Guía para la Gestión y Mejora de la Calidad en los Servicios de Salud

Primera Edición, Abril 2005

® Secretaría de Salud
Dir. Gral de Calidad y Educación en Salud
Homero 213, Col. Chapultepec Morales
11570, México, DF

Impreso y hecho en México

ISBN
 Gestíon y Mejora de la Calidad

1
 Gestíon y Mejora de la Calidad

1
Dir ectorio
Directorio
SECRETARIO DE SALUD Dr. Julio Frenk Mora

SUBSECRETARIO DE INNOVACIÓN Y Dr. Enrique Ruelas Barajas

CALIDAD

DIRECTOR GENERAL DE CALIDAD Y Dr. Miguel B. Romero Téllez

EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECTOR DE IMPULSO A LA Lic. Miguel Ángel Mendoza González

GESTIÓN DE CALIDAD

AUTORES Dr. José Antonio Martínez Glez.

Lic. Ángel Fernando Galván García

ASESOR Dr. Miguel B. Romero Téllez

Versión Preeliminar Psic. Jesús Vértiz Ramírez

Biol. Miguel Ángel Mejia Arias
Dr. Arturo García Arteta

Colaboradores Dr. José Luis Ponce Vergara

Dr. Javier Valenzuela Antelo
Mtro. Jorge Luis Valencia Solano
Dr. Silverio Ortega Guzmán
Dr. Jakob Rozenknopf Haussman
Dr. Roberto Barrientos Prieto
Dr. Claudio Allan Martínez García
Dra. Mónica Cecilia García Reyes
Quím. Emma Del Carmen García A.
T.S. Alicia Gutiérrez Rivera

Diseño Lic. Luis David Soriano Zavala

3
 Gestíon y Mejora de la Calidad

1
Contenido

Introducción ...................................................................................... 9

Ciclo de Gestión de Calidad ............................................... 11

Composición y Entorno del Ciclo de Gestión de Calidad ..... 12
Beneficios que aporta el Ciclo de Gestión de Calidad ........... 13

Fase 1
Definición del Problema o Tema de Mejora .................... 15
Herramientas de calidad para seleccionar el problema ........ 17

Fase 2
Medición ................................................................................... 19
Herramientas de Calidad para medir el problema ................. 20

Fase 3
Análisis ..................................................................................... 21
Herramientas de calidad para analizar el Problema .............. 22

Fase 4
Decisión ..................................................................................... 27
Herramienta de Calidad para la Decisión .......................... 28

5
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Fase 5
Implementación ........................................................................ 31
Herramienta de Calidad para la Implementación ................ 33

Fase 6
Evaluación ................................................................................. 35

Condiciones Indispensables para el Funcionamiento del Ciclo

de Gestión de Calidad ............................................................. 37
Liderazgo .................................................................................... 37
Trabajo en Equipo ..................................................................... 38

Lecturas Recomendadas ......................................................... 39

6
 Gestíon y Mejora de la Calidad

7
 Gestíon y Mejora de la Calidad

Intr oducción
México en la actualidad cuenta con una sociedad más abierta, responsable y
participativa que demanda del gobierno bienes y servicios de calidad, que avance
con criterios de eficacia, eficiencia, transparencia y rendición de cuentas, que
modifique la tradicional forma de ejecutar programas en la Administración
Pública orientándola hacia nuevos derroteros tales como las políticas públicas,
la gerencia pública y la gerencia social. Este cambio de rumbo en materia de
salud pública, se encuentra orientado hacia un nuevo paradigma consistente
en considerar la perspectiva de los usuarios para garantizar tanto el trato digno,
como la tecnología y los recursos disponibles en el sector, con lo que se espera
contribuir a mejorar el acceso, la oportunidad y la eficiencia de la atención1; por
ello es indispensable comprender el proceso de calidad como un sistema de
operaciones concatenadas consistentes en medir, comparar, aprender y mejorar.
La responsabilidad de mejorar la calidad de los servicios de salud es de todos
los involucrados en el proceso de atención, tanto de los funcionarios y servidores
públicos como de los pacientes y sus familiares.
Ofrecer una gran cantidad de servicios no es suficiente si no se ofrece con una
adecuada calidad, ya que entonces aumenta la probabilidad de someter a los
usuarios a riesgos sin los correspondientes beneficios, de ahí la necesidad de
hacer Gestión de Calidad. Asimismo existe un reconocimiento generalizado de
que los procesos que se realizan con calidad contribuyen a una mayor eficiencia
operativa; lo que en materia de salud se ve reflejado en que el paciente sea
capaz y participe activamente en el proceso de su atención; en tal dinámica es
menester identificar sus necesidades, percepciones y expectativas.

