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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27122116
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Fecha 05/07/2020 13:49:23 IPS Atiende 145092 - IPS SURA VIRTUAL COVID - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1045677807 JOSE LUIS VILLAMIZAR IPS Afiliado 2187 - IPS SURA MURILLO
SUAREZ
Diagnóstico U071
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio LUNES 06 DE JULIO Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 07 DE JULIO
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DE 2020 DE 2020
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 8603136 WILSON RAFAEL CABARCAS UJUETA
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Responsable
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Registro Médico 8603136 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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