tal como lo muestra la lnea
gruesa en la Figura 1. La enfermedad
provoca un deterioro rpido de salud que
dura un tiempo y se corrige. Con el
manejo ms eficaz disponible en la
actualidad, la evolucin de la enfermedad
est representada por la lnea superior en
la Figura 1. La lnea central representa la
evolucin de la enfermedad cuando se
somete a un tratamiento cuya efectividad
estamos analizando.
Si los estudios previos clnicos,
epidemiolgicos y experimentales nos
facilitan toda la informacin descrita
anteriormente, podemos llegar a una
estimacin definitiva de la efectividad,
del modo siguiente:
rea A
Efectividad =
rea A + B

1
15
Figura 1. Presentacin esquemtica de

efectividad
en
una
enfermedad
autolimitada. Efectividad igual a A (A+B)
Estado
De Salud
B
A
Curso de la enfermedad sin

atencin
Curso de la enfermedad con
atencin que hay q evaluar
Curso de la enfermedad con la
mejor atencin
A menudo, sin embargo no disponemos

de
toda
la
informacin
y;
por
consiguiente, deben realizarse algunos
compromisos, lo que conlleva mediciones
poco exactas. Aunque no contemos con
toda la informacin sobre las curvas,
podemos simplemente comparar un
ponto de cada curva en un momento
determinado. Adems, an sin disponer
del estndar representado por la frontera
tecnolgica, podemos comparar el modo
en que dos tratamientos alteren la
evolucin natural de le enfermedad.
Aunque desconozcamos el curso natural
de la enfermedad, podemos tambin
comparar dos o ms tratamientos
relativos a un perfecto (a suficientemente
alto) estado de salud. No obstante,
solemos
acabar
con
estimaciones
sesgadas. Las estimaciones se sesgan en
contra de los tratamientos menos
efectivos, cuando el curso natural de la
enfermedad va hacia el deterioro, y se
sesgan a favor de los tratamientos menos
efectivos, si el curso natural de la
enfermedad va encaminando a la mejora.
El planteamiento de medicin de la
efectividad no se altera, si el curso de la
enfermedad es progresivo en lugar de
autolimitado. Tambin se basa en
circunstancias ms realistas cuando no
tratamos con certidumbres, como en el
modelo, sino con probabilidades y
expectativas de acontecimientos futuros.
Hay que tener en cuenta que no se
han mencionado costes. Los efectos de la
salud considerados hasta el momento,
son tan slo la suma de cualquier mejora
o dao que la atencin sanitaria ha
producido o se prev que pueda causar.
Si introducimos el coste, debemos
considerar otros dos pilares de calidad: la
eficiencia y la optimizacin.
Eficiencia
La eficiencia no es ms que el
coste que representa cualquier mejora en
la salud. Si existen dos estrategias de
asistencia,
igualmente
eficaces
o
efectivas, la menos costosa es la ms
eficiente (Figura 2).
Los valores establecidos en la
atencin sanitaria nos exigen el objetivo
de obtener la mayor mejora alcanzable
en salud para cada paciente, y todos
estamos de acuerdo en que lo mejor es
conseguir esta mejora al coste ms bajo
posible. No obstante, podemos estar en
desacuerdo sobre si el coste de la
asistencia es o no un aspecto de la
calidad-uno de los pilares.
Existen ventajas en desligar la
eficiencia, como atributo, del concepto de
calidad: los conceptos sencillo son ms
manejables
que
los
conceptos
demasiados amplios. Sin embargo, la
atencin innecesaria y la atencin
innecesariamente
cara,
aunque
no
interfieran en la consecucin de las
mejora mximas en la salud, muestran
una clara ineptitud, negligencia o
irresponsabilidad
social,
que
uno

1
16
difcilmente puede
buena atencin.
relacionar
con
la
Figura 2. Definicin de efectividad y

eficiencia en la evaluacin de la calidad
Mejora de las expectativas de salud
con la atencin que hay que evaluar
Efectividad=
con la atencin

con la atencin que hay que evaluar
Eficiencia=
As, existen dos especificaciones

sobre cul debera ser el nivel deseable
de calidad: 1. en B, tenemos una
asistencia de efectividad mxima y 2 en
A, tenemos una asistencia de efectividad
ptima. Cul de las dos es el objetivo?
Este artculo trata esta cuestin bsica
ms adelante.
Figura 3. Relaciones hipotticas entre
beneficios
De salud y coste de la atencin mientras
se realizan incrementos tiles de la
atencin
Coste de la asistencia
No se ha hecho mencin, hasta el

momento, de la renuncia a posibles
mejoras de salud para ahorrar dinero,
sino nicamente en perseguir los mejores
resultados con el menor coste. Es posible
sostener que algunas pequeas mejoras
en la salud no compensan unos costes
mucho ms elevados. Esto provoca el
debate del cuarto pilar de la calidad, la
optimizacin.
Beneficio
Beneficios de
Salud y Coste
De
Costos
la
Asistencia
Beneficios
Menos costes
Optimizacin
La optimizacin se convierte en un
tema importante cuando los efectos de la
atencin no se valoran en trminos
absolutos, sino relativos al coste de la
asistencia. Esto se muestra en Figura 3.
En el panel superior de la Figura 3
vemos las consecuencias de realizar
adiciones progresivas a la atencin.
Aunque todos estos complementos sean
de utilidad, la curva de los efectos o
beneficios
muestran
eventual
aplanamiento. No obstante, los costes
continan aumentando.
La consecuencia de relacionar los
beneficios con los costes se muestran en
el panel inferior de Figura 3. Claramente,
ms all de cierto punto en la progresin
de la atencin, el balance entre costes y
beneficios se convierte en negativo.
Aceptabilidad
De manera arbitraria, asumo la
aceptabilidad como la adaptacin de la
atencin a los deseos, expectativas y a los
valores de los pacientes y sus familias.
Obviamente, los pacientes tienen unas
expectativas acerca de los efectos de la
asistencia sobre su propia salud y
bienestar, y la manera de conseguir estos
efectos. Podemos decir pues, que en gran,
medida la aceptabilidad depende de las
valoraciones subjetivas del paciente en
cuanto
a
efectividad,
eficiencia
y
optimizacin- aunque no de manera
absoluta. Existen nuevos elementos que
entran en escena. Se trata de la

1
17
accesibilidad a la asistencia, los atributos

de la relacin mdico y paciente y el
confort.
Estos
componentes
de
aceptabilidad se enumeran en la Tabla 2.
Tabla 2. Aceptabilidad de la atencin para
los pacientes
*Accesibilidad
*Relacin mdico-enfermo
*Confort
*Preferencias del paciente sobre los efectos de la
atencin
*Preferencias del paciente sobre los costes de la
atencin
Accesibilidad
Podra debatirse largo y tendido
sobre si la accesibilidad forma parte del
concepto de calidad en si misma, o se
parta de una caracterstica aparte de la
atencin. Para los potenciales paciente, la
capacidad de obtener asistencia cuando
se requiere y obtenerla de manera fcil y
apropiada, es un factor importante de la
calidad.
La relacin mdico-paciente
A los participantes les preocupa
mucho el trato que van a recibir por parte
de los mdicos y otras personas que
participan en su atencin. Por ejemplo los
pacientes quieren que se les trate con
consideracin y respeto, que se responda
a sus preguntas, se les explique su estado
y se les de la oportunidad de participar en
las decisiones de salud y bienestar. En la
Tabla 3 se realiza una enumeracin ms
detallada de los atributos que se
persiguen en la relacin mdico-paciente.
Todos sabemos de la importancia de
una buena relacin mdico-paciente en la
satisfaccin de ste ltimo. Podemos
olvidar a veces que una buena relacin
tambin contribuye a la efectividad,
incorporando la cooperacin de paciente
en la asistencia.
El confort de la atencin
El confort de atencin son las
propiedades de los centros donde se
presta la asistencia, adecundolos y

hacindolos ms cmodos. Estos atributos
son indicativos de calidad para el
paciente, aunque entiendan tambin que
existen otros aspectos ms importantes
que ste en la atencin.
Preferencias del paciente en al
efectividad de asistencia
Durante
el
debate
sobre
la
efectividad, no se hizo mencin del modo
que evaluar los efectos de la atencin. Esa
omisin se corrige a continuacin.
Los pacientes valoran a menudo las
consecuencias de la atencin, ya que
stas afectan a su propia salud de manera
distinta
a
las
valoraciones
de
profesionales; por ejemplo, los pacientes
pueden tener una visin distinta sobre lo
que la atencin moderna puede conseguir.
Los pacientes pueden esperar mucho o
muy poco.
Bsicamente, los distintos estados
de salud y enfermedad tienen un
significado distinto segn las personas, tal
vez, en funcin de sus requisitos
ocupacionales, situaciones sociales o
entramado psicolgico. Por ello, cuando se
trata de seleccionar entre distintos
tratamientos alternativos, que ofrecen
distintas perspectivas de riesgos y
beneficios, es necesario tratar la cuestin
con un paciente debidamente informado o
su
representante.
Una
intervencin
considerada la mejor en calidad por parte
de un paciente, puede ser distinta a la
elegida por otro paciente, y ambas
podran ser distintas a la que el mdico
podra juzgar como la mejor.
Preferencias del paciente y coste de
la atencin
Aunque el mtodo de tratamiento
sea el mismo, la cantidad que paguen los
pacientes
puede
ser
distinta,
principalmente debido a las diferencias de
los pagos realizados por terceros. Aunque
la cantidad a satisfacer por el paciente sea

1
18
la misma, los pacientes pueden aceptar el

sacrificio econmico que representa de
manera distinta y dependiendo de lo que
estn dispuestos a pagar a cambio de los
beneficios de la atencin, de manera
individual caso por caso.
Tabla 3. Algunos atributos de la buena
relacin mdico-enfermo *
-
Confluencia
entre
las
expectativas,
orientaciones, etc. Del cliente y el
profesional.
Adaptacin y flexibilidad: Capacidad del
profesional de adaptar su enfoque no slo
a las expectativas del cliente, sino tambin
a las demandas de la situacin clnica.
Mutualidad:
Ganancias
para
ambos,
profesional y cliente.
Estabilidad:
Relacin
estable
entre
profesional y cliente.
Mantenimiento de la mxima autonoma
posible del cliente, libertad de accin y de
movimiento.
Mantenimiento de comunicacin y lazos
con la familia y la comunidad.
Mximo grado posible de igualdad en la
relacin cliente-profesional.
Mximo grado posible de participacin
activa del cliente, compartiendo el
conocimiento relativo a la situacin de
salud, la toma de decisiones y la
participacin en el tratamiento.
Mantenimiento de la empata y confianza
sin implicaciones emocionales indebidas
por parte el profesional.
Mantenimiento de una relacin de soporte
sin alentar una dependencia inadecuada
Confinar la influencia de clientes y
profesionales a los lmites de sus funciones
sociales legtimas.
Evitar el abuso econmico, social, sexual,
o de otro tipo del cliente o del profesional.
Mantener la dignidad y individualidad de
clientes y profesionales.
Mantener la privacidad.
Mantener la confidencialidad.
*Adaptada de Donabedian A. Models for

organizing the delivery of personal health
services and criteria for evaluating item.
Milbank Mem Fund Q 1972:50:103-53
Legitimidad
Alguien podra pensar en la
legitimidad como la aceptabilidad de la
atencin por parte de la comunidad o la

sociedad en general. En una sociedad
democrtica, cabe esperar que todas las
caractersticas de la atencin importantes
para el individuo, sea tambin asuntos de
relevancia social; de eso se trata. No
obstante, en un mbito social, adems de
la preocupacin de los individuos, existe
tambin
la
responsabilidad
por
el
bienestar general. Por consiguiente, lo que
algunos individuos sus mdicos podran
considerar como la mejor atencin, es
distinto del bien comn. La Tabla 4
muestra casos en los que se produce esta
disparidad.
Cuando los individuos reciben
atencin, o no la pueden recibir, no son
stos
necesariamente
los
que
se
benefician
o
sufren.
Al
producirse
beneficios o daos a terceros, el
planteamiento de qu es apropiado por
parte de la sociedad, ser distinto al de los
individuos. Algunos ejemplos son: consejo
gentico;
planificacin
familiar;
inmunizacin;
informacin
de
enfermedades transmisible y conductas
agresivas; y supervisin sanitaria de
aquellos
cuya
discapacidad
pueda
representar un peligro para los dems.
Aunque los efectos de la atencin
en la salud estn confinados a individuos,
la sociedad puede no valorar los en una
medida tan alta como los individuos. Por
ejemplo, como sociedad puede que
deseemos dedicar menos tiempo a la
asistencia de los mayores y ms a la
asistencia de los nios.
A menudo, la sociedad tiene una
visin de los costes muy distinta a la de
los individuos, la razn principal es la
financiacin social de la asistencia.
Cuando la atencin la paga, en parte o en
su totalidad, un tercero, el nivel de
atencin solicitado por un individuo podra
excederlo que la sociedad se siente capaz
de financiar.

1
19
Por estos motivos y algunos otros,

aquello que la sociedad considera una
atencin ptima puede diferir, a veces de
manera significativa, de lo que los
individuos consideraran ptimos. Tambin
podra
haber
diferencias
en
la
interpretacin de lo que es equitativo o
justo.
Tabla 4. Legitimidad
-
Preocupacin por la aceptabilidad de los

individuos.
Preocupacin por el bienestar de la
colectividad.
Efectos distintos de lo experimentado por
los
individuos
responsables
de
las
decisiones de buscar o no atencin
sanitaria.
Valoraciones distintas a las realizadas por
los individuos que reciben la atencin.
Costes superiores de los que paga el
individuo que recibe la atencin.
Equidad
Equidad es el principio por el que se
determina qu es justo a la distribucin de
la tensin y sus beneficios entre los
miembros de una poblacin. La equidad
forma parte de aquello que hace que la
atencin sea aceptable y socialmente
legitima para los individuos. La equidad
como atributo de la asistencia es tan
importante que se merece figurar como un
pilar aparte de la calidad (Tabla 5).
Cada individuo tiene una nocin
acerca de lo qu es justo en cuanto acceso
a la existencia y en la calidad de atencin
posterior. Es probable que los individuos
estn motivados para buscar lo mejor para
as
mismos,
a
menos
que
sean
especialmente altruistas. No obstante, a
nivel social, la distribucin equitativa del
acceso y de la calidad es ala fuerza un
asunto poltica social. Debe quedar claro
que la distribucin ms equitativa puede
no representar
necesariamente l que
aporta una mayor mejora de la salud a un
costo ms bajo. La equidad es un principio
adicional, un compromiso moral, en
cumplimiento el cual algunos pueden

recibir una atencin que podra aportar
grandes mejoras en la salud si fuera
utilizadas por otras personas.
Tabla 5. Equidad
-
Lo que los individuos consideran justo.

Lo que la sociedad considera justo.
Distribucin del acceso a la atencin.
Distribucin de la calidad de la atencin
que sigue al acceso y sus consecuencias.
Comentario
Los aspectos principales son:
1. La calidad de la atencin es un
concepto con muchos elementos que
pueden agruparse bajo los siete ttulos
siguientes:
eficacia;
efectividad;
eficiencia; optimizacin; aceptabilidad;
legitimidad; y equidad.
2. La calidad de asistencia se juzga por
el cumplimiento de una serie de
expectativas o estndares que tiene
tres orgenes: a. La ciencia de la
atencin sanitaria que determina la
eficacia, b. Valores y expectativas
individuales
que
determinan
la
aceptabilidad,
y
c.
valores
y
expectativas sociales que determinan
la legitimidad.
3. Como consecuencia de lo anterior, la
calidad no puede juzgarse nicamente
en
trminos
tcnico,
solo
por
profesionales
sanitarios;
las
preferencias
de
los
pacientes
individuales y de la sociedad en
general debe tenerse tambin en
consideracin.
4. La bsqueda de cada uno de los
atributos de calidad puede reforzarlos
mutuamente, ya que la asistencia
efectiva
es
normalmente
ms
aceptable y legtima.
5. La bsqueda de un atributo puede ir
en contra de la bsqueda de otro, por
lo que hay que perseguir y establecer
un equilibrio.

1
20
6. Los conflictos ms importantes surgen

cuando las preferencias sociales son
distintas
de
las
preferencias
individuales, bsicamente porque la
sociedad especifica de manera distinta
aquello que es ptimo y equiparable.
Cada una de estas seis conclusiones
plantea un reto a nuestra profesin en su
misin de evaluar y garantizar la calidad
de la asistencia. El reto ms importante,
no obstante, y el de mayor significado
moral es el de reconocer y manejar la
discrepancia
entre
las
preferencias
individuales y sociales. Esta discrepancia
genera un descontento individual y sita a
los profesionales sanitarios en la difcil
tesitura de tener que cumplir sus
obligaciones con los pacientes individuales
y, de manera simultnea, cumplir con sus
responsabilidades sociales. ste es el
mayor reto a que nos debemos enfrentar y
manejar de manera que honre a nuestra
profesin.
Referencia bibliogrfica
1. Frenk J. Pena J. Bases para la
evaluacin de la tecnologa y la
calidad de atencin en la salud.
Salud
Pblica
Mx
1988;
30:405-15.

1
21
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
1. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Ttulo
Autor (es)
Fecha
Publicado en o
por
2. SNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnsticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
sntesis de las mismas.
Temas
centrales
Resumen
3. APRECIACIN CRTICA
Cul es su apreciacin crtica sobre la lectura?
siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Incluya por lo menos los
Importancia del tema

Claridad en la presentacin de los temas tratados
Comprensin de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
Aplicabilidad de conclusiones en la conduccin y polticas
establecimientos de salud
de
los
ENFOQUES DE ABORDAJE DE LA CALIDAD

EN EL CAMPO DE LA SALUD
Dr. Oswaldo Lazo G.1
La incorporacin del paradigma de la calidad en el campo de la salud, queda de
manifiesto en diversas perspectivas, algunas de las ms importantes son:
Calidad en salud como expresin del desarrollo humano

La calidad en salud es un aspecto de la calidad de vida, condicin fundamental
del desarrollo humano. La mejora en la calidad de vida se establece como una
tendencia en la historia de la humanidad, ya que esta puede ser vista
globalmente como la larga marcha que los seres humanos realizan para
acceder a mayores condiciones y mejor calidad de vida. Es una lucha
permanente que la humanidad desarrolla sea cual fuera su cosmovisin y
posicin social, cultural o econmica en la sociedad humana.
Esta perspectiva debe orientar todo Programa de Gestin de Calidad y se
expresa operativamente en el reconocimiento de la aspiracin fundamental que
todos las personas tenemos para mejora nuestra calidad de vida, como
individuos y colectividades, y hacer del hogar, el trabajo, y lugares en los
cuales desenvolvemos nuestra vida social, espacios de realizacin y mejora de
nuestra calidad de vida. Todos nos sentimos llamados a mejorar la calidad de
vida en el ambiente en el cual nos desenvolvemos a travs de nuestro
cotidiano actuar y a buscar satisfaccin logrando hacer mejor, estar mejor,
ser mejor. Los pobladores usuarios de los servicios son portadores de la
exigencia por la calidad de vida en un mbito especifico: el de la salud, pero
tambin lo son, los trabajadores que proveen servicios de salud, las
instituciones que organiza los recursos para la provisin de servicios y otras
tantas organizaciones pblicas y privadas interesadas tambin por mejorar las
condiciones y calidad de vida y salud. Esta perspectiva se expresa en la
necesidad de que los diferentes intereses y motivaciones se vean incorporados
en una propuesta de intervencin en calidad.
Usualmente nos expresamos como mucha propiedad sobre la centralidad del
usuario externo en tanto juez ltimo de la calidad y diseamos un conjunto
de acciones consistentes con este postulado, olvidando que los usuarios
internos, los trabajadores de salud son tambin parte fundamental en la
propuesta. Muchas veces se promueven y esperan cambios en la cultura de
nuestras organizaciones a partir de las intervenciones por la calidad, sin contar
con la participacin protagnica de los trabajadores de salud; ms an, con
frecuencia exigimos de ellos cambios en sus comportamientos, mejora en sus
relaciones interpersonales y sobretodo en el trato que brindan a la poblacin,
sin caer en cuenta que, con mucha frecuencia, sus condiciones y calidad de
vida van a contrapelo con lo que se pide de ellos. No se puede dar lo que no se
tiene.
No raro observar como la marginacin, la falta de reconocimiento ante la tarea
cumplida, el autoritarismo, el maltrato abierto o vedado, el trato diferenciado
Profesor Principal
Facultad de Salud Pblica y Administracin
Universidad Peruana Cayetano Here dia
segn condiciones y categoras laborales, entre otras causas, han genera en

nuestras organizaciones de salud una cultura totalmente adversa a la calidad,
donde premia la mediana y la indiferencia y castiga la iniciativa y el
compromiso con el cambio. Si a esto aadimos los problemas personales y
familiares de los trabajadores de salud acentuados por condiciones salariales
marcadamente inadecuadas, se configura un panorama nada propicio para
poner acciones por la calidad.
Una primera y gran tarea es poner en marcha acciones que dignifique la
condicin de los trabajadores, que los lleve a reincorporarse a la tarea de salud
que los saque de la condicin de objetos o instrumentos de la tarea y los
convierta progresivamente en sujetos protagnicos de los cambios. Esto no es
fcil, supone cambios de larga y difcil consecucin pero cuyos primeros pasos
debemos comenzar de inmediato, sin ellos el discurso sobre la calidad no
ganara sus afectos ni motivaciones, puede terminar en un discurso vacuo y
prontamente desacreditado acompaado de ciertas tecnologas (mtodos,
tcnicas, instrumentos) que siendo importantes solo cobrar sentido y
significado real si la gente de los servicios esta convencida en la necesidad de
los cambios y poner sus mejores esfuerzos por lograrlos.
Entre los primeros pasos esta la forja de una nueva forma de liderazgo, un
liderazgo moral, marcado por la conducta personal intachable que ensee con
el ejemplo. Un liderazgo que repose en las prcticas democrticas, la
transparencia y justicia en la toma de decisiones, que respete la dignidad de
trabajadoras y trabajadores de salud, que reconozca e incentive el buen
desempeo, entre otras medidas. Estos pequeos cambios son atisbos que los
grandes cambios son posibles y estn en las manos de los gerentes de salud,
de los equipos de gestin.
La poblacin, los usuarios debiesen ser sin duda la primera preocupacin de
toda propuesta de cambio. Los cambios son justamente los mecanismos que
permitan a las organizaciones y sus trabajadores dar cuenta de las cambiantes
necesidades de atencin de salud de las poblaciones. Estas poblaciones, que
como todos aspiran acceder a mayores y mejores condiciones y calidad de
vida, realizan su vida domstica atravesada por un conjunto de problemas,
carencias, tensiones que obstaculizan su pleno desarrollo, pero tambin
marcados por mltiples expectativas, desarrollando diariamente creatividad e
innovacin y mucha pujanza que les permite salir adelante ante tanta
adversidad. Ellos son portadores de un complejo mundo cultural donde se
sincretiza en mayor o menor grado la tradicin andina y la modernidad
occidental, entre otros tambin el campo de la salud.
Calidad en salud como expresin de modernidad: primaca de la

