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DECLARACIN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO

I DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO


Organizacin No de
poltica registro

Cargo al que
postula

Lugar al que
postula

Forma de
designacin

DNI

Apellido
Paterno

Apellido
Materno

Nombres

Fecha de
Nacimiento

Correo
electrnico

Lugar de
Nacimiento

Pas

Departament
o

Provincia

Distrito

Lugar de
residencia /
domicilio

Departament
o

Provincia

Distrito
Tiempo de
Residencia

Nombres del
padre

Nombres de
la madre

Nombres del
cnyuge
II EXPERIENCIA LABORAL

III FORMACIN ACADMICA

Institucin
Lugar
Educativa

Concluido Perodo

Institucin
Lugar
Educativa

Concluido Perodo

Institucin
Lugar
Educativa

Concluido Perodo

Nombre del centro de estudios

Lugar

Especialidad

Curso

Estado

Periodo

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
Nombre de la universidad

Lugar

Nombre de la facultad

Carrera

Estado

Grado / Ttulo

Periodo

ESTUDIOS DE POSTGRADO.

IV CARGOS POLTICOS
A. CARGOS PARTIDARIOS

B. CARGOS DE ELECCIN POPULAR

C. MILITANCIA PARTIDARIA.

V RELACIN DE SENTENCIAS
CONDENAS IMPUESTAS Condenas impuestas al candidato por delitos dolosos
y que hubieran quedado firmes, si las hubiere.

CONDENAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS Condenas que


declararon fundadas o infundadas en parte, las demandas interpuestas
contra los candidatos por incumplimiento de obligaciones familiares y/o
alimentarias, contractuales y laborales, que hubieren quedado firmes..

VI INFORMACIN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA


A. OTRA EXPERIENCIA.

B. DECLARACION JURADA DE INGRESOS, BIENES Y RENTAS DECLARACIN


DEL PATRIMONIO INGRESOS

Sector Sector Total


Pblico Privado S/.

REMUNERACIN BRUTA MENSUAL 0.00 0.00 0.00


(Pago por planillas, sujetos a
rentas de quinta categora)

RENTA BRUTA MENSUAL POR


EJERCICIO INDIVIDUAL
(Ejercicio individual de profesin, 0.00 0.00 0.00
oficio u otras tareas - renta de
cuarta categora)

OTROS INGRESOS MENSUALES


(Predios arrendados,
subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados,
subarrendados o cedidos) 0.00 0.00 0.00
(Intereses originados por
colocacin de capitales, regalias,
rentas vitalicias, etc.)
(Dietas o similares)

Total S/. 0000.00


BIENES INMUEBLES
BIENES MUEBLES.
ACREENCIA Y OBLIGACIONES A SU CARGO

Monto
Detalle de la acreencia
S/.

VII OBSERVACIONES INGRESADAS

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