PSICOSIS Y AUTISMO

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UNIDAD DIDÁCTICA 1

Antecedentes históricos y clasificación

1. OBJETIVOS

Los objetivos que se pretenden alcanzar en esta unidad son los siguientes:

 Conocer los antecedentes históricos del trastorno del espectro autista (TEA), así
como las primeras descripciones.
 Conocer las principales clasificaciones y patologías relacionadas. Trastornos Mul-
tisistémicos del Desarrollo en menores de 3 años.

2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

2.1. INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas más importantes en el trastorno del espectro autista (TEA) es la ausencia
de lenguaje o las alteraciones graves en su evolución.

Es frecuente que las familias, generalmente al inicio del tratamiento, digan que a su hijo
no le pasa nada, “lo único es que no habla. Si hablase estaría bien...”.

No es difícil entender esta manera de ver las cosas de algunos padres, ya que la aparición
del lenguaje suele mostrar con claridad un cierto éxito en el proceso de desarrollo de dife-
rentes áreas, como la cognitiva, la capacidad de relacionarse, las relaciones afectivas, etc.
(luego, hablaremos más sobre todo esto).

Las familias y los profesionales que tratan diariamente con estos niños saben que, al ir
apareciendo el lenguaje (en el caso de que esto sea así), esta aparición está significando
un progreso en las capacidades antes citadas y abre paso a nuevas maneras y posibilidades
de relación, de representación de la realidad y de capacidad de pensar sobre las propias
sensaciones y emociones y de conocer lo que piensan los demás.
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La no aparición del lenguaje en niños con trastornos del espectro autista es una de las
manifestaciones claras de que algo no está funcionando bien en el desarrollo del niño. Es
habitual que los padres, pediatras, educadores, etc., se alerten y se preocupen ante esta
alteración que, además, suelen reconocer, a veces más tarde, va ligada a otras dificultades
de relación, de comunicación y de intereses. Es frecuente que la demanda de atención para
un niño con estos problemas sea desencadenada por esta no aparición del lenguaje o de
alteraciones serias de su desarrollo (como, por ejemplo, la aparición de lenguaje ecolálico,
pero escasamente comunicativo).

De todas maneras, lo que nos llama más la atención al conocer a un niño con espectro autista
no es tanto la forma de su lenguaje o la ausencia de éste, como la dificultad de entrar en
relación con él, de comunicarnos de cualquier manera. Y con ello no queremos decir que
no sean sorprendentes las producciones ecolálicas, por ejemplo, que desarrollan algunas
personas con TEA, pero opinamos que lo que más impacta es la sensación de aislamiento
que estos niños trasmiten. Parecen vivir en un mundo al que no tenemos acceso y que
no entendemos. Nos preguntamos si nos escucha, si oye, si nos entiende, etc. Cuando se
acerca a nosotros, nos sentimos tratados como un objeto y cuando parece pedirnos algo
sentimos que nos utiliza, más que qué se comunica con nosotros. Sin embargo, cuando
lo tratamos más y lo conocemos mejor, y él nos conoce a nosotros, vemos que a veces
parece interesado por lo que decimos, parece haber escuchado lo que planeábamos y nos
sorprende respondiendo a aquello que pensábamos que no había escuchado. En ocasiones,
nos damos cuenta de que responde, aunque seguramente a destiempo, a lo que le expli-
camos o le ofrecemos, etc. A veces, nos mira de reojo, cuando la mayor parte del tiempo
parece ignorarnos o incluso rechazar cualquier intento de contacto, por ejemplo visual.

Algunos de estos niños nos dan la impresión de no entender que hay personas a su al-
rededor y sus intentos de comunicación son torpes, desajustados. Nos hacen pensar en
dificultades muy básicas para entender el mundo que les rodea y a las personas que los
cuidan y, evidentemente, para relacionarse y comunicarse con ellos. Otros niños con TEA
parecen rechazarnos de una forma que sentimos muy activa. Nos hacen dudar de si sienten,
de si no sienten o de si sienten demasiado o, dicho de otra manera, de si pueden hacerse
cargo de las emociones “buenas” o “malas” que conlleva el desarrollo de cualquier persona.

Además, los intentos que hacemos de buscar explicaciones generales para entender el trastor-
no del espectro autista y otras patologías y los problemas de lenguaje que comportan, nos
enfrentan con una realidad mucho más variada de lo que quizás nos iría bien para encontrar
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esas explicaciones que nos sirviesen para todos. La intensidad y características de la patología,
la posibilidad de la existencia de otras patologías asociadas, los aspectos más saludables de
cada niño y otras características personales difíciles de situar dentro de los esquemas de la
patología hacen que las manifestaciones del trastorno del lenguaje y las formas que toma
la expresión, o la ausencia de ella, sean variadas y diferentes para cada niño con TEA.

Parece aceptado por la mayoría de los profesionales que trabajamos con niños con TEA
que las alteraciones que presenta el desarrollo del lenguaje en estos niños, la ausencia
casi total de lenguaje en algunos casos y las formas alteradas y particulares en que acaba
constituyéndose, son el resultado de otros problemas que trastornan gravemente su de-
sarrollo global. A pesar de esa convicción, que compartimos, se entiende que la ausencia
de lenguaje o sus alteraciones severas crea una limitación evidente al desarrollo del niño
y se convierte, a su vez, en causa de problemas.

Esta recopilación de material sobre el tema pretende dar una visión mínimamente amplia de
estos trastornos, que permita reconocer los diferentes cuadros psicopatológicos, así como
las propuestas de clasificación y diagnóstico más importantes e interesantes. Es habitual
ver cómo unos modelos teóricos, que intentan explicar estos trastornos, diagnosticarlos,
clasificarlos y plantear formas de ayuda y tratamiento, ignoran las aportaciones de otros
modelos y se presentan como la única vía razonable para su comprensión y abordaje te-
rapéutico.

Es comprensible y seguramente deseable, que cada profesional organice el tratamiento

en función de los modelos teóricos con los que se explica el funcionamiento mental de
estos niños. También parece lógico que esos modelos teóricos se basen en teorías psico-
lógicas más amplias que explican el desarrollo y el funcionamiento de la mente humana,
de sus capacidades y de sus perturbaciones. Pero no creemos que sea razonable ignorar
aportaciones que se están haciendo desde hace ya muchos años y que han demostrado
su utilidad, aunque también se hayan evidenciado sus limitaciones y errores.

Por otro lado, se pretende que con este material se puedan tener elementos para la com-
prensión de las organizaciones mentales que hay detrás de estos trastornos, de cómo se
han desarrollado y de las posibles explicaciones etiológicas que intentan aclarar su origen
y su desarrollo.

También se intenta mostrar material teórico y práctico sobre experiencias de tratamiento

tanto enfocado directamente al lenguaje como a las graves y extensas alteraciones que se
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dan en el desarrollo de estos niños y que nunca se han de subestimar. Será de gran impor-
tancia para el éxito de la ayuda terapéutica que la ayuda al lenguaje se sostenga y coordine
con otras ayudas más amplias y globales, bien sean de tipo educativo, psicoterapéutico
(individual o institucional), farmacológico u otras formas de ayuda.

2.2. ANTECEDENTES. HISTORIA DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Las referencias en la literatura médica, anterior al siglo XX, sobre niños afectados por tras-
tornos que podrían entenderse hoy en día como diferentes formas de trastornos psicóticos,
no son escasas. Se encuentran descripciones interesantes, intentos de clasificación y de
explicar la etiología. Los casos son variados y los diferentes autores explican la sintomato-
logía, la etiología y la organización mental, en función de los conocimientos de la época y
de su entorno de trabajo. Massie y Rosenthal hacen una revisión histórica muy interesante
en su libro Psicosis infantiles en los primeros cuatro años de vida, Ed. Paidós.

Poco a poco, fue dándose un interés creciente por diferenciar los trastornos psicóticos de
la discapacidad intelectual y, sobre todo, a partir del siglo XX, por diferenciar la psicosis
de la niñez de la esquizofrenia del adulto. En este siglo se hicieron los primeros intentos
de deslindar con precisión subtipos y sistemas clasificatorios, así como de diseñar teorías
etiológicas y modalidades de tratamiento.

Algunos ejemplos de estas descripciones citadas por Massie y Rosenthal son las siguientes:

En el siglo XVIII, se publicaron en toda Europa una serie de interesantes informes. En

Amsterdam, niños afectados por una epidemia de histeria eran presa de violentas convul-
siones que duraban hasta una hora. Se les diagnosticó estar poseídos por el demonio, y
se les hicieron exorcismos cuya consecuencia fue producirles nuevos síntomas y episodios
somatopsíquicos. Por ejemplo, vomitaban clavos, trozos de tela y otros cuerpos extraños
que habían tragado secretamente.

A mediados del siglo, Greding describió a un niño que había nacido «loco furioso». Los
testimonios pretendían que, teniendo cuatro días de vida, hiciera falta cuatro mujeres para
contenerlo; destrozaba lo que caía a su alcance, se trepaba a los muebles y tenía «ataques
de risa incontrolable».

En 1770, Prefect describió el caso de un paciente de once años. Durante cuatro meses,
redactó informes diarios sobre la evolución del niño. En esas notas hizo conjeturas sobre la
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etiología de los prolongados estados confusionales y el delirio incesante que, en ocasiones,

alternaban con períodos de estupor o desazón.