persona y sus derechos a la salud
Si consideramos a la modernidad bsicamente como un proyecto que libera a
los hombres de los obstculos que le impiden su desarrollo pleno y
satisfactorio. La calidad en salud ofrece la posibilidad de transitar desde
estructuras rgidas de atencin de salud definidas con apego a la tradicin y a
las normas elaboradas por el proveedor muchas veces sin ninguna evidencia
objetiva; hacia una atencin diseada, organizada y provista teniendo como
referencia central las necesidades y preferencias de las personas. En otros
trminos, se transita desde las regularidades (uniformidad y homogenizacin)
en la concepcin de salud y las formas de atenderla, hacia una atencin ms
humanizada, que comprende y acoge lo diverso y heterogneo de las
necesidades, intereses, motivaciones, expectativas, deseos, de los individuos
en el campo de la salud.
Este enfoque de calidad en salud, recoge las multidiversidad de las personas:

valorativa, social, cultural, econmica, tnica, religiosa, de gnero, etc.;
buscando dar cuenta de sus preferencias, as como, de sus experiencias previas
en la atencin de su salud. Finalmente, necesidades preferencia y experiencias
previas, van ha configurar sus expectativas de la atencin.
Calidad en salud como expresin de modernidad, exigen reconocer las
determinantes histricas, y culturales de la salud y su atencin que desarrollan
los grupos sociales y que se expresan en un conjunto de preferencia y
expectativas acordes con su mundo cultural. Se trata de establecer dilogo con
estas perspectivas culturales para la construccin de propuestas de atencin de
calidad.
De otro lado, este enfoque de calidad exige hacer uso de los avances cientficos
y tecnolgicos de comprobada utilidad y capaces de sustentar la provisin de
atencin eficaz, efectiva, eficiente y de mxima seguridad a los usuarios,
cubriendo sus expectativas de atencin.
El enfoque reconoce como una de las mayores expresiones de modernidad el
surgimiento y establecimiento del principio de ciudadana como base de las
relaciones sociales, que se manifiesta en el ejercicio del derecho. En tal sentido,
la salud y su atencin con calidad constituye un derecho humano fundamental
e inalienable, al cual debe acceder toda persona al margen de cualquier tipo de
diferencias y sin mediar ningn tipo de barreras: geogrficas, ideolgicas,
sociales, econmicas, culturales, sociales, organizacionales.
Igualdad para el acceso a la atencin, pero acogiendo y respondiendo las
diversas necesidades de salud y expectativas de las personas, esto puede
resumirse en la frase: derecho a la salud con calidad, tal como lo
consagra el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,
al reconocer que el derecho a la salud abarca cuatro elementos esenciales e
interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
Si bien esta convencin internacional diferencia la aceptablidad de la calidad
tcnica, ambas en conjunto dan cuenta de la calidad en salud, al definir la
aceptabilidad como:
c) Aceptablidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud
debern ser respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados, es
decir respetuosos de la cultura de las personas, las minoras, los pueblos y las
comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de
vida, y debern estar concebidos para respectar la confidencialidad y mejorar
el estado de salud de las personas que trate
Este elemento del derecho a la salud se expresa entre otros en:
Derecho a la confidencialidad de los datos personales realtivos a la salud
Derecho a la autonoma en el manejo de la propia salud y la autonoma del
paciente
Derecho a una muerte digna
Derecho a la prevencin de los problemas de salud mental
Derecho a la proteccin del cuerpo contra injerencias ajenas
Derecho a la autodeterminacin reproductiva
Y, al definir calidad como:
d) Calidad. Adems de aceptables desde el punto de vista cultural, los

establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin apropiados
desde el punto de vista cientfico y mdico y ser de buena calidad. Ello
requiere, entre otras cosas, personal mdico capacitado, medicamentos y
equipo hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, agua limpia
potable y condiciones sanitarias adecuadas
Este otro elemento del derecho a la salud se expresa entre otros en:
Derecho a que los servicios de salud sean prestados por personal idneo,
capacitado y que disponga de garantas laborales para un ejercicio
adecuado de su oficio.
Derecho a que el servicio pblico de salud sea prestado eficazmente y en
condiciones adecuadas.
Derecho a medicamentos de calidad.
Derecho a una atencin mdica adecuada que evite la agravacin del
estado de salud del paciente.
Derecho a la salud en conexin con el derecho a una larga vida.
En esta misma orientacin, cabe reconocer que las organizaciones de salud,
sobretodo las organizaciones pblicas, que ser cuna de modernidad y derecho,
lamentablemente no lo son. Se puede apreciar con gran pesar que parecieran
haber perdido su sentido y significado, haber perdido la brjula, esto es, ser
espacios del ejercicio del derecho a la salud de la poblacin y sus usuarios. Si
bien casi todas difunden en sus murales los principios rectores que
supuestamente guan su accionar: misin, visin valores, objetivos, etc.; estos
aparecen ms como propuestas que copia diseos tecnolgicos modernos,
antes que propuestas surgidas de consenso y el acuerdo entre sus miembros y
con las poblaciones que atienden.
Por el contrario, el compromiso con las grandes prioridades nacionales en
salud, con el logro de objetivos y metas locales, regionales y nacionales, no se
materializa aun en acciones relevantes. Subyacen a estos problemas: las
propuestas de reforma y modernizacin sectorial pendientes de realizacin; la
visin exclusivamente sectorial de las intervenciones sanitarias, que restringe
su abordaje en el marco de poltica social; la centralidad de los modelos de
atencin reparativos, que desdean la promocin y el desarrollo como caminos
para la mejora de la salud, los modelos de gestin meramente institucionales,
renuentes a abrir cauces para la participacin ciudadana en la gestin de los
servicios y la vigilancia ciudadana de sus acciones, entre ellas las de la calidad.
En este panorama insurge la descentralizacin como una oportunidad para
desarrollar nuevas formas de relacin con la poblacin, deberemos dar buena
cuenta de ella.
Los Programas de Gestin de Calidad debern poner en marcha aquellas
intervenciones que reconozcan y consideren la diversidad en sus diferentes
variantes, que utilicen los avances del desarrollo cientfico y tecnolgico para
garantizar eficacia, efectividad y seguridad de los usuarios. Los PGC deben
concretar el derecho que tiene toda la poblacin a una atencin de calidad.
Calidad en salud como enfoque gerencial de las organizaciones de

salud.
El enfoque de la gerencia estratgica de los servicios de salud signific un
salto cualitativo para la gerencia moderna pues le permiti reconocer al otro
como elemento fundamental de la organizacin moderna, sea este otro: aliado,
oponente, usuario, cliente, proveedor, la competencia, o las instancias
reguladoras.
El pensamiento estratgico oblig a reinventar las
organizaciones desde el otro en lo que se dio por llamar la estrategia de
afuera hacia adentro.
El enfoque de calidad avanza en precisar quien es ese otro, nos permite
reconocerlo diverso, complejo, voluble y cambiante en sus necesidades,
intereses, motivaciones y expectativas. Se trata precisamente de alcanzar un
peldao ms en la gerencia estratgica que tenga como paradigma la calidad,
por eso tal vez el nombre ms adecuado sea el de Gerencia Estratgica hacia la
Calidad.
Calidad en salud como estrategia de desarrollo y mejoramiento de

los servicios de salud.
El desarrollo y fortalecimiento de los servicios de salud bajo la estrategia de la
calidad, parte de reconocer que la prestacin del servicio constituyen la
experiencia objetiva y tangible que pone en contacto directo a proveedores y
usuarios para la realizacin de los procesos de atencin.
Explicando mejor, toda actividad de salud sea esta organizada y provista como
programa de salud o provista a libre demanda se traduce objetivamente como
un servicio prestado que pone en relacin a usuarios y proveedores, en
un ambiente determinado. Cualquier persona que observa lo que sucede en
un establecimiento de salud puede constatar bsicamente la prestacin de
servicios, por ejemplo: una mujer gestante que acude como usuaria en
bsqueda de control de su gestacin recibir un conjunto de servicios tales
como: informacin brindada por el portero, acerca de como acceder a la
atencin, registro de datos bsicos en la historia clnica brindada por el tcnico
de estadstica, control sus funciones biolgicas y constantes vitales provisto por
la enfermera en triaje, control de la evolucin del embarazo y prescripcin de
un conjunto de indicaciones brindada por el mdico, dispensacin de
medicamentos provista por el tcnico de farmacia, etc. Este conjunto de
servicios o actos de atencin interactan entre si constituyendo un proceso de
atencin, en donde usualmente concurren diferentes proveedores que dan
como producto una atencin, para el caso un control de gestacin.
El enfoque de calidad como estrategia de desarrollo y mejoramiento de los
servicios busca incidir justamente en este conjunto de servicios que constituyen
los procesos de atencin donde se manifiestan unidas indisolublemente las
dimensiones tcnicas, humanas o interpersonales y ambientales de la calidad.
En ellos se expresa el desempeo eficaz, tico y humano de los proveedores en
sus diferentes categoras, el adecuado diseo y realizacin de los procesos de
atencin, la dotacin de tecnologa y otros recursos del establecimiento, la
comodidad y adecuacin de los ambientes, etc. Es en esta experiencia que se
forja la percepcin de calidad del usuario.
Operativamente, este enfoque se concretiza en los Programas de Gestin de
Calidad debe ser concebidos componente del plan institucional, aunque a
diferencia de otros programas de salud, este no es un programa de atencin,
sino desarrollo y mejora de los servicios; por lo tanto, es un programa
complementario a las dems intervenciones sanitarias, sean estas programas
de atencin o acciones brindadas a libre demanda, como se dijo antes.
Pasos a seguir:
El grupo debe leer la siguiente lectura, buscando:
analizar y debatir los conceptos que all se expresan
poner ejemplos de la prctica cotidiana que expresen estas perspectivas
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
llevar a la plenaria aquellos aspectos que requieran ser aclarados o precisados
UNIDAD TEMATICA 2: GARANTIA DE LA CALIDAD

SUBTEMAS:
Estandarizacin en salud, Auditoria en Salud, Acreditacin y Certificacin.
OBJETIVOS

Fijar estndares de calidad para el desempeo

organizacional de las instituciones del sector bajo su
responsabilidad en el marco de la normatividad
vigente.
Adecuar y establecer las normas para la

estandarizacin de los procesos asistenciales de las
entidades prestadoras de servicios de salud en su
regin.
Adecuar e implementar normas para desarrollar

procesos de evaluacin, auditoria y supervisin de la
calidad de las prestaciones que brindan las
instituciones de salud en su regin.
TIEMPO
12 horas
METODOLOGIA
Se combinar la exposicin-dilogo, con anlisis de

casos y ejercicios prcticos para el uso de tcnicas e
instrumentos de la garanta de la calidad, aplicadas al
campo de la salud.
MATERIAL DE
ENSEANZA

Casos
Guas para trabajos grupales
LECTURAS
Arce, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluacin

externa. En La Calidad en el Territorio de Salud. Pg.
107 121. Buenos Aires, Argentina, 2001.
Donna Vicent Roa, PhD. La acreditacin, la concesin

de licencias y la certificacin para mejorar la
prestacin de servicios de salud.
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 4742005/MINSA. Norma Tcnica de Auditoria de la

Calidad de Atencin en Salud.
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 4222005/MINSA. Norma Tcnica para la elaboracin de

Guas de Prctica Clnica.
Captulo 102
Modalidades corrientes de Evaluacin Externa

Arce, Hugo
Comentarios iniciales
Como en el caso de las modalidades tradicionales de gestin, tambin
aqu el calificativo de corrientes no significa que tengan menor importancia.
Por el contrario, en los pases en desarrollo y, an en los pases que cuentan
con sistemas de salud con fuerte preponderancia estatal, estas modalidades
tienen un alto grado de utilizacin. Sin embargo, en las dos ltimas
dcadas, se ha observado un marcado desarrollo de los procedimientos de
evaluacin externa por pares o external peer review techniques. La
denominacin de pares aqu, ms bien hace referencia a que son ejecutados
por organismos no gubernamentales, aunque los profesionales que los
ejecuten no sean estrictamente pares de los evaluados. Por contraposicin,
los procedimientos de evaluacin externa ejecutados por el Estado, entran
dentro de las atribuciones de fiscalizacin o regulation, que tienen los
organismos que ejercen el poder de polica sanitaria.
Por consiguiente, trataremos en este captulo lo referente a los
procedimientos
comprendidos
dentro
de
la
fiscalizacin
sanitaria,
incluyendo aquellos que como la certificacin profesional voluntaria o la

categorizacin son habitualmente llevados a cabo por organismos no
estatales. Puede acotarse que, para los pases ms adelantados en materia
de mejoramiento de la calidad de la atencin mdica, los procedimientos
que se tratan en este captulo no son los prioritarios, dado que provienen de
una prolongada trayectoria de aplicacin.
A efectos de partir de un glosario comn, conviene definir algunos de
los procedimientos evaluativos ms frecuentes, a fin de ubicarlos dentro de
la amplia constelacin de mtodos existentes. No se agotan aqu todos
ellos, pero los que se tratan en este captulo, constituyen la base del
sistema de contralor sanitario, y tienen un alto grado de participacin
estatal o son regulados por la legislacin (Arce, 1995). A continuacin
describiremos a cada uno con sus definiciones, utilidad y modo de
2
Arce, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluacin externa. En La Calidad en el Territorio de Salud. Pg.
107 121. Buenos Aires, Argentina, 2001.
aplicacin, con excepcin de la Acreditacin Hospitalaria, que ser tratada

en el captulo siguiente.
Sern agrupados, segn su objeto, en evaluacin de profesionales, de
tecnologa y de establecimientos:
a)
Evaluacin de profesionales:
matriculacin
certificacin de especialidad
evaluacin de prestado res individuales
categorizacin profesional
certificacin profesional voluntaria
evaluacin de programas de residencias mdicas
b)
c)
Evaluacin de tecnologa:
autorizacin de importaciones
normas tcnicas especficas
certificacin de necesidad
Evaluacin de establecimientos:
habilitacin
normas de seguridad en instalaciones
evaluacin de prestado res institucionales
categorizacin
acreditacin
evaluaciones orientadas al primer nivel de atencin
Evaluacin de profesionales
Slo trataremos con mayor profundidad las modalidades que se realizan
en el pas, pero dentro de lo posible, tambin mencionar algunos
procedimientos que han alcanzado desarrollo notorio en otros pases
Matriculacin
La matriculacin es un procedimiento de autorizacin legal que deben
tramitar obligatoriamente los graduados universitarios, para ejercer su
profesin, mediante la presentacin del certificado de estudios, emitido por
su institucin universitaria reconocida. Se efecta por nica vez al iniciar
las actividades y, las autoridades de aplicacin, son organismos estatales o
instituciones no estatales de naturaleza deontolgica, en las que el Estado
ha delegado por ley el ejercicio de esta facultad. Genricamente, son

conocidas como colegios profesionales, pero no todas las entidades de esta
naturaleza tienen esa denominacin en la Argentina. Por ejemplo, en la
Provincia de Crdoba, se denomina Consejo de Mdicos.
Internacionalmente, esta funcin es calificada como credentaaling. En
general, slo se le atribuyen valoraciones burocrticas pero, en los acuerdos
de integracin regional (Mercado Comn Europeo, Mercosur, NAFTA, etc.),
pueden adquirir una particular importancia para la articulacin legal de los
recursos de salud (Cucic, 2000). En la Ciudad de Buenos Aires est a cargo
del Ministerio de Salud y Accin Social (MSAS), mediante la aplicacin de la
Ley 17132/67, que slo tena jurisdiccin directa sobre la Capital Federal, el
Territorio Nacional de Tierra del Fuego e Islas del Atlntico Sur. Las
Provincias que adhirieran, deban hacerlo por convenio especfico, cosa que
ocurri con las de menor desarrollo. Las Provincias ms desarrolladas, en
general, se rigen por leyes propias.
Al "provincializarse "Tierra del Fuego, en 1991, la nueva autoridad
sanitaria se hizo cargo de esta facultad. Por otra parte, en funcin de la
Reforma Constitucional de 1994, este poder de polica debera ser
transferido al Gobierno Autnomo de la Ciudad de Buenos Aires (GACBA).
Hasta el momento la transferencia de atribuciones no se ha concretado,
pero la Legislatura de la Ciudad ya ha sancionado una ley de regulacin
sanitaria, que prev su incorporacin. En las Provincias, el poder de polica
corresponde primariamente a las autoridades sanitarias de la jurisdiccin, y
stas lo ejercen aplicando la Ley 17132 una norma provincial. En la mayor
parte de las Provincias, las autoridades sanitarias han delegado su poder
fiscalizador -por ley provincial- en los colegios.
Certificacin de especialidad
Como procedimiento, es de caractersticas similares a las del anterior,
en lo referente al mtodo, la oportunidad y la autoridad de aplicacin,
aunque destinado a la especialidad, no a la profesin. Su finalidad es la
autorizacin legal, para que el profesional se anuncie como especialista,
pero no emite juicio de valor respecto a la calidad de su ejercicio. Incluso, es
posible que un buen especialista, con una larga trayectoria en su trabajo, no
est legalmente autorizado para anunciarse como tal. Se da el hecho
curioso, de que resulta ilegal que el mdico no certificado agregue a su
nombre el trmino "Cardilogo'; por ejemplo, pero es admitido que indique

"especializado en Cardiologa" o "Cardiologa'; a secas.
En algunas Provincias, como en el caso de Crdoba, el Consejo de
Mdicos ha procurado dotar a esta modalidad de evaluacin, de funciones
de evaluacin de calidad. Con esta finalidad, la certificacin tiene un plazo
de extincin de cinco aos y, existen una serie de parmetros y
mecanismos de seguimiento, para determinar el nivel de dedicacin y
actualizacin, con que el profesional contina el ejercicio de su especialidad
(CMPC, 1992). No obstante, su funcin dentro del sistema de salud, sigue
siendo primordialmente de carcter legal. Otras Provincias, como Buenos
Aires, Santa Fe y Mendoza, han procurado cambios en el mismo sentido.
En
el
mbito
internacional,
esta
modalidad
de
evaluacin
es
caracterizada como licensure o licensing y est comprendida dentro de las

regulations.
An
cuando
la
ejerzan
colegios,
que
son
en
realidad
organizaciones de pares, no 50n entendidas como peer review, porque en

realidad se trata de una facultad regulatoria delegada en una "corporacin"
mdica, cuyo vnculo con el profesional evaluado puede no ser totalmente
objetivo, a los fines de la evaluacin. No debe confundirse con la
certificacin profesional voluntaria, que ser tratada en un prximo
apartado (Rooney-van Ostenberg, 1999).
Evaluacin de prestadores individuales

Se
refiere
los
distintos
procedimientos
de
evaluacin,
que
instrumentan las entidades financiadoras de servicios de salud, con el fin de

determinar la incorporacin de un profesional, al listado de prestadores que
habrn de ofrecerse a sus usuarios. En general se limitan a la simple
verificacin de la existencia de otros procedimientos previos, como
matriculacin, categorizacin o certificacin. Pueden incluir evaluaciones
con fines especificos, como en el caso de los mdicos generales o de
familia, que es una especialidad no reconocida en la Argentina, salvo
algunas excepciones provinciales.
Tambin puede incluir' una evaluacin de las condiciones ambientales o
de la tecnologa, que tienen los consultorios en los que los profesionales
ejercen su actividad (Arce y COL, BM-PAMI, 1997). En esta lnea, aunque
estrictamente
es
una
modalidad
distinta,
conviene
mencionar
un
procedimiento llevado a cabo por la American Medical Association (AMA), al

que denominaron acreditacin profesional. Se trata de una evaluacin del
mdico, no slo en lo referente a su nivel de capacitacin, sino tambin a su
consultorio privado y al eventual equipamiento con que cuenta. La AMA
ejecuta este programa, tanto como servicio a sus asociados, cuanto como
garanta de calidad para terceros.
Categorizacin profesional
Es un procedimiento destinado a diferenciar a los profesionales, segn
su grado de antigedad, capacitacin y/o actualizacin, con el fin de
estratificarlos en categoras. En el pas se utilizaron 3 categoras (A, B y C),
en base a criterios en los que predominaba la antigedad en el ejercicio de
la profesin, por lo que paulatinamente fue dejndose de lado, debido a que
la antigedad es el menos especfico criterio de calidad profesional. Fue
promovida por una entidad de 3 grado (jurisdiccin nacional) de carcter
gremial en la dcada del 80, la Confederacin Mdica de la Repblica
Argentina (COMRA), con el objetivo de alcanzar una diferenciacin de
aranceles en sus contratos con la Seguridad Social (Romero, 1988).
Las autoridades de aplicacin en las Provincias, fueron las entidades
gremiales de 10 y 2 grado adheridas a la COMRA (jurisdicciones local y
provincial,
respectivamente),
que
actuaban
como
intermediarias
administrativas en los contratos con la Seguridad Social. En la Capital

Federal, y en algunos contratos en particular, lo aplicaban las instituciones
financiadoras -Obras Sociales o empresas de medicina prepaga- que haban
adherido a esta diferenciacin arancelaria, empleando normas generales
dictadas por la entonces Administracin Nacional del Seguro de Salud
(ANSSal).
Certificacin profesional voluntaria

Es un procedimiento voluntario y confidencial, mediante el cual los
profesionales de una especialidad, se someten a la evaluacin de un comit
de pares, altamente calificados. Se efecta ante instituciones de carcter
acadmico o cientfico, y los criterios de evaluacin comprenden elementos
tanto de capacitacin cientfica, como de calificacin tica. Tiene un plazo
de extincin, que en general es de 5 aos, en el que se requiere la
recertificacin. El certificado otorgado slo tiene carcter honorfico y
carece de valor legal para el ejercicio profesional (Arauz, 1994).
En la Argentina, fue iniciado por el Consejo de Certificacin de

Profesionales Mdicos (CCPM), fundado en 1990 con el patrocinio de la
Academia Nacional de Medicina (ANM). La metodologa empleada es
equivalente a la de los American Boards of Medical Specialties (ABMS) de
los EE.UU. Para cada especialidad en particular, los criterios de evaluacin
han sido acordados, mediante convenios especficos, con 32 sociedades
cientficas, con excepcin de las especialidades Medicina Interna, Psiquiatra
y Salud Pblica, donde se constituyeran comisiones integradas por
especialistas notables (Aguilar, 1995).
En los EE.UU. los ABMS adquirieron una extraordinaria preponderancia,
debido a que las entidades estatales de Seguridad Social Medicare y
Medicaid decidieron contratar solamente profesionales certificados (Rooneyvan Ostenberg, 1999). A nivel internacional es el procedimiento ms
extendido para evaluar profesionales y es el que verdaderamente, recibe la
denominacin equivalente en ingls: certification, en el conjunto de las
modalidades de peer review para profesionales. Con posterioridad a la
creacin del CCPM-ANM, la Asociacin
Mdica Argentina implement su comit de Recertificacin (CR-AMA), con el
fin de recertificar a profesionales ya certificados. Como procedimiento es de
caractersticas similares a la certificacin, en lo referente al mtodo.
Requiere como paso previo, que el profesional ya cuente con una
certificacin de especialidad, otorgada por una autoridad estatal, o por una
entidad cientfica o deontolgica (Aguilar, 1996). Debe ser renovada
peridicamente e incluye 5 escalones jerrquicos, que califican el nivel de
desarrollo alcanzado por el profesional; por esta razn, resulta una forma
p1rticular de combinacin entre la certificacin y la categorizacin
(Hurtado Hoyo, 1995).
Inicialmente, slo estuvo limitada
a los socios de la
AMA -que en
mayor medida pertenecen al rea Metropolitana. Posteriormente, mediante

un convenio con la Asociacin de Mdicos Municipales de la Ciudad de
Buenos Aires y con otras entidades gremiales, fue extendida a los
respectivos miembros de estas ltimas, por lo que adquiri una extensin
importante,
Debido
que
acta
complementando
mediante
la
recertificacin, a los programas de certificacin de especialidad de otras
entidades
de
naturaleza
deontolgico,
esta
modalidad
debera
ser
preferentemente considerada en el respectivo aparato

Dada la diversidad de denominaciones parecidas en la prctica, la
mayora de las instituciones que contratan profesionales de la salud.
Aceptan indistintamente sin muchas sutilezas a los que tienen certificacin
de
especialidad, certificacin profesional voluntaria
y/o rectificacin de
cualquiera de las entidades mencionadas ms arriba. Asimismo, la mayor

parte de ellas tienen sus propias recertificaciones, por lo que hay una gran
superposicin de programas con sentido similar. Algo parecido parece estar
ocurriendo en EE.UU., donde estn apareciendo otras entidades paralelas a
los ABMS (Bodenheimer .1999). Por todo esto, progresivamente todos estos
procedimientos tienen a hacer incluidos entre las regulaciones, aunque la
certificacin profesional haya nacido como evaluacin por pares.
Evaluacin de programas de residencias mdicas

Este procedimiento se refiere a las evaluaciones que se efectan, tanto
sobre las caractersticas formativas de los programas de residencias
mdicas, como sobre las condiciones asistenciales del establecimiento en
que se desenvuelven las actividades educativas Entre 1967 y 1973 funciono
en el Ministerio de Salud, la Comisin Nacional de Residencias Mdicas
(CONAREME), que estableci en aquel entonces una serie de criterios
asistenciales cientficos y pedaggicos. El prestigio de sus integrantes y la
gestin que desempearon, tuvieron una marcada trascendencia, en un
momento en que las residencias -cuya iniciacin en el pas se dio entre fines
de los '50 y comienzos de los '60- se estaban expandiendo intensamente y
requeran
un ordenamiento. Lamentablemente, la CONAREME fue luego
disuelta y su funcin, no reemplazada.