El planteamiento anteriormente señalado es recogido por la Cruzada Nacional

por la Calidad de los Servicios de Salud, la cual tiene el objetivo de Elevar
la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles aceptables en todo el
país, que sean claramente percibidos, para el cumplimiento del mismo es

1
Programa de Acción: Cruzada Nacional por la Calidad de los servicios de Salud. Primera Edición 2002. página 64.

9
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

necesario arraigar la calidad y la mejora continua en la cultura de las

organizaciones de salud, ofreciendo herramientas de calidad para la mejora de
sus procesos. El presente documento pretende contribuir a sentar las bases de
uno de los diez factores clave que agrupan a las 70 líneas de acción propuestas
en la Cruzada: Sistemas de Mejora Continua (estructuras y procesos)» en la
cual se expresa la necesidad de adaptar …modelos de dirección por calidad
que deberán ser aplicados por los directivos del sistema en todos los niveles,
desde las unidades de atención hasta los niveles más altos de dirección en el
nivel central2.
La experiencia a tres años de la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud ha demostrado que la aplicación del Ciclo de Gestión de
Calidad ha tenido repercusiones en cuanto a la documentación de procesos de
mejora, construcción y monitoreo de indicadores, elaboración de Planes de
acción para resolver problemas estratégicos de los servicios, compromiso
directivo, gestión de recursos y el más importante, el rescate del valor de la
calidad (técnica e interpersonal) en la cultura de las organizaciones de salud por
medio del aprendizaje y sustentabilidad de las experiencias obtenidas.

Esta guía se encuentra dirigida al personal que integra las unidades médicas del
1er y 2do niveles de atención que han detectado un problema de carácter
estratégico y lo desean resolver; por tal motivo la presente guía metodológica
contiene de manera enunciativa algunas de las herramientas que se pueden aplicar
y los criterios que utiliza cada fase del Ciclo de Gestión de Calidad para el
cumplimiento de su cometido, empero, la adopción y adaptación de otras que
posibiliten su cumplimiento enriquece y fortalece la creatividad y capacidad de
innovación de la organización.

El objetivo de la presente guía es ofrecer al personal directivo y operativo de los

servicios de salud, un modelo administrativo y metodológico que les sirva para
detectar y resolver problemas estratégicos que afectan el adecuado funcionamiento
de los servicios que proporcionan.

2
Ibid página 58

10
 Gestíon y Mejora de la Calidad

Ciclo de
Ciclo
Gestión de Calidad
Es una herramienta administrativa que proporciona una metodología formal
para la identificación de problemas, su medición y diagnóstico, facilita la toma
de decisiones para generar una solución a la medida y consecuentemente
implementar ordenadamente un programa de acción, el cual en su aplicación y
resultados sea susceptible de ser evaluado.

11
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Composición y Entor no del Cic

Entorno lo de Gestión de Calidad
Ciclo
El Ciclo de Gestión de Calidad consiste en desarrollar seis fases que se
suceden en forma concatenada, a saber:
1. La Definición del Problema o Tema de Mejora es el elemento central y,
en términos de gestión de calidad, se define como aquella característica
deseable no cumplida o una característica indeseable presente.
2. La Medición está relacionada con asignar valores numéricos a
propiedades o eventos de un objeto o un fenómeno, con la finalidad de
que pueda compararse histórica, categórica y funcionalmente.
3. El Análisis consiste en descomponer un fenómeno en sus partes para
identificar las relaciones entre factores condicionantes y estructurales
del tema de mejora, su propósito principal es examinar las causas que
determinan su comportamiento bajo el más severo cuestionamiento,
¿por qué se obtienen esos valores y no los esperados?
4. La Toma de Decisiones es la determinación de actividades, responsables,
plazos y metas para alcanzar la mejora; es recomendable que se
establezca de manera formal en un documento al que se le denomina
«Plan de Acción». El contenido de dicho Plan debe responder a los
siguientes cuestionamientos ¿Qué se va a hacer? (objetivos y metas),
¿Cómo se va hacer? (acciones), ¿Cuándo?, ¿Con qué recursos? y ¿Quién
será el responsable?
5. La Implementación indica el momento de arranque y se considera como
la ejecución y seguimiento de acciones establecidas en el «Plan de
Acción», fundamentadas en la discusión y consenso con las personas
directamente involucradas con el problema, por lo que la puesta en
marcha debe estar precedida de una adecuada sensibilización del
personal involucrado para encontrar el mínimo de resistencia.
6. En la Evaluación se comparan los logros contra las metas, las acciones
realizadas contra las programadas, asimismo los obstáculos que se
presentaron durante la implementación de las acciones, considerando
también los factores internos y externos que facilitaron el desarrollo de
las mismas.

12
 Gestíon y Mejora de la Calidad

Otros componentes de este modelo, que además son requisitos

indispensables para el adecuado funcionamiento del Ciclo de Gestión de
Calidad son el Liderazgo y el Trabajo en Equipo ejercido por todos aquellos
que se encuentran convencidos de que siempre es posible mejorar y
perfeccionar el trabajo, lo que a su vez implica tener objetivos definidos,
unidad de acción, actividades interdependientes, cooperación dispuesta y
un fuerte sentido de pertenencia.

Beneficios que Apor

Beneficios ta el Cic
porta lo de Gestión de Calidad
Ciclo

Entre otros, los beneficios que aporta el uso de la metodología del Ciclo
de Gestión de Calidad son:

· Identificación del problema desde diferentes perspectivas, ya que en

dicha identificación es necesaria la participación todos aquellos que
intervienen directa e indirectamente en el problema.
· Solución por validación consensual, en la medida en que todos los que
tienen intervención directa en el problema participan de manera
ordenada en la construcción de la solución, los roles de responsabilidad
se identifican y asumen para lograr el beneficio esperado.
· Soluciones factibles, considerando que quienes institucionalmente
toman las decisiones tienen un papel activo en todo el proceso del Ciclo
de Gestión de Calidad.
· Incremento de la satisfacción del usuario, en la medida en que su punto
de vista, necesidades y expectativas son consideradas para diagnosticar
problemas y diseñar proyectos para mejorar el servicio, lo cual le brinda
al trabajador un sentido de identidad y pertenencia.
· Eficiencia, reflejada en la optimización del recurso existente o en la
reducción del gasto, debido a que la calidad se enfoca entre otros
objetivos a simplificar procesos, optimizar recursos y estructuras,
eliminar actividades o procedimientos innecesarios y aumentar la
eficiencia y la eficacia desde un punto de vista estratégico (táctico,
orgánico y logístico).

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

· Proyección positiva de la autoimagen e imagen pública como

consecuencia de mejorar un servicio que impacta directamente en la
percepción ciudadana.

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 1
Definición del Pr
Definición ob
Prob lema
oblema
La metodología que comprende el Ciclo de Gestión de Calidad se
aplica cuando se detecta una característica deseable no cumplida o
una característica indeseable presente de algún requisito de calidad
observado, detectado o explicitado por los clientes externos o
internos de los servicios de salud, el problema señala
específicamente la discrepancia entre lo que es y lo que debería
ser. Metodológicamente cuando se define correctamente un
problema, con ello ya se tiene la mitad de la solución; si el resultado
d e d i ch a d e f i n i c i ó n r e b a s a l a s c o m p e t e n c i a s f u n c i o n a l e s ,
organizacionales y tácticas de los actores, no es un problema de
calidad de los servicios locales de salud o de la unidad administrativa
que pretende resolver un problema, y si no tiene solución, es
cualquier otra cosa menos un problema que merezca el análisis y el
esfuerzo de un equipo de trabajo.
Las características que definen un problema de calidad en un
servicio, unidad administrativa o de salud son las siguientes: 1) es
medible y por lo tanto susceptible de ser valorado numéricamente,
2) tiene solución, ya que de lo contrario o el problema se encuentra
mal definido o por sus características inherentes a su solución
requiere un tipo de tratamiento diferente al de la metodología del
Ciclo de Gestión de Calidad, y 3) debe ser estratégico, ya que
involucra a más de un actor en el proceso de atención.
Cuando un equipo de trabajo desea mejorar la calidad de la atención
médica, es necesario que defina con precisión el problema de origen,
para lo cual se sugiere la siguiente clasificación:

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Cabe recalcar que la selección del problema o tema de calidad debe tener
solución y ser medible para ser comparado y mejorado, de otra manera sería
imposible atribuir cualquier nivel o grado de mejora de calidad a la ejecución
de algún plan; es decir, una intervención sin la debida fundamentación corre
el riesgo de caer en la demagogia por carecer de argumentación lógica.

16
 Gestíon y Mejora de la Calidad

Her
Herrramientas de Calidad par
paraa Seleccionar el Pr ob
Prob lema
oblema
En la identificación y ponderación de problemas para su adecuada
selección, existen dos técnicas que ayudan a cumplir dicho propósito, la
elección de una u otra dependerá de la disponibilidad de datos:

Her
Herrramientas que no rrequier
equieren da
equieren tos
datos
Su efectividad radica en que se basan en la experiencia y conocimiento
directo del problema de calidad o tema de mejora del personal involucrado,
las herramiemtas son:

Banco de problemas: técnica de análisis de problemas que a través de

revisión de bitácoras, minutas, buzón de quejas y sugerencias, y resultados
de auditorías y revisiones de control, se llega a una selección factible del
problema.

Grupo nominal: es un método especial para administrar una reunión

entre expertos orientada a la resolución de problemas o toma de decisiones,
que se presta especialmente para la generación de ideas y su evaluación
con el propósito de establecer prioridades.

