Adolescentes y Adultos

HISTORIA CLINICA
I. Datos de identificación:

Nombre: _________________________________

Dirección: _________________________________ Teléfono: ___________ Edad: ____

Fecha de nacimiento: _____________ Estado civil: ________________

Ocupación: _____________________ Escolaridad: ________________

Fecha de la entrevista: ______________

II. Motivo manifiesto de atención:

III. Observación de conducta:

a) Descripción física:

b) Descripción de su aliño personal:

c) Conducta durante la entrevista:

IV. Circunstancias actuales de vida
d) Familiograma (familia nuclear):

e) Condiciones domésticas (con quien vive, servicios)

f) Empleo actual y condiciones de trabajo:

g) Problemas económicos:

h) Angustias, tensiones y acontecimientos especiales:

V. Historia personal del desarrollo

1. Nacimiento y desarrollo inicial

2. Salud

3. Relaciones familiares
 4. Desarrollo educativo

5. Desarrollo social y recreativo

6. Historia vocacional

7. Adaptación sexual y marital

8. Origen e historia del problema actual

VI. Antecedentes familiares (padres, abuelos, hermanos y otros

consanguíneos que puedan aportar al caso)
 VII. Resultados de pruebas psicológicas

Test psicológico Calificación Comentario

VIII. Resumen y elaboración del diagnóstico

IX. Recomendaciones

Datos del profesional

Nombre:

Cédula profesional:

Universidad de procedencia: