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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30534214
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Fecha 25/08/2021 16:45:48 IPS Atiende 2711 - IPS BASICA COMFANDI BUGA - BUGA
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Afiliado CC - 1094903615 JOHN FAVER CALDERON IPS Afiliado 2711 - IPS BASICA COMFANDI BUGA
BARRAGAN
Diagnóstico U072 - COVID 19 (VIRUS NO IDENTIFICADO)
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 25 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin VIERNES 27 DE
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AGOSTO DE 2021 AGOSTO DE 2021
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 31658549 JOHANA MUÑOZ ZUÑIGA
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Responsable
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Registro Médico 16772 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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