En 1990, tuve la oportunidad de conocer el programa con este objetivo,
que llevaba a cabo la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile
(ASOFAMECH). Contaba con una serie de cuadernillos, que contenan los
estndares para evaluar los programas de cada especialidad. Incluan por lo
menos las especialidades de Clnica Mdica, Ciruga, Pediatra, TocoGinecologa y Anestesiologa. Lamentablemente, segn informacin ms
reciente, aquel programa no prosper como se esperaba y no alcanz una
trascendencia acorde con las expectativas.
En EE.UU., la Gerencia de Educacin de la AMA, administraba un

programa de acreditacin de residencias mdicas, que tena una amplia
difusin y utilizacin. Dado que la AMA es una de las instituciones
patrocinantes de la Joint Comisin, la entidad que realiza la Acreditacin
Hospitalaria, el primer requisito para que el programa aspirara a la
acreditacin,
era
que
el
previamente
acreditado
Accreditation
Council
hospital
como
for
tal.
donde
funcionaba
Posteriormente,
Graduated
Medical
se
hubiera
sido
constituy
Education
el
(ACGME),
patrocinado por los ya nombrados ABMS y AMA, junto con la American

Hospital Association (AHA), la Association of American Medical Colleges
(AAMC) y el Council of Medical Societies (CMS). Este organismo es el que
actualmente tiene a cargo la evaluacin de los programas de residencias
mdicas. En Canad, en cambio, estas funciones dependen del Royal
College of Physicians & Surgeons (RCPS), que slo acredita programas de
residencia hospitalaria, que se encuentren bajo la direccin del University
Medical College (OPS-HSR 26, 2000).
Desde 1996, en la Argentina, en virtud de la aplicacin de la Ley 24521
de Educacin Superior, fue creada la Comisin Nacional de Evaluacin y
Acreditacin Universitaria (CONEAU), dependiente del Ministerio de Cultura
y Educacin, cuyo alcance es para todas las actividades educativas pblicas
y privadas, tanto las de grado como las de postgrado. Tiene un
funcionamiento
ms
burocrtico,
en
tanto
organismo
ministerial
descentralizado, el trmite de evaluacin es obligatorio y, por su carcter

de fiscalizacin estatal, ha estado absorbida por la creciente oferta de
actividades de grado y de maestras de postgrado. De cualquier modo,
tambin le competen las residencias realizadas en instituciones de carcter
universitario (Morera-Brissn, 1998; OPS-HSR 26,2000).
Finalmente, merece destacarse una iniciativa reciente en la Argentina,
la del Consejo Argentino de Acreditacin y Evaluacin de Programas de
Educacin Mdica de Postgrado (ACAP), patrocinado por la Academia
Nacional de Medicina -al igual que el CCPM- y constituido en 1997. Su
funcin especfica, es la de evaluar y acreditar programas de residencias
mdicas en forma voluntaria, como asociacin civil sin fines de lucro
(Aguilar, 2000). Faltara algn tiempo ms para comentar su desarrollo y sus
resultados.
Evaluacin de tecnologa
Slo tocar este tema tangencialmente, debido a que requiere una gran
cantidad de informacin especializada y poco accesible, referente a normas
regulatorias, resoluciones de organismos estatales y criterios operativos,
adoptados por los funcionarios que actan en el circuito administrativo de
trmites legales, que se realizan para autorizar instalaciones. Por otra parte,
existe tambin una enorme diversidad legislativa, entre las distintas
jurisdicciones provinciales. Todo esto determina que tipifique nicamente
las diferentes modalidades de evaluacin en general, sin adentrarme en sus
particularidades.
En primer lugar, la importacin de equipamiento de tecnologa
compleja, as como la de todo tipo de dispositivos de uso mdico, requieren
los trmites corrientes inherentes a cualquier importacin, con la salvedad
que en estos casos, las autoridades sanitarias deben intervenir en alguno
de los pasos del procedimiento. Cuando las importaciones ingresan por el
puerto de Buenos Aires, como ocurre en las transacciones ms importantes,
interviene el Ministerio de Salud. En este ltimo caso, el pasaje del
expediente por el Ministerio slo tena carcter burocrtico, sin otro valor
tcnico agregado que la sucesin de pasos administrativos, correspondiente
al poder de polica o de fiscalizacin sanitarias, ya comentado.
En 1992, el Ministerio de Salud cre la Administracin Nacional de
Medicamentos Alimentos y Tecnologa (ANMAT), como ente descentralizado
y autrquico, con el fin de que ocupe una funcin tcnica trascendente,
equivalente a la de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU.
Desde ese momento, la ANMAT fue elaborando normas tcnicas diversas,
que aplica en los trmites de importacin en los que interviene. Por
consiguiente, aunque probablemente las normas tcnicas existentes, no
alcancen a todas las variedades de productos importados, puede suponerse
que la intervencin Ministerial debe haber ganado en trminos de valor
tcnico agregado.
Adems de las importaciones,
ciertos organismos especializados
dependientes de las autoridades sanitarias, intervienen en la habilitacin de

algunas instalaciones que, por los riesgos de contaminacin ambiental o de
compromiso de la salud de los pacientes que implican, requieren el

cumplimiento de normas especficas, que en general provienen de la
legislacin
local.
En
consecuencia,
las
dependencias
ministeriales
especializadas -cuando existen dependen del Ministerio de la jurisdiccin

provincial correspondiente. Cuando stos no cuentan con dichas oficinas,
acta el organismo de fiscalizacin sanitaria general, aplicando las normas
nacionales a las que adhieren.
Este tipo de intervencin es la que realizan, por ejemplo, las
respectivas oficinas de radio fsica sanitaria para los servicios de Radiologa;
las oficinas de sangre y derivados por los servicios de Hemoterapia y los
bancos de sangre; las oficinas de control de radioistopos para los servicios
de
Medicina
Nuclear
los
laboratorios
de
radioinmunoensayo.
Originalmente, la funcin de contralor de radioistopos era ejercida por la

Comisin Nacional de Energa Atmica ((ONEA), pero luego de su disolucin,
esta funcin fue descentralizada a las jurisdicciones provinciales.
Existe otra modalidad, que no se emplea en la Argentina, pero que est
muy difundida en Norteamrica y Europa: es la certificacin de necesidad.
En los ejemplos que llegaron a mi conocimiento, en los EE.UU. la realizan
organismos
estaduales
--no
federales--
con
la
participacin
de
representantes del Estado y, de organizaciones no estatales, que nuclean a

prestadores y financiadores. En el caso de la tecnologa pesada de
diagnstico o de nuevos servicios, los criterios que predominantemente se
aplican para emitir la certificacin, es la justificacin de la existencia de
demanda insatisfecha. Como en otros procedimientos, aqu tambin tanto
Medicare como Medicoid, slo contratan servicios con certificacin de
necesidad. En Europa, algunos pases aplican adems cierto sesgo de
defensa de industria nacional, poniendo ms obstculos con los equipos
importados.
Evaluacin de establecimientos
Habilitacin
Es el equivalente de la matriculacin para las instituciones, es decir, un
procedimiento de autorizacin legal, que deben tramitar obligatoriamente
los establecimientos de salud, para prestar servicios al pblico. Se efecta
por nica vez al iniciar actividades y, los criterios de evaluacin, enfatizan
en general sobre los aspectos de estructura y de seguridad. Al igual que

todos los aspectos de contralor del ejercicio profesional, en la Capital
Federal est a cargo del Ministerio de Salud, mediante la aplicacin de la
Ley 17132, con las mismas consideraciones que se formularon ms arriba
-respecto a la matriculacin- en lo referente a la Ciudad de Buenos Aires
(MSAS, 1988). En las Provincias la habilitacin est a cargo de las
respectivas autoridades sanitarias, aunque aplican diferentes requisitos y
condiciones (Otero, 1992; Arce y col , 1997 a-b).
Las Provincias ms desarrolladas -y en este orden: Santa Fe, Buenos Aires,
Crdoba y Mendoza- fueron incorporando leyes locales, destinadas no slo a
establecer un plazo de extincin de la autorizacin, sino tambin una franja
de actividad segn su capacidad resolutiva. A este tipo de norma de
fiscalizacin,
(Marracino,
se
1995).
las
Lo
ha
denominado
que
estas
habilitaciones
normas
procuran,
categorizantes
es
que
los
establecimientos queden obligados a renovar sus permisos peridicamente

(5 aos en genera!), con el fin de controlar las reformas que van
introduciendo en sus plantas fsicas y su equipamiento. Ocurra y ocurre
frecuentemente que, instituciones complejas de varios pisos, que fueron
agregando reformas a lo largo del tiempo, exhiban habilitaciones otorgadas, cuando slo eran una batera de consultorios.
Otro problema grave existente, que estas innovaciones no han logrado
modificar, es que los establecimientos pblicos no se ajusten a ningn tipo
de fiscalizacin sanitaria y, en consecuencia, suelen transgredir las mismas
normas que se hacen cumplir a los sanatorios privados. Resulta curioso que
ningn
hospital publico, en todo el pas, haya sido habilitado por
organismos de fiscalizacin. Quiz por motivos similares, algunos estados

de EE.UU. han delegado en la Joint Commission la funcin de habilitacin, a
la que internacionalmente se la denomina licensure, licensing -como a la
certificacin de especialidad--
autorizacin.
La
funcin
cotegorizante
tambin merece algunos comentarios, pero conviene hacerlos en el

apartado de categorizacin.
Normas de seguridad
Se tramitan junto con la habilitacin, por nica vez y en forma
obligatoria. Tienen por finalidad fiscalizar el cumplimiento de las normas de
seguridad
especficas
para
ciertas
instalaciones
generales
como:
ascensores,
dispositivos
contra
incendios,
instalaciones
sanitarias,
disposicin final de residuos y otras. Dependen en general de autoridades

municipales pero,
esto
es variable
en cada Provincia.
Cuando los
mecanismos de control funcionan, slo se aplican sobre las instituciones

privadas;
pero
los
hospitales
pblicos
carecen
de
todo
control,
frecuentemente sus ascensores o sus dispositivos contra incendios no

cumplen las normas establecidas.
Adems de estas instalaciones generales, tambin requieren controles
especficos las instalaciones especializadas, ya comentadas en el apartado
de Evaluacin de Tecnologa. Como ya coment, la autoridad de aplicacin
vara segn el tema de que se trate y la jurisdiccin que tenga competencia
local: los servicios de Radiologa a organismos de Radi fsica Sanitaria, los
servicios de Medicina Nuclear a organismos de Energa Atmica, los
servicios de Hemoterapia al organismo de aplicacin de la legislacin sobre
sangre, etc. En algunas Provincias existen leyes especficas para estas
actividades, en otras se basan en la legislacin nacional (Arce, 1995 a; Arce
y col, 1997 a-b).
Evaluacin de prestadores institucionales
Como en el caso de los prestadores individuales, tambin los prestadores

institucionales pueden ser sometidos a diversos procedimientos evaluativos,
instrumentados por las entidades financiadoras de servicio salud, con el fin
de decidir su incorporacin o evaluar su desempeo dentro de la red de
prestadores que se ofrece a los usuarios. Con frecuencia, se limitan a la
simple verificacin de la existencia de otros procedimientos previos, como
habilitacin, categorizacin o acreditacin. Sin embargo, algunas Obras
Sociales o el registro de prestadores de la Seguridad Social, aplican
instrumentos propios o guas de evaluacin. En general, estas guas hacen
hincapi
en
los
aspectos
de
estructura
asistencial:
planta
fsica,
equipamiento y capacitacin del personal (Arce, 1997). Pueden incluir

evaluaciones con fines especficos, como condiciones 1mbientales o
especificaciones tcnicas de calidad de la tecnologa de diagnstico y
tratamiento, incorporada a los nosocomios (Arce y col., 1997 a-b). Internacionalmente, puede ser identificada con denominaciones como purchaser assessrnent o evaluation of provders.
Metodolgicamente se diferencian de la Acreditacin, por ser de

carcter obligatorio, por no ser peridicas, por ser ejecutadas por la entidad
financiadora correspondiente y por su especial orientacin a la estructura
asistencial. Como instrumento, forman parte del derecho de toda entidad
compradora de servicios, para evaluar la idoneidad de los prestadores que
contrata. Como notorios ejemplos histricos de esta modalidad pueden
citarse, la Gua de Evaluacin para Establecimientos del 11 Nivel del
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilado y Pensionados (lNSSJP)
y la Gua de Evaluacin del Registro Nacional de Prestadores (RNP) del
Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS).Conviene mencionar aqu
tambin, el Programa de Acreditacin Peridica de Establecimientos del
Nivel del NSSJP (Resol. N 5053/80), ya que se trat de una iniciativa
novedosa, que comprenda aspectos de estructura, proceso y resultados
(lNSSJP, 1981). Su ejecucin estaba a cargo de los Auditores Concurrentes
del 11 Nivel, que contaban con 2 formularios: el Programa de Evaluacin
Concurrente (PEC) y la Gua de Acreditacin Peridica (GAP). Sus resultados
fueron publicados y premiados (Borini y col., 1987). Su aplicacin result
conflictiva, porque influa en el rango arancelario de los contratos por
capitacin.
Categorizacin
Es la clasificacin de los nosocomios, con el fin de estratificar la oferta
de servicios. El objetivo principal es establecer redes de derivacin, a
efectos de que cada paciente sea atendido por la institucin con capacidad
resolutiva ms adecuada para su problema. El criterio trazador que se
emplea para diferenciar las categoras entre s, puede ser la complejidad
tecnolgica de sus instalaciones o el riesgo vital de los pacientes. En
general, ahora se emplea este ltimo, ya que no siempre la complejidad
tecnolgica implica un mayor riesgo vital. Por el contrario, los adelantos
tecnolgicos han reducido significativamente los riesgos, como en las
cirugas endoscpicas, por ejemplo (Marracino, 1995).
La autoridad de aplicacin es variable: en algunas Provincias la realiza
la autoridad sanitaria, aplicando las leyes de habilitaciones categorizantes,
ya comentadas. A nivel nacional, el propio Ministerio de Salud anticip su
propsito de Levar a cabo, y public normas con esa finalidad, pero para ser
aplicadas requieren un convenio de adhesin con cada Provincia (MSAS,
Resol.
282/94).
Los
criterios
que
establece
parecen
excesivamente
reglamentaristas y, en consecuencia, su aplicacin en la diversificada
capacidad instalada del pas, va a resultar dificultosa. Por otra parte,

diversas organizaciones no estatales, que agrupan a prestadores privados,
han
encarado
programas
de
categorizacin,
para
clasificar
sus
establecimientos asociados. Conviene ejemplificar con algunas experiencias

pblicas y privadas, realizadas en el pas y en distintas pocas.
En 1968, un grupo tcnico convocado por el Consejo Federal de
Inversiones (CFI) y patrocinado por la autoridad sanitaria nacional, elabor
los Perfiles de Complejidad Hospitalaria, estableciendo 9 categoras para
establecimientos ambulatorios y con internacin. Se tomaron 41 servicios
y/o actividades, a los que se caracterizaron como finales, intermedios y de
apoyo, considerando al hospital como una planta de produccin. Para cada
uno se fijaron 5 escalones de complejidad, de cuya aplicacin resultaba un
histograma o grfico de barras, que delineaba el "perfil institucional de cada
establecimiento. An se aplica en las Provincias para caracterizar el nivel
resolutivo de los efectores pblicos (Barrenechea y col, 1968). La Provincia
de Santa Fe, a travs de la Ley 9847/84, estableci una habilitacin
renovable cada 3 aos, al mismo tiempo que una escala de 14 categoras,
con las cuales se define el nivel y mbito de actuacin de los nosocomios.
La autoridad de aplicacin creada por la misma Ley, es la Direccin
Provincial de Auditoria Mdica (Otero, 1992; Arce y col, 1997 a-b). La
Provincia de Buenos Aires, mediante el Decreto 3280/90, sobre el
Reglamento de Establecimientos Asistenciales y de Recreacin, estableci
una habilitacin renovable cada 5 aos, y un conjunto de categoras, entre
las que incluye 4 para instituciones ambulatorias y 4 para las polivalentes
con internacin (UCSA, 1991). La autoridad de aplicacin es la Direccin de
Fiscalizacin Sanitaria del Ministerio de Salud, asistida por una comisin
integrada por representantes de la Obra Social provincial (lOMA) y las
entidades gremiales de prestadores (FECLIBA y FEMEBA).
Por ltimo, corresponde destacar los programas iniciados por organizaciones intermedias de prestadores, como la Confederacin Argentina de
Clnicas y Sanatorios Argentinos y
hospitales privados (CONFLECLISA) la
unin de clnicas y sanitarios Argentinos (UCSA), la Cmara de Entidades de

Diagnstico
por
Imgenes
(CEDIM),
la
Cmara
de
Instituciones
de
Diagnstico Mdico (CADIME) y la Federacin Bioqumica de la Provincia de

Buenos aires (FABA) para categorizar y/o evaluar a sus asociados. En
particular, el programa de CONFECLlSA ha sido el ms ambicioso, ya que ha
logrado categorizar 1300 establecimientos asociados, desafortunadamente
sin publicar los resultados. Establece 3 categoras para instituciones

ambulatorias y 4 para establecimientos con internacin, y ha sido
particularmente til para racionalizar la oferta de servicios. Un ejemplo
interesante al respecto fue el trabajo de Marracino en Misiones (FCSPM,
1995).
Como mtodo, ha sido muy poco empleado en otros pases fuera de la
Argentina. De los que llegaron a mi conocimiento, slo puedo citar un
trabajo realizado por Juan M. Laspiur en Per, en el marco de un proyecto
patrocinado por la OPS, denominado con la sigla PERDHA. Tambin se
realiz una categorizacin de establecimientos privados en Brasil, con el fin
de establecer diferenciaciones en los aranceles que cada uno reciba de la
Seguridad Social. Fracas, precisamente porque su objetivo central era la
diferenciacin arancelaria y no el ordenamiento de los efectores, segn su
capacidad resolutiva; por esta razn qued rpidamente viciada de nulidad
y, finalmente, fue descartada. La de CONFECLlSA, en cambio, fue inteligente
porque desde el comienzo plante que las diferencias de categora, slo
determinaban qu tipo de prestaciones poda hacer cada institucin, pero
con igualdad arancelaria para una misma prestacin. Por la escasa difusin
de este mtodo, internacional mente se acu la traduccin literal del
espaol: categorization.
Acreditacin
Es
el
ms
difundido
internacionalmente,
entre
los
mtodos
de
evaluacin externa por pares del campo de la salud. Se define como un

procedimiento de evaluacin integral de la calidad, que procura abarcar
aspectos de estructura, proceso y resultado; es de carcter voluntario,
confidencial, peridico, mediante estndares previamente conocidos y
ejecutado por una entidad independiente del establecimiento evaluado.
Aunque el mismo trmino ha sido empleado para identificar otras
metodologas, se considera estrictamente acreditacin, al mtodo iniciado
en EE.UU. y Canad, por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), y actualmente avalado por la International Society
for Quality in Healthcare (lSQua) (Scrivens, 1998).
En la mayora de los 60 pases de todo el mundo, en los que se llevan a
cabo programas de acreditacin o estn en vas de desarrollarse, estn a
cargo instituciones de carcter tcnico, no gubernamentales y sin fines de
lucro (Bohigas y col, 1996; ISQua, 1996). An en los que tienen sistemas de
salud nicos y estatales, como Inglaterra y Cuba, los programas estn a

cargo de fondos especiales o de grupos tcnicos, que funcionan con
independencia de la estructura asistencial (Arce, 1997).
En la actualidad, en la Argentina es llevada a cabo por el Instituto
Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud (ITAES), que inici
sus
tareas
con
un
Manual
de
Acreditacin
para
Establecimientos
Polivalentes de Agudos con Internacin. Actualmente est desarrollando un

instrumento
similar,
destinado
Establecimientos
Ambulatorios
de
Diagnstico y Tratamiento, y otro para Establecimientos de Salud Mental. La

metodologa del ITAES y su programa de evaluacin, son anualmente
presentados ante las Conferencias Internacionales de la ISQUa (ITAES/ISQua
1995, 1996,1997,1998, 1999). Debido a su importancia, este tema ser
tratado extensamente en el captulo 11.
Evaluaciones orientadas al primer nivel de atencin
Otras modalidades de evaluacin externa, diferentes de las comentadas
ms arriba, se han utilizado y/o se encuentran actualmente disponibles,
como forma de orientacin de la gestin gerencial Entre los ms antiguos,
conviene analizar a los procedimientos elaborados par1 los servicios
materno-infantiles.
Por
otra
parte
hay
modalidades
con
objetivos
especficos, que no sern tratadas en este libro, porque resultara imposible

abarcarlas a todas. Por ejemplo, el galardn de hospital "amigo de los
nios" establecido por UNICEF.
Para evaluar globalmente establecimientos, desde la dcada del 70 se
disearon en la Argentina algunos modelos innovativos, de los cuales, el
que alcanz ms difusin en Amrica Latina, fue el de Condiciones de
Eficiencia de los Servicios de Atencin Materno Infantil (Baranchuk y col.,
1971). Otros modelos derivaron de ste. Merecen destacarse el Modelo
Evaluativo Global (Baranchuk y col., 1985), que incorpora el anlisis del
rea programtica a la evaluacin institucional, y el recientemente
publicado en Tucumn, Aporte Metodolgico para la Evaluacin de la
Calidad de la Atencin Primaria (Moreno y col 1998), que contempla
tambin criterios de evaluacin del proceso de atencin y de los resultados.
La caracterstica comn a estos modelos es que, los diferentes factores
de calidad no tienen el mismo peso; son ponderados mediante distintos
puntajes, en el resultado cuantitativo final. Es decir que, a cada estndar

cualitativo se le asigna un puntaje cuantitativo, para arribar al resultado
final por la sumatoria. Para evitar arbitrariedades aritmticas, algunos
recursos -que se consideran esenciales- tienen el carcter de factores
limitantes, porque no se puede acceder a los estndares siguientes, si stos
no son cumplidos. Por la naturaleza de sus objetivos, el de evaluar la
atencin
mdica
primaria,
estn
emparentados
con
el
modelo
de
Acreditacin para Medicina General, que se efecta en Australia. Es una

modalidad de Acreditacin orientada a calificar el ejercicio de la Medicina
General. En realidad evala instituciones y no profesionales, pero est
focalizada en la Acreditacin orientada a calificar el ejercicio de la Medicina
General. En realidad evala instituciones y no profesionales, pero est
focalizada en la prctica mdica, incluyendo la verificacin de la utilizacin
de guas de atencin clnica. La lleva a cabo el Australian Genera! Practice
Accreditation Limited (AGPAL), en el marco del Royal Australian College of
Genera! Practitioners (RACGP, 1996).
En lo referente al debate y las aproximaciones entre las diversas modalidad de evaluacin externa por pares, sern tratados en el captulo 13.
Referencias bibliogrficas
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FICHA DE LECTURA
1. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Ttulo
Autor (es)
Fecha
Publicado en o
por
2. SNTESIS DE CONTENIDOS
Temas
centrales
Resumen
3. APRECIACIN CRTICA
.a
.b
.c
.d
.e

establecimientos de salud
de
los
LA ACREDITACIN, LA CONCESIN DE LICENCIAS Y LA

CERTIFICACIN PARA MEJORAR LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD
Donna Vicent Roa, PhD, Directora de comunicaciones y Directora Adjunta,
Proyecto de Garanta de Calidad
Anne Rooney, RN, MS, MPH, Directora Ejecutiva Consulting Services for Joint
Commission Resources, Inc.
Los administradores y las autoridades
responsables de la atencin de la salud en
todo el mundo adoptan estndares,
mtodos, y herramientas para mejorar las
operaciones, crear procedimientos de
atencin ms eficientes reducir el trabajo
y el uso inadecuado de los escasos
recursos, mejorar es desempeo y la
supervisin del personal y acrecentar la
formacin de pacientes y del personal. Si
bien la mayora est de acuerdo en que es
imperativo evaluar constantemente estos
tipos de mejoras, existe menos consenso
en cuanto a qu mtodo de evaluacin
puede ser mejor para responder a las
expectativas de los correspondientes
interesados: la organizacin, los entes
reguladores, los funcionarios superiores de
salud pblica y los pacientes.
Este artculo presenta una breve
descripcin e historia de la evaluacin de
la calidad basada en estndares y
compara la acreditacin, la concesin de
licencias y la certificacin (cuadro 1), los
tres mtodos que pueden proporcionar la
informacin de calidad y desempeo que
necesitan quienes toman decisiones para:
Mantener y mejorar la calidad.
Procurar la seguridad pblica.
Proporcionar reconocimiento legal a
los profesionales de salud idneos.
Verificar que se cumpla con la
formulacin o el mantenimiento de
las especificaciones.
En 1917, el American College of

