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Informe Visita Domiciliaria

I. Antecedentes Personales

Nombre :
Rut :
Edad :.
Dirección :
Estado Civil :
Escolaridad :
Ocupación :
Lateralidad :
Fecha evaluación :

II. Antecedentes Clínicos

Fecha de accidente:
Historia clínica :
Diagnóstico :
Otros antecedentes:

III. Situación secuela funcional

IV. Antecedentes de la vivienda


 Entrada principal de la vivienda

Comentarios y sugerencias

 Living Comedor

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 Cocina

Comentarios y sugerencias

 Baño

Comentarios y sugerencias

 Dormitorio

Comentarios y sugerencias

Conclusión

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