En París, Voisin (1826) observó a niños hospitalizados, y los dividió en cuatro categorías
sobre la base de su sintomatología y una etiología conjeturada: 1) los débiles mentales,
cuya inteligencia se sitúa entre la del imbécil y la del normal; 2) los nacidos normales que
habían tenido educación deficiente; 3) los que mostraban anormalidades de carácter desde
el nacimiento, como orgullo y «pasiones» incontroladas y 4) los hijos de padres insanos, y
por eso con predisposición genética a la afección mental. Voisin elaboró un tratamiento
que consistía en ampliar la esfera intelectual del niño, mejorar las relaciones interpersonales
y proveer una educación moral orientada a sofocar tendencias antisociales.

El término «esquizofrenia de la niñez» se empezó a emplear en la psiquiatría del niño, en

la acepción de Bleuler. En la primera década del siglo XX, por influencia de Kraepelin, los
términos imprecisos de «condición lunática», «insania» y «locura» habían sido reempla-
zados por los más exactos de dementia infantalis y dementia praecocissima. Y en 1919,
el psicólogo norteamericano Witmer, en un interesante historial clínico, fue el primero
en llamar «psicosis de la niñez» a una profunda ruptura con la realidad; su propósito fue
distinguir esta afección de sus paralelos en el adulto. Además, Witmer presentó (I919) un
modelo etiológico interpersonal de la afección, en su detallado informe sobre el logrado
tratamiento de un niño de cinco años.

Pierre Ferrari, en su libro El autismo Infantil (Ed. Biblioteca Nueva), recuerda la importante
aportación de M. Klein en la descripción y comprensión de las psicosis infantiles y en con-
creto en el trastorno del espectro autista:

La psicoanalista inglesa, M. Klein, que ha trabajado mucho por el desarrollo del psicoanálisis
del niño, fue la primera en practicar el tratamiento psicoanalítico de un niño con espectro
autista. M. Klein no utiliza el término “trastorno del espectro autista” sino que describe, en
un artículo publicado en 1930, «La importancia de la formación del símbolo en el desarrollo
del Yo», un niño pequeño de cuatro años cuya sintomatología recuerda mucho a la de los
niños con espectro autista. «Este niño que se llamaba Dick, casi totalmente desprovisto
de afecto, era indiferente a la presencia o ausencia de su madre o de su niñera. A excep-
ción de un interés particular (interés por los trenes), no se interesaba por nada, no jugaba
ni tenía ningún contacto con las personas de su entorno. La mayor parte del tiempo, se
contentaba con emitir sonidos desprovistos de significación y los ruidos que repetía sin
cesar. El niño permanecía indiferente ante la mayor parte de objetos y los juguetes que le
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rodeaban: no captaba incluso su sentido o su función. Se interesaba por los trenes y por
las estaciones, así como por los pomos de las puertas, en las puertas y en la abertura y el
cierre de éstas». M. Klein subraya, con ocasión del tratamiento de este niño, la dificultad,
en este tipo de niños, de acceder a la formación de los símbolos”.

2.3. CASO VICTOR U. FRITH

Uta Frith hace referencia en su libro Autismo (Madrid, Alianza Universidad, 1991) a dos
casos bien documentados de finales del siglo dieciocho y principios del diecinueve: el «niño
salvaje de Aveyron» y el misterioso caso de Kaspar Hauser. La autora también se pregunta
si los dos casos son verdaderos casos de trastorno del espectro autista.

 El caso del niño salvaje de Aveyron

“A finales del siglo dieciocho, el mundo intelectual y la alta sociedad de aquella época se
vieron conmovidos por el caso de un niño salvaje encontrado en los bosques de la región
central de Francia. El niño, que parecía tener unos 12 años, no hablaba ni respondía a
preguntas. Ni siquiera parecía responder a ruidos que se producían cerca de él. No llevaba
ropa, y su cuerpo estaba cubierto de cicatrices. Tanto su apariencia general como su con-
ducta, en conjunto, parecían totalmente asociales”.

Parecía comportarse como lo haría un ser humano desarrollado fuera de la sociedad de los
hombres. Algunos creían que el niño sería un verdadero salvaje, privado de toda sensibilidad
moral. Otros, por el contrario, pensaban que revelaría las virtudes humanas, no contami-
nadas por la sociedad. Sin embargo, hubo unos pocos que consideraron la posibilidad de
que el niño padeciera una patología cerebral. Si fuera así, el caso perdería su interés. “En
realidad, algunos médicos eminentes, que examinaron al niño, le encontraron semejante a
otros niños «de constituciones incompletas o dañadas». Pensaron que la mudez del niño,
y su carácter esquivo, se debían a una «imbecilidad constitucional». Esta teoría también
permitía explicar la razón por la que el niño había vivido en el bosque. Sus pobres padres,
desesperados quizá, le habrían abandonado porque era muy anormal. Acaso hubieran tra-
tado incluso de matarle, una conjetura que se basaba en una herida importante que tenía
en la garganta.” La tendencia más aceptada pareció ser que el niño, al que se llamó Víctor,
había sido un ser perfectamente normal que, se había perdido o había sido abandonado
cuando aún era muy pequeño. El hecho de vivir fuera de la sociedad humana había im-
pedido su desarrollo, hasta tal punto que parecía retrasado mental. Naturalmente, nunca
pudo adquirir el lenguaje al estar privado del contacto con hablantes. “La pregunta que
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más llamaba la atención era ésta: ¿sería posible educar a Víctor?, ¿sacarlo de su estado
salvaje para llevarlo al mundo civilizado? Itard, un médico fascinado por esta pregunta,
recogió el reto. Y, al hacerlo, se convirtió en uno de los pioneros de la educación especial”.