Srgenos estableci un conjunto de
estndares mnimos para los hospitales.
Considerado como el primer mecanismo
de
evaluacin
externa
basado
en
estndares, y algo controvertido en su
momento, estos estndares mnimos
promovieron un proceso de evaluacin a
cargo de colegas profesionales y basado
en los resultados de la atencin, un
mtodo que todava se usa en la
actualidad.
En 1951, el American College of
Srgenos se asoci con otras asociaciones
profesionales para formar la Comisin
Conjunta
para
la
Acreditacin
de
Hospitales, el primer programa formal de
acreditacin de la atencin de la salud.
Treinta aos despus, este organismo de
acreditacin voluntaria cambi a Comisin
Conjunta
para
la
Acreditacin
de
Organizaciones de Salud (Joint Comisin
on
Accreditation
of
Healthcare
Organizations, a efectos de reflejar ms
precisamente el alcance ms amplio de la
evaluacin de los servicios de salud.
Adems de los hospitales, el organismo
evalo los establecimientos de atencin
prolongada, las entidades de atencin a
domicilio, los hospicios, las clnicas, las
organizaciones de atencin administrada y
las redes de servicios de salud-ms de
17.000 organizaciones de atencin de la
salud acreditadas en Estados Unidos.
Mtodo de la evaluacin de la calidad

basado en estndares
Los programas de acreditacin

caractersticas principales
sus
Canad, Australia, Gran Bretaa y

para determinar el nivel de la calidad
Nueva Zelandia se encuentran entre los
alcanzada por un particular o por una
pases
que
tienen
programas
de
organizacin. La seleccin del mtodo
acreditacin
de
hospitales
bien
correcto o la combinacin de mtodos
establecidos. El cuadro 2 proporciona una
requiere un anlisis minucioso y la
descripcin de estos programas de
priorizacin de las necesidades del
acreditacin de hospital y de otros que
usuario. El sistema ms eficaz, an con
existen en todo el mundo, as como una
sus limitaciones puede generar datos de
comparacin
de
sus
caractersticas
calidad objetivos para:
principales,
incluso
los
tipos
de
Respaldar
comparaciones
de
estndares, la cantidad de hospitales
desempeo entre los sectores de
acreditados, si el organismo elabor
salud, tanto pblico como privado y
indicadores o no, las fuentes de
la supervisin gubernamental ms
financiamiento y la definicin del alcance.
adecuada del sector salud.
De
las
21
organizaciones
de
Dar forma a la prestacin de
acreditacin que se ilustran en el cuadro
servicios de atencin de la salud en
2, alrededor de un tercio formula
situaciones nuevas mediante la
estndares
para
estructuras,
supervisin del acceso y calidad y
procedimientos y resultados. La mayora
los riesgos.
de los otros dos tercios fija estndares
Demostrar si se logra un porcentaje
para procedimientos y resultados.
predeterminado de beneficios para
Una
gran
mayora
de
las
los
servicios
de
atencin
organizaciones
dependen
de
los
preventiva.
honorarios de las inspecciones como
Procurar el uso y la asignacin
medio de financiamiento. Otras fuentes de
eficientes de lo limitados recursos
financiamiento incluyen: las cuotas de los
de atencin de la
socios o miembros, las
salud.
publicaciones,
los
Identificar y crear
programas educativos, los
El umbral para determinar
centros
de
subsidios, los honorarios
se acredita o no a la
excelencia
(Ej.
de
consultora
y
del
organizacin de atencin
aquellos
gobierno, entre otros. Casi
de la salud debe basarse
establecimientos
tres
de
cada
cuatro
en
estndares
que
puedan
organizaciones, limitan el
predeterminados que se
prestar un mayor
alcance de su evaluacin
nmero
de
apliquen
uniformemente
(por
ejemplo,
los
servicios
mayor
para
que
el
programa
de
hospitales
de
la
eficiencia
y
acreditacin mantenga su
comunidad, los mdicos
menores
costos
credibilidad y la confianza
especialistas,
los
por
caso)
del cliente.
hospitales universitarios,
Integrar
las
los servicios de enfermera
estructuras y los servicios de varias
y los hospitales de rehabilitacin y
organizaciones para mejorar la
atencin mdica).
coordinacin y la eficiencia de la
atencin y reducir los gastos
Mtodos de evaluacin de la calidad
administrativos.
de atencin de la salud
Los tres mtodos primarios para la
evaluacin de la calidad de la atencin de
la salud, acreditacin, concesin de
licencias y certificacin, usan estndares
Acreditacin
A diferencia de la concesin de
licencias, que se concentra en la
observancia
de
estndares
mnimos
destinados a procurar la seguridad

Las normas de acreditacin, organizada
pblica, la acreditacin se concentra en
por procesos o funciones institucionales
las
estrategias
de
mejoramiento
clave (Ej. evaluacin de pacientes o
constante, la consecucin de estndares
administracin de recursos humanos) o
ptimos de calidad y la adecuacin y
por departamentos (Ej. servicios de
consulta perma-nente. Los programas
farmacia y servicios de enfermera),
eficaces de acreditacin tienen objetivos
ofrecen a las organizaciones de atencin
bien definidos, infraestructura y autoridad
de la salud una manera sistemtica de
predeterminada
para
el
programa,
organizar las operaciones para lograr la
participacin de los profesionales de salud
mxima eficiencia y eficacia, un principio
en la formulacin e interpretacin de
clave de la garanta de la calidad. La
estndares y estndares pertinentes,
mayora de los organismos de acreditacin
objetivos y mensurables. Todo buen
de la atencin de la salud usan una serie
programa de acreditacin:
de estrategias de evaluacin para
determinar
el
cumplimiento,
el
Estimula a los profesionales a
desempeo y la calidad de la atencin:
procurar mejorar la calidad en
Revisin de documentos y registros.
forma continua a pesar de las
limitaciones en materia de recursos.
Entrevistas.
Proporciona direccin constante de
Observaciones.
las operaciones locales (Ej. la
Evaluaciones de los resultados.
seleccin y capacitacin de los
Inspecciones del establecimiento.
colegas revisores,
la supervisin y
Los
equipos
de
educacin continua Muchos pases tienen un
evaluacin formados por
de los inspectores sistema para la concesin de
colegas
revisores
o
o peritos, etc.)
licencias. Sin embargo, a inspectores visitan los
Procura un proceso raz
de
la
falta
de establecimientos, ya sea
justo,
vlido
y financiamiento y la mala
habindose anunciado o
creble.
supervisin, los inspectores no, a efectos de evaluar
Establece una base del sistema se concentran
el
cumplimiento
de
de
datos
de normalmente
de
en
el estndares
informacin sobre cumplimiento
acreditacin.
Las
de
las
acreditacin para reglamentaciones
mnimas evaluaciones anunciadas
determinar
el por parte del particular o de
garantizan una mayor
cumplimiento
en
el
la
organizacin
y
no participacin
sealar
los
proceso, si bien esto
consultan,
educan
ni
aspectos
permite
que
las
comparten
las
mejores
problemticos
o
organizaciones
tengan
de
cumplir tiempo para mejorar las
resaltar
las formas
oportunidades para estndares o de mejorar los
apariencias
procedimientos
y
los superficiales, con lo cual
mejoras.
al equipo le resulta ms difcil determinar
Las normas de acreditacin, que
lo que se hace habitualmente. Una vez
normalmente se elaboran mediante en
que se termina la evaluacin, se otorga
consenso de los expertos en atencin de
una designacin de acreditacin, es decir
la salud, reflejan los conceptos de
la acreditacin con honores o la
avanzada en materia de calidad de la
acreditacin con recomendaciones, por
atencin de la salud, adelantos en la
ejemplo.
tecnologa y los tratamientos y cambios en
Para que el programa de acreditacin
la poltica de salud.
evolucione, las autoridades responsables
tienen que tener presente la cuestin de
sostenibilidad o de viabilidad financiera y

abordar las fuentes de financiamiento
para cada fase del programa. Los
incentivos
financieros,
por
ejemplo,
pueden servir para mantener al programa,
recompensar a aquellas organizaciones
que tengan un desempeo de superior
calidad u fomentar el compromiso y la
dedicacin de los profesionales.
Concesin de licencias
La concesin de licencias se cre para
proteger la salud y seguridad pblicas
bsicas u sus estndares abarcan los
requisitos o exigencias legales mnimos
que tienen que tener los profesionales y
las organizaciones de salud para poder
ejercer. Garantizan tambin la adopcin
adecuada de las nuevas prcticas y
proporcionan
un
marco
para
las
modificaciones de las practicasen uso.
Los programas de concesin de las
licencias a particulares abarcan el estudio
de las credenciales, la inspeccin de los
programas de educacin, la comprobacin
de las calificaciones profesionales, la
concesin recprocas de licencias a
solicitantes de otros pases, la formulacin
de
reglamentos
que
establezcan
estndares profesionales para el ejercicio
de la profesin y la investigacin de las
acusaciones
de
infracciones
de
estndares.
En los Estados Unidos, la Federation of
State Medical Boards y sus juntas
miembro usan A Guide to the Essentials
Of a Modern Medical Practice Act (Gua
para los aspectos bsicos de la ley de la
prctica moderna de la medicina), un
documento que contiene conceptos y
enunciados
norma-tivos
para
la
formulacin
o el mejoramiento de
sistemas
de
reglamentaciones
para
mdicos o de leyes para la prctica de la
medicina. Los distintos temas incluyen:
Exmenes.
Requisitos para la concesin de
licencias.
La
concesin
de
licencias
provisorias o especiales.
Las medidas disciplinarias para los

titulares de licencias.
Los procedimientos para manejar
los
casos
de
proveedores
incapacitados o incompetentes.
La prctica ilegal de la medicina.
La renovacin peridica de la
inscripcin.
Los hospitales y los establecimientos

de atencin de la salud deben obtener
licencia para prestar atencin y servicios a
los pacientes. Los gobiernos o las
autoridades reguladoras otorgan licencias
cuando los establecimientos cumplen
niveles definidos de calidad o prestan
determinados
servicios
(Ej.
ciruga,
servicios de radiologa, atencin de
enfermera durante las 24 horas, servicios
de farmacia y laboratorio). En algunas
partes de los Estados Unidos, es probable
tambin que el hospital o centro de salud
tenga que demostrar la necesidad de los
servicios dentro de la comunidad local
antes de recibir las licencias para
funcionar como tal.
Certificacin
La certificacin, que se distingue de la
acreditacin por su aplicacin tanto a los
particulares como a las organizaciones,
involucra el reconocimiento otorgado por
alguna autoridad o junta para tal efecto
afecto
a
particulares
que
hayan
demostrado
tener
conocimientos
y
capacidad especializado y a organismos
que tengan la capacidad de practicar en
un determinado campo o especialidad.
En los Estados Unidos, la American
Board of Medical Specialities (ABMS) y
Medical Association Council on Medical
Education (AMA/CME) revisan y aprueban
las juntas de especialidades mdicas y se
dedican a normalizar sus mtodos.
Las dos organizaciones mantienen
tambin un proceso riguroso de solicitudes
y revisin para la juntas nuevas en las
incipientes especialidades mdicas (Ej. la

American Board Of Medical Genetics).
La
mayora
de
las
juntas
de
especialidades
mdicas
exigen
la
recertificacin en intervalos peridicos,
normalmente de siete a diez aos, para
realizar una evaluacin de la experiencia,
los conocimientos, la idoneidad, el
desempeo y los resultados clnicos. Si
alguna persona no cumple lo estipulado
en estndares, se le puede retirar la
certificacin.
La
verificacin
del
desempeo profesional, no obstante, no
incluye la revisin de los procesos
efectivos de atencin ni los resultados en
los pacientes. En los ltimos aos, las
organizaciones, como por ejemplo la
American
Medical
Association,
por
intermedio
de
su
programa
de
Acreditacin Mdica, ha empezado a
evaluar a particulares dentro de su
entrono laboral.
Este
mecanismo
de
evaluacin
voluntario y basado en estndares,
complementa la certificacin formal de
especializacin mdica. Los revisores
realizan
una
evaluacin
de
las
credenciales y las calificaciones, las
condiciones reales de ejercicio profesional,
el entorno de atencin, los procesos
clnicos y los resultados en los pacientes.
En el caso de las organizaciones, le
falta de la certificacin adecuada puede
afectar el financiamiento, los reembolsos
por servicios de salud y el reconocimiento
legal. La certificacin distingue a las
organizaciones y les otorga la capacidad
de ejercer profesionalmente o de prestar
servicios en un determinado campo
especial.
Resumen
El mayor inters por la evaluacin de la
calidad de los servicios de calidad de las
comunidades y consumidores, tanto en los
pases desarrollados como en desarrollo,
han creado una situacin singular para los
administradores de servicios de salud, las

autoridades responsables del sector y los
principales
encargados
de
tomar
decisiones. Tienen que basarse en
estrategias que puedan afectar las
operaciones diarias de las organizaciones
de atencin de la salud y procurar una
mejor prestacin de los servicios. La
acreditacin, la concesin de licencias y la
certificacin producen los datos objetivos
que necesitan para hacerlo. Cada mtodo
adaptado en la forma adecuada, puede
conducir a aumentar la disponibilidad y
calidad de los servicios de salud, e reducir
los costos de los pacientes y a consolidar
los sistemas de prestacin de atencin
mdica.
Acreditacin Internacional de la Joint Comisin

Basndose en su experiencia en materia de acreditacin de organizaciones
de atencin de la salud en Estados Unidos, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations inicio el desarrollo de un programa
de acreditacin internacional en 1998. Se form un grupo de trabajo
internacional con representaciones de todas las regiones del mundo para
que participaran en el proceso de formulacin de estndares. El grupo de
trabajo distribuy las versiones preliminares de estndares a revisores
internacionales para determinar su aplicabilidad en un entorno internacional
de atencin de la salud, y posteriormente se hicieron pruebas piloto en varios
hospitales de Latinoamrica, Europa y Medio Oriente.
La implementacin completa del programa de acreditacin Internacional de
la Joint Comisin (JCIA) se llev a cabo a fines de 1999, tanto un hospital en
forma individual o una entidad de acreditacin de otro pas que desee
asociarse con la JCIA para ofrecer acreditacin conjunta, con toda la serie
completa de estndares de la JCIA o con una versin modificada, pueden
solicitar la acreditacin.
Los estndares finas representan los procesos y las funciones importes de
cualquier hospital y son lo suficientemente flexibles como para poder
adaptarse para responder a las necesidades a algn pas en particular con
caractersticas culturales o de atencin de la salud que sean singulares.
Estndares de la JCIA organizados de acuerdo con las funciones de atencin
de pacientes o las funciones de administracin, representan las siguientes
funciones o procesos importantes de hospitales:
Estndares para los pacientes

Acceso a la atencin y a ka continuacin de la misma.
Derechos de pacientes y familiares.
Evaluacin de pacientes.
Atencin de pacientes.
Informacin educativa para padres y familiares.
Estndares para la administracin de organizaciones de atencin de

la salud
Gestin y mejoramiento de la calidad.
Gestin, liderazgo y direccin.
Administracin y seguridad de los establecimientos.
Calificaciones y educacin del personal.
Gestin de la informacin.
Prevencin y control de infecciones.
Se puede obtener sobre la JCIA y estndares para hospitales internacionales
DEFINICIONES DE ACREDITACIN, CONCESIN DE LICENCIAS Y

CERTIFICACIN
Proceso
Acreditacin
(voluntaria)
Organizacin
emisora
Entidad
reconocida,
normalmente
una ONG
Concesin de
Autoridad
licencias
gubernamental
(obligatorias)
Objeto de
evaluacin
Componentes/
Requisitos
Estndares
Organizacin
Cumplimiento de
estndares
publicados,
evaluacin in-situ,
cumplimiento no
exigido por ley y/o
reglamentaciones
establecidos a un
nivel alcanzable
mximo para
fomentar las
mejoras con el
transcurso del
tiempo
Individual
Organizacin
Certificacin
(voluntaria)
Entidad
autorizada, ya
sea
gubernamental
o no
Individual
Establecidos a un
Reglamentos para
nivel mnimo para
procurar estndares
procurar un entorno
mnimos, examen o
con pocos riesgos
prueba de educacin/
de salud y
competencia
seguridad
Reglamentaciones
tendientes a procurar
estndares mnimos e
inspeccin in-situ
Evaluacin de
requisitos
predeterminados,
Establecidos por las
educacin/
juntas nacionales
capacitacin
de profesionales o
adicional,
especialistas
competencia
demostrada en algn
campo en especial
Estndares de la
Demostracin de que
industria (Ej.
la organizacin tiene
Estndares ISO
Organizacin o
otros servicios,
9000) evalan la
componente
tecnologa o
observancia de la
capacidad
especificaciones de
diseo
Cuadro 2
COMPARACIN DE LAS ACTUALES ORGANIZACIONES DE ACREDITACIN
DE HOSPITALES
Pas
Organismo de Tipos de
Cantidad Indicadores
Fuente de
acreditacin estndares
de
desarrollad financiamiento
hospitales
os
Alcance
limitado?
acreditado
s
Estados
Unidos
Estados
Unidos
Joint
Commission on Estructura,
Accreditation of procesos y
Healthcare
resultados
Organizations
American
Osteopathic
Association
Estructura,
procesos y
resultados
5.155
Pagos de
encuestas,
publicaciones,
programas de
educacin y
consultoras
400
No
Pagos de
encuestas
S, los
hospitales
Propuestos
Pagos de
encuestas,
publicacienes,
programas de
educacin
S, servicios de
rehabilitacin
Estados
Unidos
Commission of
Estructura,
Accreditation of
procesos y
Rehabilitation
resultados
Facilities
700-800
Canad
Canadian
Council on
Procesos y
Health Services resultados
Acrreditatin
502 (1996)
Gran
Bretaa
Estructura,
Health Services
procesos y
accreditation
resultados
No se sabe
Gran
Bretaa
King Fund
Estructura y
Organizational
79 (1994)
procesos
Audit
Gran
Bretaa
Pases
Bajos
Pases
Bajos
Australia
Southwestern
Hospital
Estructura y
67 (1994)
Accreditation
procesos
Program
National
Organization
Estructura y
for Quality
procesos
Assurance In
Hospitals
Netherlands
Institute voor
Estructura y
Accreditation
procesos
van
Ziehenhuiren
Australian
Council on
Healthcare
Standards
18
Estructura y
203 (1994)
procesos
Propuestos
Cuotas de los
para el ao meinbros y pagos
2000
de encuestas
No
No
Pagos de
encuestas o
subsidios
S, los
departamentos
de hospitales
No
Pagos de
encuestas y
publicaciones
S, los
hospitales
No
Subsidios, pagos
de encuestas,
consultoras y
publicaciones
S, los
hospitales
comunitarios
S, los
especialistas
mdicos
No
Pagos de
encuestas
S, los
hospitales
Pagos de
encuestas,
publicaciones,
programas de
educacin
No
Continuacin Cuadro 2
Comparacin de las actuales organizaciones de acreditacin de
hospitales
Pas
Nueva
Zelanda
Cantidad
de
Indicadores
Fuente de
Organismo de Tipos de
hospitales desarrollad financiamient
acreditacin estndares
acreditado
os
o
s
Health
115 (1997,
Accreditation Estructura y
todos los
Programme fot procesos
servicios)
New Zealand
Taiwn
Ministerio de
Salud
Japn
Council for
Quality Health
Care
Corea
Estructura,
procesos y
resultados
Corea
China
Hospital Grade
Appraisal
Committee, HB
Propuestos
Cuotas de los
miembros
(1998)
No
Gobierno
S, los
hospitales
S, los
hospitales
comunitarios
79
Joint
Commission on Estructura y
Accreditation of procesos
Hospitals
Hospital
Performance
Evaluation
Program
525
Procesos y
resultados
131
Alcance
limitado?
Pagos de
encuestas
S, lo hospitales
docentes
96
S, los
hospitales
1.086 (1991)
S, los
hospitales y los
hospitales
docentes
Sudfrica
Council for
Estructura,
Health Service
procesos y
Accreditation of
resultados
South Africa
40
Propuestos
Pagos de
encuestas
No
Repblica
Checa
Joint Committee Estructura,

on
procesos y
Accreditation resultados
13
Pagos de
encuestas
S, los
hospitales
No
Pagos de
encuestas,
apoyo del
organismo de
miembros de la
junta, otros
S, los
hospitales
Kyrgyzstn
Ministerio de
Salud
Lituania
State
Accreditation
Service by
Ministry of
Health
Estructura,
procesos y
resultados
Estructura y
procesos
53
No
S, enfermera,
Ministerio de
hospitales de
Salud y Pagos rehabilitacin y
de encuestas
de atencin
mdica
FICHA DE LECTURA
.2 DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Ttulo
Autor (es)
Fecha
Publicado en o
por
.3 SNTESIS DE CONTENIDOS
Temas
centrales
Resumen
.4 APRECIACIN CRTICA
.a
.b
.c
.d
.e

establecimientos de salud.
de
los
NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD - MINSA

NORMA TECNICA PARA LA ELABORACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA
- MINSA
UNIDAD TEMATICA 3: MEJORA DE LA CALIDAD

SUBTEMAS:
Mtodos de Mejoramiento de la Calidad, Mejoramiento Continuo: Ciclo de la
Mejora Continua, Benchmarking.
OBJETIVOS

Conocer y dirigir la aplicacin de los mtodos y

tcnicas de la mejora de la calidad en el campo
de la salud.
TIEMPO
5 horas
METODOLOGIA
Se combinar la exposicin-dilogo, con ejercicios

prcticos para el uso de tcnicas e instrumentos de la
mejora de la calidad, en el campo de la salud.
MATERIAL DE
ENSEANZA

Guas para trabajos grupales
Lecturas
Berwick, Donald: Mejoramiento Continuo como ideal

de la atencin de la salud. New England Journal of
Medicine 320: 53-56 (January 1989)
Aldo Raggio Guerra: Mtodos de mejora. Tomado de:

Programa de Especializacin en Sistemas de Gestin
de Calidad ISO 9000: 2000. PUCP/Instituto para la
Calidad. Lima 2004
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA

ATENCION DE LA SALUD
@
Berwick Donald M, Profesor Asociado de Pediatra de la Escuela Mdica de la

Universidad de Harvard e Investigador Principal del Proyecto de "Mejora de la
Calidad de la Atencin" a la Salud de los Estados Unidos de Amrica. "New
England Journal of Medicine" 320:53-56 (January 5), 1989.
Imagnese dos cadenas de montaje, supervisadas por sendos capataces.

El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente.
"Puedo verles a todos", advierte, "tengo los medios necesarios para medir su trabajo
y lo har. Sabr quines de ustedes no estn preparados o no estn dispuestos a
cumplir con su cometido y, cuando lo sepa, habr consecuencias. Hay muchas
personas disponibles para estos puestos de trabajo y ustedes pueden ser
sustituidos".
El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y tambin observa a
los trabajadores. "Estoy aqu para ayudarles, si me es posible", afirma, " a la larga,
todos necesitamos los unos de los otros. Ustedes y yo tenemos un inters comn en
realizar una buena labor. S que la mayora de ustedes est tratando de hacer el
mejor trabajo posible, pero a veces hay cosas que pueden marchar mal. Mi
responsabilidad consiste en captar cuales son las oportunidades para mejorar aptitudes que podran compartirse, lecciones que podemos aprender del pasado o
experimentos que ensayar juntos - y darles a ustedes los medios para realizar el
trabajo an mejor que ahora. Deseo ayudar al trabajador promedio, no slo a los
pocos trabajadores excepcionales que se hallan a uno u otro extremo del espectro de
competencia".
Qu cadena de montaje funciona mejor? Cul tiene mayor probabilidad de realizar
una buena labor a largo plazo? En cul de ellas quisiera usted trabajar?
En la atencin de salud norteamericana moderna, hay dos enfoques para resolver el
problema del mejoramiento de la calidad: Dos teoras de la calidad que describen el
clima en el que se proporciona la atencin primaria de salud. Una nos ser til, la otra
probablemente no.
La teora utilizada por el Capataz 1, depende de la inspeccin para mejorar la calidad.
Podemos llamarla la "Teora de las manzanas podridas", ya que quienes la siguen
creen que la calidad se logra ptimamente descubriendo las "manzanas podridas" y
sacndolas del montn.
Los expertos llaman a esta modalidad "calidad por
inspeccin", y de acuerdo con los activistas de la calidad en la atencin de salud este
enfoque predomina encubierto por las etiquetas de "comprar bien", de recertificar" o
de "disuadir" mediante litigio. Dicha perspectiva entraa o establece lmites para la
aceptacin, de la misma forma que el inspector al final de una cadena de montaje
decide si aceptar o rechazar los artculos acabados.
Quienes en la atencin de la salud adoptan la Teora de las manzanas podridas" se
esfuerzan por hallar mejores herramientas de inspeccin. Dichas herramientas han de
tener una capacidad de medicin excelente - alta sensibilidad y especificidad,

simultneamente para que los malhechores no escapen o los inocentes se conviertan
en vctimas. Buscan valores anmalos - datos estadsticos que se apartan lo
suficiente del promedio para que sea improbable que la casualidad por s sola
proporcione una buena excusa. Los defensores de la Teora de las manzanas podridas
publican datos sobre mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas de
ajuste de la combinacin de casos y financian a atentos organismos de control.
Algunos miden su xito por el nmero de cabezas que hacen rodar.
La "Teora de las manzanas podridas da lugar inmediatamente a la respuesta: "Mi
manzana no tiene nada de malo, gracias" por parte de los trabajadores supervisados
por el Capataz 1. El capataz ha definido las reglas de un juego llamado "Demuestre
que usted es aceptable" y se es el juego que practican los trabajadores. Por
supuesto, el juego no es divertido; los trabajadores se muestran atemorizados,
encolerizados y apticos; pero, a pesar de ello, participan en el juego. Cuando se
pretende conseguir calidad tratando de identificar a los trabajadores deficientes, las
personas a las que se somete a anlisis, desempean un papel defensivo. Por lo
general, utilizan tres tcticas: dar muerte al mensajero (el capataz no es su amigo y
el inspector lo es incluso menos); distorsionar los datos o cambiar las medicinas (cada
vez que sea posible, controlar los mecanismos que pueden serles perjudiciales); y, si
todo los dems falla, delatar a algn otro trabajador (y desviar la atencin del
capataz).
Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo
atemorizada. En realidad, prcticamente ningn sistema de medicin al menos
ninguno que mida el desempeo de las personas es lo suficientemente robusto para
sobrevivir al miedo de quienes son sometidos a medicin. La mayora de las
herramientas de medicin caen, con el tiempo, bajo el control de las personas
estudiadas y, en su miedo, dichas personas no preguntan que puede decirles la
medicin sino, ms bien, en que forma pueden hacer que no les perjudique. El
inspector dice: "Le descubrir si es deficiente". El trabajador contesta: "Por tanto, le
demostrar que no soy deficiente", no procura la compresin sino el escape.
Las seales de este juego se hallan en todos los niveles de la atencin de salud. Con
determinacin y enormes recursos tcnicos, la Administracin de Financiacin de la
Atencin de la Salud, ha publicado datos voluminosos por dos aos consecutivos
acerca de los perfiles de mortalidad de los beneficiarios de Medicare 3" en casi todos
los hospitales de los Estados Unidos -perfiles que se ajustan de acuerdo con complejos
modelos de variables mltiples para indicar muchas caractersticas importantes de las
poblaciones de pacientes. Dicha informacin, aunque no esta carente en modo
alguno de deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin
embargo, los cientos de pginas de datos son insignificantes en comparacin con los
miles de pginas de respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar
cualquier cosa que los hospitales necesitan demostrar para erigir sus defensas. Qu
otra cosa deberamos esperar?
El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Inscripcin en Medicina y otros
organismos de control que requieren que los hospitales y los mdicos produzcan
series de informes sobre los contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por
ejemplo, una mera charla con un mdico acerca de su participacin en un caso fallido
puede obligar a un administrador del hospital legalmente a delatar a dicho mdico
ante la Junta de Inscripcin en Medicina.
"Medicare", es la seguridad social en los Estados Unidos de Amrica que

cubre atencin mdica a personas mayores de 60 aos.
El triste juego desarrollado en esta teora y la respuesta pronosticable al mismo

entraan un determinado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la
deficiencia en la atencin de salud, al igual que ocurre en cualquier industria que
participe en ese juego. El punto de vista es que los problemas de calidad son
ocasionados por intenciones deficientes. Hay que echar las culpas a la "manzana
podrida".
La causa del problema
lo constituyen las personas: su venalidad,
incompetencia o falta de atencin. De acuerdo con esta perspectiva, es posible
utilizar la disuasin para mejorar la calidad ya que es necesario cambiar las
intenciones; se puede utilizar la recompensa o el castigo para controlar a las
personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden o lo que saben
que es correcto. La "Teora de las Manzanas Podridas" prescribe que hay que obligar a
la gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que uno
se preocupa lo suficiente.
Qu desperdicio! La "Teora de las manzanas podridas" ha servido mal a la industria
norteamericana durante dcadas. Se necesitaron algunos tericos visionarios, mucho
de ellos en el ramo de la estadstica, en empresas con gran visin, para cerciorarse de
que depender de la inspeccin para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos,
ineficiente, y, en el peor de casos, una frmula para el fracaso.
Los japoneses
aprendieron primero de los tericos norteamericanos, irnicamente - que haba formas
mucho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia econmica
internacional.
Hoy, ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de
videocassettes, aparatos para discos compactos o cmaras reflex de lente nica;
simplemente hemos desistido de hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron
Japn en 1979, hallaron copiadoras producidas a la mitad del costo de las fabricadas
en las instalaciones de la Xerox, con slo 1/30 del nmero de defectos.
Lo que el Japn haba descubierto era principalmente una forma nueva, ms lgica y
ms vlida de concentrarse en la calidad. Llammosla "Teora de mejora continua".
Sus postulados son simples, pero son extraamente ajenos a algunas hiptesis
bsicas de la industria norteamericana - hiptesis plenamente evidentes hoy en la
atencin de salud. Estos postulados han sido codificados enfticamente por dos
tericos norteamericanos, W. Edwards Deming y Joseph M. Juran - hroes hoy en el
Japn y entre las compaas norteamericanas ms eficientes. Juran y Deming, guiados
principalmente por un grupo visionario de menores en los Laboratorios de la Western
Electric (posteriormente AT & T Bell Laboratories) en la dcada de 1930, utilizaron una
comprensin ms profunda de las fuentes generales de problemas en la calidad.
Descubrieron que los problemas, y por tanto las oportunidades para mejorar la
calidad, haban sido incorporados de ordinario directamente en los complejos
procesos de produccin que estudiaban y que los defectos en la calidad slo en raras
ocasiones podran atribuirse a falta de voluntad, aptitudes o intencin benigna entre
los trabajadores participantes en los procesos. Incluso cuando los trabajadores eran la
fuente del defecto, el problema no se deba a falta de motivacin o esfuerzo sino,
ms bien, a un deficiente diseo del trabajo, a falta de liderazgo o a fines poco claros.
La calidad puede mejorarse mucho ms cuando se supone que las personas estn
tratando y de hacer una buena labor y no se les acusa de despreocupacin. El miedo
engendrado por el enfoque disciplinario se interpone al mejoramiento de la calidad ya
que inevitablemente conduce a enajenamiento, a distorsin de la informacin y a
prdida de oportunidad de aprender.
El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la "Teora de la mejora
continua", de la comprensin y revisin de los procesos de produccin tomando como
base los datos acerca de los propios procesos. Los tericos afirman que: "Cada
proceso produce informacin en base a la cual puede mejorarse el proceso". Se hace
hincapi en la mejora continua mediante la organizacin a travs de un esfuerzo
constante encaminado a reducir el desperdicio, la duplicacin y la complejidad.

Cuando se comprende claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar,
cuando el miedo no controla el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el
aprendizaje se gua por informacin exacta y por slidas reglas de deduccin, cuando
los proveedores de los servicios permanecen en dilogo con quienes dependen de
ellos y cuando se consigue aplicar la voluntad y talento de todos los trabajadores a la
identificacin de nuevas formas de realizar el trabajo, las posibilidades de
mejoramiento de la calidad son casi ilimitadas. Traducidas a normas culturales en los
sistemas de produccin y hechas realidad mediante slidas tcnicas estadsticas,
estas lecciones son la base de la revolucin industrial japonesa, y han demostrado su
vala.
Retrospectivamente, su xito no es tan sorprendente. Las modernas teoras del
mejoramiento de la calidad en la industria son persuasivos, principalmente debido a
que se concentran en el productor promedio, no en el atpico, en el aprendizaje, no en
la autodefensa o justificacin. Al igual que el Capataz 2, el moderno experto en
mejoramiento de la calidad se preocupa mucho ms acerca de aprender y cooperar
con el trabajador tpico que de censurar al trabajador verdaderamente deficiente. La
teora de la Mejora Continua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e
irresistible derivada de cambiar toda la curva de produccin hacia arriba, aunque slo
sea ligeramente, en comparacin con una concentracin en disciplina. Los Japoneses
llaman a este concepto kaisen: la bsqueda continua de oportunidades para que
mejoren todos los procesos. Un epigrama capta este espritu: "Todo defecto es un
tesoro". En el descubrimiento de la imperfeccin est la posibilidad de mejoramiento
de los procesos.
Cunto se ha alejado kaisen de la atencin de salud! Esto no quiere decir que la idea
del mejoramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, el aprendizaje
continuo, la bsqueda de realizacin total son todos temas familiares en la instruccin
e historia mdicas. Sin embargo, hoy nos hallamos casi totalmente desposedos de
dichos criterios al iniciar el debate sobre la calidad. Los defensores de la disciplina
tratan de justificarse como satisfactorias.
Hoy, es el "cliente" y "proveedor "
excepcional de la atencin de salud quien funciona como socio en el mejoramiento
continuo; en su mayor parte, estn desarrollando un juego diferente.
Sera inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en
el Japn, hay policas. Polticamente, al menos, es absolutamente necesario que los
organismos de control sigan excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos
y peligrosamente incompetentes. Pero, qu ocurre con el resto de nosotros? Cmo
se nos puede ayudar ptimamente a ensayar un poco de kaisen en nuestro ambiente
mdico?
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de
los
METODOS DE MEJORA CONTINUA

Aldo Raggio Guerra
El mejoramiento continuo es una tcnica administrativa que debe ser aplicada
a todas las empresas, la misma significa mejorar los estndares, cambiar los
procesos para hacerlos ms efectivos, eficientes y adaptables.
En este tema vamos a presentar algunos de los mtodos ms conocidos para
el mejoramiento continuo. Como tratamos en el primer tema, es vital para una
persona o empresa buscar siempre mejorar la forma en la que realiza sus
actividades para alcanzar la calidad.
El primer mtodo que vamos a estudiar es el Kaizen.
2.1 KAIZEN
La palabra Kaizen es un trmino japons que significa mejoramiento en
marcha que involucra a todos y es considerado como la clave de la
competitividad japonesa.
La mejora continua que promueve el Kaizen debe ser un enfoque de vida, es
decir que ms que una herramienta o tcnica laboral, es la forma en la que
debemos encarar nuestras actividades diarias, tanto en la empresa como en
casa o en el entorno social en el que nos desarrollemos. Este pensamiento est
orientado hacia el proceso y la innovacin, cuya estrategia se basa en los
resultados y cuando es aplicado al trabajo, debe hacerse en forma masiva,
involucrando a cada uno de los miembros de la organizacin.
El Kaizen, a diferencia de otros mtodos de mejora continua, se caracteriza
tambin por ser gradual y ordenado.
Por qu? Porque requiere de un cambio de actitud de las personas para lograr
la calidad, que en su sentido ms amplio significa algo que puede mejorarse y
que depende de la calidad de las personas. Y como es sabido, el hombre tiene
un rechazo natural al cambio por diversas razones (psicolgicas, lgicas y
sociales), que no son tema de este curso.
Todo esto hace que los cambios que efectuemos al aplicar Kaizen impliquen
poca o ninguna inversin de capital.
Ahora, en esta poca inversin que requiere la aplicacin de Kaizen, radica una
de sus grandes ventajas. No hay nada mejor para convencer al gran jefe (lase
gerente general) de implementar una nueva filosofa en la empresa; decirle
que no va a costar gran cosa y que los beneficios pueden ser enormes.
El Kaizen se inicia reconociendo que cualquier compaa tiene problemas y
establece una cultura en la cual todos pueden admitir libremente la existencia
de estos problemas, eliminado el temor de hacerlo y transmitiendo la idea de

que la presencia de un problema no es un problema sino una oportunidad de
mejora.
Este mtodo cubre una serie de prcticas "exclusivamente japonesas" que han
alcanzado fama mundial y que son representadas por la sombrilla del Kaizen
(figura 8).
KAIZEN
Orientacin al cliente
Control total de la calidad
Robtica
Crculos de CC
Sistema de sugerencias
Cero defectos
Clulas de trabajo
(Actividades en grupos
pequeos)
Automatizacin
Disciplina en el lugar de
trabajo
MTP (mantenimiento
productivo total)
Relaciones cooperativas
trabajadores administracin
Mejoramiento de la
productividad
Desarrollo de nuevos
Productos
Kamban
Mejoramiento de la
calidad
JIT Uusto a tiempo)
Figura 8: la sombrilla del Kaizen
Ahora vamos a brindar algunos ejemplos de cosas que se pueden encajar en la

filosofa Kaizen:
1.
Remover los pasos que no aaden valor al proceso.

Aparentemente en cada empresa todo lo que se hace tiene una razn de
ser, pero si estudiamos bien cmo se hacen las cosas, veremos que algunas
de estas actividades se establecieron hace un buen tiempo, para
circunstancias que ya cambiaron. Lo que pas es que se olvidaron de
cambiar ciertos procedimientos y la gente contina haciendo las cosas de la

manera que las hizo siempre. Pueda ser que un jefe estableci una forma
de hacer algo, con el tiempo este jefe fue cambiado y el nuevo tiene otro
estilo de trabajo, pero en las actividades diarias del personal, se contina
haciendo algunas, cosas establecidas por el jefe anterior que ya no serian
necesarias.
2.
Establecer un lugar para cada cosa. Fjese cunto tiempo

pasa el, personal de la empresa buscando algo. Esta es una de las mayores
oportunidades para mejorar. No es difcil demostrar que la productividad de
nuestras empresas no llegan ni al 50%. Esto quiere decir que en una
jornada laboral de diez horas (cosa comn en el Per), se est produciendo
durante menos de cinco horas. Las otras cinco horas estamos enfrascados
en arreglar problemas, en conversar con un compaero, en buscar algo o en
comprender cmo se ejecuta una actividad. En Alemania, la jornada
laborales de slo siete horas en promedio, pero le aseguro que casi todo el
tiempo estn produciendo. Por eso un trabajador alemn puede ganar ms
que nosotros trabajando menos horas, porque en el fondo produce ms.
3.
Aumentar la velocidad de ejecucin de las tareas. Esto se

logra aplicando entre otras cosas los dos pasos anteriores. Otra cosa que
podemos hacer es estandarizar el proceso. Cuando todo el mundo sabe
cmo se hacen las cosas, aumenta la velocidad de ejecucin de las tareas.
4.
Aplicar el autocontrol. Deming y Juran sostienen que el 85 %

de los problemas de una empresa son culpa y responsabilidad de la
administracin y no de sus trabajadores, por que son los administradores
quienes no han podido organizar el trabajo para que los empleados tengan
un sistema de autocontrol.
El autocontrol se define como el grado en el que una persona es capaz de

regular su propio desempeo. La persona se siente libre para tomar las
decisiones, en otras palabras, est siendo dueo de su trabajo.
Para lograr el estado de autocontrol deben darse necesariamente tres
condiciones:
1. La persona conoce lo que se espera de ella.
2. La persona est capacitada para realizar la tarea y cuenta con
recursos para efectuarla.
3. La persona cuenta con retroalimentacin oportuna sobre la
manera cmo est ejecutando la tarea.
Actividad sugerida
Para profundizar su capacitacin en los principios de este mtodo, le
recomendamos leer los captulos 1 y 2 del libro de Kaizen.
El siguiente mtodo para el mejoramiento continuo que vamos a estudiar y

que forma parte de la sombrilla del Kaizen es Just in Time (justo a tiempo).
2.2 JUST IN TIME
Una definicin clsica del Just in time (mtodo de la empresa japonesa Toyota)
es producir y entregar los productos necesarios, en las cantidades solicitadas y
en los momentos oportunos.
Los pilares fundamentales de este mtodo son:
Resolver los problemas fundamentales

Eliminar los despilfarros
Buscar la simplicidad
Establecer sistemas de identificacin para resolver problemas
2.3 BENCHMARKING
Segn la definicin dada por Michael Spendolini, el Benchmarking "es un
proceso continuo y sistemtico para evaluar los productos, servicios y procesos
de trabajo de organizaciones que son reconocidas como representantes de las
mejores prcticas, con el propsito de lograr mejoras en la organizacin".
Lo que se trata es de reconocer que no es necesario inventar la rueda para
destacar en el mercado. Podemos aprovechar las mejores prcticas de las
empresas lderes y tomar lo mejor de ellas adaptando estos sistemas o
procesos a nuestras organizaciones.
El Benchmarking puede asociarse a muchas actividades del negocio y la vida
pblica, an limitando la discusin al Benchmarking en su papel de
herramienta de mejoramiento, hay diferencia de opiniones y experiencias.
Algunos lo identifican con comparacin entre empresas, otros hablan de
aprender de las mejores prcticas, de los mejores ejemplos. La palabra
Benchmarking an para aquellos cuya lengua materna sea el ingls, trae
confusin.
Existe una distincin entre la palabra benchmark y el proceso de
Benchmarking. La palabra benchmark proviene de los estudios de
relevamiento geogrfico, su significado es realizar una medicin con respecto a
un punto de referencia.
En el lxico del mejoramiento de la calidad, un benchmark es el que ha logrado
ser "el mejor en su clase". Este logro, entonces, se convierte en el punto de
referencia o patrn reconocido de excelencia con respecto al cual se miden
procesos similares. Mientras que el benchmark es una medida, el
Benchmarking es un proceso de medicin, es un proceso comercial que puede
contribuir a lograr una ventaja competitiva.
Tipos de Benchmarking
1.
Benchmarking interno: Es el que se realiza comparndonos con

otros departamentos en la empresa. No se requiere que nuestra
organizacin sea muy grande. Basta que alguna rea haya desarrollado un
mtodo de trabajo que nos pueda servir para que lo estudiemos y
adaptemos a nuestra rea. Como se trata de la misma empresa, en teora
no debera existir problemas para compartir la informacin. Digo en teora
porque a veces existe competencia interna y eso inhibe la comunicacin
interdepartamental.
2.
Benchmarking funcional: No es necesario concentrarse en los

competidores directos de productos. Existe una gran posibilidad de
identificar competidores funcionales o lderes de la industria para
utilizarlos en el Benchmarking. Este tipo de Benchmarking ha demostrado
ser productivo, ya que fomenta el inters por la investigacin y por los
datos de la compaa, debido a que no slo existe el problema de
confidencialidad de la informacin entre las empresas dismiles sino
tambin existe inters natural para comprender las prcticas en otro lugar.
3.
Benchmarking competitivo: Es el que se realiza cuando nos

comparamos con alguna empresa de la competencia. El Benchmarking
obviamente debe lIevarse a cabo con aquellas empresas competidoras en
el sector del mercado de inters para la empresa, ya que estas cumplirn
supuestamente, con todas las pruebas de comparabilidad. En definitiva
cualquier investigacin de Benchmarking debe mostrar cules son las
ventajas y desventajas comparativas entre los competidores directos. Sin
embargo, la lgica nos dice que la competencia no querr compartir su
informacin con nosotros.
4.
Benchmarking genrico: Con esta categora de Benchmarking

se puede descubrir prcticas y mtodos que no se implementan en la
industria propia del investigador. Tiene la posibilidad de revelar la mejor
de las mejores prcticas.
En trminos generales, vamos a decir que la estructura empresarial para copiar

o imitar es distinta que la que necesitamos para ser innovadores. Es decir,
podemos comenzar copiando, como lo hicieron los japoneses, all por los aos
50 y 60, para luego cambiar nuestra estructura organizacional para poder ser
innovadores. Tambin podemos escoger ser innovadores desde un inicio, y si tal
vez al comienzo sea riesgoso innovar sin contar con muchos recursos, a largo
plazo nos puede ayudar mucho estar acostumbrados a desarrollar nuestros
propios mtodos de trabajo.
Existen diferentes enfoques o metodologas para aplicar los estudios de
Benchmarking. La seleccin del mtodo depende de los recursos y
necesidades de la empresa. El proceso de Benchmarking ms empleado en
los grandes consorcios es aquel que se desarrolla en cinco fases: planeacin,
anlisis, integracin, accin y madurez.
En la fase de planeacin se persigue como objetivo identificar el proceso a

mejorar, analizar cmo se encuentra el proceso actualmente, seleccionar el
equipo de Benchmarking, identificar las compaas comparables y determinar
el mtodo de recoleccin de datos. Despus de determinar qu, quin y
cmo, se tiene que llevar acabo la recopilacin y anlisis de los datos,
determinar las brechas del desempeo actual y proyectar los niveles del
desempeo futuro.
Para efectuar Benchmarking debemos:
1. Escoger qu es lo que queremos referenciar. Dnde necesitamos
mejora.
2. Formar el equipo de trabajo que efectuar el Benchmarking.