Matriz de selección: herramienta que sirve para elegir una opción o

problema con base en criterios previamente establecidos y ponderación
de valores por un grupo de trabajo, tal como se muestra en el siguiente
ejemplo:

17
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Her
Herrr amientas que rrequier
equier en da
equieren tos
datos
Para operar este tipo de herramientas se requiere de sistemas de
información confiables, que proporcionen datos específicos para
cuantificar de forma precisa las dimensiones del problema de calidad o
tema de mejora, estas son:

Muestreo: técnica estadística que consiste en la selección de elementos

representativos, con cierto grado de confiabilidad, de un universo
determinado, con la finalidad de valorar la información y determinar la
existencia de problemas específicos que atañen a la población objetivo,
por ejemplo: expediente clínico, hojas o libretas de control prenatal, recetas
médicas, etc.

Diagnóstico de salud : el cual permite identificar las principales

características epidemiológicas, los principales aspectos que condicionan
la salud de la población y los recursos con que se cuenta para otorgar los
servicios correspondientes. El diagnóstico de salud, en otras palabras,
destaca la importancia relativa de cada problema de salud, además de
pronosticar el comportamiento y las tendencias para priorizar los
principales padecimientos.

Monitorización de indicadores: sistema consistente en el registro

periódico de parámetros de medición que reflejan el estado asistencial a
nivel unidad, jurisdiccional, institucional, estatal y nacional, por ejemplo
los indicadores de trato digno y atención médica efectiva del sistema
INDICA.

Si bien el muestreo, diagnóstico de salud y monitorización de indicadores

son herramientas que sirven para el control de un problema de salud,
también son fuente de información para la identificación y selección de
un problema que merece la mejora continua.

Los instrumentos sugeridos aportan metodología y sustento a la definición

del problema; la fuerza y empuje se logra mediante la selección del
problema en el que la Alta Dirección decide involucrarse. La fase de
selección del Problema o Tema de Mejora se ve inmersa en un proceso de
convencimiento, persuasión y acuerdo.

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 2
Medición
La medición en la aplicación de la presente metodología consiste en asignar
valores numéricos bajo reglas y parámetros confiables a las características y
atributos que posee el problema de calidad o tema de mejora, el resultado de
dicha medición se considera un indicador, el cual tiene las características de
ser comparable y confrontable, tales particularidades permiten obtener la base
que metodológicamente permite sustentar la intervención y comprobación
de resultados.

Es de gran importancia considerar que para medir el problema se deben

establecer previamente los criterios a considerar, mismos que se definen como
las cualidades, rasgos, atributos, características o propiedades que toman
diferentes valores, magnitudes o intensidades en un grupo de elementos que
describen un objeto o un fenómeno, los cuales forzosamente deberán ser
representados numéricamente. La concentración de la información podrán
apoyarse en Tablas y Gráficas bajo la metodología enunciada en la Guía para
la Presentación y Análisis estadístico de los indicadores de la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

Los criterios corresponden a las especificaciones con las cuales mediremos

la calidad. En este sentido será necesario diferenciar si se trata de un indicador
de calidad técnica o trato digno; el tipo de datos que será necesario recopilar
(estructura, proceso y /o resultado); características de la población o usuarios
que se incluirán en la medición, así como el período de tiempo y la fuente de
donde se obtendrá dicha información.

La secuencia lógica del desarrollo de la fase de medición comienza con la

identificación de los actores que intervienen en la ruta del paciente,
posteriormente se deben definir los indicadores que permitirán dimensionar
el problema que facilitarán a la postre, la toma de decisiones, después se

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

debe diseñar y validar el instrumento de medición mediante pruebas piloto,

con la finalidad de evitar dificultades en la ejecución de la medición basal, de
manera subsiguiente se debe capacitar al grupo encargado del levantamiento
de la información para unificar criterios y, finalmente, se deberán tabular y
graficar los resultados, mismos que podrán ser descriptivos, históricos y/o
comparativos del problema de calidad o tema de mejora. La secuencia antes
mencionada se encuentra integrada con los elementos mínimos que
metodológicamente respaldan la fase de medición; en tal sentido, no son
limitativos en el desarrollo de dicha fase.

Cabe señalar que en esta fase del Ciclo de Gestión de Calidad es importante
acordar ¿Quién?, ¿Cómo?, ¿Dónde? y ¿Cuándo? se llevará a cabo la medición,
asimismo dicho acuerdo debe establecerse formalmente para evitar
confusiones y errores en detrimento del compromiso de mejora de la calidad.

Her
Herrramientas de calidad par
paraa medir el prob
problema
oblema
En la medida en que se tenga claro el problema, se podrá diseñar el tipo de
instrumento y a su vez el tipo de intervención que se implementará. Para lo
anterior se recomienda la aplicación de tres instrumentos:

Encuestas de satisfacción, que miden la percepción de los pacientes en

relación con el servicio que se les proporciona; para determinar el grado de
satisfacción, se debe utilizar una escala de Liker, dicho instrumento debe
considerar factores como la edad, sexo, nivel cultural, etc, para posteriormente
poder hacer un análisis estratificado (ámbito subjetivo).
Cédulas de verificación (inspección), se revisan aspectos concretos de la
atención e indican el grado de cumplimiento y adherencia a algún
procedimiento médico en donde solamente se determina si cumple o no con
el criterio evaluado (ámbito objetivo).
Grupos focales, esta técnica permite identificar el déficit de satisfacción y
las expectativas de los usuarios en relación con un servicio determinado
(investigación cualitativa).