Ante la pregunta de si Víctor era autista, es interesante ver lo que piensa H. Lane en su
libro “El niño salvaje de Aveyron” (Madrid, Alianza, 1984). Según su opinión:

 Víctor mostraba cambios rápidos de humor, provocados por causas identificables

y, normalmente, por sus interacciones con las personas.
 No estaba profundamente aislado de las personas, sino que mostraba su afecto
hacia aquellos que eran amables con él. Tenía el deseo de agradar, pero también
reaccionaba frecuentemente con rabia hacia aquellas personas que le provocaban.
 No mostraba ninguna preocupación maníaca por el orden.
 No tenía dificultades para realizar manipulaciones prácticas.
 Tenía lenguaje gestual y era, dentro de sus límites, comunicativo. Según estas
observaciones, piensa que debe excluirse el diagnóstico de TEA.

Sin embargo, U. Frith cree que estas consideraciones no son suficientes para descartar el
trastorno del espectro autista. Lo explica de la siguiente manera en su mismo libro Autismo:

 “Por consiguiente, la evidencia de que Víctor respondía a las personas (los puntos
1 y 2 de Lane) no excluye que fuera autista. Por otra parte, hay pruebas ambiguas
en lo que se refiere a si Víctor tenía o no un deseo obsesivo de orden (punto 3).
Pero ésta no es una característica crítica’ en los sistemas diagnósticos actuales. La
conducta repetitiva es frecuente en el trastorno del espectro autista, pero no tiene
por qué estar presente de forma continua, y puede expresarse de muchas maneras.
La evidencia que indica que Víctor tenía buena capacidad práctica (punto 4) para
la manipulación de objetos o la realización de algunas actividades domésticas, es
perfectamente compatible con el TEA. En realidad, se observa frecuentemente la
posesión de una excelente capacidad de manipulación de objetos, que muchas
veces contrasta con la escasa capacidad de manipular a las personas. Los niños
con TEA también tienen una competencia gestual considerable, aunque limitada,
y la capacidad de comunicarse, al menos hasta cierto punto (punto 5). Por todo
ello, a la luz de los conocimientos actuales, ninguna de las objeciones que formula
Harlan Lane excluye la posibilidad del diagnóstico de TEA”.
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Podríamos pensar que el desarrollo de Víctor fue, en gran medida, decepcionante para las
personas que se interesaron por él, por cuidarlo y educarlo. Especialmente para Itard que
lo acogió en su casa y llevó el peso de los intentos de educarlo. Además, hay que tener en
cuenta que Pinel, el médico más considerado de la época, examinó a Víctor y declaró que
tenía un «retraso congénito», y que no había ninguna esperanza de convertirle en un niño
normal. Pinel acabó teniendo razón en lo fundamental, pero Itard demostró que la educa-
ción podía cambiar, de forma dramática, la calidad de la vida de Víctor. Aunque siguiera
siendo mudo, Víctor logró muchas cosas; por ejemplo, desarrolló un cierto lenguaje fun-
cional a base de signos. El pequeño salvaje del bosque de Aveyron hizo un gran progreso.

Sigue U. Frith: “pero lo más inesperado, incluso para aquellos que sólo tenían unas expec-
tativas modestas, fue que nunca aprendió el significado de ciertos valores sociales básicos.
Nunca dio muestras de amistad ni de compasión, ni de turbación, y retuvo lo que podría
describirse como un egoísmo sin límites. Esta observación también encaja muy bien con
las que se hacen, actualmente, sobre los adultos con TEA. Itard, después de cinco años de
inspirada enseñanza, terminó por resignarse. En su informe final decía que la educación
del joven era aún incompleta y que, probablemente, lo sería para siempre”.

Resulta irónico el hecho de que Víctor, capaz de sobrevivir solo en el bosque, fuera incapaz
de vivir en sociedad de forma independiente. Mme. Guérin, la mujer a la que Itard encar-
gó del cuidado de Víctor, recibió un estipendio por seguir a su cuidado. Y Víctor vivió en
su casa hasta que murió cuando contaba más de cuarenta años. Muchos expertos como
Edouiud Séguin, uno de los fundadores de la psicología como ciencia, o Franz Gall, el famoso
promotor de la frenología, examinaron a Víctor en sus últimos años. Todos ellos sacaron
la conclusión de que era un «auténtico idiota», tal como otras personas con discapacidad
intelectual que habían examinado y que lo eran desde el nacimiento.

2.4. DESCRIPCIÓN DE KANNER

L. Kanner describió por primera vez, en 1943, en su artículo original Autistic disturbances
of affective contact, el TEA infantil precoz. Este psiquiatra americano de origen austríaco,
describe en 11 niños de dos años y medio a ocho años, remitidos a su clínica, un síndrome
autístico ya constituido que presentaba cierto número de características clínicas. El pro-
blema principal consiste para Kanner en la «ineptitud de los niños para establecer relacio-
nes normales con las personas y para reaccionar normalmente a las situaciones, desde el
principio de su vida». En este artículo, y los siguientes, Kanner describe las características
clínicas de la afección, retomando el término de autismo que utilizó el psiquiatra Bleuler
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para describir la evasión de la realidad en los pacientes esquizofrénicos adultos. Primero,

considerado como una forma precoz de la esquizofrenia, el autismo infantil será rápida-
mente reconocido por Kanner como una afección autónoma y específicamente vinculada
con la tierna infancia. La descripción de Kanner, que se refiere a los niños ya grandes y en
los cuales la enfermedad evoluciona ya desde hace algún tiempo, mantiene su actualidad.
Pone el acento en cierto número de rasgos específicos comunes que presentan estos niños,
después de cierto tiempo de evolución de la afección. (Pierre Ferrari El autismo infantil,
Ed. Biblioteca Nueva).

Leo Kanner, daba descripciones detalladas de la conducta de los niños, pero seleccionó
ciertos rasgos como cruciales para el diagnóstico. Éstos eran:

 Una gran carencia de contacto afectivo (emocional) hacia otras personas.

 Una intensa insistencia en la similitud de elaboradas rutinas repetitivas, frecuen-
temente insólitas, elegidas por ellos mismos.
 Mutismo o una considerable anomalía en el habla.
 Fascinación por los objetos y destreza para manipularlos.
 Altos niveles de habilidades visoespaciales o memoria mecánica, en contraste con
las dificultades de aprendizaje en otras áreas.
 Una apariencia agradable, despierta e inteligente.

Más tarde, propuso que los dos primeros rasgos eran suficientes para el diagnóstico.
También destacó que el trastorno estaba presente desde el nacimiento o dentro de los
treinta primeros meses de vida. Kanner creía que el síndrome era único y separado de otros
trastornos de la infancia.

2.5. DESCRIPCIÓN DE ASPERGER. DSM-IV

En 1944, Hans Asperger, en Austria, publicó su primer artículo sobre un grupo de niños y
adolescentes con otro patrón de conducta conocido, ahora, como síndrome de Asperger.

Los rasgos que seleccionó como importantes eran:

 Una aproximación social a los demás, ingenua e inadecuada.

 Intereses intensamente circunscritos a determinadas materias como los horarios
de los ferrocarriles.
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 Buena gramática y vocabulario, pero una charla monótona utilizada en monólogos,

no para conversaciones en dos direcciones.
 Pobre coordinación motriz.
 Nivel de capacidad en el límite, en niveles medios o superiores, pero frecuente-
mente con determinadas dificultades de aprendizaje en una o dos áreas.
 Una considerable falta de sentido común.

Observó que los padres no percibían ninguna anomalía hasta después de los tres años
o hasta que los niños comenzaban a ir a la escuela. Asperger creía que su síndrome era
diferente del autismo de Kanner, aunque admitía que tenía muchas similitudes.

 Criterios
para el diagnóstico de F84.S trastorno de Asperger [299.80]. Son los si-
guientes:

 Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada, al menos, por dos

de las siguientes características:
 Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verba-
les, como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interacción social.
 Incapacidad para desarrollar relaciones, con compañeros, apropiadas al
nivel de desarrollo del sujeto.
 Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y
objetivos con otras personas (p. ejemplo, no mostrar, traer o enseñar a
otras personas objetos de interés).
 Ausencia de reciprocidad social o emocional.

 Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y

estereotipados, manifestados, al menos, por una de las siguientes características:
 Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereoti-
pados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su
objetivo.
 Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no
funcionales.
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 Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ejemplo, sacudir o

girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
 Preocupación persistente por partes de objetos.

 El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ejemplo, a
los 2 años de edad, utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases
comunicativas).
 No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo
de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto
de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
 No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esqui-
zofrenia.

DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, 1995.

Actualmente, a partir de DSM-5 a los pacientes con diagnóstico bien establecido según
el DSM-IV de trastorno autista, enfermedad de Asperger o de Trastorno Generalizado del
Desarrollo no especificado de otro modo, se le aplicará el diagnóstico de Trastorno del
espectro Autista (TEA). Los pacientes con deficiencia notables de la comunicación social,
pero cuyo síntomas no cumplen los criterios del Trastorno de Espectro Autista, deben ser
evaluados para diagnosticar el trastorno de la comunicación social (pragmática).