3. Identificar el partner. Es la empresa de la cual tomaremos su
modelo de trabajo.
4. Recoger y analizar la informacin. Para esto es necesario que el
equipo conformado conozca no slo del proceso, sino de formas
de estructurar la informacin y preparacin de informes.
5. Tomar accin. Aplicar el modelo adecundolo a la realidad de
nuestra empresa.
Algunos aspectos claves son:
1. Identificar en forma precisa y por escrito cules son nuestros
objetivos.
2. Estimar los recursos y tiempo necesarios para llevar a cabo el
proceso de Benchmarking.
3. Contar con recursos suficientes para llevar a cabo la
implementacin. Esta implementacin involucra elaborar un
proyecto piloto, la capacitacin del personal, inversin en
hardware y software y por ltimo, la evaluacin del resultado
obtenido.
Implementacin del Benchmarking
Como en todo proyecto que ejecutemos, la implementacin del
Benchmarking involucra desarrollar un proyecto piloto. Esto ocurre porque
toda empresa necesita un tiempo para aprender y adaptarse al cambio. Al
empezar en pequeo aseguramos que las posibles deficiencias puedan ser
corregidas sin incurrir en costos excesivos.
El segundo aspecto importante es la capacitacin del personal. Recuerde,
cuando ejecute un cambio, si ste no tiene xito, el personal mostrar una
mayor resistencia la prxima vez que desee intentarlo. Es necesario efectuar

una capacitacin seria, empezando por los niveles jerrquicos ms elevados,
pero involucrando al final a todos los que intervienen en el proceso.
El tercer aspecto importante es el de la inversin en hardware y software. Los
proyectos de Benchmarking, a diferencia de los de Kaizen que vimos
anteriormente, s involucran una inversin material. La empresa no debera
escoger realizar un proyecto de Benchmarking si no cuenta con recursos
suficientes para llevarlo a cabo. Es necesario efectuar un estimado de los
costos y tiempo de ejecucin antes de desarrollar el proyecto.
Por ltimo, y no por ello menos importante, debemos desarrollar parmetros
para medir los resultados. La mejor manera para hacer esto es definir cules
son las variables que condicionan el xito de nuestro proyecto. Puede ser que
de lo que se trate sea de incrementar la velocidad de atencin del proceso,
de disminuir sus costos, de dar un servicio adicional al cliente, etc. Una vez
identificadas las variables claves, mediremos su nivel inicial, es decir, antes
de hacer los cambios. Luego procedemos a aplicar nuestro proyecto
Benchmarking. Una vez que el nuevo proceso se ha estabilizado, lo que
puede tomar varios meses, procederemos a efectuar una nueva medicin de
nuestras variables clave, para poder efectuar comparaciones respecto al nivel
anterior de las mismas.
2.4 REINGENIERA
La Reingeniera es conocida como la destruccin creadora. La definicin
formal que dan Michael Hammer y James Champ (cita) es:
"Reingeniera es el replanteo fundamental y el
rediseo radical de los procesos de un negocio
para obtener mejoras dramticas en medidas
crticas de la actividad empresarial, como son los
costos, calidad, servicio y velocidad de atencin".
Ntese que las variables crticas: costo, calidad, servicio y velocidad de
atencin (tambin conocida como tiempo de ciclo), estn reconocidas por
muchos autores como las variables crticas de cualquier negocio. Es decir, que
no importa el giro de la empresa para la que trabaje, siempre deber cuidar el
valor de estas cuatro variables.
La reingeniera busca bsicamente encontrar la mejor tecnologa para el
proceso que queremos redisear y aplicarla en la empresa. Por definicin
buscar crear cambios dramticos, por lo que se presentarn muchas fricciones
entre el personal al interior de la empresa. Es necesario efectuar una gran
labor para convencer al personal que se est siguiendo el camino correcto.
Algo inherente a la reingeniera es que involucra gran inversin de capital. No
se aplica reingeniera para parchar o mejorar un proceso, sino para cambiarlo.
Normalmente debe aplicarse reingeniera cuando ya no quede otro camino.

Imagnese a una compaa que se dedica al revelado de fotos. Hace muchos
aos, el proceso seguido para revelar fotos era por mucho un trabajo manual,
imprimiendo el negativo en un papel especial y luego pasando este papel por
sucesivos lquidos hasta que la foto quedaba lista. Hoy en da el proceso lo
ejecutan mquinas. No podra ser rentable de otra manera. Esto es
reingeniera.
Veamos ahora la metodologa y los pasos para su aplicacin:
1. Efectuar un anlisis detallado de las variables del negocio para
definir objetivos.
2. Aplicar el Benchmarking o Tormenta de ideas (la tormenta de

ideas es una de las herramientas de la calidad) para definir los
cambios necesarios a efectuar al proceso.
3. Desplegar el poder del cambio en un gerente que conozca
perfectamente el negocio. Los cambios a este nivel requieren
estar liderados por un gerente competente.
4. Elegir al consultor. Las variables involucradas son muchas:
escoger la tecnologa, entrenamiento, financiamiento, periodo
de ejecucin, etc. Por lo general se requiere apoyo externo para
que el proceso se realice con xito.
5. Crear un comit de reingeniera, que deber, entre otras cosas,
manejar la resistencia al cambio.
6. Establecer un cronograma de ejecucin y un presupuesto de
gastos.
Los errores que llevan al fracaso de la Reingeniera son:
1. Tratar de reparar un proceso en lugar de cambiarlo. Para
cambiar un proceso aplique Kaizen, la Reingeniera es para
efectuar cambios radicales.
2. No focalizarse en un proceso de negocio. No se aplica
reingeniera a un departamento, sino a un proceso.
Generalmente los departamentos son parte de los procesos. No
se puede aplicar reingeniera a una parte de un proceso y
esperar que la otra parte contine marchando bien.
3. No considerar los valores y creencias de las personas. Las
empresas estn constituidas por personas. La gente puede llevar
al xito o fracaso cualquier proyecto que desarrollemos en una
empresa. El personal no va a aceptar cambios que vayan en
contra de sus valores o creencias.
4. Desalentarse muy pronto. Muy pocas decisiones van a traer

tantos problemas a una empresa como la aplicacin de un
programa de Reingeniera. Estos problemas pueden llevar a la
empresa a dar marcha atrs una vez que ya se inici el cambio.
Lo mejor para evitar esta situacin es efectuar una buena etapa
de diseo, tratando de prever todos los posibles inconvenientes
que se pudieran presentar. Para esto es til contar con el apoyo
de un consultor experto.
5. Tratar de que la Reingeniera ocurra de abajo hacia arriba. Los
cambios pueden proponerse de los niveles ms bajos en una
organizacin, pero para ejecutarse se requiere la firmeza y
decisin gerencial. No se puede delegar el cambio en el mando
medio, pues este carece de los recursos para lIevarlo a cabo.
6. Nombrar un lder equivocado. Como hemos visto, gran parte del
xito radica en la capacidad del lder en dirigir el cambio. La
seleccin de este lder es fundamental. Debo mencionar que
este lder no debe de ninguna manera ser alguien externo a la
empresa. Se necesita alguien que conozca el negocio a plenitud,
y eso slo puede darse con uno de los gerentes que tenga la
empresa.
Actividad sugerida
Para tener una mejor comprensin de las diferencias entre los mtodos de
mejora japoneses y occidentales, le recomendamos hacer un pequeo listado
de las diferencias entre el Kaizen y la Reingeniera.
2.5 HOSHIN PLANNING

El quinto mtodo para el mejoramiento continuo que vamos a estudiar es el
Hoshin Planning, que es un mtodo japons. Para los japoneses, el
planeamiento est muy ligado al control, por eso es que ellos lo aplican junto
con el Hoshin Kanri.
Hoshin
Kanri
Plannin
g
=
=
Politicas
Control
Planeamiento
El Hoshin Planning es el enfoque japons para desplegar las polticas de la

empresa de manera coherente y sincronizada, a travs de toda la
organizacin, para asegurar que los objetivos propuestos sean alcanzados.
Es un sistema de direccin que toma los objetivos estratgicos de la compaa
y los traduce en actividades concretas que son ejecutadas en los diferentes
niveles y reas de la empresa.

Mizuno, su creador, defina al hoshin kanri como un despliegue y
participacin en la direccin, objetivos y propuestas de la empresa por parte
de la direccin a los empleados o colaboradores y para cada unidad de la
organizacin, con el fin de encauzar el trabajo de acuerdo a una planificacin,
para posteriormente evaluar, investigar y realimentar los resultados o ir a
travs del ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) o ciclo Deming, de forma
continua, intentando mejorar el desempeo de la organizacin.
Se emplea para asegurar el crecimiento a largo plazo, prevenir la recurrencia
de situaciones no deseadas en la planificacin y de problemas de ejecucin.
Permite coordinar las actividades de cada persona y equipo humano para el
logro de los objetivos en forma efectiva.
Aspectos claves del Hoshin Planning:
1. Se puede aplicar el ciclo Deming.
2. Es aplicable en sistemas que deben ser mejorados para el logro
de los objetivos estratgicos.
3. Facilita la participacin y coordinacin en todos los niveles en la
planificacin, desarrollo y despliegue de los objetivos anuales y
sus medios para alcanzarlos.
4. Se basa en la planificacin y ejecucin fundamentada en hechos
y en la formulacin de planes y metas en cascada a travs de
toda la organizacin, apoyndose en las verdaderas capacidades
de sta.
Fases del Hoshin Planning:
1. Componente estratgico: comprende todas las
relacionadas con la formulacin o revisin de
estratgicos de la empresa.
actividades
los planes
2. Definicin y despliegue de polticas anuales: Identificar la

informacin (datos y hechos) necesaria para el establecimiento de
la poltica anual.
3. Ejecutar y evaluar la aplicacin de la poltica anual: Se
implementan las acciones en cada una de las unidades
desplegadas.
4. Diagnstico de la direccin: requiere de una actividad sistemtica
de verificacin por parte de la alta direccin de la empresa.
Este sistema de direccin permite organizar y dirigir la totalidad de actividades
que promueve el TPM

En occidente, nuestros gerentes suelen manifestar continuamente su deseo
por mejorar la situacin efectuando declaraciones como:
"Hagamos mejores productos y ms
baratos"
"Reduzcamos
costos"
"Mejoremos la calidad"
Pero los japoneses se dan cuenta que estos objetivos no sirven de nada si no
tenemos mtodos para llevarlos a cabo ni desarrollamos formas de medir los
resultados.
2.6 TEORA DE LAS RESTRICCIONES
Es un proceso de mejoramiento basado en una filosofa administrativa;
orientada a la identificacin de aquellas restricciones que surgen en el proceso
productivo, la forma como se enfrentan y la manera como debern eliminarse.
Su creador, Eliyahu M. Goldratt sostiene que:
"Una empresa con fines de lucro tiene tres

entidades: una es ganar dinero; la segunda es
brindar bienestar y seguridad para su gente y la
otra es satisfacer plenamente a sus clientes.
Usted puede elegir a cualquiera de estas tres
entidades como su meta, siempre y cuando,
escoja a las otras dos como condiciones
necesarias"
Eliyahu M. Goldratt
La Meta
Principios requladores:
Los mtodos se sustentan en procesos de causa y efecto, luego su meta

implcita es alcanzar la sincronizacin o armonizacin entre los
diferentes recursos del sistema.
Restriccin de materia prima: escasez de insumos para fabricar el

producto
Modo de operacin:
Se deben Identificar las restricciones del sistema e identificar sus

prioridades.
Se decide cmo romper la restriccin.
Se aplican todos los recursos para romper la restriccin.
Se trata de minimizar las restricciones del sistema.
Hay que volver al primer paso para evitar la inercia causante de nuevas
restricciones.
A partir de all buscar la siguiente restriccin y as sucesivamente.
FICHA DE LECTURA
Ttulo
Autor (es)
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por
Temas
centrales
Resumen
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.b
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.d
.e

de
los
UNIDAD TEMATICA 4: SISTEMAS DE GESTION DE

CALIDAD
SUBTEMAS:
Sistemas de Gestin de Calidad, Sistema de Gestin de Calidad en Salud,
Implementacin del SGC a nivel regional, Programas de Gestin de Calidad.
OBJETIVOS

Conduce
el
proceso
de
adecuacin,
implementacin y control del sistema de gestin de
la calidad en su respectiva regin, aplicando sus
componentes: planificacin, organizacin, garanta y
mejora e informacin para la calidad.
TIEMPO
12 horas
METODOLOGIA
Se combinar la exposicin-dilogo, como elemento

motivador de la reflexin de los participantes en el
curso, con el anlisis grupal de las presentaciones de los
participantes.
MATERIAL DE
ENSEANZA

Guas para los trabajos grupales
Lecturas
Sandro Snchez
Introduccin a la gestin de la calidad. Tomado de:
Programa de Especializacin en Sistemas de Gestin
de Calidad ISO 9000: 2000. PUCP/Instituto para la
Calidad. Lima 2004
MINSA/DGSP: Sistema de Gestin de Calidad en

Salud. Lima 2001
INTRODUCCIN A LA GESTIN DE LA CALIDAD

Sandro
Alberto
Snchez
Paredes
1.1. Breve resea de la historia de la calidad

Si bien usted ha contado con una descripcin del concepto, la historia,
enfoques filosficos y evolucin de la calidad en el primer curso -"Gestin de la
calidad"- de este programa de especializacin, es importante en este punto, en
el cual se inicia el anlisis de los sistemas de gestin de la calidad basados en
el modelo ISO 9000, contar con un refuerzo acerca de cules han sido los
factores histricos que han influido en la necesidad y el desarrollo de los
modelos de gestin de la calidad como los conocemos hoy en da.
La norma ISO 9001 no escapa a esta historia, y es bsicamente una
recopilacin de experiencias exitosas de las empresas lderes a nivel mundial,
las cuales han logrado niveles de excelencia gracias a su capacidad de
innovacin y manejo del cambio. Son ellas quienes marcan el paso a seguir en
casi todos los campos incluido el de la gestin de la calidad.
Por ejemplo, el desarrollo de la industria aeronutica ha hecho necesario el
trabajo con proveedores previamente calificados que aseguren la calidad de los
productos suministrados que formarn parte del producto final (el avin). El
esquema desarrollado por la industria aeronutica para la evaluacin,
seleccin y control de los proveedores ha sido una de las bases para la gestin
de proveedores como parte de la gestin de la calidad.
La calidad es considerada como parte de la gestin de una organizacin a
partir de aos 60 a travs de los conceptos de "cero defectos" propuesto Phillip
B. Crosby, yendo un paso mas all de lo propuesto por Juran y Deming a los
japoneses durante la post guerra.
Aos ms tarde, en la dcada del 80, empresas americanas como Kodak y 3M
empiezan aplicar la calidad como un modelo de gestin, modelo que se
convertira en 1987 en la base del premio Malcolm Baldrige. Desde entonces,
otros modelos como el de la Fundacin Europea para la calidad, han servido
para que las organizaciones eleven su desempeo a niveles muy altos y sean
consideradas hoy en da como "organizaciones de excelencia:' (Motorola,
General Electric, entre otras).
Nivel de desempeo
de la organizacin
La calidad ha aportado decisivamente

a la mejora en el desempeo
de la organizacin
introduccin de la
norma ISO 9000
(ao 1987)
1950
Control de la
calidad
1960
Control
Total
1970
Garanta de
calidad
1980
Aseguramiento
de la calidad
1990
Gestin de
la calidad
Como podemos apreciar en la representacin grfica, el nivel de desempeo

de la organizacin ha mejorado constantemente en el tiempo de la mano de la
aplicacin de nuevas herramientas de la calidad. El paso del tiempo, la
acumulacin de experiencias y la globalizacin de los mercados origina la
creacin de las normas ISO 9000 (de esto hablaremos mas adelante cuando
analicemos las normas directamente).
1.2. Conceptos y definiciones

A continuacin revisaremos juntos una serie de conceptos que, si bien se
presentan en la norma ISO 9000:2000 "Sistemas de gestin de la calidad.
Fundamentos y vocabulario", son importantes para facilitar la comprensin de
los temas expuestos posteriormente. Asimismo, sern conceptos que se irn
utilizando de manera frecuente en nuestras conversaciones virtuales".
Calidad: "Grado en el que un conjunto de caractersticas

inherentes cumple con los requisitos"
Nota 1: El trmino "calidad" puede utilizarse acompaado de adjetivos tales

como pobre, buena o excelente
Nota 2: "Inherente", en contraposicin a "asignado", significa que, existe en
algo, especialmente como una caracterstica permanente.
Como usted se podr dar cuenta, la calidad es algo que se define
subjetivamente, es decir que aquello que usted puede considerar de calidad
pues satisface sus requisitos, puede no ser considerado por sus compaeros
como de calidad. En este sentido, la calidad depender de las necesidades y
expectativas de las personas y en que medida estas son satisfechas.
Tenga en consideracin los dos trminos incluidos en esta definicin: Requisito
y Caracterstica. Si las caractersticas de un producto logran satisfacer los
requisitos determinados para ste, entonces se podr decir que se ha
alcanzado la calidad.
Requisito: "Necesidad o expectativa establecida, generalmente

implcita u obligatoria"
La calidad debe cubrir los requisitos, pero estos a su vez deben contemplar las
necesidades de lo que se conoce como las partes interesadas (la organizacin,
de sus clientes, de la sociedad, de los proveedores, de los socios, etc.). No slo
hay requisitos de los clientes para un producto o servicio.
Tenga en cuenta en este punto que existen requisitos que son explcitos (a
travs de un contrato o una especificacin) as como aquellos que estn
implcitos, y, no menos importantes para lograr la calidad, los requisitos de
tipo legal; de seguridad o reglamentario.
Los requisitos implcitos son por ejemplo, el buen trato en un banco, la
atencin rpida en un cajero automtico, el diagnstico certero en un servicio
de salud. Esto casi nunca se declara pero es esperado por los clientes y, si no
se dan, entonces es causa de insatisfaccin.
Satisfaccin del cliente: "Percepcin del cliente sobre el grado

en que se han cumplido sus requisitos"
Nota 1: Las quejas de los clientes son un indicador habitual de baja

satisfaccin del cliente, pero la ausencia de las mismas no implica
necesariamente una elevada satisfaccin del cliente.
Nota 2: Incluso cuando los requisitos del cliente se han acordado con el mismo
y stos han sido cumplidos, esto no asegura necesariamente una elevada
satisfaccin del cliente.
Las organizaciones manejaban tpicamente las quejas de los clientes o el nivel

de devoluciones como el indicador que les hacia ver qu tan bien estaba su
desempeo en el mercado. Como usted podr intuir, esta informacin no
refleja realmente, el nivel de satisfaccin del cliente.
Que no haya quejas no quiere decir que los productos que ofrecemos son de
calidad. Es una duda pues no sabemos si no hay quejas por que todo est bien,
por que los clientes simplemente no se quejan, o, peor aun, los clientes se han
ido a la competencia.
Hoy en da existen tcnicas desarrolladas para medir la satisfaccin del cliente
con relacin al producto o servicio que se le provee. Estn las clsicas
encuestas, focus group, entrevistas en profundidad, etc. Esto demuestra
proactividad por parte de la organizacin, adems de complacer al cliente pues
se siente escuchado. Tenga cuidado, eso s, en atender a las solicitudes de los
clientes pues se generar una expectativa en ellos luego de aplicar estas
herramientas.
Sin embargo, uno de los indicadores que particularmente consideramos
importante medir es la lealtad de los clientes, el nivel de "recompra" de los
servicios o productos.
Sistema de gestin de la calidad: "Sistema de gestin para

dirigir y controlar una organizacin con respecto a la calidad"
Esta definicin claramente indica que la gestin de la calidad es inseparable de

la gestin de la organizacin como un todo. La organizacin gestiona diversos
aspectos como la calidad, el medio ambiente, la seguridad ocupacional, las
finanzas, entre otros necesarios para alcanzar sus objetivos.
Hablaremos con mayor detalle respecto a los sistemas de gestin de la calidad
en el tema 4. Incidiremos en presentar el modelo ISO 9001 versin 2000 como
base para la implementacin de un sistema que gestiona la calidad en una
organizacin.
Poltica de la calidad: "Intenciones globales y orientacin de una

organizacin relativas a la calidad, tal y como se expresan
formalmente por la alta direccin"
Nota 1: Generalmente la poltica de la calidad es coherente con la poltica

global de la organizacin y proporciona un marco de referencia para el
establecimiento de los objetivos de la calidad.
La poltica de la calidad dar todo el marco referencial para el sistema de
gestin de la calidad. El sistema deber trabajar enfocado en ayudar a que la
organizacin cumpla con su poltica de la calidad. Esta a su vez contribuye
efectivamente a los objetivos estratgicos de la organizacin.
As se asegura que el sistema de gestin de la calidad trabaje para la

organizacin y no lo contrario como suele suceder cuando la poltica de la
calidad no ha sido bien definida. La organizacin debe decidir entre tener un
sistema de calidad en papel, o uno que realmente le sirva para alcanzar sus
metas de largo plazo.
La definicin de la poltica es una tarea que debe ser llevada a cabo por la
direccin de la organizacin, no puede ni debe ser delegada. Esto en la
prctica se hace contando con la asistencia de un consultor o experto en
calidad, pues la poltica por requisito de la norma debe tener una forma
particular (la cual veremos al analizar la norma ISO 9001).
Objetivo de la calidad:
relacionado a la calidad"
"Algo
ambicionado,
pretendido,
Nota 1: Los objetivos de la calidad generalmente se basan en la poltica de la

calidad de la organizacin.
Nota 2: Los objetivos de la calidad generalmente se especifican para los
niveles y funciones pertinentes de la organizacin.
La poltica de la calidad se "aterriza" a travs de los objetivos de la calidad.
Estos objetivos (y su capacidad para ser medidos) nos darn una referencia en
cuanto a la mejora en el desempeo de la organizacin y el alcance de la tan
ansiada satisfaccin del cliente.
La medicin de los objetivos de la calidad se suele hacer a travs de
indicadores de gestin que a su vez cuentan con metas a alcanzar. La medicin
se da tanto teniendo ratios que medir como con plazos de ejecucin para
actividades.
Piense por ejemplo en los siguientes objetivos de la calidad:
Aumentar el nivel de satisfaccin de nuestros clientes en 10% para fin del

ao en curso.
Lograr, en un periodo no mayor a seis meses, la implementacin de un

sistema informtico que permita evaluar a nuestros proveedores.
Los objetivos de la calidad pueden ser desagregados a lo largo de la

organizacin a fin de hacerlos mas fcil de entender y alcanzar a todo nivel.
Desagregando los objetivos presentados lneas arriba tendramos:
Reducir los tiempos de entrega de nuestros productos en un 15% dentro de

los siguientes seis meses - Esto compromete al Departamento de
Despacho en el marco de toda la organizacin.
Contar con la recopilacin de toda la informacin necesaria para desarrollar
el sistema en un plazo de dos meses - Esto compromete al Dpto. de calidad

y al de Sistemas.
Los conceptos de eficacia y eficiencia son en este punto interesantes de
refrescar.
Eficacia: "Extensin en la que se realizan las actividades planificadas y se
alcanzan los resultados planificados".
Cuando hablamos de eficacia, hablamos de alcanzar una meta sin pensar en el
costo involucrado.
Eficiencia: "Relacin entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
La eficiencia ya incluye el tema de los recursos invertidos para alcanzar la
meta.
Procedimiento: "Forma especificada para llevar a cabo una

actividad o un proceso"
Nota 1: Los procedimientos pueden estar documentados o no.