Cabe mencionar que dentro de la metodología del Ciclo de Gestión de Calidad,

la medición debe servir para analizar causas y diseñar intervenciones que
mejoren la situación detectada, de otra manera es una actividad inútil.

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 3
Análisis
El análisis de un problema o tema de calidad deberá enfocarse a encontrar
la causa que lo genera, así como a identificar los factores internos o
externos que lo promueven o limitan. Para cumplir con el cometido de
esta fase se debe pasar de la concentración de los datos a la
descomposición de la información, en este sentido es necesaria la
integración y desarrollo del equipo de trabajo por medio de reuniones
ejecutivas (puntualizar: objetivo y propósito de las reuniones y argumentar
con evidencias documentadas) convocadas por el líder de la unidad. Esta
fase es elemental y precede a la elaboración del Plan de Acción.

El análisis deberá poner énfasis en dos aspectos como mínimo, en primer

lugar la factibilidad para abordar el problema, lo que permitirá prever la
tecnología, recursos, organización y competencias necesarias y disponibles
para determinar una estrategia adecuada; y en segundo lugar la coherencia
para evitar contradicciones entre diferentes proposiciones, lo que guiará
la táctica del Plan de Acción. Los dos niveles de análisis que se deberán
cubrir en esta etapa identificarán la convergencia, sinergia y potenciación
de las diferentes propuestas dirigidas a solucionar el problema de calidad
o tema de mejora.

Con el fin de hacer más provechosa una reunión ejecutiva es recomendable

apoyarse en algunas técnicas que han sido empleadas con éxito por otras
organizaciones como son: Lluvia de Ideas, Diagrama Causa-Efecto,
Diagrama de Pareto y Diagrama de Afinidad. La trascendencia de estas
herramientas se adquiere cuando la información obtenida sirve para tomar
decisiones.

21
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Her
Herrr amientas de calidad par
paraa analizar el pr ob
prob lema
oblema
Un error frecuente cuando se comienzan a utilizar estas herramientas es que en
esta fase, el grupo de trabajo pretende solucionar el problema, las bondades
de estas herramientas se aprecian en la medida en que se conocen los alcances
y limitaciones de las mismas.

Lluvia de ideas: es una técnica de integración del trabajo en equipo que

consiste en la expresión libre del pensamiento de un grupo de personas
en torno a un tema de mejora determinado, el objetivo es estimular la
creatividad para que se generen las ideas que permitan identificar, analizar
y resolver problemas o aprovechar áreas de oportunidad en poco tiempo
y en un ambiente de libertad de expresión.

Diagrama de Pareto: es conocido también como P r i n c i p i o 8 0 – 2 0 y

plantea que todo fenómeno resulta como consecuencia de varias causas
o factores, ordenados según la magnitud de su contribución, razón por lo
cual un pequeño número de causas contribuyen a la mayor parte del
efecto (fenómeno o problema). Este diagrama se utiliza para realizar un
análisis de la medición, muestra la importancia relativa de todas las con-
diciones que generan el problema. Se representa mediante un gráfico de
barras verticales (frecuencia de incumplimientos) y un polígono de fre-
cuencia (porcentaje acumulado) como lo muestra el siguiente ejemplo:

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Diagrama de Afinidad: es una herramienta que tiene la funcionalidad de

categorizar la información reunida en sesiones de lluvia de ideas, la agrupación
se hace mediante criterios generales donde se aglomeran las causas detectadas
en forma aislada, como lo demuestra el siguiente ejemplo:

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

En este ejercicio es necesario que la problematica identificada en algun

proceso o actor sea mutuamente excluyente de los demás, de lo contrario
hay un problema de estratificación de información; asimismo se recomien-
da que se agoten todas las posibles causas.

En lugar de criterios para agrupar las causas del problema de calidad o

tema de mejora se pueden identificar a los actores y sus roles de
competencia.

Cabe señalar que el alcance de esta herramienta es la identificación de

causas generales del problema y los actores que intervienen en el.