3. EVOLUCIÓN DE LAS PSICOSIS DEL DSM-IV AL DSM-5

3.1. DSM-IV

Psicosis infantiles precoces.

A parte de la clasificación del DSM-IV y CIE-10, parte de la psiquiatría europea sí considera

el TEA y otros trastornos generalizados del desarrollo como psicosis precoces, sin que ello
cambie básicamente los criterios diagnósticos, especialmente del autismo propiamente
dicho. Pierre Ferrari muestra la postura mayoritaria de la psiquiatría francesa representada
en cierto modo por R. Mises:
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El movimiento pedopsiquiátrico francés, frecuentemente de inspiración psicoanalítica, ha

mantenido una posición original en el terreno de las localizaciones nosográficas.

R. Mises, fundamentalmente, ha renovado el cuadro nosográfico en el que se sitúa el autis-

mo infantil. La mayor parte de los autores franceses consideran así, con él, que el autismo
infantil tal y como lo había descrito Kanner solamente constituía una forma, ciertamente
bien aislada y característica, pero sin embargo una forma entre otras, de trastornos muy
precoces de la personalidad, trastornos que llevaban consigo:

 Debilidades mayores en la organización del “yo” del niño.

 De su aparato psíquico y de su relación con el mundo y con el prójimo, así como

trastornos del desarrollo en el terreno:
 Cognitivo.

 Práxico.

 Afectivo.

 Del lenguaje.

Estos autores han elegido llamar “psicosis infantiles precoces” a esos trastornos que debutan
durante los tres o cuatro primeros años de la vida. La clasificación francesa de los tras-
tornos mentales del niño y del adolescente mantienen, así, las formas clínicas siguientes:

 Autismo precoz infantil, tal y como lo describió Kanner.

 Las otras formas de autismo infantil próximas del autismo de Kanner, pero que se
distinguen de éste por variaciones clínicas o sintomáticas.
 Psicosis precoces deficitarias.
 Disarmonías psicóticas.

(Ferrari Pierre, 2000, El autismo infantil. Madrid, Ed. Biblioteca Nueva).

Marcelli y Ajuriaguerra, por ejemplo, distinguen otro grupo de psicosis precoces diferen-
tes del autismo de Kanner y que se caracterizan, entre otras cosas, porque sobrevienen
después de un período de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sitúa entre 2 1/2-3
años y 5-6 años y son más frecuentes que el autismo de Kanner.
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Uno de los elementos clínicos más destacables es la variabilidad semiológica extrema.

Las conductas se pueden asociar de forma diversa. Las siguientes serían típicas de estos
trastornos psicóticos precoces:

 Crisis de angustia.
 Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibición).
 Rituales defensivos.
 Trastornos del lenguaje y de la voz.
 Trastornos psicosomáticos.
 Frecuente labilidad afectiva.
 Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.

P. Mazet y S. Stoleru explican en su libro Psicopatología de la Primera Infancia (Ed. Mas-

son) los cuadros a los que Mises nombra como psicosis precoces deficitarias o estados
psicóticos deficitarios:

Bajo los términos “psicosis de expresión deficitaria” (R. Mises) o retraso psicótico (L. Lang), se
incluye formas que asocian rasgos deficitarios y perturbaciones graves de tipo psicótico. Su
conocimiento ha permitido reintegrar en el campo de las psicosis a niños previamente descritos
en el marco de los retrasos y de las encefalopatías «atípicas» o con «trastornos asociados».

En los antecedentes, cualquiera que sea la importancia potencial de factores orgánicos y la

gravedad de la insuficiencia mental, hay que buscar una disarmonía en las adquisiciones,
en particular para el control esfinteriano, la alimentación y el desarrollo psicomotor.

Los trastornos del comportamiento pueden despertar la atención en sí mismos hacia la

originalidad de un síndrome deficitario a causa de las rarezas y las conductas extrañas e
inmotivadas. Es muy frecuente la automutilación, que, en ocasiones, destaca de forma
dramática en todo el cuadro clínico durante ciertos períodos regresivos de la evolución.
También la angustia destaca claramente en ciertos momentos. Evidentemente, los trastornos
del lenguaje son importantes y asocian la dimensión deficitaria a la vertiente psicótica: no
utilización de la palabra con fines comunicativos, soliloquios, etc.

Cuando hablamos de disarmonía evolutiva de estructura psicótica o la de distorsión psicótica

precoz o de disarmonía psicótica, nos referimos a trastornos que, sin alterar completamente
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el contacto con la realidad, que se percibe aunque sea de forma confusa, provocan impor-
tantes perturbaciones de las relaciones y de la organización mental del niño, infiltradas,
aunque no invadidas, por «los rasgos psicóticos». De todas maneras, pueden ser niños que
mantengan una cierta adaptación al entorno sin que queden invalidadas sus capacidades
de relación y de aprendizaje, por ejemplo.