Nota 2: Cuando un procedimiento esta documentado, se utiliza con frecuencia
el trmino "procedimiento escrito" o "procedimiento documentado", El
documento que contiene un procedimiento puede denominarse "documento de
procedimiento".
Los procedimientos son herramientas que ayudan a analizar y mejorar los
procesos de la organizacin.
Entraremos el detalle acerca de los procedimientos en el curso
Documentacin de sistemas de gestin de la calidad" de este Programa de
Especializacin.
Proceso: "Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o

que interactan, las cuales transforman elementos de entrada en
resultados"
Nota 1: Los elementos de entrada para un proceso son generalmente

resultados de otros procesos.
Nota 2: Los procesos de una organizacin son generalmente planificados y
puestos en prctica bajo condiciones controladas para aportar valor.
Nota 3: Un proceso en el cual la conformidad del producto resultante, no pueda
ser fcil o econmicamente verificada, se denomina habitualmente "proceso
especial''.
Un proceso es simplemente las actividades que se dan en la organizacin para
alcanzar los resultados deseados (principalmente por el cliente) a travs del
uso de insumos.
Producto: "Resultado de un proceso"
Nota
o
o
o
o
1: Existen cuatro categoras genricas de productos:

Servicios (por ejemplo, transporte);
Software (por ejemplo, programas de computador, diccionario);
Hardware (por ejemplo, parte mecnica de un motor);
Materiales procesados (por ejemplo, lubricante).
Nota 2: Un servicio es el resultado de llevar a cabo necesariamente al menos

una actividad en la interfaz entre el proveedor y el cliente, y generalmente es
intangible. La prestacin de un servicio puede implicar, por ejemplo:
o
o
o
o
Una actividad realizada sobre un producto tangible suministrado por el

cliente (por ejemplo, reparacin de un automvil);
Una actividad realizada sobre un producto intangible suministrado por el
cliente (por ejemplo, la declaracin de ingresos necesaria para preparar
la devolucin de los impuestos);
La entrega de un producto intangible (por ejemplo, la entrega de
informacin en el contexto de la transmisin de conocimiento)
la creacin de una ambientacin para el cliente (por ejemplo, en hoteles
y restaurantes).
Nota 3: El aseguramiento de la calidad est principalmente enfocado en el

producto que se pretende.
Nota 4: En espaol los trminos ingleses "software" y "hardware" tienen un
alcance ms limitado del que se le da en esta norma, no quedando stos
limitados al campo informtico.
El trmino producto incluye al trmino servicio. Con esto les querremos hacer
ver que la norma no es solo para organizaciones de manufactura.
'
Diseo y desarrollo: Conjunto de procesos que transforma! los

requisitos en caractersticas especificadas o en la especificacin
de un producto, proceso o sistema
Nota 1: Los trminos "diseo" y "desarrollo" algunas veces se utilizan como

sinnimos y algunas veces se utilizan para definir las diferentes etapas de todo
el proceso de diseo y desarrollo.
Nota 2: Puede aplicarse un calificativo para indicar la naturaleza de lo que se
est diseando y desarrollando.
No conformidad: "Incumplimiento de un requisito"
Una no conformidad se da cuando algn requisito para el producto no ha sido

cumplido.
Tengan presente que productos hay en toda la cadena de valor. Por ejemplo:
Productos comprados para los procesos, Productos en proceso, Producto
Terminado.
Accin correctiva: "Accin tomada para eliminar la causa de una

no conformidad detectada u otra situacin indeseable"
Nota 1: Puede haber ms de una causa para una no conformidad.

Nota 2: La accin correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a
producirse, mientras que la accin preventiva se toma para prevenir que algo
suceda.
Nota 3: Existe diferencia entre correccin y accin correctiva.
La accin correctiva est orientada a evitar la repeticin de errores
(recurrencia) a travs de la erradicacin de las causas que los han generado.
Correccin: "Accin tomada para eliminar una no conformidad

detectada"
Nota 1: Una correccin puede realizarse junto con una accin correctiva.
Nota 2: Una correccin puede ser por ejemplo un reproceso o una
reclasificacin.
Una diferencia entre correccin y accin correctiva se puede plasmar de la
siguiente manera.
Nuestra organizacin se dedica a la comercializacin de televisores. Un cliente
ha hecho un reclamo sobre un control remoto que no funciona. Lo que hace
nuestra organizacin (la correccin) es cambiar el control remoto por uno
nuevo que efectivamente funcione.
Ms all de eso, debemos saber por qu es que un control remoto que no
funciona estuvo en la caja de un televisor para la venta. Esto puede ser por
falta de capacitacin, error en el embalaje, entre otros. Esto es el proceso de
anlisis de causas para definir una accin correctiva.
Accin preventiva: "Accin tomada para eliminar la causa de

una no conformidad potencial u otra situacin potencialmente
indeseable"
Nota 1: Puede haber ms de una causa para una no conformidad potencial.

Nota 2: La accin preventiva se toma para prevenir que algo suceda, mientras
que la accin correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse.
La accin preventiva est orientada a evitar la aparicin de errores (ocurrencia)
a travs de la erradicacin de las causas que los puedan generar.
Documento: "Informacin y su medio de soporte"
Nota 1: El medio de soporte puede ser papel, disco magntico, ptico o

electrnico, fotografa o muestra patrn o una combinacin de stos.
Nota 2: Con frecuencia, un conjunto de documentos,
especificaciones y registros, se denominan "documentacin".
por
ejemplo
Nota 3: Algunos requisitos (por ejemplo, el requisito de ser legible) estn

relacionados con todos los tipos de documentos, aunque puede haber
requisitos diferentes para las especificaciones (por ejemplo, el requisito de
estar controlado por revisiones) y los registros (por ejemplo, el requisito de ser
recuperable).
Registro: "Documento que presenta resultados obtenidos o

proporciona evidencia de actividades desempeadas"
Nota 1: Los registros pueden utilizarse, por ejemplo, para documentar la

trazabilidad y para proporcionar evidencia de verificaciones, acciones
preventivas y acciones correctivas.
Nota 2: En general los registros no necesitan estar sujetos al control del estado
de revisin.
Evidencia objetiva:
veracidad de algo"
"Datos
que
respaldan
la
existencia
Nota: La evidencia objetiva puede obtenerse por medio de la observacin,

medicin, ensayo/prueba u otros medios.
Auditoria: "Proceso sistemtico, independiente y documentado

para obtener evidencias de la auditoria y evaluarlas de manera
objetiva con el fin de determinar la extensin en que se cumplen
los criterios de auditoria"
Nota: Las auditorias internas, denominadas en algunos casos como auditorias

de primera parte, se realizan por, o en nombre de, la propia organizacin para
fines internos y puede constituir la base para la auto-declaracin de
conformidad de una organizacin.
Las auditorias externas incluyen lo que se denomina generalmente "auditorias
de segunda o tercera parte".
Las auditorias de segunda parte se llevan a cabo por partes que tienen un
inters en la organizacin, tal como los clientes, o por otras personas en su
nombre.
Las auditorias de tercera parte se llevan a cabo por organizaciones

independientes externas. Tales organizaciones proporcionan la certificacin o el
registro de conformidad con requisitos como los de las Normas ISO 9001:2000
e ISO 14001:1996.
Cuando se auditan sistemas de gestin ambiental y de la calidad juntos, se
denomina "auditoria combinada".
Cuando dos o ms organizaciones auditoras cooperan para auditar a un nico
auditado, se denomina "auditoria conjunta".
1.3. Conclusiones
Resumen:
Recuerde que...
La gestin de la calidad ha sido desarrollada a lo largo de la historia y su

estado actual es el resultado de una serie de experiencias tanto exitosas
como fracasadas.
La calidad debe ser gestionada como parte de un todo, y no como una isla
dentro de la organizacin.
La participacin de las personas har la diferencia entre un sistema de

gestin de la calidad exitoso y uno que sea una carga para la organizacin.
Usted debe ahondar el anlisis de los trminos presentados en la norma

ISO 9000:2000.
Actividad sugerida:
A fin de ayudar en la comprensin de los conceptos presentados le planteamos
las siguientes actividades:
a) Clasifique el producto que su organizacin ofrece de acuerdo a la

definicin presentada en el punto 1.2. Entra en una sola de las categoras
o es una combinacin de estas?
b) Determine en su organizacin, el concepto de calidad para el producto

que ofrece.
c) Plantee una poltica de la calidad que se relacione con el producto

ofrecido y con los lineamientos generales de la organizacin.
d) Plantee al menos dos objetivos de la calidad y determine cual sera la

manera ms apropiada para medir su alcance.
SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD - MINSA
MATERIAL PARA APLICACIONES

PRACTICAS
UNIDAD TEMATICA 2
GARANTIA DE LA CALIDAD
CASO 1
EL DERECHO A UNA ADECUADA ATENCIN DE SALUD
En una visita realizada la madrugada del 18 de febrero de 2003, al Hospital
Policlnico Metropolitano de EsSALUD, de la ciudad de Arequipa, la Defensora
del Pueblo pudo constatar las psimas condiciones en que se otorgaban las
citas para consultorios externos, en dicho nosocomio. Los y las pacientes
esperaban desde la noche anterior en largas filas, la oportunidad de ser
atendidos a partir de las 06:00 horas, con el riesgo de no obtener cita para el
da y por consiguiente, amanecer nuevamente en los hospitales. La situacin
constatada se agravaba porque no se haba implementado el trato preferente
en la atencin de asegurados adulto mayores, personas con discapacidad,
nios, nias ni madres gestantes. Adems no se cumpla con otorgar citas a
adultos mayores en otras especialidades que no fuera Medicina General. No
exista personal de seguridad que organizara a las personas que esperaban en
larga fila y en el mdulo de admisin que contaba con 6 ventanillas para la
atencin, slo 03 se encontraban operativas.
A raz de esta situacin, miembros de la Defensora del Pueblo en Arequipa
sostuvieron una reunin de trabajo con el Gerente de EsSALUD, al cual se le
formularon las siguientes recomendaciones: entregar las citas durante todo el
da y no solamente en las maanas, lo que evitara que los pacientes
asegurados se expongan a mayores peligros, tanto por su salud, como por su
integridad fsica, sobre todo en el caso de los adultos mayores, personas con
discapacidad, nios, nias y madres gestantes; optimizar el otorgamiento de
citas por telfono para la obtencin diaria de citas para el adulto mayor,
personas con discapacidad y madres gestantes; crear mecanismo para evitar
la venta de colas, va intransmisibilidad; dotar de mayor personal de vigilancia
para la seguridad y el orden en la fila de espera; adecuar el mobiliario para la
espera de pacientes, el existente es insuficiente para la gran cantidad de
asegurados que concurre por citas mdicas; y brindar capacitacin al personal
en calidad de atencin, especialmente personal de ventanilla de atencin, el
que tiene contacto con el pblico.
Nuestras recomendaciones fueron asumidas por EsSALUD, modificndose el
sistema de otorgamiento de citas. Se redistribuy el personal de Admisin y se
reorganiz el horario de atencin que ahora es de 6:00 a 18:00 horas.
Asimismo, desde el 01 de marzo de 2003 se otorgaron citas para el da o
subsiguientes, esperando cubrir la demanda, de lo contrario se otorgar cita
para los siguientes das; A travs de medios de comunicacin se inform a los
asegurados sobre el nuevo sistema de otorgamiento de citas. Adems, los
pacientes, despus de ser atendidos en el consultorio externo, pasarn a
laboratorio para dejar muestras y tambin tendrn los resultados de los

anlisis clnicos, en horas.
De esta manera se salvaguard el derecho de los asegurados, en el ejercicio
pleno de su derecho a la salud.
PREGUNTAS
Considera usted que en esta situacin que se presenta diariamente en
diferentes lugares del pas, se estn vulnerando los derechos de los
usuarios? Cules?
En su rol de autoridad sanitaria regional le cabe alguna responsabilidad
frente a estos casos? Cul?
Qu medidas o actividades est implementando en la actualidad para
prevenir o rectificar esta situacin?
Caso 2
ATENCIN MDICA OPORTUNA
Una mujer campesina de 32 aos de edad, oriunda del distrito de Tambo en la
provincia de La Mar, Ayacucho fue intervenida en el mes de febrero del 2002
en el Servicio de Ginecologa del hospital de Huamanga por sufrir de sangrado
profuso.
El 14 de febrero del 2003 regres a dicho nosocomio por sufrir nuevamente de
sangrado vaginal, siendo trasladada el 03 ltimo al hospital Mara Auxiliadora
donde se le diagnostic fstula uretro vaginal, formacin tumoral plvica
(Carcinomatosis), exclusin renal izquierda, uropata obstructiva, insuficiencia
renal aguda y anemia crnica severa.
La paciente fue operada y trasladada el 25 de abril, por recomendacin del
onclogo, al Instituto de Enfermedades Neoplsicas donde se le practic un
examen ginecolgico que revel salida de cogulos y orina por los genitales
externos y la vagina infiltrada hacia su tercio inferior por una tumoracin
proliferante que reemplaza el cuello uterino. Se le diagnostic carcioma
epidermoide infiltrante y se le determin un estado clnico IV, recibiendo
radioterapia y dos unidades de sangre, siendo dada de alta el 28 de abril.
El 19 de mayo ltimo familiares de la ciudadana en cuestin recurrieron a la
Defensora del Pueblo informando sobre el estado de la enferma y la presunta
colocacin defectuosa de una sonda vesical por parte de los mdicos del
hospital Mara Auxiliadora, lo que le produca dolor e impeda que la orina se
depositara en la bolsa receptora del lquido.
El derecho a la vida es un derecho fundamental, reconocido en la Constitucin
del Estado, en la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre en el Pacto
Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, indicando
este ltimo, en su artculo 12 que los Estado Partes se obligan a crear
condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en
caso de enfermedad. Estos dispositivos no se cumplen a cabalidad,
producindose, en algunos casos, desatencin a los enfermos en estado
terminal.
Por ello, la intervencin de la Defensora del Pueblo en este caso.
Comisionados de la institucin sostuvieron entrevistas con los mdicos
urlogos del hospital, indicando stos que los rganos de la paciente estaban
afectados como consecuencia del tumor, motivo por el cual haba sido
trasladada en mes de abril al INEN.
Finalmente, el 23 de mayo se procedi al cambio de sonda de la paciente, la
misma que fue trasladada en un vehculo de la Defensora del Pueblo desde su
modesta habitacin temporal, ubicada en el sector del Mariscal Cceres en el
distrito de San Juan de Lurigancho, al hospital Mara Auxiliadora, retornando
luego a su vivienda.
PREGUNTAS
Considera que en la regin donde trabaja existen grupos de poblacin o tipos
de enfermos crnicos cuyo derecho a la salud no est siendo garantizado?
Teniendo en cuenta el proceso de descentralizacin y las nuevas
competencias regionales, que puede hacer el gobierno regional frente a esta
situacin?
Caso 3
Desarrollado por PROFAMILIA (Colombia)
Ornela Zafra es una joven enfermera que vive en Rioseco (Costa Grande), tiene
25 aos y trabaja en el Hospital La Romera, una entidad privada. Por un
accidente en su trabajo fue infectada con el virus del VIH. Su doctor Jacinto
Piedralisa inform al jefe de Ornela los resultados positivos de la prueba y
decidieron despedirla, logrando un acuerdo en el cual le dieron una suma de
dinero como indemnizacin y la posibilidad de que se recluyera, sola, en un
Centro para enfermos de SIDA a unos 200 Km. de su residencia, sugirindole
que era lo mejor para ella y su familia. Ella no quiso trasladarse y qued sin
amparo del sistema de seguridad social y sin seguro mdico (para ella y su
hija) y la mnima indemnizacin que recibi se le agot muy pronto, pues deba
ayudar con los gastos de sostenimiento de su nia de dos aos, con quien viva
en la casa de sus padres y adquirir las drogas para su tratamiento.
Toda la familia tuvo que trasladarse a vivir en una casita que tenan en el
campo, pues se hizo insoportable la situacin en Rioseco. Ornela no pudo
conseguir trabajo ya que pronto se supo en toda la ciudad que Ornela tena
SIDA, pues Amelia Paredes, una de las compaeras de trabajo se encarg de
contarles a otras colegas y pronto lo supo buena parte del personal de salud de
la localidad, as como el vecindario de Ornela.
Amelia se haba enterado de los pormenores de la salud de Ornela porque el
secretario del Director se lo hizo saber, y entre ambos revisaron la H.C. y
confirmaron los detalles.
Desde hace 10 aos, en el Hospital La Romera, el archivo y custodia de las
historias clnicas queda a disposicin del personal administrativo y de los
prestadores de servicios, en una oficina a la cual se puede acceder libremente.
Los anaqueles en los que se archivan son abiertos.
Hace tres aos se supo que Rodolfo, empleado del mismo hospital que result
VIH positivo, fue trasladado a un cargo que no representara riesgo para la
salud de Rodolfo ni de los pacientes del hospital. Se le entren para que
desempeara el cargo de Biblioteclogo, en el que permanece y ha podido
seguir su tratamiento, gracias al Seguro Social que le suministra las drogas
que requieres.
PREGUNTAS
En esta situacin, que derechos de los trabajadores en su condicin laboral y
en su condicin de usuarios se han vulnerado?
Este caso podra darse en su mbito de trabajo?Porqu?
Tiene la autoridad regional alguna responsabilidad en este caso? Cul? Por
qu?
CASO 4
Caso adaptado de PROFAMILIA Colombia
CONTEXTO
Segn las definiciones aceptadas internacionalmente, se entiende por violencia
contra la mujer cualquier accin u conducta basada en la pertenencia al sexo
femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento
fsico, sexual o psicolgico para la mujer, inclusive las amenazas de tales
actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen
en la vida pblica como en la vida privada.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografa y Salud del ao 2000, en
Colombia 1 de cada 2 mujeres (en edad frtil) ha sufrido alguna forma de
maltrato durante su vida, cifra que se incrementa en las mujeres que habitan
en zonas marginadas.
Diversos estudios han revelado que 1 de cada 4 mujeres sufre maltrato por
parte de su pareja durante el embarazo.
ESTUDIO DE CASO
Durante un examen prenatal practicado a la seora N, el Dr. O le encontr
lesiones en el pecho y el abdomen que parecan causadas por violencia. El
mdico le pregunt si haba sido golpeada y ella dio una respuesta evasiva,
incluyendo la explicacin de una cada que no era consistente con sus lesiones.
El Dr. O conoce la alta frecuencia de violencia domstica en la comunidad, sin
embargo acept la explicacin de la seora N. El Dr. O haba conocido un caso
anterior donde pregunt a la seora Z si el esposo le haba agredido. En ese
caso la seora Z respondi que no quera ninguna investigacin que le
impidiera a su esposo trabajar porque la familia, que incluye tres nios,
necesita de sus ingresos.
PREGUNTAS
Qu derechos fundamentales se vulneran en un caso de violencia domestica?
Cuales son las opciones de ayuda que tienen las mujeres violentadas en su
regin y que nivel de vinculacin tienen con los servicios de salud?
Que deber impone la ley a los profesionales de la salud en casos de personas
que sufren maltrato? Confidencialidad, denuncia?
UNIDAD TEMTICA 2
IDENTIFICACION DE PROCESOS DE LA DIRESA
TRABAJO GRUPAL
Tomando en consideracin las definiciones y tipos de procesos
presentados en la sesin, as como su experiencia respecto al
funcionamiento de su DIRESA, defina usted un listado de los
principales procesos y su clasificacin.
TIPOS DE
PROCESO
Procesos
Gerenciales
DENOMINACIN DEL PROCESO
Procesos
Operativos
Procesos de
soporte
UNIDAD TEMTICA 2
ANALISIS DE INDICADORES Y ESTANDARES DE
CALIDAD PARA LOS PROCESOS DE LA DIRESA
GUIA PARA TRABAJO GRUPAL
Analice las propuestas de estndares e indicadores de las diferentes
propuestas nacionales y concluya respecto a las principales
caractersticas segn los criterios que se presentan en la tabla
siguiente:
CARACTERSTI
CA
MINSA
ESSALUD
SEPSS
Dimensiones y
atributos de
calidad que
prioriza
Consistencia
de los
indicadores y
estndares
(cumplen los
requisitos
exigidos por el
marco
conceptual)
Alcance de la
evaluacin
(niveles de
atencin,
reas de la
organizacin:
gestin,
prestacin,
financiamiento
)
Complejidad,
facilidad de
aplicacin
Qu indicadores y estndares de calidad considera relevantes para

los principales procesos de la DIRESA, a utilizarse como trazadores en
el monitoreo de la calidad en su regin y de que manera los
incorporara en la toma de decisiones de gestin y la realimentacin
para la mejora continua?
TIPOS DE
PROCESO
Procesos
Gerenciales
INDICADOR
ESTANDAR
Procesos
Operativos
Procesos de
soporte
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
UNIDAD TEMTICA 2
MODELO DE UNA GUIA DE PRACTICA CLINICA
APROBADA POR EL MINISTERIO DE SALUD
UNIDAD TEMTICA 2
ESTANDARIZACION DE PROCESOS ASISTENCIALES EN
LA DIRESA
TRABAJO GRUPAL
1. Realice una lectura de la Norma Tcnica para la Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica y analice la viabilidad de su
implementacin en la DIRESA en la que usted trabaja.
2. Cuales son las lecciones aprendidas en procesos anteriores de
elaboracin e implementacin de guas de prctica clnica y
protocolos en su regin.
3. Mencione algunos criterios para priorizar las guas y protocolos
que deberan ser elaborados e implementados de manera
inmediata en su regin.
4. Identifique
algunos
mecanismos
para
garantizar
la
implementacin de las guas de prctica clnica o protocolos
priorizados en su regin.
UNIDAD TEMTICA 2
AUDITORIA
TRABAJO GRUPAL
1. Realice una lectura de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad
y analice la viabilidad de su implementacin en la DIRESA en la
que usted trabaja.
2. Elabore una propuesta para la implementacin del componente de
auditoria en su regin, principalmente indique tipos de auditoria,
frecuencia, cantidades e indicadores de monitoreo.
UNIDAD TEMATICA 3
MEJORA DE LA CALIDAD
UNIDAD TEMATICA 4
SISTEMAS DE GESTION DE LA CALIDAD
SISTEMA REGIONAL DE GESTION DE CALIDAD EN SALUD
Gua para elaborar un Plan de Implementacin
Dr. Oswaldo Lazo Gonzles
La presente gua desarrolla los pasos bsicos para la Implementacin del
Sistema de Gestin de Calidad en Salud a nivel regional.
1.
Consideraciones normativas
a) Se ha diseado, implementado y viene desarrollndose el Sistema de
Gestin de Calidad en Salud, aprobado por RM. 768-2001 SA/DM del
20 de diciembre del 2001.
b) El Sistema de Gestin de Calidad en Salud, establece los principios,
polticas, objetivos, estrategias y componentes del sistema, as como
los aspectos tcnico normativos que contar con una organizacin
orientada a la gestin de calidad
c) Las Direcciones Regionales de Salud del pas dispondrn las medidas
de carcter tcnico-administrativo para su implementacin en los
establecimientos de salud de su mbito correspondiente, dentro de
las funciones y responsabilidades de su competencia.
El Reglamento de Organizacin y Funciones del MINSA estable que La

Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud est a cargo de los siguientes
objetivos funcionales especficos:
a.
Disear y conducir el Sistema Nacional de Gestin de Calidad en los
mbitos sectorial e institucional para mejorar continuamente la calidad
y calidez de la atencin de la salud a las personas.
b.
Definir los estndares para la evaluacin de la calidad de los servicios
de salud y controlar su cumplimiento.
c.
Conocer los resultados de la evaluacin peridica de la atencin de
salud a los usuarios para orientar las acciones y promover y apoyar las
iniciativas para la mejora continua de su calidad.
d.
Establecer las normas del sistema de acreditacin para servicios y
establecimientos de salud y establecer los mecanismos para su difusin
y cumplimiento.
e.
Establecer las normas del sistema de auditoria en salud.
f.
Brindar asistencia tcnica para el mejoramiento continuo de la
calidad en los procesos que se ejecutan en los servicios y
establecimientos de salud a nivel sectorial
El proceso de descentralizacin transfiere a los Gobiernos Regionales, como
funcin en materia de salud, entre otras la siguiente:
Art. 49 g) Organizar, implementar, y mantener los servicios de
salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin
en materia de salud, en coordinacin con los Gobiernos Locales.
Funcin que se despliega en nueve facultades, siendo la primera

a) Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicacin de normas
nacionales de Proteccin, Recuperacin y Rehabilitacin de la Salud
(produccin y oferta; protocolos y/o guas de atencin de la salud y
de mejora continua de la calidad de atencin; categorizacin;
habilitacin y acreditacin de los servicios de salud pblicos y
privados)
2.
Plan de Implementacin del Sistema
La implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud, exige poner

en marcha, de manera armnica y coherente, este conjunto de dispositivos
legales y tcnico-normativos para el diseo del Sistema Regional de Gestin
de Calidad en Salud, a travs de los siguientes componentes
Componentes del Plan de Implementacin
a) Revisin y adecuacin de los conceptos y enfoques de calidad en
salud que orientan el sistema
b) Definicin del alcance del Sistema Regional de Gestin de Calidad
c) Delimitacin de las orientaciones estratgicas del desarrollo regional:
Polticas Regionales de Salud, Planes Regionales Concertados de
Salud
d) Revisin y adaptacin de:
Definicin del Sistema Regional de Gestin de Calidad
Principios del Sistema
e) Revisin y adaptacin de las Polticas y Objetivos de Calidad en Salud
para la Regin
f) Implementacin de los componentes funcionales del SRGCS
g) Implementacin de los componentes operacionales del SGCS
h) Construccin de las Estrategias Regionales para del SRGCS
i) Cronograma de implementacin
a) Revisin y adecuacin de los conceptos y enfoques de calidad en
salud que orientan el sistema
El
Sistema de Gestin de Calidad, descansa sobre un conjunto de
conceptos tericos sobre la calidad en salud, descritos en el Documento
como BASES CONCEPTUALES de la Calidad en Salud.
Igualmente, existen diferentes miradas o enfoque de cmo se aplican los
conceptos de calidad en salud por diferentes escuelas o corrientes a nivel
internacional, son enfoques usualmente complementarios y fueron
revisados en la Unidad Temtica N 1 de este Mdulo. Recodarlos podra
ayudarnos a precisar las grandes orientaciones que debemos tener
presentes al disear nuestro Sistema Regional
Pasos a seguir:
1. Lectura grupal del capitulo: Bases Conceptuales (Doc. Sistema de
Gestin de Calidad en Salud. MINSA)
2. Revisin grupal del artculo: Enfoques de abordaje de la Calidad en el
Campo de la Salud. O. Lazo)
3. Debate grupal
4. Plenaria: presentacin de los elementos bsicos del debate grupal

5. Tarea pendiente: Formulacin de las BASES CONCEPTUALES DEL
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD, de sus respectivas Regiones
b)
Definicin del alcance del Sistema Regional de Gestin de

Calidad
Todo Sistema de Gestin de Calidad define su alcance, esto es, el mbito de

competencia del sistema. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud se
traza como meta ser de alcance nacional comprendiendo todas las
instituciones del sector. A su vez, para conseguir esta meta define tres
etapas de desarrollo
Se deber responde a las siguientes interrogantes Tendr alcance
sectorial o institucional? Abarcar todo el espacio regional o solo
algunas unidades de gestin?
Pasos a seguir:
1.
Lectura grupal del acpite: Alcance del Sistema de Gestin de

la Calidad (Doc. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. MINSA)
2.
Precisar en que etapa de desarrollo se encontrara el SGCS
3.
Realizar un rpido anlisis de viabilidad para determinar el
alcance del Sistema Regional de Gestin de Calidad en Salud,
mediante un anlisis de fuerzas
Alcance Sectorial
Alcance Institucional
Actores Relevantes
Actores Relevantes
Aspectos Favorables
Aspectos Favorables
Aspectos Desfavorables
Aspectos Desfavorables
Balance:
Conclusiones:
4.
c)
Tarea pendiente: Definicin del Alcance del Sistema de Gestin

de Calidad
Las orientaciones estratgicas para el desarrollo regional en

salud como referentes del Sistema Regional de Gestin de
Calidad en Salud: Polticas Regionales

Regionales Concertados de Salud
de
Salud,
Planes
Los Gobiernos Regionales en Salud (Gerencias Regionales de Desarrollo

Social), conjuntamente con las DIRESAs, y algunas veces los Consejos
Regionales en Salud han la tarea de dotarse de orientaciones estratgicas
para el desarrollo regional en salud, mediante la formulacin de sus Polticas
Regionales de Salud o de sus Planes Regionales Concertados de Salud, con
mayor o menor capacidad vinculante.
Estas orientaciones, construidas en el marco de las polticas sanitarias
nacionales, generales y especficas, constituyen uno de los referentes de
SRGCS
Pasos a seguir:
1. Revisin de las Polticas Regionales de Salud y/o del Plan Regional
Concertado de Salud y/o del Planes Estratgicos de la DIRESA
2. Precisar las polticas u otras orientaciones directa o indirectamente
relacionadas con la calidad en salud
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________
d)
Revisin y adaptacin de la Definicin del Sistema Regional

de Gestin de Calidad y de los Principios de la Gestin de
Calidad
Todo Sistema de Gestin de Calidad tiene una definicin y adopta ciertos

principios. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud, tiene su definicin y
adopt los principios que orientan la Gestin de Calidad en los Sistemas de
Gestin de Calidad de la Serie ISO 9000:2000
Pasos a seguir:
1. Revise el artculo: Los Sistemas de Gestin de Calidad ( S. Snchez)
2. Revise los acpites: Definicin y Principios del Sistema de Gestin
de la Calidad (Doc. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. MINSA).
3. Formule preliminarmente la Definicin y Principios del SRGCS
4. Tarea Pendiente: Formulacin definitiva de la Definicin y Principios
del SRGCS
e)
Revisin y adaptacin de las Polticas y Objetivos de Calidad

en Salud para la Regin
Todo Sistema de Gestin de Calidad parte por definir sus Polticas de

Calidad, constituyen la orientacin central del Sistema de Gestin de
Calidad. Las polticas se despliegan y concretan en objetivos de calidad y
precisan: magnitud, tiempo y espacio.
Pasos a seguir:
1.
Revise los acpites: Polticas y Objetivos de Calidad del

Sistema de Gestin de la Calidad (Doc. Sistema de Gestin de
Calidad en Salud. MINSA).
2.
Formule una primera versin de las Polticas y Objetivos de
Calidad para la Regin
POLITICAS
OBJETIVOS
Con Relacin a las Personas (Usuarios

Externos)
Con Relacin a los Trabajadores (Usuarios
Internos)
Con Relacin a las Unidades Prestadoras
de salud (Organizaciones de Salud)
Con relacin a la Sociedad Regional
3.
f)
Tarea Pendiente: Formulacin definitiva de la Polticas y

Objetivos de Calidad en Salud del SRGCS
Implementacin de los Componentes Funcionales del SRGC
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud delimito cuatro componentes

funcionales: Planificacin; Organizacin; Informacin y Garanta y Mejora
Pasos a seguir:
1.
Lectura del acpite Componentes del Sistema de Gestin de

la Calidad (Doc. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. MINSA).
2.
Revisin de la propuesta: Componentes Funcionales del
SRGC, segn niveles de gestin, para su enriquecimiento y
adaptacin
3.
Precise las actividades a desarrollar para la implementacin de
los componentes funcionales a nivel regional (Utilice el formato
adjunto)
Componentes/ Actividades generales
sugeridas a nivel regional
Actividades Priorizadas el
Primer Ao
Planificacin
Formulacin
del
Plan
de
Implementacin del SRGCS
Anlisis de la situacin de la
calidad en salud de la regin
Definicin de las lneas prioritarias

de intervencin
Priorizacin de las tecnologas de

intervencin
Elaboracin del Plan Operativo

Anual de Implementacin del SRGCS: metas
y actividades, instrumentos y recursos
Diseo de los mecanismos de

financiamiento de las intervenciones en
calidad
Organizacin
Constitucin
de
la
Unidad
Regional de Calidad: Rectora?, Directiva
Constitucin de las Unidades

Locales de Calidad: hospitales? redes?
microrredes? clnicas?
Conformacin y capacitacin de
los equipos de calidad a todos los niveles
determinados
Elaboracin de sus normas de

organizacin y funcionamiento (MOF?)
Informacin
Definicin
del
Sistema
de
Informacin para la calidad y elaboracin
mtodos, tcnicas e instrumentos
Mercadeo sanitario: segmentacin

de los usuarios del sistema, necesidades,
preferencias (requisitos de los usuarios)
Elaboracin de los Mecanismos de

Gestin de Quejas y Sugerencias
Gestin de la Garanta y Mejora
Adopcin y diseo de
las
tecnologas de intervencin en calidad
(garanta y mejora): mtodos, tcnicas e
instrumentos
Definicin de los componentes

operacionales de SRGCS:
Proyectos
de
Implementacin
de
Intervenciones de Garanta de Calidad a
nivel
regional:
Estandarizacin
de
procesos
y
desempeo,
Auditora,
Supervisin, Certificacin, etc.
Programas de Gestin de Calidad a nivel
local
Proyectos de Calidad a nivel local
Elaboracin
y
ejecucin
de
los
mecanismos de supervisin, monitoreo y
evaluacin del avance anual en la
implementacin del sistema
COMPONENTES FUNCIONALES DEL SRGCS, SEGN NIVELES DE GESTIN

Nivel Regional
Gob. Regional (GRDS)/DIRESA
Planificacin
Organizaci
n
Informacin
Plan de Implementacin del SRGCS:

orientaciones, definicin, principios, polticas de
calidad, objetivos, estrategias
Anlisis general de la situacin de calidad del
mbito
Priorizar del paquete de intervenciones de
calidad
Definicin de los mecanismos de vigilancia
ciudadana de la calidad
Organizacin y funcionamiento de
SRGCS: relaciones con el MINSA y dems
organizaciones sectoriales
Unidad Regional de Calidad: rectora?,

directiva?
Unidades Locales de Gestin de Calidad

(ULGC)
Asesora de las Unidades Operativas: Redes,
Microrredes y Hospitales
Definicin del Sistema de Informacin para la
calidad y elaboracin mtodos, tcnicas e
instrumentos
Mercadeo sanitario: segmentacin de los
usuarios
Elaboracin de los Mecanismos de Gestin de
Quejas y Sugerencias
Nivel Local
Redes/ Microrredes/
Hospitales/Clnicas
Asesora a los Establecimientos en
el desarrollo de los Proyectos de
Calidad
Apoyo y asesora a las
organizaciones de la sociedad civil
en mecanismos de vigilancia de la
calidad
Diseo de Programas de Mejora

Continua
Funcionamiento de los equipos de

Calidad de los Establecimientos y
unidades hospitalarias
Funcionamiento de la ULGC
Organizacin de Equipos de Calidad
de los Establecimientos y unidades
hospitalarias
Implementacin del sistema local

de informacin para la calidad
Difusin de la informacin
Unidades Productoras
CS./PS/ Servicios Hospitalarios
Recoleccin de la informacin
Gestin de
la
Garanta y
Mejora
Adopcin y diseo de las tecnologas de

intervencin en calidad (garanta y mejora):
mtodos, tcnicas e instrumentos
Definicin de los componentes operacionales
de SRGCS:
Proyectos de Implementacin de
Intervenciones de Garanta de Calidad a
nivel regional: Estandarizacin de
procesos y desempeo, Auditora,
Supervisin, Certificacin, etc.
Programas de Gestin de Calidad a nivel
local
Proyectos de Calidad a nivel local
Elaboracin e implementacin de
los Programas de Gestin de Calidad:
a) Proyectos de Implementacin de
intervenciones de Garanta de Calidad
Supervisin por la calidad
Estandarizacin
Auditora
b) Proyectos de Mejora para el
desarrollo organizacional: Desarrollo
Institucional: Mejora radical y
Mejoramiento Colaborativo
Desarrollo de los Proyectos de

Mejora Continua como parte de los
Programas de Gestin de Calidad
g) Definicin de los componentes operacionales del SGCS

Los componentes operacionales, son un conjunto de instrumentos para
gestionar la calidad de manera coherente e integral. Estos instrumentos
se concretan en documentos de gestin de gestin de la calidad de
diversa naturaleza y jerarqua: Polticas, Manuales, Planes de
Implementacin del SGCS a nivel regional, Programas de Gestin de
Calidad, Proyectos de Calidad, Pactos por la Calidad
Polticas de Calidad:
Intenciones globales y orientacin de una organizacin relativas a la
calidad, tal como se expresan formalmente por la alta direccin ISO
9000:2000
Generalmente la poltica de la calidad es coherente con la poltica global de
la organizacin y proporciona un marco de referencia para el
establecimiento de los objetivos de la calidad
Manual de Calidad
Documento que especifica el sistema de gestin de calidad de una
organizacin ISO 9000:2000
La forma tpica de presentar y describir un sistema de gestin de la calidad
es a travs de manual de la calidad. El objetivo principal del manual de la
calidad es determinar de manera general la estructura del sistema de la
gestin y simultneamente- servir como referencia contina de la
realizacin, desempeo y mejora del propio sistema.
Planes de Implementacin
Documento que orienta la implementacin del Sistema de
Calidad en Salud a nivel regional. Despliega los contenidos
Manual de Calidad y los adapta en el mbito regional.
componentes (procesos) funcionales y operacionales del
estrategias, actividades y cronograma de implementacin.
Gestin
bsicos
Precisa
SRGCS,
de
del
los
las
Programas de Gestin
Es un componente operacional en la implementacin del Sistema Nacional
de Gestin de Calidad en Salud. Constituye la propuesta integral bsica de
intervencin en calidad para un mbito local de gestin espacio local de
prestacin de servicios de salud (Red, Microrred u Hospital).
Programa de Gestin de Calidad debe ser concebido como un programa
ms del Plan de Gestin Institucional. Constituyen, al igual que los
programas de atencin o los programas de inversin, una manera de poner
en operacin el Plan de la Institucin. Debe buscar relacin de
complementariedad con los programas de atencin por ciclos de vida y las
estrategias de intervencin.
Metodolgicamente,
el Programa de Gestin de Calidad tiene tres
componentes:
(a) Planificacin
(b) Gestin de la Garanta
(c) Gestin de la Mejora
Proyectos de Calidad
Proceso nico consistente en un conjunto de actividades coordinadas y
controladas, con fechas de inicio y de finalizacin, llevadas a cabo para
lograr un objetivo de calidad. Constituyen las unidades bsicas de
intervencin en calidad. Existen diferentes modalidades de elaboracin de
Programas de Gestin de Calidad. El esquema adjunto presenta uno de ellos
Relaciones entre los componentes operacionales del Sistema

Regional de Gestin de Calidad en Salud
Pasos a seguir:
1. Adaptar o adoptar un modelo de Programa de Gestin de Calidad

2. Precisar las Unidades de Gestin Local en las cuales se promover y
brindar asistencia tcnica para el diseo y ejecucin de Programas de
Gestin de Calidad y Proyectos de Calidad
h) Construccin de las Estrategias del SRGCS
Las estrategias constituyen los mecanismos para lograr los objetivos y
cumplir sus funciones, son fundamentales en un Plan de Implementacin.
Las estrategias surgen de las relaciones particulares del Sistema y su
Entorno y varan de acuerdo a los actores involucrados. Por lo tanto, cada
Regin en respuesta a sus peculiaridades deber elaborar sus propias
estrategias en las diferentes reas de implementacin del Sistema.
Pasos a seguir:
1. Revise el balance de fuerzas regionales antes realizado y construya
una propuesta preliminar de Estrategias: utilizando los aspectitos
favorables para superar o neutralizar los desfavorables
reas
Estrategias
De Comunicacin
institucional
y
social
De Educacin
capacitacin
De Sostenibilidad
De
Reconocimiento e
Incentivos
De Investigacin
De participacin y
vigilancia social
Otras
2. Tarea pendiente: definicin final de las Estrategias del Sistema
i) Cronograma de implementacin
El Plan de Implementacin finalmente deber contemplar un Cronograma

que calendarice las actividades a realizarse, definiendo responsabilidades y
recurso para las mismas.
Actividad
Responsab
le
Recursos
Cronograma
Instructivo para la Actividad:
INCORPORACIN
1.
DEL
ENFOQUE DE CALIDAD
DE CAMBIO
EN EL
PROYECTO
ANTECEDENTES
PROGRESA es un programa educativo que se propone generar

competencias de gobierno y gerencia en los cuadros directivos
regionales as como en los niveles operativos de los mbitos
regionales involucrados. Hasta el momento los grupos de trabajo
han presentado avances de sus monografas incorporando los
aspectos trabajados hasta ahora.
El slabus del curso Gestin de la Calidad en Salud ha incluido
como un criterio de calificacin, la incorporacin del enfoque de
calidad en el Proyecto de Cambio. Es as que el presente
instructivo presenta las pautas que los grupos debern seguir
para revisar y modificar sus actuales monografas para
adecuarlas a los enfoques de calidad trabajados en clase.
Vale decir, entonces, que no se trata de elaborar un plan de
calidad paralelo al actual proyecto de cambio. Mas bien, se trata
de un refrescamiento, una revisin, una actualizacin del
actual Proyecto de Cambio con los enfoques de la gestin de la
calidad, incorporando las metodologas aprendidas en clase.
2.
OBJETIVO DEL TRABAJO DE APLICACIN
Revisar la actual formulacin del Proyecto de Cambio que cada

grupo de trabajo elabora en su participacin en el Progresa
Gerentes 1, incorporando los principales enfoques de calidad
trabajados en el curso Gestin de la Calidad en Salud.
3.
CRITERIOS DE INCORPORACIN DEL ENFOQUE
Esta actividad toma como criterios a evaluar seis Principios de la

Gestin de la Calidad considerados en el documento Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud 4. Estos criterios se presentan en
el Anexo adjunto.
Anexo
4
MINISTERIO DE SALUD. Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. RM N 768-2001 SA/DM,

del 20 de Diciembre del 2001
Incorporacin de los principios del Sistema de Gestin de la Calidad

en el Proyecto de Cambio
(Para cada principio, marcar una X en el recuadro que corresponda.)
Principios del Sistema de Gestin de
la Calidad
Inexisten
te
Eventua Evaluad
l
o
Integrad
o
Enfoque en el usuario
Las organizaciones dependen de

sus usuarios y, por lo tanto,
deberan
comprender
las
necesidades actuales y futuras
de
ellos,
satisfacer
los
requerimientos del usuario y
esforzarse
en
exceder
sus
expectativas
Criterio de evaluacin: Se examina el
enfoque del Proyecto hacia los usuarios,
cmo identifica sus necesidades de
ellos, sus expectativas y preferencias
Liderazgo
Los
lderes
del
proyecto
establecen la unidad de propsito
y la direccin de la organizacin.
Ellos deberan crear y mantener
un ambiente interno apropiado
que facilite el compromiso del
personal en el logro de los
objetivos organizacionales
Criterio de evaluacin: Se examina
como el proyecto ha definido el
compromiso del equipo gerencial con la
calidad; igualmente, cmo el proyecto
define, difunde y aplica la poltica y
objetivos de calidad
Compromiso del personal
El personal de todas las reas es

la esencia de una organizacin, y
su total compromiso facilita que
sus destrezas sean utilizadas
para
el
beneficio
de
la
organizacin
como el Proyecto de Cambio planifica la
gestin del personal participante, de tal
manera que se estimule el crecimiento y
la contribucin a la mejora continua
Mejorad
o
Principios del Sistema de Gestin de

la Calidad
Inexisten
te
Eventua Evaluad
l
o
Integrad
o
Mejorad
o
Enfoque en los procesos
Un
resultado
deseado
se
consigue ms eficientemente
cuando las actividades y los
recursos
necesarios
son
gestionados como procesos
como el Proyecto disea, desarrolla y
gestiona sus procesos, con el fin de
cumplir los requerimientos de los
usuarios
y
los
objetivos
de
la
organizacin
Mejora continua
El mejoramiento continuo del

desempeo
general
de
la
organizacin debe ser un objetivo
institucional permanente
cmo el Proyecto de Cambio identifica,
desarrolla
e
implanta
acciones
tendientes a mejorar el desempeo de
la organizacin
Toma de decisiones
hechos
basadas
en
Las decisiones efectivas estn

basadas en el anlisis de la
informacin
Criterio de evaluacin: Se examinan
los mecanismos con que cuenta el
Proyecto para la toma de datos que le
permita tomar decisiones
Inexistente: Esto quiere decir que el principio no se ha considerado / identificado /

analizado / realizado y/o no se tiene en cuenta en el proyecto de cambio. No hay
resultados o estos son muy pobres.
Eventual: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /

realizado / se tiene en cuenta, pero no es relevante o los datos generados no son tiles
para el Proyecto. Los resultados generados son insuficientes.
Evaluado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /

realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto, pero no se toman medidas
al respecto. Se cuenta con datos disponibles pero no se definen acciones.
Integrado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado

/ realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto, y es un eje fundamental
en la toma de decisiones. Con los resultados se toman decisiones importantes.
Mejorado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado /

analizado / realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto / es un eje
fundamental en la toma de decisiones, y se realizan acciones de mejora en este principio.
PRESENTACIONES

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