Diagrama Causa–Efecto: también es conocido como Diagrama de espina

de pescado o de Ishikawa. En el campo de la industria, los criterios de
análisis que se utilizan son: medición, materiales, método, mano de obra,
maquinaria y equipo; sin embargo, en el área de la salud, los criterios
para desglosar el problema son: áreas administrativas, subprocesos o los
actores y sus roles de competencia.
La importancia en la utilización de esta herramienta radica en la
identificación de las causas de un problema y las relaciones que guardan
entre sí; la importancia de las causas-raíz se evalúa utilizando información
objetiva (datos), así como la experiencia y opiniones de los involucrados
en el problema. Por lo tanto, elaborar un plan de trabajo, discusión
orientada y participación, son algunos de los beneficios de aplicar esta
herramienta.
La caua-raíz de un problema es una actividad especifíca que deja hacer un
actor, en este sentido al terminar dicho diagrma se recomienda hacer un
muestreo rápido (20 mediciones) de las causas-raíz para reforzar el análisis
y descartar aquellas que no lo son como lo muestra el siguiente ejemplo:

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 4
Decisión
En esta fase se determina el Plan de Acción de conformidad con el análisis
del problema, la identificación de cada área de oportunidad genera acciones
específicas en cada uno de los actores que integran y participan en la
mejora del servicio. Los ámbitos de competencia se encuentran definidos
de acuerdo con sus funciones y responsabilidades, en otras palabras, se
define y acuerda ¿Quién?, ¿Cómo?, ¿Cuándo? y ¿Para qué? se ejecutarán
las acciones, empero, la división del trabajo no apunta hacia una separación
de intereses, por lo contrario, promueve la coordinación, coherencia y
participación del grupo de mejora.

El Plan de Acción es un documento sintético que señala explícitamente la

necesidad de mejorar el nivel de calidad con que se realiza el trabajo en
las unidades de salud. Es la expresión de las propuestas de mejora
manifestadas y definidas por los directivos; en ellas, se describen las
acciones y los cambios que se pretenden llevar a cabo para lograr el nivel
de calidad deseado, y se establece el tipo de resultados con los cuales se
pretende demostrar el efecto benéfico de tales acciones y cambios
mediante el establecimiento de metas cuantificables, asimismo, se
establecen fechas compromiso para dar certidumbre al grado de
cumplimiento e implementación del plan.

La decisión entre varias alternativas de acción posibles para construir el

plan óptimo o satisfactorio requiere de experiencia, sentido común e
intuición, por lo que se recomienda que la decisión sea tomada por la alta
dirección en una sesión colegiada donde se evalúen los múltiples criterios,
actividades y beneficios, de tal manera que el Plan de Acción construido
bajo una sucesión de esquemas coherentes y lógicos que los convenza
será el que aborde los problemas definidos en términos de apoyo,
compromiso y certidumbre.

27
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

En otras palabras, las propuestas de mejora deben ser aprobadas por la

autoridad competente y por el Comité de Calidad de la institución (o la
instancia institucional responsable de coordinar las actividades
relacionadas con la mejora de la calidad) debido a cuatro razones:

1. El personal dedicará cierto tiempo a las actividades de mejora.

2. La ejecución de un plan requiere recursos.

3. Es una forma de asegurar el apoyo de los directivos.

4. Así el Comité de Calidad institucional (o la instancia correspondiente)

mantiene el control sobre la información relacionada con las acciones
de mejora que se pretenden realizar.

Her amienta de Calidad par

Heramienta paraa la Decisión
Diagrama de árbol: también se conoce como diagrama sistemático, es
una técnica que permite obtener una visión integral y detallada de los
medios necesarios para cumplir con una meta o resolver un problema,
descompone la gran meta en metas específicas para asignarlas a
individuos, su representación gráfica permite que los integrantes
identifiquen el grado de su importancia y participación en la consecución
del bien mayor. Su utilidad es la de integrar los recursos necesarios para
la atención del problema de calidad o tema de mejora, ejemplo:

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

29
 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 5
Implementación
Después de haber diseñado el Plan de Acción con el equipo de trabajo y
haber sido aprobado por el personal directivo será necesario que arranque
el nuevo esquema de trabajo, informando al personal de la unidad médica
y a los usuarios para así fortalecer su contribución a la mejora. La
implementación es entonces la etapa en que las acciones de mejora se
comienzan a ejecutar de acuerdo con el plan previamente establecido, sin
embargo, es posible que en la ejecución sea necesario hacer ajustes a los
lineamientos y directrices instituidas en la propuesta de mejora, en este
sentido, se recomienda llevar un registro de las modificaciones realizadas,
de los imprevistos y de los hallazgos, ya que esto puede ahorrar una
importante cantidad de recursos en el futuro, cuando se pretenda
estandarizar la experiencia. Lo importante en esta fase es el despliegue
del liderazgo y trabajo en equipo constructivo.

Es común que en esta etapa los participantes enfrenten reacciones diversas,

por lo que será necesario tener presente que es posible encontrar un
reducido grupo de personas que acepte en forma inmediata las propuestas;
otro grupo, más numeroso, que espere a observar los primeros beneficios
para decidirse a participar; habrá un tercer grupo, igualmente numeroso
que el anterior, que manifieste abiertamente su opinión contraria a los
cambios que se pretenden realizar y, finalmente, un grupo reducido que
se muestre completamente refractario a cualquier propuesta nueva. Una
recomendación útil es apoyarse en las personas que aceptan la propuesta,
para que éstas se conviertan en aliados que promuevan la mejora entre
los demás. Lo más que se podrá hacer con el grupo refractario es solicitarle
que no interfiera, aún cuando no participe.