Mazet y Stoleru dicen, refiriéndose a estos trastornos: “…se comprueba cierto aislamiento
del niño, una reducción de los intercambios relacionales, ya sea bajo la forma de la elec-
tividad de dichos intercambios con la misma persona o, por el contrario, bajo la forma de
una docilidad sin participación activa a los intercambios con los adultos a los que parece
diferenciar poco y tratados como objetos.

La ansiedad es profunda, marcada a veces por la inhibición o, en ocasiones, más elaborada,

bajo forma de fobias masivas y extrañas. Son frecuentes también comportamientos de
tono obsesivo, por ejemplo, durante las comidas, las evacuaciones, las horas de acostarse,
en las que sobrepasan con mucho los rituales de los niños de 2-3 años.

Los trastornos del lenguaje son, a su vez, habituales pero diversos: puede haber retraso
o, por el contrario, precocidad, pero con anomalías en su organización, una indistinción
pronominal o bien una especial carga en el lenguaje: preciosismo, rostro lúdico poco co-
municativo, logorrea o, al contrario; mutismo, etc.

Las anomalías de la toma de conciencia y de posesión del propio cuerpo no siempre son
aparentes; sin embargo, ciertas actitudes o posturas inadecuadas, ciertas conductas ante
el espejo no dejan de expresarlas”.

Trastornos generalizados del desarrollo

Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbación grave y
generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interacción social, habili-
dades para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses y actividades
estereotipados. Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente
impropias del nivel de desarrollo o edad mental del sujeto. Esta sección incluye el trastorno
autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y
el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Estos trastornos suelen ponerse de
manifiesto durante los primeros años de la vida y acostumbran a asociarse a algún grado
de discapacidad intelectual, el cual, si está presente, debe codificarse en el Eje-II. A veces,
 PSICOSIS Y AUTISMO
Unidad didáctica 1 Antecedentes historicos y clasificación de la... Pág 23

los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades médicas,

(por ejemplo, anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas, anormalidades estruc-
turales del Sistema Nervioso Central, etc.). Si existen estos trastornos, puede anotarse en el
Eje III. Aunque en algún momento se utilizaron términos como «psicosis» y «esquizofrenia
infantil» para hacer referencia a estos trastornos, son numerosos los datos en favor de que
los trastornos generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia (sin embargo,
un sujeto con un trastorno generalizado del desarrollo puede desarrollar, ocasionalmente,
una esquizofrenia posterior).

(DSM-IV, 1995, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona,

Ed. Massón).

Actualmente, a partir de DSM-5 a los pacientes con diagnóstico bien establecido según
el DSM-IV de trastorno autista, enfermedad de Asperger o de Trastorno Generalizado del
Desarrollo no especificado de otro modo, se le aplicará el diagnóstico de Trastorno del
espectro Autista (TEA). Los pacientes con deficiencia notables de la comunicación social,
pero cuyo síntomas no cumplen los criterios del Trastorno de Espectro Autista, deben ser
evaluados para diagnosticar el trastorno de la comunicación social (pragmática).

 Trastorno Autista

Características básicas:

 Inicio anterior a los 3 años.

 6 o más /12 criterios potenciales.

 Afectando los tres dominios del espectro autista:

 =/> 2 criterios de T. relación social.
 =/> 1 criterios T. Comunicación.
 =/> 1 criterios de T. Flexibilidad cognitiva y de conducta.

 Diagnóstico no excluido por el nivel de competencia cognitiva o por la existencia

de otros handicaps o diagnóstico etiológico.

 Trastorno de Asperger
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Unidad didáctica 1 Antecedentes historicos y clasificación de la... Pág 24

Características básicas:

 No retraso significativo en desarrollo lenguaje (aunque sí en el uso comunicativo

del mismo).
 =/ 2 criterios de T. Relación social.
 =/> 1 T flexibilidad cognitiva o de conducta.
 Cl =/> 70 (individuos normales o incluso superdotados).
 El trastorno ocasiona una discapacidad clínicamente significativa en subdesarrollo
social. Muy frecuente asociación a trastorno de la coordinación motora.

 Trastorno Generalizado Desarrollo no Especificado

Características básicas:

 Trastornos que comportan una alteración cualitativa significativa de la relación

social, la comunicación y la flexibilidad mental.
 No cumplen criterios de otros Trastornos Generalizados del Desarrollo.

 Trastorno Desintegrativo Infantil

Características básicas:

 Desarrollo inicial enteramente normal incluyendo el lenguaje.

 Severa regresión entre los 2 y 10 años, afectando: lenguaje, sociabilidad, cognición
y competencia en las actividades de la vida diaria.
 Persistencia de un trastorno grave.

 Trastorno de RETT

(Ver unidad 7, apartado 2).

Trastornos multisistémicos del desarrollo. Diagnóstico 0-3

La Clasificación Diagnóstica 0-3 plantea la cuestión sobre si es adecuado utilizar la conceptua-

lización de Trastorno Generalizado del Desarrollo en todos los casos de niños pequeños con
alteraciones importantes de la relación, por la gama de patrones y la falta de especificidad
 PSICOSIS Y AUTISMO
Unidad didáctica 1 Antecedentes historicos y clasificación de la... Pág 25

observada en los niños con dificultades marcadas para el relacionamiento y la comunicación.

Una amplia gama de dificultades para el relacionamiento y la comunicación, ¿debe conside-
rarse parte de un grupo de trastornos que incluye el trastorno autista, o bien los niños que
presentan una cierta capacidad para el relacionamiento, junto con dificultades motrices,
sensoriales y para la comunicación, tienen que agruparse por separado?

Lo recomendable no es tratar de responder a este interrogante ahora, sino obtener una mayor
experiencia que permita comprender mejor a los niños que padecen una cierta gama de dificul-
tades para el relacionamiento y la comunicación. Mientras tanto, el clínico debe considerar dos
opciones:

 Aplicar la conceptualización del trastorno generalizado del desarrollo (TGD) incluida

en el DSM N.
 Aplicar el diagnóstico de trastorno multisistémico del desarrollo (TMSD), una con-
ceptualización que no considera la gama de dificultades para el relacionamiento y la
comunicación observadas en la población clínica como parte del mismo grupo que
los niños con trastorno autista. En el TMSD, la dificultad para el relacionamiento
no se ve como un déficit permanente, relativamente fijado, sino como abierta al
cambio y el crecimiento.

Tiene especial importancia que se consideren las diferentes alternativas cuando se trata
de niños de menos de 3 años, en los cuales el desarrollo es rápido, naturalmente desigual
y potencialmente más flexible.

Las características definitorias del trastorno multisistémico del desarrollo (TMSD) son
las siguientes:

 Deterioro significativo, pero no falta completa de la aptitud para comprometerse

en una relación emocional y social con el cuidador primario (por ejemplo, puede
parecer evitador o carente de propósitos, pero presentando formas sutiles emer-
gentes de relacionamiento, o bien relacionarse a intervalos con total calidez).
 Un deterioro significativo de la formación, mantenimiento y/o desarrollo de la
comunicación. Se incluye la comunicación gestual preverbal, así como la comu-
nicación simbólica verbal y no verbal (por ejemplo, figurada).
 Una disfunción significativa del procesamiento auditivo (por ejemplo, de la per-
cepción y la comprensión).
 PSICOSIS Y AUTISMO
Unidad didáctica 1 Antecedentes historicos y clasificación de la... Pág 26

 Una disfunción significativa del procesamiento de otras sensaciones, que incluye la

reactividad excesiva o insuficiente (por ejemplo, al input visoespacial, táctil, propio-
ceptivo y vestibular) y la planificación motriz (por ejemplo, la secuenciación de
los movimientos).

(NATIONAL CENTER FOR CLINICAL INFANT PROGRAMS, 1998, “Clasificación diagnóstica

0-3. Clasificación diagnóstica de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la
infancia y la niñez temprana” Barcelona, Ed. Paidós).

3.2. DSM-5

DSM-5 CIE-10 (2018)

299.00 Trastorno del espectro autista F84 Trastornos generalizados del desarrollo

Especificar si: F84.0 Trastorno autista

• Asociado a una afección médica o genética, o a • Autismo infantil

un factor ambiental conocido • Psicosis infantil
• Asociado a otro trastorno del neruodesarrollo, • Síndrome de Kanner
mental o del comportamiento
• Trastorno del espectro autista
Especificar la gravedad actual de los criterios A y de
Excluye 1:
los criterios B:
• Síndrome de Asperger (F84.5)
• Necesita ayuda muy notable
F84.2 Síndrome de Rett
• Necesita ayuda notable
Excluye 1:
• Necesita ayuda
• otro trastorno desintegrativo de la niñez (F84.3)
Especificar si:
• síndrome de Asperger (F84.5)
• Con o sin discapacidad intelectual acompañante
• trastorno autista (F84.0)
• Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
F84.3 Otro tipo de trastorno desintegrativo infantil
• Con catatonía
• Demencia infantil

• Psicosis desintegrativa

• Psicosis simbiótica

• Síndrome de Heller
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Unidad didáctica 1 Antecedentes historicos y clasificación de la... Pág 27

DSM-5 CIE-10 (2018)

Excluye 1:

• síndrome de Asperger (F84.5)

• síndrome de Rett (F84.2)

• trastorno autista (F84.0)

F84. Síndrome de Asperger

• Psicopatía autista

• Trastorno de Asperger

• Trastorno esquizoide de la infancia

F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo

• Trastorno de hiperactividad asociado con disca-

pacidad intelectual y movimientos estereotipados

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no es-

pecificado

• Autismo atípico