31
Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Lo anterior se representa en la siguiente campana:

Una advertencia al respecto, si entre los refractarios se encuentran los

directivos de la unidad, el riesgo de fracaso de la propuesta es muy elevado.

Para el desarrollo de la implementación se consideran básicamente 4

componentes:

1. Sensibilización: consiste en presentar la información necesaria al

personal, que fomente un cambio de actitud ante el problema de calidad
o tema de mejora abordado, este componente es crítico en la medida
que le da fuerza y convencimiento a los trabajadores de la salud sobre
las acciones a seguir; la sensibilización se caracteriza por estar
fuertemente marcada por el liderazgo.

2. Capacitación: se encuentra integrada por cursos, talleres y

eventos dirigidos específicamente a mejorar las habilidades
mecánicas y cognitivas del personal que tenga una participación
activa y directa en la resolución y administración del problema de

32
 Gestíon y Mejora de la Calidad

calidad o en la atención del tema de mejora. Una de las finalidades

que debe tener la capacitación que se imparta es no dejar alguna
duda sobre las formas, métodos, procesos y resultados que implica
la adopción de nuevas técnicas de trabajo, por lo que se sugiere que
sea impartida con una visión sistémica.

3. Difusión: la cual tiene dos funciones primordiales, la primera

consiste en alentar al personal de salud en participar en un proyecto
común y la segunda en involucrar al usuario del servicio en el proceso
de mejora para que lo entienda en sus justas dimensiones y le genere
una expectativa real.

4. Seguimiento del proceso: el cual tiene las funciones primordiales

de valorar el cumplimiento de las actividades, dar seguimiento a los
compromisos, identificar desviaciones, facilitar el diseño de medidas
correctivas durante la ejecución, emitir recomendaciones y garantizar
el cumplimiento del objetivo del Plan de Acción.

Her
Herrramienta de Calidad par
paraa la Implementación
Diagrama de Gantt. Esta herramienta también conocida como cronograma
tiene el beneficio de mostrar visualmente el grado de cumplimiento de las
actividades acordadas en el Plan de Acción (Diagrama de árbol) conforme los
plazos definidos como lo muestra el siguiente ejemplo:

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Fase 6
Evaluación
La evaluación en el Ciclo de Gestión de Calidad es comprendida por tres
aspectos fundamentales: una medición, una comparación de eventos o
fenómenos y una confrontación o contrastación análoga. En cuanto a lo
primero, se refiere a utilizar las mismas categorías de análisis y variables
utilizadas en la primera medición (basal), en cuanto a lo segundo, se refiere
a resaltar el antes y después de la intervención y, en cuanto a lo tercero,
que la técnica estadística y tamaño de muestra sean análogas, los tres
puntos anteriores surgen de la necesidad de sustentar y argumentar
adecuadamente los resultados obtenidos.

Así como en la fase de implementación es de suma importancia establecer

y difundir la fecha de inicio, en la fase de evaluación la fecha importante
es la de término para elaborar el informe, tal fecha se establece desde el
Plan de Acción. El objetivo de evaluar es determinar qué actividades
funcionaron y cuáles no, con el fin de continuarlas, corregirlas o terminarlas.
En esta etapa se revisan los cambios efectuados al Pan original y se busca
medir el efecto de dichos cambios en el comportamiento del indicador
considerado. En esta fase se utilizan las mismas herramientas que en la
medición.

Como producto de la evaluación, el equipo de mejora debe elaborar un

informe en el que se manifiesten formalmente los logros obtenidos en
cuanto al cumplimiento de los objetivos y las metas instituidas en el Plan
de Acción. Al concluir la evaluación, el equipo de mejora puede seguir
uno de dos caminos: iniciar un nuevo Ciclo de Gestión de Calidad sobre el
mismo problema de calidad o tema de mejora, o bien, determinar otras
oportunidades que beneficien a los usuarios de los servicios. Si la última
opción fuera el caso, se deberá tener presente que el nivel alcanzado
como resultado de la aplicación del primer ciclo deberá mantenerse, pues

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

de lo contrario, el riesgo de que los problemas vuelvan a aparecer y que el

nivel de calidad se deteriore es alto.

Concluida la evaluación se sugiere que los resultados, logros y dificultades

se difundan al equipo directivo y al Comité de Calidad (o la instancia
correspondiente); en otras palabras, si las acciones llevadas a cabo son
exitosas, es aconsejable difundirlas entre el personal de la unidad médica
y en otros foros a fin de que se apliquen en situaciones similares que
deban ser mejoradas en otras unidades médicas. Es conveniente buscar
la participación de la población usuaria de los servicios y obtener su
percepción y grado de satisfacción con el propósito de retroalimentar
procesos y continuar con la mejora de la calidad de los servicios de salud.

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Condiciones
Indispensables par
Indispensab paraa el
Funcionamiento del Ciclo de
Ciclo
Gestión de Calidad
Liderazgo
El papel del líder directivo es de capital importancia en el Ciclo de Gestión
de Calidad debido a que es el personaje que le da fuerza e impulso al
proceso para que se generen los resultados esperados, por el contrario la
ausencia de líderes directivos o sin compromiso con la mejora,
desencadena una serie de consecuencias nocivas para el buen
funcionamiento y desarrollo de cualquier organización.

El líder en el Ciclo de Gestión de Calidad refleja, en su equipo de trabajo,

las habilidades necesarias para cumplir un objetivo o meta específica, para
lo cual tiene la destreza principal de saber influir en la organización del
trabajo (división del trabajo y desconcentración de funciones y
responsabilidades); es necesario tener en cuenta que el líder depende de
las relaciones funcionales y emocionales que tiene con individuos en
contextos específicos, de tal manera que de acuerdo con el problema de
calidad o tema de mejora definido es posible que sea un líder distinto,
inclusive dentro de una misma unidad administrativa.

El líder establece unidad de mando a la vez que debe tener la capacidad

de recibir todas y cada una de las opiniones de su equipo de trabajo e
incorporarlas, canalizarlas o desecharlas, lo que implica ser el medio por
el que se conduce la operacionalización del grupo para actuar como equipo,
evitando la confusión y ambigüedad, de tal manera que se convierte en el

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

gestor y negociador en la fase de planeación, en monitor en la fase de

implementación y en difusor y portavoz en la fase de evaluación

Por lo anteriormente señalado se hace previsible que la diferencia entre

tener un líder y no tenerlo en la aplicación de la metodología del Ciclo de
Gestión de Calidad hace la diferencia entre cumplir con el resultado
esperado (con miras a superarlo) y no cumplir siquiera con el Plan de
Acción.

Trabajo en Equipo
Como ya se ha venido dilucidando a lo largo de la presente guía, el trabajo
en equipo es fundamental para el cumplimiento de cualquier tarea, plan,
propósito, fin u objetivo; sin embargo, no sobra insistir en que quienes
integren el equipo de trabajo deben ser aquellos a los que afecta y
participan directa o indirectamente en el problema. La importancia del
trabajo en equipo radica en: 1) la pluralidad de ideas, lo que permite que
el problema de calidad o tema de mejora sea analizado desde diferentes
perspectivas, y 2) división del trabajo para asumir roles y competencias
complementarias dirigidas hacia un mismo fin.

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 Gestíon y Mejora de la Calidad

Lecturas
Lecturas
Recomendadas
Recomendadas
· Secretaría de Salud, Programa de Acción: Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud, Primera Edición 2002.
· Covey, Stpehen R., Primero, lo primero, Ed. Paidos, 1990, México, DF.
Donabedian, Avedis, Calidad de la Atención Médica, Prensa Médica
Mexicana, 1984.
· Douglass, Merrile E., El management del tiempo en el trabajo de
equipo, Ed. Paidos, 1992, Barcelona, España.
· Dudikoff, Elementos de Psicología, México D. F., 1994.
· Gil Villegas Francisco, Liderazgo, Ed. Instituto de Capacitación
Política, México D.F., 1990.
· Hersey, P. Y Blanchard, K., Management of organizational behavior.
Englewood Cliffs: Prentice Hall. 1998
· Jung, Carl, Diportable Jung, De Campbell, New York, 1992, p. 60.
· Knickerbocker, Dirección y Concepción de un líder, Lecturas Selectas,
Inglaterra, 1990, p.28.
· Ohmae, Kenichi, La mente del estratega, Ed. McGraw Hill, México, DF,
2000
· Qualimed Consultoría sobre Calidad, Calidad Total para directivos de
Organizaciones de Salud, México 2001.
· Ruelas, E. y Querol, J., Calidad y eficiencia en las organizaciones de
atención a la salud. México: Fundación Mexicana para la Salud. 1994
· Ruelas, Enrique, Calidad, productividad y costos. Salud Pública de
México No. 35 pp. 298-304.

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

· Weber, Max, El político y el científico, Editorial Colofón.

· h tt p : / / w w w . c o m a d r i d . e s / d g c a l i d a d / h e r r a m i e n t a s _ c a l i d a d /
herramientas.htm
· http://www.aiteco.com/herramie.htm
· http://www.fba-consulting.com/otrosc.html
· http://www.calidad.com.ar/calid112.html
· http://www.monografias.com/trabajos7/herba/herba.shtml
· http://www.gestiopolis.com/recursos/documentos/fulldocs/ger/
herbassolprob.htm
· http://www.calidad.org/s/herra.php3
· http://www.geocities.com/Eureka/Office/4595/herramientas.html
· http://www.umh.es/calidad/es/herram.htm
· http://www.mercado.com.ar/mercado/mo/lazzati/CONCEP8/05-96.asp

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La impresión de este material es cortesía de Becton Dickinson de México, S.A. de C.V.